De acuerdo con las normas establecidas por el Departamento de Trabajo y la Ley de Jubilación de Empleados de Seguridad de Ingreso (ERISA), se requiere cada plan de beneficios a los empleados a 揺 afirmados y mantener un procedimiento por el cual un demandante tendrá una oportunidad razonable para apelar una determinación adversa de beneficios [una denegación] a un fiduciario nombrado apropiada del plan, y en virtud del cual se realizará una revisión completa y justa de la demanda y el beneficio adversa determination.?Furthermore, una plan de beneficios también debe proporcionar los reclamantes una revisión que no 揳 deferencia fford a la determinación de beneficios adversa inicial y que se lleva a cabo por un fiduciario nombrado apropiada del plan, que no es ni la persona que hizo la determinación adversa de beneficios que es objeto de la apelación , ni el subordinado de tal individual.?
Simply declaró, bajo DOL y ERISA, cuando un plan de beneficios rechaza una reclamación, el demandante tiene derecho a apelar la decisión y la revisión de la apelación debe ser hecha por alguien que 抯largamente 揳 rms,? es un especialista como y quien no estuvo involucrado en el proceso de revisión inicial.
para garantizar el cumplimiento absolutamente limpio con estas regulaciones y eliminar los riesgos, cada vez más contribuyentes están recurriendo a organizaciones revisión Independiente (IRO) como su pareja subcontratada para reclamaciones de apelación. Una IRO puede ayudar a simplificar y hacer el proceso de apelaciones más fácil proporcionando los siguientes servicios:
Timely, exámenes acelerados que le ayudan a una mejor satisfacen las pautas establecidas plazos ERISA (es decir, Medicare es de 72 horas)
Objetivo, decisiones basadas en la evidencia que son apoyados por los datos médicos y que pueden determinar si o no el tratamiento negado es experimental o de investigación, y si o no los procedureis recomendadas médicamente necesario o si existe una alternativa menos costosa
un panel completo de especialistas médicos que están debidamente acreditado en relación con el tratamiento implicado, a su disposición en cualquier momento 抯 y que no están sujetos a problemas de conflictos de interés relacionados con el recurso
opinan imparcial que pueden actuar como un defensor de todas las partes (el proveedor médico , pagador y el reclamante)
Salud consumidores (al igual que todos los demás consumidores) tienen preocupaciones acerca de los servicios que reciben. El uso de una IRO como parte del proceso de resolución de quejas estructurado puede ayudar a apaciguar sus preocupaciones y aumentar la satisfacción del cliente en general. El uso de una IRO le ayuda a ofrecer un proceso a sus clientes para resolver sus inquietudes de manera oportuna, justa, objetiva, de manera fiable, rentable y defendible. Además, una IRO puede ayudar a preservar las relaciones médico-paciente y permitir que los proveedores de salud para que participen en el proceso de quejas y apelaciones en nombre de sus pacientes sin ellos la sensación de que pueden ser objeto de discriminación o represión posterior. Se? S una solución de ganar-ganar para todas las partes involucradas en el proceso de apelación.