documentación eficiente de cuidado de heridas equivale a un mejor cuidado de la herida - no hay vuelta de hoja. La documentación es un elemento vital de la atención del paciente profesionalmente, ya que así es como el personal de enfermería puede transmitir a los demás miembros del equipo de salud del estado del paciente en varias etapas. Conocer cómo un paciente tarifas actualmente es esencial para decidir el futuro curso de acción. Para las heridas crónicas y graves, de observación continua es vital. Bien podría ser la diferencia entre la curación y una fatalidad. Cuando es así de importante documentar las heridas, lo que necesita la tecnología para hacer copias de seguridad, tales como una herida avanzada y personalizada EMR.
El personal de enfermería tiene uno de los papeles más importantes que desempeñar en el tratamiento de una herida. Además de la administración directa de la atención al paciente, enfermeras documentan las etapas de la herida. La realización de este último es esencial para garantizar una atención profesional y de salvamento. El formato de documentación a menudo varía entre las instalaciones, por lo que las enfermeras deben familiarizarse con el formato seguido de su instalación y seguirla. Abreviaturas tienen que ser aprobados los solos, mientras que toda la documentación debe ser concisa y clara. Y no se puede enfatizar lo suficiente la importancia de garantizar la privacidad de la información del paciente.
Cómo las enfermeras deben documentar Paciente Condición
El NMC (Consejo de enfermería y obstetricia) proporciona directrices detalladas sobre cómo documentar el estado del paciente:
los registros deben ser completado, ya sea en el momento de un evento, o inmediatamente después de ella. Si las notas se actualizan en algún momento después del evento, que debe ser registrada.
Los problemas o riesgos que se presentan deben ser identificados, mientras que las medidas adoptadas deben mencionarse también.
Es más importante que los registros sean precisos. Si la enfermera documentación está al tanto de cualquier falsificación o manipulación, se debe tratar de inmediato con ella.
Las entradas debe ser atribuido a la enfermera que lo hizo.
Los trabajos deben ser concisos, fáctica y libre de jerga y las abreviaturas aprobadas. La fecha y hora de cada una de las entradas también deben mencionarse.
Resultados de la investigación y todos los datos deben ser recogidos y tratados en consecuencia.
Electrónica y registros físicos debe estar bien mantenido.
En cuanto a la herida documentación atención, registro y documentación debe incluir resultados de la evaluación, el tratamiento y la atención prestada, y otras observaciones hecha después de cada cambio de apósito.
Hallazgos herida evaluarse y registrarse
Entre los hallazgos que deben ser evaluados y registrados son aspectos tales como:
inicio de la herida y el mecanismo detrás de la lesión
condiciones crónicas como la diabetes, que podría interferir con la cicatrización de la herida
dolor, fiebre u otros síntomas de la herida asociada
localización de la herida
dimensiones de la herida en términos de anchura, altura y profundidad
color de la herida
olores de la herida
temperatura de la piel
textura de la piel
presencia de granulación del tejido
túnel
presencia de Slough
edema
sangrado
consistencia, cantidad, color y olor de cualquier drenaje
calidad de la piel circundante
Junto con la evaluación de la herida, las enfermeras también deben documentar la atención prestada y la reacción del paciente a la misma:
nivel de tolerancia del paciente al procedimiento de cuidado de heridas
cambios en los signos vitales que indican las cuestiones relacionadas con la herida
resultados de la medición del índice tobillo-brazo
solución de irrigación empleada
tipo de apósito aplicado
materiales de embalaje utilizados
tratamientos tópicos administrados
personalizado cuidado de heridas software EMR cuenta con módulo de enfermería, así como un módulo médico para que ambas secciones del equipo de salud pueden registrar y documentar los hallazgos, el tratamiento y el progreso que puede ser presentada por cualquiera de ellos. Esto contribuye a la documentación de cuidado de heridas más eficiente que a su vez conduce directamente a un mejor tratamiento de heridas.