La enfermedad de tiroides es común en la población general, y la prevalencia aumenta con la edad. La evaluación de la función tiroidea mediante ensayos modernos es a la vez fiable y de bajo costo. La detección de la disfunción tiroidea se indica en ciertos grupos de alto riesgo, como los recién nacidos y los ancianos.
Por Patricia Wu, MD, FACE, FRCP
enfermedad de tiroides y Diabetes. El hipotiroidismo es, con mucho, el trastorno de la tiroides más común en la población adulta y es más común en mujeres mayores. Por lo general es de origen autoinmune, presentando ya sea como hipotiroidismo atrófica primaria o la tiroiditis de Hashimoto. insuficiencia tiroidea secundaria a la terapia con yodo radiactivo o cirugía de tiroides es también común. En raras ocasiones, trastornos de la pituitaria o el hipotálamo pueden resultar en hipotiroidismo secundario.
Aproximadamente 4 millones de personas en los Estados Unidos son el hipotiroidismo y reciben terapia de reemplazo de tiroxina. Por el contrario, el hipertiroidismo es mucho menos común, con una relación de mujer a hombre, de 9: 1. La enfermedad de Graves es la causa más común y afecta principalmente a adultos jóvenes. Bocio tóxico nodular múltiples tienden a afectar a los grupos de mayor edad.
Los pacientes diabéticos tienen una mayor prevalencia de trastornos de la tiroides en comparación con la población normal (Tabla 1). Dado que los pacientes con enfermedad autoinmune un órgano específico están en riesgo de desarrollar otras enfermedades autoinmunes y trastornos de la tiroides son más comunes en las mujeres, no es de extrañar que hasta el 30% de los pacientes diabéticos tipo 1 hembra tiene enfermedad de la tiroides. La tasa de tiroiditis postparto en pacientes diabéticos es tres veces mayor que en las mujeres normales. Una serie de informes también han indicado una prevalencia mayor de lo normal de trastornos de la tiroides en pacientes diabéticos tipo 2, con el hipotiroidismo es el trastorno más común de la enfermedad
Tabla 1. Tasas de prevalencia de la enfermedad de tiroides
tiroides en el generalpopulation:. 6.6 %
La enfermedad de tiroides en la diabetes: La prevalencia global: 10.813.4% hipotiroidismo: 36% El hipotiroidismo subclínico: 513% Hipertiroidismo: 12% tiroiditis postparto: 11%
¿Cómo la disfunción tiroidea puede afectar a pacientes diabéticos
La presencia de disfunción tiroidea puede afectar el control de la diabetes. El hipertiroidismo se asocia típicamente con el empeoramiento de control de la glucemia y el aumento de las necesidades de insulina. No es subyacente aumento de la gluconeogénesis hepática, la rápida absorción de la glucosa gastrointestinal, y, probablemente, aumento de la resistencia a la insulina. De hecho, tirotoxicosis puede desenmascarar la diabetes latente.
En la práctica, hay varias implicaciones para los pacientes con diabetes y el hipertiroidismo. En primer lugar, en pacientes con hipertiroidismo, el diagnóstico de intolerancia a la glucosa debe ser considerado con precaución, ya que la hiperglucemia puede mejorar con el tratamiento de la tirotoxicosis. En segundo lugar, el hipertiroidismo subyacente debe ser considerado en pacientes diabéticos con hiperglucemia empeoramiento inexplicable. En tercer lugar, en los pacientes diabéticos con hipertiroidismo, los médicos tienen que prever el posible deterioro en el control glucémico y ajustar el tratamiento en consecuencia. Restauración de eutiroidismo bajará el nivel de glucosa en sangre
.
A pesar de amplio alcance cambios en el metabolismo de hidratos de carbono se ven en el hipotiroidismo, la manifestación clínica de estas alteraciones es rara vez visible. Sin embargo, la tasa de reducción de la degradación de la insulina puede reducir el requerimiento de insulina exógena. La presencia de hipoglucemia es poco común en la deficiencia aislada de la hormona tiroidea y puede aumentar la posibilidad de hipopituitarismo en un paciente con hipotiroidismo. Más importante aún, el hipotiroidismo se acompaña de una variedad de anormalidades en el metabolismo de lípidos en plasma, incluyendo elevado de triglicéridos y las concentraciones de colesterol lipoproteína de baja densidad (LDL). Incluso hipotiroidismo subclínico puede exacerbar la dislipidemia coexistente se encuentran comúnmente en la diabetes tipo 2 y aumentar aún más el riesgo de enfermedades cardiovasculares. sustitución adecuada de tiroxina vayan a revertir las alteraciones lipídicas.
En las mujeres jóvenes con diabetes tipo 1, hay una alta incidencia de trastornos autoinmunes de la tiroides. disfunción tiroidea transitorio es común en el período post-parto y garantiza la detección de rutina con el suero de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) 68 semanas después del parto. control de la glucosa puede fluctuar durante el hipertiroidismo transitorio seguido de hipotiroidismo típico de la tiroiditis postparto. Es importante controlar pruebas de función tiroidea en estas mujeres ya que aproximadamente el 30% no se recuperará de la fase de hipotiroidismo y requerirá la sustitución tiroxina. tiroiditis recurrente con embarazos posteriores es común.
