Pregunta
Hola, yo soy 47, femenino, saludable y no tiene sobrepeso. Tenía un Austin Bunionectomía 1/9/09, hace poco más de un año. No tienen un juanete, pero no tenía principios Hallux Limitus, así que tenía una osteotomía para acortar el 1er metatarsiano para prevenir la artritis empeore, por lo que podía caminar sin dolor en los años venideros. Yo estaba fuera del trabajo durante 3 meses y seguí todas las órdenes del médico. Seguí a tener hinchazón, especialmente cuando estoy de pie por mucho tiempo y cuando el pie se calienta, ya sea el clima, una ducha de agua caliente, manta eléctrica, etc. En octubre, '09, tenía una resonancia magnética, que mostró un no-unión y AVN (necrosis avascular /osteonecrosis). He utilizado un estimulador del hueso durante 2 meses. Una tomografía computarizada dic '09, demostró la falta de unión curado, pero mostró cierta esclerosis en la zona de la AVN. Mi médico quiere ver lo que sucede con más tiempo. Mi temor es que continuará deteriorándose. Yo, sin embargo, acaba de hacer un apt. con un cirujano vascular porque creo que la hinchazón me sale casi todos los días, una vez que mi pie se tostado, no es de la AVN sino de daño vascular que se realiza durante la cirugía inicial. Mi médico dijo que las venas más de la articulación metatarsofalángica se cauterizan durante la cirugía. Mi sensación es que cuando el pie se calienta, y aumenta el flujo de sangre, que todo lo que se dejaron las venas (que no se cauteriza) no pueden manejar el aumento del flujo sanguíneo, por lo que la sangre se filtra en los tejidos. Cuando se hincha, se inicia en la zona de la incisión (área MTP) y luego se extiende a la mayor parte del pie. A veces mis dedos de los pies se vuelven púrpura. ¿Alguna idea? Mi médico dijo que podría ser la artritis que causa esto, pero no creo que ... Además, si mi médico era demasiado "agresivo" en la cirugía y cauteriza más de lo que debía, podría que han llevado a la falta de unión y la AVN? Agradezco cualquier comentario. ¡Gracias!
Respuesta
Hola, Esto está fuera de mi área de especialización, pero veo que tiene una gran comprensión del problema, así que buscó a un artículo o página web que podría ayudar tú. Esto es lo que encontré en el sitio hoy podología. Espero que ayuda y lo siento, no podía responder a su pregunta, Lauri gratis (** La adición de otro enlace aquí: http://www.footankleinstitute.com/Friebergs-Disease.html)
cómo hacer frente a la necrosis avascular
VOLUMEN: FECHA DE PUBLICACIÓN: Dec 01 2008
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número de la publicación: página 12 Dic 2008
Autor (s):
Por Stephen M. Schroeder, DPM, y G. muelle Dockery, DPM, FACFAS
Cuando los cirujanos realizan osteotomías distales primeros metatarsianos, la necrosis avascular (NAV) es una complicación relativamente frecuente. De acuerdo con ello, estos autores destacan que tiene una sólida comprensión de la anatomía vascular afectado, comparten perlas intraoperatorias para reducir al mínimo los puntos de vista de tratamiento de riesgo y ofrecer cuando se produce la AVN.
Aunque es un problema relativamente rara, la necrosis avascular (NAV) de la cabeza del primer metatarsiano es una condición que debemos tener en cuenta y entender. Esta condición comenzó a recibir atención cuando los cirujanos ofrecieron las primeras descripciones de osteotomías distales de los metatarsianos para la corrección del hallux valgus (HAV) deformities.1 Estos procedimientos se han convertido en un elemento básico para la corrección de deformidades leves a moderados HAV y generalmente tienen una alta tasa de éxito.
necrosis avascular puede ocurrir en múltiples huesos de todo el cuerpo. En el pie, que afecta más comúnmente al astrágalo, metatarsianos primero y segundo, y el escafoides y huesos sesamoideos. A los efectos de este artículo, vamos a ofrecer un vistazo más de cerca el desarrollo de NAV en la cabeza del primer metatarsiano y se discuten métodos proactivos para reducir al mínimo el riesgo de esta complicación.
