Síndrome de Cushing /enfermedad
síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing surge de los niveles crónicamente elevados de glucocorticoides. Puede ser iatrogénica (inhalado, oral o esteroides tópicos), debido a la enfermedad suprarrenal, la producción de ACTH ectópica o la enfermedad de Cushing, que se refiere a la etiología específica de síndrome de Cushing debido a un adenoma hipofisario secretor de ACTH.
Epidemiología
La incidencia del síndrome de Cushing espontánea se estima en un 50 por 100 000 por año, con la enfermedad de Cushing que representa aproximadamente el 0,2-3 por 100 000 por año. La enfermedad de Cushing tiene una preponderancia femenina y la mayoría de los pacientes están en su tercera a la cuarta década.
Patología
La causa más común del síndrome de Cushing es iatrogénica, por el lado efectos de la administración de corticosteroides a largo plazo. el síndrome de Cushing debido a la hipersecreción adrenal de cortisol se clasifica como ACTH dependiente (80%), lo que implica que el exceso de cortisol se debe a la hipersecreción de ACTH, o ACTH independiente (20%), lo que implica una patología primaria de las glándulas suprarrenales
Las causas del síndrome de Cushing incluyen:.
iatrogénica - administración de corticosteroides a largo plazo para
exceso de ACTH dependiente de cortisol adenoma hipofisario ACTH producción (enfermedad de Cushing), la secreción ectópica de ACTH (tumor pancreático , timo bronquial) ectópica de corticotropina liberadora de la hormona -. CRH
ACTH exceso de cortisol independiente - adenoma suprarrenal, hiperplasia nodular suprarrenal, carcinoma suprarrenal
Pseudo Cushing -. El alcoholismo, la depresión
hipercortisolemia ACTH dependiente causada por un adenoma de la pituitaria (68%) se define como la enfermedad de Cushing; la mayoría de estos adenomas son microadenomas. ACTH 'ectópico' es liberado por otros tumores no endocrinos (12%) como el de pulmón, timo y cáncer de páncreas. hipercortisolemia ACTH-independiente es causada por benigna (10%) o malignos (8%) tumores suprarrenales, o por hiperplasia nodular suprarrenal (1%).
El alcohol y la depresión severa puede dar lugar a "síndrome de Cushing seudo ' (1%). En el síndrome cíclico de Cushing, características clínicas y alteraciones bioquímicas pueden aparecer y desaparecer, las dificultades para establecer un diagnóstico que presenta.
Ámbito de la enfermedad
El exceso de cortisol afecta a todos los aspectos de sustrato metabolismo llevando a una redistribución de la grasa centrípeta, pérdida de masa muscular y la resistencia a la insulina. La resorción ósea se incrementa (osteoporosis), la piel y los tejidos conectivos se vuelven atrófica, y la función inmune se deteriora. los niveles de glucocorticoides elevados ejercen efectos en el receptor de mineralocorticoides renal que conduce a retención de sal y agua. pueden producirse diabetes secundarias. bienestar mental se altera en más de la mitad de los pacientes
Características clínicas
La sospecha diagnóstica se plantea a menudo por los cambios típicos en el aspecto físico:. una cara redondeada, pletórica , adelgazamiento del cabello, acné y el hirsutismo. obesidad troncal con prominentes almohadillas de grasa supraclavicular es característico. La piel moretones con facilidad y se cura mal, estrías de color púrpura puede estar presente, y con ACTH se puede producir hiperpigmentación dependencia. debilidad muscular proximal y el dolor de espalda son comunes: fracturas osteoporóticas vertebrales son demostrables en hasta el 20%. Hay un aumento de la susceptibilidad a las infecciones. Los signos y síntomas de la diabetes pueden estar presentes y la hipertensión es frecuente. labilidad emocional, insomnio, depresión y psicosis son los trastornos psiquiátricos más comunes
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Ubicación y efecto de la enfermedad
características
