Una evaluación de salud mental ofrece una visión detallada de todos los factores que contribuyen a la historia de la salud mental del paciente. La información introducida en el formulario de evaluación debe ser detallada y expansivo. [1] el historial de salud mental del paciente, historia clínica y la historia social contribuyen a la evaluación. [2]
Pasos para
Parte 1Providing Antecedentes
1Gather información de antecedentes del paciente.
información de fondo le ayudará a establecer el contexto para su evaluación. Poner al paciente en la facilidad para que la entrevista será fructífero e informativo. Mantenga el contacto visual y una pequeña charla para que el paciente se sienta cómodo en el suministro de la información necesaria para la evaluación. [3] |
Parte de la información será básico, tales como la edad del paciente, sexo y origen étnico. [4] Parte de la información será más revelador en términos de lo que revela sobre el paciente.
2Record la historia clínica del paciente.
Compruebe todas las casillas de la evaluación que se aplican. Anotar siempre que sea una descripción adicional que se requiere. [5]
Incluya los medicamentos actuales (con receta y de venta libre). [6]
Tenga en cuenta la historia de abuso de sustancias del paciente.
Lista de todos los medicamentos psiquiátricos que el cliente está tomando actualmente.
3Record historia de la salud mental del paciente.
animar al paciente para proporcionar una narración utilizando sus propias palabras. La historia que les permite proporcionar describen las circunstancias sociales asociados y las reacciones emocionales que tal vez no, de lo contrario, serán reveladas. [7]
Indique las evaluaciones anteriores, las fechas de los diagnósticos, las referencias y las respuestas a los tratamientos. [8]
Incluya detalles que se refieren a la aparición del problema presentado, síntomas, tratamientos previos y los proveedores. [9] los factores culturales
4Record en el documento de evaluación.
para esta parte de la evaluación que debe incluir el origen étnico, la inmigración, el idioma, la religión, la orientación sexual. [10] Tome nota de la incidencia de los factores culturales en el comportamiento del paciente. [11]
Parte 2Writing la evaluación
1Complete un resumen narrativo de sus hallazgos.
Esta es una interpretación expansiva escrita de la información recopilada y cómo todos los elementos registraron contribuyen al problema que presentaba el paciente. Reconocer que todos los componentes de la historia del paciente es importante y tendrá un impacto en el tratamiento del paciente, del motivo de consulta del paciente con antecedentes familiares del paciente. [12]
2Describe presentar un problema de salud mental del paciente.
Incluir actual síntomas y comportamientos. [13]
Incluya una descripción de la aparición del problema presentado, su duración e intensidad. [14]
Busca pistas no verbales del cliente como una incapacidad para tomar contacto con los ojos y el nerviosismo.
observar y anotar la higiene del paciente, la limpieza, la elección de la ropa, comportamiento, estado de ánimo y anormalidades físicas. [15]
3Assess la historia psicosocial del paciente.
incluyen el nacimiento, la infancia, los antecedentes familiares y las relaciones sociales.
Describe la historia familiar del paciente y las relaciones actuales. [16]
Indicar la historia clínica del paciente y la corriente estado. Ejemplo "Jim es VIH positivo y ha sido durante tres años, con un recuento de células T dentro del rango normal." [17]
una lista de direcciones de una amplia variedad de factores que contribuyen de sistema de soporte del paciente a la educación y el empleo. [18]
Tenga en cuenta las fortalezas y debilidades del paciente. ¿El paciente parece dispuesto a trabajar en los problemas que presentan? ¿El paciente trabajar con un sistema de apoyo en su lugar? ¿Tiene el paciente problemas médicos o problemas financieros que les impida completar el tratamiento? [19]
4Assess factores de riesgo para el paciente.
Proporcionar información detallada que ofrece una evaluación de los factores de riesgo según lo determinado por la información recopilada durante la entrevista
los ejemplos de factores de riesgo:.. suicida, homicida, la falta de vivienda, el trauma, la negligencia, el abuso, la violencia doméstica [20]
5Complete el Examen del Estado Mental de comprobar todas las casillas que correspondan.
Esto incluirá el contenido del pensamiento (obsesivos, alucinaciones, delirios), el afecto, el humor y la orientación. se requerirá que sus comentarios y descripciones
Ejemplo:. Comportamiento:. "adecuado", "inadecuado", y seguir con una descripción del comportamiento [21]
6Complete la medicina Criterios de necesidad.
En esta sección de la evaluación, se deberán describir las deficiencias del paciente. Las categorías incluyen la salud, las actividades diarias, las relaciones sociales y de vida. Ellos requieren descripciones detalladas si se selecciona. [22]
Parte 3Diagnosing y Tratamiento del paciente
1Employ un enfoque multidimensional en el diagnóstico del paciente. Francia El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales se utiliza para clasificar los diagnósticos psiquiátricos. Sin embargo, el formato está cambiando. El nuevo formato se inicia con el "diagnóstico principal" y esta condición debe ser seguido por la frase "diagnóstico principal" o "razón de la visita." [23] Las compañías de seguros todavía pueden requerir el método antiguo, que evalúa cinco dimensiones (eje). Incluir un diagnóstico para cada eje:
Eje I:. Problema que se presenta primario (como el trastorno depresivo mayor o trastorno bipolar)
Eje II: Trastorno de la personalidad (por ejemplo: trastorno límite de la personalidad) o intelectual discapacidad
Eje III: Los problemas médicos (doctores en medicina solamente puede diagnosticar estos)
Eje IV: problemas psicosociales y ambientales
Eje V: evaluación global del funcionamiento (GAF) es una calificación numérica en una escala de 0 - 100 de funcionamiento actual del cliente con los factores estresantes de la vida que él o ella se presenta con. Una puntuación GAF de 91-100 significa que el paciente es de alto funcionamiento y la gestión fácilmente los factores de estrés en su vida. Una puntuación GAF de 1-10 indica que el paciente es un peligro para sí mismo y /u otros. [24]
2Recommend tratamiento para el paciente.
Su recomendaciones deben basarse en su resumen narrativo y la evaluación. Sus metas de tratamiento deben ser mensurables, con plazos concretos para su finalización. [25]
Compilar una lista de los objetivos del tratamiento. Ejemplos:. Reducir los factores de riesgo, disminuyendo el deterioro funcional [26]
Indique prevenciones con la participación del paciente planeado. Ejemplos de ello serían manejo de la ira, la formación de los padres, la resolución de problemas. [27]
3Finalice documentando la comprensión del paciente del tratamiento.
Su evaluación debería concluir con una declaración acerca de la comprensión del paciente sobre el curso del tratamiento y sus objetivos. Esta parte de la evaluación muestra que el paciente es consciente del curso del tratamiento decidido y está dispuesta a trabajar con él. [28]
Los pacientes reportan mejores resultados a su tratamiento cuando están de acuerdo con sus practicantes sobre el curso del tratamiento. [29]
Asegúrese de intervenciones efectivas mediante la implementación de un proceso de negociación entre el paciente y el profesional de la salud mental. [30]