Indicaciones
• Este enfoque proporciona una excelente exposición para las lesiones de la región pineal, tercer ventrículo posterior y mesencéfalo posterior
Contraindicaciones
• El ángulo. de la tentorium es una consideración importante; este enfoque no es adecuado para pacientes con un tentorium abruptamente en ángulo. Para este tipo de situaciones, los enfoques alternativos, tales como el enfoque transtentorial occipital debe ser considerado.
Planificación y posicionamiento
• La planificación preoperatoria incluye la evaluación del estado cardiopulmonar del paciente, la evaluación de las comorbilidades y las pruebas básicas de laboratorio , que incluye un panel de base metabólica, hemograma completo, perfil de coagulación, y el tipo y la pantalla. Línea de base radiografía de tórax y el electrocardiograma son también útiles. Se recomienda un estudio Doppler cardi1ac burbuja preoperatoria para descartar cualquier posible derivación cardiaca o foramen oval permeable
• resonancia magnética preoperatoria (MRI) incluyendo venografía por resonancia magnética se obtiene.; Se presta especial atención a la relación de las estructuras venosas profundas (vena de Galeno, la vena basal de Rosenthal, venas cerebrales internas, y seno recto) en relación con la trayectoria y el tumor. De imágenes también se evalúa por grado de infiltración tumoral en estructuras neuronales críticos relacionados (por ejemplo, el mesencéfalo, tálamo).
• Una imagen de navegación quirúrgica preoperatoria se recomienda como coadyuvante quirúrgico
.
• Para los pacientes con hidrocefalia preoperatoria, un catéter intraventricular se coloca antes de la disección de tejidos blandos; Esto se puede colocar en la línea media de la pupila en esta sutura.
• Nosotros preferimos utilizar la posición sentada por este enfoque. El posicionamiento vertical permite que el cerebelo a caer con la gravedad lejos de la tentorium, además de la prevención de la acumulación de sangre venosa en el campo operatorio. La posición de decúbito prono es la única posición recomendada si el paciente tiene un foramen oval permeable, dado el riesgo de embolismo gaseoso pulmonar con la posición sentada. Una discusión intraoperatoria debe mantenerse con el equipo de anestesia para realizar Doppler cardíaco durante el procedimiento para evitar una embolia gaseosa venosa. La ecografía Doppler precordial es el más sensible de los monitores disponibles en general capaces de detectar aire intracardiaca. La colocación de un catéter venoso central con múltiples orificios es muy recomendable como un medio de aspiración de aire de si se produce una embolia gaseosa venosa de la circulación
Enfoque infratentorial 10-1:. El paciente se coloca en primer lugar supina sobre la mesa operatoria (con orientación inversa) (A). Después de la aplicación de soporte Mayfield, la cama se maniobra para levantar la espalda del paciente y flexiona las piernas. La cabeza se flexiona para colocar el tentorium paralelo al suelo (B)
Approach infratentorial 10-2:. La incisión en la piel se caracteriza por encima de la inion hasta aproximadamente C2. El registro con la navegación quirúrgica se puede realizar en este momento
Procedimiento
Enfoque infratentorial 10-3:. Suboccipital la exposición se lleva a cabo con la disección de la musculatura suboccipital; la musculatura no se extrae y se preservó de las apófisis espinosas de C1-2. Una craneotomía se lleva a cabo. orificios de trepanación se colocan en cada lado del seno sagital superior (justo encima de la t1orcular Herophili), y unos pocos centímetros superiores e inferiores a cada seno transverso distal a la torcular Herophili. A craneótomo se utiliza para conectar los orificios de trepanación para crear un colgajo de hueso. Si hay evidencia de ascendencia amigdalina preoperatoria, el foramen magnum se puede quitar, además de una laminectomía de C1. Se hace una incisión en la duramadre semilunar o cruzados sobre la base de los senos transversos y torcular Herophili y reflejada superiormente con suturas tenting. El cirujano debe ser consciente de la retracción colocado en el seno venoso al reflejar la solapa la duramadre
Enfoque infratentorial 10-4:. Adherencias aracnoideas y venas puente entre el cerebelo y tentorium se dividen para abrir el corredor infratentorial supracerebellar. Estas venas puente deben dividirse cerca del cerebelo para evitar la retracción de las fuentes de sangrado inaccesibles de nuevo en la tienda del cerebelo. Como este proceso del producto de disección, el cerebelo cae con la gravedad, y un retractor se puede colocar en la tentorium si es necesario
infratentorial Approach 10-5:. Engrosada aracnoides que cubre la glándula pineal y cisterna cuadrigémina está expuesto y bruscamente diseccionado abierta. En este proceso, la vena cerebelosa precentral se visualiza que drena en la vena de Galeno, esta es la única estructura venosa profunda que debe ser cauterizada y divide
Enfoque infratentorial 10-6:. Anatomía normal cuando se logra la exposición y retracción cerebelosa se produce. Dependiendo de la patología para la que se elige este enfoque, las estructuras vasculares y estructuras neurales son desplazados a posiciones no anatómicos.
Consejos de los Masters en
• El ángulo de la tienda del cerebelo y la relación de las estructuras venosas al tumor son cruciales para el éxito de este enfoque frente a otras alternativas.
• la colocación de un catéter intraventricular no sólo es útil para el tratamiento de la hidrocefalia preoperatoria, sino que también facilita la relajación del cerebro y la descompresión de la fosa posterior.
• Especial preoperatoria trabajo cardíaco y la planificación debe considerarse si la posición de sentado se va a utilizar. La comunicación con el equipo de anestesia debe producirse respecto a la necesidad de un examen Doppler cardíaco durante la cirugía con una línea central de canales múltiples para hacer frente a una embolia gaseosa potencial.
• En el caso de una embolia gaseosa intraoperatoria, la torcular transversal Herophil1i área del seno debe ser cubierto con almohadillas de laparotomía, y el campo debe ser inundado de riego.
Errores
la principal limitación de la posición de sentado es el riesgo de embolia gaseosa. Todos los pacientes deben tener la monitorización intraoperatoria a través de final de la espiración de CO
2 seguimiento y la ecografía Doppler. La formación de émbolos se detiene por la inundación del campo con riego y bajar la cabeza del paciente. Un catéter venoso central puede ser utilizado para recuperar cualquier émbolo grande.
Opciones de Rescate
• Si el ángulo de la tienda del cerebelo es demasiado empinada, la craneotomía puede ampliarse por un enfoque transtentorial occipital, o la tentorium se puede cortar y se retrae a través del enfoque supracerebellar.