de redistribución de grasa de la cara atrofia /tejido conectivo cara redonda pletórica clincal, telangiectasia atrofia de la piel /andrógenos exceso de piel delgada, moretones con facilidad, mala cicatrización de los melanocitos de la piel estimulación por ACTH hiperpigmentación, especialmente de las cicatrices de la piel, pelos scalip suprarrenal la secreción de andrógenos patrón masculino de calvicie, hirsutismo, Abre el acné y las extremidades centrípeta redistribución de la grasa la obesidad abdominal con los brazos delgados y piernas, interescapular y almohadillas de grasa supraclavicular, púrpura estrías musculares dificultades debilidad proximal subir escaleras axial esqueleto osteoporosis dolor de espalda, fracturas por compresión Metabolismo diabetes mellitus /hipercalciuria sed, poliuria, visión borrosa, cálculos renales Los riñones La activación de los receptores de mineralocorticoides hipertensión, testículos edema periférico /ovarios hipogonadismo oligo /amenorrea psique alterada estado de ánimo y la función mental depresión, agitación, psicosis Otras glándulas periféricas hipogonadismo /hipopituitarismo disminución de la libido, oligo /amenorrea Por enfermedad de Cushing hipofisario La compresión del quiasma óptico del fondo de ojo hemianopsia bitemporal Aumento de la presión /hipertensión intracraneal y la diabetes Papiledema /hipertensos y diabéticos retinopatía /atrofia óptica
además de la identificación de las características del síndrome de Cushing, una evaluación clínica detallada también intentará detectar las características clínicas que pueden indicar la causa subyacente. Un historial de drogas identificará fácilmente cualquier corticosteroides exógenos, los pacientes con un adenoma de hipófisis también puede tener características de un efecto de masa, como hemianopsia bitemporal de la compresión pituitaria del quiasma óptico, y los pacientes con la producción de ACTH ectópico puede tener síntomas de las causas subyacentes como estridor con obstrucción bronquial de un tumor.
las investigaciones iniciales
la
las pruebas iniciales tienen por objeto establecer hipercortisolemia, y más investigaciones tratan de identificar la etiología. Si las pruebas iniciales son normales, el síndrome de Cushing es improbable o puede ser intermitente.
24 horas de cortisol libre en orina
mediciones de cortisol libre en orina de 24 horas sirven como una proyección La prueba de determinación exceso de cortisol. Ellos deben repetirse ya que la tasa de falsos negativos es del 5-10%
Bajas dosis de prueba de supresión con dexametasona
La prueba de supresión con dexametasona durante la noche en dosis bajas puede llevarse a cabo en el ámbito ambulatorio o como paciente interno. La pérdida de ritmo circadiano en la secreción de cortisol se puede demostrar en el hospital por una cortisol detectable medianoche (& gt; 50 nmol /L) tomado mientras duerme. Si no se indica suprimir la secreción de cortisol autónoma.
Otras investigaciones
La
Una vez que se estableció el exceso de cortisol, nuevas investigaciones se llevan a cabo para determinar la causa.
niveles basales de ACTH
niveles bajos o indetectables de ACTH implica un tumor suprarrenal como la causa subyacente o la administración de corticosteroides iatrogénica. Los niveles de ACTH detectables pueden surgir de un adenoma hipofisario o de fuentes ectópicos.
Altas dosis de prueba de supresión de dexametasona
La supresión de la secreción de cortisol (menos del 50% de la línea de base valor) con altas dosis de dexametasona implica un adenoma pituitario o un tumor productor de ACTH oculta. La falta de supresión con dexametasona en dosis altas se produce con tumores suprarrenales, pero también puede ocurrir con los tumores que secretan ACTH que producen una gran cantidad de ACTH.
La urea y electrolitos
hipopotasémico grave (& lt; 3,2 mmol /L) alcalosis en ausencia de tratamiento con diuréticos ocurre con la mayoría de la secreción de ACTH ectópico, pero en menos del 10% de los pacientes con enfermedad dependiente de la hipófisis
CT o MRI. del abdomen
Imágenes de las glándulas suprarrenales se realiza generalmente para la detección de tumores en pacientes con exceso de cortisol sérico y los niveles de ACTH basales bajos con insuficiencia de la supresión de cortisol en la prueba de supresión con dexametasona en dosis altas. Un tumor suprarrenal puede ser identificado. Los tumores suprarrenales de más de 6 cm, la presencia de irregularidades y la invasión local son características sugerentes de malignidad. la ampliación suprarrenal bilateral sugiere hiperplasia nodular.