La necrosis avascular es la muerte del hueso secundario a isquemia. Cuando se interrumpe el suministro de sangre al hueso, que priva a las células de oxígeno y conduce a osteonecrosis. Esto típicamente progresa como una serie de eventos que comienzan con un insulto inicial y finalmente conduce a una pérdida del suministro de sangre.
El cuerpo intenta reparar el hueso dañado a través de la revascularización, la resorción del hueso necrótico y reosificación. En el proceso, fallo mecánico se puede producir en la interfaz de reparación, lo que lleva a la fractura subcondral y posible colapso articulación. En este caso, la destrucción cartilaginosa se lleva a cabo, lo que lleva a la artrosis y el dolor. 2 Linguee Hay una variedad de posibles etiologías de la AVN. Estas causas incluyen: el uso de corticosteroides sistémicos e inyectable, hemoglobinopatías, enfermedad de Cushing 抯, el alcoholismo, las complicaciones del trauma, y causas iatrogénicas. Los casos más comúnmente descritas de AVN se producen después de la corrección del hallux valgus por medio de osteotomías metatarsianas distal con o sin el uso de un comunicado de tejido blando lateral.
claves para entender el anatomía vascular
una osteotomía distal interrumpe el suministro de sangre intraósea a la cabeza del metatarsiano. Ante esta realidad, los médicos expresaron su preocupación de que la cirugía puede crear AVN, especialmente cuando se combina la cirugía con una liberación lateral capsular. Ha habido informes de apoyo a esta preocupación. 3 Sin embargo, una mejor comprensión de la anatomía vascular ilumina las zonas de seguridad que nos permiten realizar la cirugía con una tasa relativamente baja de complicación.
Una comprensión profunda de la red vascular es un importante primer paso hacia una cirugía exitosa. Hay tres principales arterias que irrigan el primer metatarsiano. 4 La primera arteria metatarsiana dorsal es una extensión directa de la arteria dorsal del pie y pasa dorsal al primer músculo interóseo. Su primera rama es la arteria nutriente, que entra en el tercio proximal del primer metatarsiano en la cara lateral. La primera arteria metatarsiana dorsal continúa distalmente, la formación de una anastomosis extracapsular significativo que proporciona aproximadamente dos tercios de la cabeza del metatarsiano.
estar consciente de que el uso descuidado de una sierra puede poner esta estructura en riesgo cuando uno está haciendo una osteotomía distal. Un error común es dejar que la caída de la hoja de sierra en el espacio intermetatarsal medida que penetra en la corteza lateral.
La primera arteria metatarsiana plantar es una extensión directa de la rama de perforación profunda de la arteria dorsal del pie. Se desplaza distalmente y se aproxima a la cabeza del primer metatarsiano pasando entre las cabezas del flexor corto del dedo gordo. Esta orientación espacial se vuelve importante cuando el cirujano está realizando una liberación del aductor del dedo gordo, como parte de la liberación lateral capsular. Con disección cuidadosa, el recipiente no está en riesgo de interrupción y forma un importante anastomosis capsular que suministra el plantar de un tercio de la cabeza del metatarsiano.
cirujanos con frecuencia puede encontrar estos pequeños vasos en la cara plantar de la cabeza del metatarsiano al intentar liberar los tejidos capsulares. Cuando uno ve estas pequeñas embarcaciones, evitar la cauterización y tratar de dejarlos intactos. La preservación de estos vasos maximiza la circulación hacia el hueso y cápsula articular.
El último vaso que suministra la cabeza del primer metatarsiano es la rama superficial de la arteria plantar medial. La arteria plantar medial es una extensión directa de la arteria tibial posterior y da lugar a ramas profundas y superficiales. Se desplaza en el aspecto medial plantar del primer metatarsiano y es el más pequeño de los tres vasos principales que suministran el hueso. Se da ramas para ayudar a alimentar a la anastomosis capsular y principalmente apoya la cara medial plantar de la cabeza del metatarsiano.
