Indicaciones
• Se emplea el abordaje transesfenoidal transnasal para diversas patologías que implican la silla turca, el espacio supraselar y esfenoides, incluyendo adenomas hipofisarios, Rathke quiste de la bolsa, y craneofaringiomas. Otras indicaciones incluyen cordomas clival, meningiomas, lesiones metastásicas, y medial lesiones del lóbulo temporal como encefaloceles.
• Este enfoque es mínimamente traumática en el cerebro, evita la retracción cerebral, no crea cicatrices visibles, proporciona una excelente visualización de la hipófisis, y se cree que causan una menor morbilidad relacionada con la cirugía transcraneal que los enfoques
.
• Este enfoque se puede aumentar con el uso de un microscopio operatorio y un endoscopio. El microscopio operativo proporciona magnificación, iluminación y visualización en tres dimensiones, y el endoscopio se amplía el campo de visión del cirujano. Ambas herramientas se pueden utilizar simultáneamente para compl1ement entre sí.
Contraindicaciones
• Un enfoque clásico transnasal está relativamente contraindicado en casos de sinusitis esfenoidal o las arterias carótidas línea media de éxtasis. Otras contraindicaciones relativas incluyen relativamente pequeña silla turca, los tumores con consistencia firme, lesiones con invasión extensa intracraneal en la fosa craneal anterior o la extensión lateral o posterior, y sellae asimétrica. Para estos tipos de lesiones, un enfoque endonasal expandido debe ser considerado para maximizar la visualización de lesiones y para minimizar el potencial de complicaciones vasculares o nerviosas.
Planificación y posicionamiento
• La silla turca puede ser abordado por tres enfoques: transesfenoidales transnasal directo, túnel submucoso a través de una incisión de la mucosa anterior o sublabial. El abordaje transnasal directo proporciona una visualización adecuada de la silla turca con disección mínima del tejido.
• La resonancia magnética nuclear (RMN) proporciona la imagen preoperatoria más útil. las imágenes ponderadas en T1 con y sin gadolinio son útiles para definir la anatomía de la silla turca y la relación de las lesiones de la silla turca a las estructuras circundantes, incluyendo el quiasma óptico, seno cavernoso, y la arteria carótida interna. imágenes ponderadas en T2 son útiles para la identificación de estructuras quísticas. La tomografía computarizada (TC) también son útiles para definir la anatomía ósea de la silla turca y la identificación de los diferentes subtipos de seno esfenoidal (es decir, cornetes) que se ha tropezado durante la operación.
• El cuidado especial se debe tomar en los casos en los que hay una sospecha de una lesión vascular con aneurismas en la carótida cavernosa y casos en los que las estructuras circundantes vasculares puede ser similar en las imágenes a las lesiones hipofisarias
.
• Durante la intervención, la navegación quirúrgica con MRI o CT como adyuvante se puede utilizar en casos en los que la anatomía se distorsiona tanto por el tumor o cirugías previas. Algunos autores también han reportado el uso de la resonancia magnética en tiempo real intraoperatoria, que puede ser considerada si está disponible para los casos complejos.
• La evaluación preoperatoria endocrina por un endocrinólogo ayuda a identificar condiciones de exceso o deficiencia hormonal. Esta evaluación es especialmente importante para los pacientes con insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo, que plantean riesgos quirúrgicos y anestésicos si no se corrige antes de la cirugía. Además, los pacientes con prolactinomas pueden tratar suficientemente con la terapia de agonista de dopamina, obviando la necesidad de cirugía. Una evaluación por un neuroophthalmologist ayuda a identificar y definir la capacidad de la agudeza visual y el campo visual preoperatoria de un paciente.
La cirugía transesfenoidal. 9-1: preoperatoria contraste en T1 RM define la anatomía de la silla turca y la relación de las lesiones de la silla turca a las estructuras circundantes
Cirugía transesfenoidal 9-2: se coloca al paciente en decúbito supino con la cabeza elevada por encima de la aurícula derecha. La cabeza se coloca en un dispositivo de fijación de tres clavijas, con el cuello flexionado y se volvió hacia el hombro derecho para que un eje de la línea media de enfoque se alinea con el campo de visión del cirujano. El fluoroscopio está en condiciones de dar una visión coplanar de la silla turca, y los dispositivos de navegación están colocados para facilitar la visión. Una sonda orogástrica debe utilizarse para evitar el drenaje de los productos sanguíneos en el esófago, lo cual puede resultar en emesis postoperatorio inmediato o la neumonía por aspiración. Algunos cirujanos colocan un papel de Kerlex gasa en la orofaringe como alternativa
La cirugía transesfenoidal 9-3:. Estructuras de la nariz y la cara del paciente se preparan con una solución de povidona yodada (Betadine), y se prepara la mucosa nasal con aplicadores con punta de algodón empapadas con una solución de Betadine. Después de la preparación, la nariz está lleno de gasas empapadas con oximetazolina (Afrin). La mayoría de los pacientes se les da ceftriaxona antes de comenzar la cirugía, y los pacientes con síndrome de Cushing se les da el estrés preoperatorio dosis de esteroides. El cuadrante inferior derecho del abdomen, por encima de la línea de residuos, o en el muslo derecho se prepara para la cosecha de un injerto de grasa lata o fascia. Además, un drenaje lumbar puede ser colocado antes de la cirugía si el tumor tiene extensión supraselar; un drenaje es opcional si la lesión se apoya en el diafragma selar
La cirugía transesfenoidal 9-4:. Un espéculo nasal de mano larga y endoscopio se utilizan para visualizar e infiltrarse en la mucosa que recubre el tabique nasal y cornetes con un 0,25% lidocaína y epinefrina (1: 200.000) para la anestesia local y la hemostasia. Una incisión lineal se hace en la mucosa que recubre el tabique posterior, y el tabique se fractura y se desvió hacia el lado opuesto con el uso de un disector Penfield No. 2. Un espéculo de auto retención se coloca a cada lado de los restos de la septum fractura para permitir la visualización de la ostia esfenoidal y la quilla de la tribuna.
MT
, cornete medial;
NS
, tabique nasal.