computarizada o resonancia magnética de la cabeza
Imágenes de la hipófisis se lleva a cabo para la detección de adenomas en pacientes con exceso de cortisol sérico, alta basales . los niveles de ACTH y la evidencia de la supresión de cortisol en la prueba de supresión con dexametasona en dosis altas
hormona
liberadora de corticotropina (CRH) pruebas de estimulación de
administración CRH hace a & gt; 50 aumento% en ACTH y a & gt; 20% aumento en los niveles de cortisol en 95% de los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de ACTH, pero ocasionalmente una respuesta similar se observa en la enfermedad ectópico. muestra del seno petroso inferior bilateral con estimulación CRH se reserva para pacientes en los que existe una continua ambigüedad diagnóstica entre una etiología hipotalámica o pituitaria. Se comparan las concentraciones de ACTH obtenidos en el drenaje venoso de ambos lados de la hipófisis con muestras periféricas.
imagen más específica
imagen específica puede ser necesaria para la detección de ACTH ectópica -producción tumores, tales como radiografía de tórax o una tomografía computarizada para los tumores bronquiales
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El manejo inicial
Dirección cualquier causa subyacente
Siempre que sea posible, la sustitución de un agente de inmunomodulación de esteroides debe llevarse a cabo para los pacientes con síndrome de Cushing debido a la administración de esteroides exógenos para la enfermedad crónica concomitante.
el tratamiento médico
metirapona o ketoconazol
la corrección del exceso de glucocorticoides es el objetivo inicial de la terapia médica, independientemente de su etiología, en particular para reducir el riesgo operatorio subsiguiente. se utiliza metirapona o ketoconazol, con la dosis ajustada de acuerdo con los niveles de cortisol en una curva de día (por ejemplo, 9 am, 24:00, 15:00 y las 6 pm muestras).
El manejo quirúrgico
el tratamiento quirúrgico se dirige al órgano enfermo subyacente, que suele ser la suprarrenal o la glándula pituitaria.
suprarrenalectomía
adrenalectomía unilateral está indicado para el síndrome de Cushing debido a un adenoma o carcinoma suprarrenal . La adrenalectomía bilateral por lo general se lleva a cabo en pacientes con hiperplasia nodular suprarrenal o como un último recurso para pacientes con secreción de ACTH refractaria (pituitaria o la secreción de ACTH exógena).
terapia de reemplazo de glucocorticoides prolongado se requiere después de la operación hasta que la recuperación funcional de la glándula contralateral en pacientes con adrenalectomía unilateral, y el tratamiento de toda la vida se requiere cuando se lleva a cabo adrenalectomía bilateral. Si bilateral, síndrome de Nelson puede ocurrir hasta en el 30% de los casos.
carcinomas suprarrenales han a menudo metástasis en el momento del diagnóstico. La resección quirúrgica para reducir la masa tumoral suele ir acompañada de la administración postoperatoria de mitotano, un fármaco utilizado para reducir adrenolıtica la producción de cortisol y, posiblemente, mejorar la supervivencia.
transesfenoideal cirugía
La cirugía transesfenoidal se realiza para los pacientes con un adenoma hipofisario secretor de ACTH, posiblemente seguida de radioterapia externa si los niveles de cortisol no pueden caer below50 nmol /L. Hasta que la radioterapia tiene efecto completo, puede ser necesario el tratamiento médico concurrente.
Otros tumores
tumores que secretan ACTH deben ser retirados y tratados de acuerdo con su etiología. El tratamiento médico o adrenalectomía se pueden indicar si esto no funciona para controlar los niveles de cortisol.
Pronóstico
Si no se trata el síndrome de Cushing tiene una alta mortalidad debido a complicaciones cardiovasculares e infecciones (30-50% a los 5 años) . Incluso después de la terapia con éxito los efectos iniciales de la aterosclerosis persisten, mientras que la hipertensión y la diabetes a menudo resolver. La osteoporosis puede requerir un tratamiento específico
Las tasas de recurrencia de la enfermedad de Cushing son bajos (& lt; 20%). Si los niveles de cortisol postoperatorias fueron indetectables. En la enfermedad ectópico el pronóstico depende de las características del tumor subyacentes. adenomas suprarrenales pueden ser curados por adrenalectomía mientras que los carcinomas suprarrenales tienen un mal pronóstico.