La cabeza del primer metatarsiano tiene tres fuentes primarias vasculares. 5 La primera y más importante es la circulación interósea. Esta es alimentada por la arteria de nutrientes, que se extiende desde la primera arteria dorsal metatarsiano. La segunda fuente proviene de la cápsula de la articulación. vasos perforantes se extienden desde la cápsula en la cabeza del metatarsiano con la mayoría procedentes de la cara lateral.
Los tres buques antes mencionados se extienden en sentido distal para formar una anastomosis alrededor de la cápsula y permitir que se alimente el hueso. La última fuente de sangre a la cabeza del metatarsiano viene a través del periostio. No juega tan grande un papel como otros huesos largos en el cuerpo, pero sin duda contribuye.
distal primer metatarsiano y osteotomía AVN: Lo que la literatura revela
Desde que se describió por primera vez la osteotomía distal primer metatarsiano, ha habido preocupación por el desarrollo de AVN. Mitchell consideró que las inserciones capsulares laterales fueron el suministro de sangre que queda en la cabeza del hueso después de la interrupción del suministro de sangre a través de la osteotomía intraósea. 6
Debido a esta preocupación, los cirujanos no realizan de manera uniforme la liberación lateral capsular por temor a resultados catastróficos. En 1985, Meier describe una serie que apoya esta filosofía al reportar una tasa de 20 por ciento AVN con osteotomía sola en comparación con el 40 por ciento cuando los cirujanos combinan la osteotomía con un lanzamiento lateral. 3
es bastante obvio para cualquier cirujano de pie y tobillo que el suministro de sangre intraósea se interrumpe durante la parte de osteotomía de este procedimiento. La cuestión importante es si se trata de una alteración permanente o se vuelve a restablecerse la vascularización?
Resch, et al., mirado esto en 1992 con 99mTc exploraciones gammagráficas. 7 Un total de cuatro pies mostró compromiso vascular en dos a nueve días después de una osteotomía distal con todos ellos resolver en la exploración de repetir en dos a cuatro semanas. Curiosamente, de los cuatro pacientes con compromiso vascular temporal, uno tenía una liberación lateral y tres tenían una osteotomía sola.
Wilkinson, et al., que se utiliza resonancia magnética para evaluar la vascularización de la cabeza del metatarsiano después de una osteotomía distal. 8 De acuerdo con el estudio, el 50 por ciento de los pacientes demostró lesión vascular después del procedimiento, pero todos se resolvieron sin evidencia clínica de AVN.
Otra preocupación era que históricamente las inserciones capsulares laterales fueron el suministro de sangre que queda en la cabeza del hueso después de una osteotomía distal. Jones y sus colegas hicieron un excelente trabajo mostrando la red vascular compleja y delicada que la cápsula de la articulación ofrece a la cabeza del metatarsiano. 5 La cara lateral hace la cuenta de dos tercios de la oferta, pero hay una fuerte influencia de los aspectos plantares, medial y dorsal también. Este trabajo pone de relieve las zonas seguras para acercarse a la liberación lateral. Los autores sugieren que la combinación de la liberación lateral con una osteotomía distal es seguro cuando se usa la técnica apropiada.
En 1993, Verde y sus colegas realizaron 164 bunionectomies, la combinación de una liberación lateral con osteotomía distal. Se informó de ningún caso de AVN. 9 En 1994, Peterson, et al., Publicaron un estudio similar con 58 procedimientos. 10 Un paciente desarrolló AVN pero era asintomático en 4,2 años. Más recientemente, Marks y sus colegas estudiaron 40 pacientes que se sometieron a una primera distal del metatarsiano ostetomy con liberación lateral. Observaron un caso asintomático de AVN. 11
La Guía Para Hallazgos clínicos pertinentes
En los primeros cuatro meses de la cirugía, puede ser difícil diferenciar entre las primeras etapas de AVN y los resultados postoperatorios normales. 12 Uno se suelen encontrar edema atípicos y aumento de la sensibilidad alrededor de la articulación. Dado que estos son similares a los hallazgos postoperatorios normales, la experiencia en este caso es de gran ayuda y los médicos deben tener un alto índice de sospecha clínica. También es posible que tenga en cuenta el eritema y calor. Uno debe distinguir estos hallazgos de la posibilidad de una infección subyacente. Por último, la metatarsalgia de transferencia temprana puede ser un indicador de un proceso anormal en la primera articulación metatarsofalángica.