El diagnóstico de la disfunción tiroidea
El diagnóstico de la disfunción tiroidea en pacientes diabéticos basada únicamente en las manifestaciones clínicas puede ser difícil. el control glucémico deficiente puede producir características similares a los del hipertiroidismo, como la pérdida de peso a pesar de un aumento del apetito y fatiga. Por otro lado, la nefropatía diabética severa puede confundirse con hipotiroidismo porque los pacientes con esta afección pueden tener edema, fatiga, palidez, y aumento de peso.
Para complicar aún más el proceso de diagnóstico, diabetes mal controlada, con o sin sus complicaciones, pueden producir cambios en las pruebas de función tiroidea que se producen en las enfermedades no tiroideas. Los cambios típicos incluyen una concentración sérica de T3 baja debido a la alteración de la conversión extratiroidea-T4-T3, T4 sérica baja, debido a la disminución de la proteína de unión, y una concentración sérica de TSH inapropiadamente baja.
La disponibilidad del inmunoensayo altamente sensible para TSH en suero (con límite de detección de & lt; 0,1 mU /l) proporciona un avance importante en el diagnóstico de trastornos de la tiroides. Es la prueba de detección más fiable y sensible para la disfunción tiroidea y permite que tanto el hipotiroidismo y el hipertiroidismo a ser diagnosticados con certeza. Además, la disfunción tiroidea subclínica sólo se puede diagnosticar por una TSH anormal debido a que la concentración sérica de T3 y T4 son normales y, por definición, los pacientes suelen ser asintomáticos.
Sin embargo, la disfunción tiroidea subyacente puede producir clínicamente importante fisiológica efectos. El hipotiroidismo subclínico puede elevar el colesterol LDL en suero y empeorar pre-existente dislipidemia, aumentando aún más el riesgo de aterosclerosis. El hipertiroidismo subclínico puede aumentar el riesgo de arritmias cardiacas y exacerbar la angina de pecho. Dado que los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo para las enfermedades cardiovasculares, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades tiroideas subclínicas es importante.
La presencia de anti-peroxidasa tiroidea (TPO anticuerpos) es útil para predecir el desarrollo de trastornos autoinmunes de la tiroides, especialmente hipotiroidismo. Los pacientes que tienen anticuerpos anti-TPO deben ser examinados para la disfunción tiroidea sobre una base regular, la detección y el tratamiento tan temprano es posible.
Gestión de la disfunción tiroidea
Frank hipotiroidismo deben ser tratados con hormona tiroidea terapia. L-tiroxina es el reemplazo de la hormona tiroidea más ampliamente utilizado. extractos de tiroides naturales tales como la tiroides desecado se deben usar por más tiempo.
La dosis habitual de reemplazo total es de 1,6 mg L-tiroxina por kg de peso corporal. A menudo, los pacientes con insuficiencia tiroidea leve requieren menos de una dosis total de sustitución inicialmente. La dosis se puede ajustar mediante la medición de TSH cada 23 meses
.
Una vez que la TSH se normaliza y el paciente se establece en una dosis estable de L-tiroxina, TSH monitoreo puede hacerse anualmente. Con la progresión a un fallo completo de la tiroides, por lo general hay una necesidad de aumentar la dosis de tiroxina con el tiempo. En los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria subyacente, el tratamiento con L-tiroxina puede exacerbar la angina mediante el aumento de la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, lo mejor es comenzar con una dosis baja, como 25 mg al día, y aumentar lentamente en incrementos mensuales de 25 mg durante el seguimiento de estado y los niveles séricos de TSH clínicos del paciente.
El tratamiento del hipotiroidismo subclínico debe ser considerados si 1) los pacientes tienen elevados de LDL en suero de colesterol que se ve agravada por el hipotiroidismo, o 2) que tienen anti-TPO anticuerpos detectables en suero, debido a que la progresión a hipotiroidismo franco es alta en este grupo, o 3) que son sintomáticos.
Debido a que el hipertiroidismo puede causar serios efectos adversos sobre el control glucémico y posiblemente empeorar la enfermedad de la arteria coronaria preexistente, es deseable considerar el tratamiento definitivo con la terapia con yodo radiactivo siempre que sea posible. No hay ninguna contraindicación para el uso de medicamentos antitiroideos en pacientes diabéticos, pero la tasa de remisión a largo plazo de la enfermedad de Graves es & lt; 40%. Los pacientes con bocio nodular tóxico múltiples o un nódulo tiroideo de funcionamiento autónomo deben ser tratados definitivamente por yodo radiactivo o cirugía.
Conclusión
La disfunción tiroidea es frecuente en pacientes diabéticos y puede producir alteraciones metabólicas importantes. Por lo tanto, la revisión periódica para detectar anormalidades tiroideas en todos los pacientes diabéticos permitirá que el tratamiento precoz de la disfunción tiroidea subclínica. Un ensayo de TSH sérica sensible es la prueba de detección de elección. En pacientes diabéticos tipo 1, es útil para determinar si los anticuerpos anti-TPO están presentes. Si éstos están presentes, entonces se justifica la detección de TSH anual. De lo contrario, un ensayo de TSH debe hacerse cada 23 años. En pacientes diabéticos tipo 2, un ensayo de TSH se debe hacer al momento del diagnóstico y luego se repite al menos cada 5 años
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