El trauma de la aleta 12-4: agujeros de trépano y colgajo óseo. Varios orificios de trepanación (al menos tres) se hacen para crear un colgajo de hueso que es al menos 10 cm x 15 cm. colgajos óseos más pequeños que esto no sería lo suficientemente descomprimir el cerebro y reducir la PIC. Cuando sea posible, una pequeña regla puede ser utilizado para medir de nuevo desde el ojo de la cerradura para asegurar la medida anteroposterior del colgajo óseo es de 15 cm
Trauma Flap 12-5:. Craniectomía temporal. Después de separar el colgajo óseo, el hueso temporal restante deberá ser cortado con un rongeur hasta el suelo de la fosa craneal media para proporcionar descompresión máxima del tronco cerebral lateral. Se debe tener cuidado para morder, y se tuerza o el par, con la gubia durante la extracción ósea baja en la fosa media. maniobras agresivas con las pinzas gubias puede abrir o desplazar las fracturas de la base del cráneo y precipitar la hemorragia no controlada
El trauma de la aleta 12-6: apertura. dural. Después de lograr la hemostasia, hay varias opciones para la durotomía. Nuestro método preferido es abrir la duramadre lentamente con múltiples incisiones radiales (de forma estrellada) para proporcionar descompresión cerebral máxima (A). hematomas asociado se puede quitar, y se puede obtener la hemostasia (B). Cuando se ha completado la apertura de la duramadre, el cierre puede llevarse a cabo. Aunque algunos cirujanos realizan una duraplastia, preferimos que salir del durotomía abierta y simplemente para cubrir el cerebro con un sustituto dural o material similar para proteger la superficie del cerebro y reducir las adherencias. Las hojas de la duramadre se pliegan sobre el sustituto dural. A menos que haya una necesidad urgente de salir de la sala de operaciones, los drenajes se colocan sobre la superficie del sustituto dural y un túnel externamente. La Galea se debe cerrar con numerosos, muy próximas entre sí interrumpió 2-0 suturas trenzadas absorbibles. La piel se cierra con una sutura de monofilamento corriendo 4-0 absorbible. Para asegurar un cierre hermético, las suturas se colocan muy juntos.
Consejos de los maestros
• Con la rara excepción de lesiones de masa extraaxial bifrontales, hemos encontrado que un buen control de la PIC puede ser obtenidos con la cirugía descompresiva unilateral, incluso en casos de contusiones bifrontales. cirugía descompresiva unilateral en el lado de la lesión intraparenquimatosa más grande es técnicamente más sencilla que la descompresión bifrontal, y una descompresión más grande se puede obtener sin la manipulación o la exposición del seno sagital. hemicraniectomía unilateral también permite una más amplia bajo la descompresión en la región temporal en comparación con un proced1ure bifronte. Además, con la atención al tamaño de los senos frontales en la TAC, que desembocan en los senos frontales puede ser más fácil de evitar en una descompresión unilateral. Craneoplastia la reparación del defecto craneal después de la descompresión unilateral es más sencillo y más seguro, por lo que es preferible.
• Es crucial para evitar la línea media cuando se gira el colgajo óseo. Es fácil salirse de la línea media en situaciones de emergencia, sin embargo, en las maniobras técnicas y los detalles deben ser racionalizados. Es una buena idea para marcar la línea media rápidamente y apartar las cortinas hasta la línea media para que siempre estén orientados a la línea media, sobre todo si no se cubrió la cabeza. La ubicación de la sutura sagital también se puede utilizar para determinar la línea media.
• Preparación del punto de Kocher contralateral para neuromonitorización invasiva con un catéter ventricular durante el afeitado cabeza puede ahorrar algo de tiempo después del caso.
• arterial de la sangre que sale de la fosa media en grandes cantidades órdenes de exploración y, a menudo surge de la arteria meníngea media o el ala esfenoidal. Si se observa este sangrado, una craniectomía temporal ligeramente más conservadora a la que ofrece el hueso temporal, la duramadre se puede unir, lo que puede detener la hemorragia.
Errores
En experimentado manos, complicaciones de la herida son la fuente más común de morbilidad quirúrgica con este procedimiento. Estas complicaciones dan como resultado en gran medida de una lesión por traumatismo a la piel en la región de la incisión o salida de fluido cerebroespinal causada por una combinación de la duramadre ampliamente abierta y los problemas de absorción de líquido cefalorraquídeo resultantes muchos pacientes desarrollan. diligente atención al cierre, incluyendo múltiples puntos de sutura galea invertidas muy próximas entre sí,; el uso prolongado de rutina de desagües; y el cierre de la piel con sutura monofilamento absorbible casi se han eliminado estos problemas en nuestra institución.
Dejando al menos dos drenajes de Jackson-Pratt en la cavidad quirúrgica es muy recomendable ya que estos pacientes a menudo no coagula con facilidad, y sin la efecto proporcionado por el colgajo óseo tamponading, el riesgo de hemorragia epidural sintomática es alta.
Aunque es tentador para correr la apertura de la duramadre, dada la urgencia de estos casos, se recomienda una apertura más lenta de la duramadre, porque hemos visto repentino colapso cardiovascular e hipotensión profunda como consecuencia de la reversión repentina de la PIC elevada y la pérdida del soporte de catecolaminas que viene con la respuesta de Cushing. reanimación adecuada por parte de la anestesia también puede prevenir esta complicación. En la mayoría de los casos, una línea central puede facilitar el éxito de la reanimación.
La duramadre sobre el lóbulo frontal anterior es comúnmente desgarrado, por lo general en situaciones de emergencia y los pacientes de edad avanzada. Es una buena práctica suponer que la duramadre puede ser incompetente en el área frontal y empezar a pelar la duramadre y elevar el colgajo óseo fuera de este sitio.
Una fractura de cráneo contralateral al lado de la descompresión es un factor de riesgo significativo para un hematoma epidural postoperatoria. Una tomografía computarizada de rutina poco después de hemicraniectomía descompresiva debe ser considerada en pacientes que tienen una fractura de cráneo a distancia al sitio de la descompresión. hernia externa precipitada rara vez puede ocurrir durante la operación, poco después de la descompresión. Especialmente en el contexto de una fractura de cráneo contralateral, la exploración quirúrgica empírica en el otro lado, sin un TAC provisional, puede ser considerado. Opciones del desalojo urgente
• herniación cerebral externa no controlada después de la descompresión puede hacer que el cierre primario del cuero cabelludo difícil. Si esta posibilidad se sospecha de antemano, es aconsejable obtener la hemostasia y estar preparado para cerrar antes de abrir la duramadre
.
• En casos especialmente urgentes, como los casos con desarrollo reciente de anisocoria y un hematoma subdural subyacente , haciendo una abertura cruzado de la duramadre a través del primer orificio de trépano puede proporcionar algún alivio de la hipertensión intracraneal durante la craneotomía.