Las etapas posteriores de AVN están asociadas con daños en los huesos y la artrosis. En los casos graves, puede haber acortamiento visible del rayo. Más comúnmente, sin embargo, los médicos se encontrarán con el dolor y la rigidez en la articulación. 13
La información esencial en equipos de diagnóstico por imágenes
hallazgos radiológicos Los primeros pueden ser muy sutiles después de una osteotomía distal primer metatarsiano. Si bien a menudo se observarán cambios, se resuelven en la mayoría de los casos sin la formación de AVN. Los médicos han teorizado que estos cambios radiográficos transitorios representan un período de ajuste como la cabeza del metatarsiano se recupera de la compromiso vascular inicial de la cirugía. 12
radiografías estándar pueden ser engañosos y difíciles de interpretar. 14 Los huesos sesamoideos, que están bien alineados con suerte después de una corrección apropiada juanete, tienden a hacer que la visualización de la cabeza difícil y pueden enmascarar los cambios sutiles que se producen en el hueso. El aumento de la resorción y radiodensidad leve medial son hallazgos postoperatorios comunes que los médicos ven en las radiografías simples.
Además, uno puede ver la formación de quistes en el 5 por ciento de curación normalmente distales primeros osteotomías metatarsianas. Si sospecha AVN, obtener radiografías seriadas para una observación minuciosa.
primeras etapas de AVN muestran radiolucencias subcondrales forma de media luna. 15 La cabeza a menudo demostrará cambios moteado y la posible formación de quistes focal. Como AVN progresa en las etapas posteriores, se puede ver estrechamiento del espacio articular con el colapso subcondral. Además, la fragmentación de la cabeza puede tener lugar, lo que lleva a la degeneración. Hasta que uno ve estos cambios avanzados, los médicos no deben hacer un diagnóstico definitivo de AVN.
Imagen avanzada puede ser útil cuando las radiografías no son concluyentes y que tienen un alto índice de sospecha de AVN. La gammagrafía se muestran los cambios en el hueso pero no es específica y reaccionará a la osteotomía inicial. Resch dijo haber visto cambios compatibles con compromiso vascular en cuatro pacientes después de la osteotomía distal con todos ellos en la resolución de dos a cuatro semanas. 7 Si está pensando en la gammagrafía, se recomienda esperar al menos cuatro semanas con el fin de evitar confundir a la lesión vascular inicial de la cirugía con la AVN.
Los investigadores han demostrado que la RM es la técnica más sensible para la detección de AVN del astrágalo. 16 Se podría suponer, por tanto, de manera anecdótica de que el mismo se aplica a la cabeza del primer metatarsiano. Los médicos deben utilizar la RM cuando hay una alta sospecha clínica de AVN en el entorno de una radiografía normal o oscurecida. imágenes de resonancia magnética
ponderada en T1 típicamente muestran una disminución de la intensidad de señal que corresponde a la cantidad de hueso esponjoso disminuida. Las primeras imágenes ponderadas en T2 muestran un aumento de la intensidad de señal que representa la hiperemia y edema, que determinan las islas de hypointense vascularidad
tratamiento AVN:. Lo que debe saber
No existe un enfoque estándar para la gestión de cabeza del primer metatarsiano y AVN se describe escasamente en la literatura. No hay estudios de resultados, que muy probablemente se debe a la rara naturaleza del problema. Los artículos que describen por lo general toman la forma de estudios de casos anecdóticos que describen enfoque de un autor 抯 al problema y cómo el paciente le fue clínicamente. En cualquier caso, la mayoría literatura aboga por la terapia conservadora de pasar a tratamiento quirúrgico, según sea necesario.
primeras etapas de AVN son generalmente autolimitada y rara vez convertido en sintomática en el largo plazo. En términos de tratamiento conservador inicial, se pueden destacar las modificaciones que limitan el movimiento de la actividad en el primer MPJ y proteger la cabeza del primer metatarsiano. modificaciones y /o zapatos ortopédicos pueden ser beneficiosos en este sentido también. El descanso, hielo y AINE también pueden ser parte del enfoque de tratamiento. Los médicos deben considerar no en carga parcial o completa cuando sea necesario.
Gestión de AVN sintomática en las últimas etapas se vuelve más difícil y más no se describe de manera adecuada. El tratamiento conservador incluye el uso de AINES, inyecciones de cortisona, terapia física, modificaciones de calzado y /o aparatos ortopédicos. Los pacientes sintomáticos que no responden al tratamiento conservador suele pasar a la intervención quirúrgica.
autores han descrito varios procedimientos para AVN con diversos grados de éxito. Estos procedimientos incluyen el desbridamiento simple, la perforación subcondral, artroplastia, osteotomía de descompresión y artrodesis. 17
La Fuera de estas opciones, la artrodesis se ha convertido en popular y la mayoría de los autores han reportado buenos resultados. 18,19 Tiene la ventaja de la eliminación de cartílago no viables y hueso, mientras que la creación de una plataforma estable para la deambulación. Este es el procedimiento de elección cuando se trata de colapso de la cabeza del metatarsiano.
Si el cirujano se encuentra con una pérdida ósea significativa, él o ella debe añadir un bloque de injerto óseo autógeno para mantener la longitud del primer radio y prevenir la metatarsalgia de transferencia. Asegúrese de desbridamiento de todo el hueso no viable y emplear una fijación estable para maximizar el potencial curativo.
Notas finales distales
primeros osteotomías metatarsianas son una de las técnicas más utilizadas para la reparación de las deformidades de hallux valgus. Han demostrado ser procedimientos seguros y fiables con excelentes resultados clínicos. Aunque AVN de la cabeza del primer metatarsiano es rara en general, uno puede ver esto con distales primeros osteotomías metatarsianas. Es fácilmente evitable, sin embargo, con la adecuada comprensión de la anatomía y la buena técnica quirúrgica.
La interrupción del suministro de sangre intraósea es inevitable cuando uno está haciendo una osteotomía distal. Los cirujanos deben tener cuidado durante esta maniobra para evitar los vasos vitales perjudiciales al no perforar la cápsula lateral o hundiendo la hoja profundamente en el primer espacio intermetatarsal. comunicados capsulares y del tendón aductor laterales son complementos importantes para estos procedimientos, ya que permiten una mejor corrección y mayor satisfacción del paciente. Cuando se realizan estos procedimientos correctamente, son seguros, puede prevenir las estructuras vasculares importantes perjudiciales y tienen un mayor riesgo mínimo para la AVN. 5,10
El principal error que conduce a AVN es el paso de la cápsula agresivo. Los vasos capsulares laterales proporcionan la mayor contribución a la cabeza del metatarsiano y una consecuencia, deben dejar estas intacta. El exceso de dorsal y plantar de liberación es también una mala técnica y se debe evitar esto si es posible.
Dr. Schroeder es un miembro del Colegio Americano de Cirujanos del Pie y Tobillo. Está certificado en cirugía de pie y tobillo, así como los pies y cirugía reconstructiva de tobillo. El Dr. Schroeder es el Jefe de Cirugía Podológica en el Centro Médico del Suroeste en Washington Vancouver, Washington. Él practica en la Clínica de Vancouver.
Dr. Dockery es un miembro del Colegio Americano de Cirujanos del Pie y Tobillo, el Colegio Americano de pie y tobillo Pediatría y la Sociedad Americana de Dermatología Podológica. Está certificado en cirugía de pie y tobillo. El Dr. Dockery es el Presidente del Consejo y Director de Asuntos Científicos de la Fundación del noroeste Podológica para la Educación e Investigación, EE.UU.. El Dr. Dockery es el autor de los trastornos cutáneos del Extremidad Inferior (Saunders, 1997) y las extremidades inferiores de tejido blando y cutáneo Cirugía Plástica (Elsevier Sciences, 2006).
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