Un estudio muy grande, la investigación de resultados de prueba de la espina dorsal del paciente (DEPORTES) recientemente ha concluido y se encontró que ambos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos tienden a ayudar a los pacientes con dolor de una? hernia de disco lumbar. Debido a problemas con el diseño del estudio, sin embargo, es difícil decir mucho más que eso. Desafortunadamente, debido a que el ensayo no demostró que la cirugía es superior a los tratamientos no quirúrgicos para una hernia de disco lumbar, hay una nueva preocupación entre los médicos de la columna vertebral que las compañías de seguros ahora pueden citar este estudio como "prueba" de que la cirugía no es necesaria.
laminectomía lumbar o discectomía microquirúrgica para hernias de disco lumbar es la operación de la columna vertebral más común realizado en los Estados Unidos. A pesar de que esta operación tiene un largo historial de seguridad y fiabilidad, hay grandes variaciones en la frecuencia del procedimiento en los EE.UU. Ha habido varios estudios en el pasado que han comparado el tratamiento no quirúrgico de la hernia de disco lumbar con tratamiento quirúrgico, pero ninguno han sido en la escala de la investigación de resultados de prueba recientemente publicado de la espina dorsal del paciente (DEPORTES). Publicado en la revista Journal of the American Medical Association en noviembre de 2006, este estudio fue coordinado por el Dr. James Weinstein de la Universidad de Vermont. Comenzó en 2000, e incluyó 13 sitios diferentes. 500 pacientes que aceptaron participar en el estudio fueron distribuidos aleatoriamente en cualquiera quirúrgicos versus ninguno brazos de tratamiento quirúrgico.
El propósito del estudio fue determinar si había o equivalencia o superioridad entre los dos tipos de tratamiento (cirugía vs sin cirugía). Los datos fueron recogidos en varios intervalos de tiempo durante 2 años y se compararon los dos grupos de tratamiento. En general, ambos grupos de tratamiento de los pacientes habían mejorado sustancialmente por dos años, y aunque hubo una tendencia general para el grupo quirúrgico que se puede hacer mejor, las diferencias entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas.
A pesar de que los dos grupos les fue más o menos lo mismo, los autores no pudieron concluir que los resultados quirúrgicos y no quirúrgicos eran equivalentes, ya que:
45% de los pacientes asignados al azar al grupo sin cirugía cambió a someterse a una cirugía, y
40% que son randomize el grupo de cirugía se redujo la cirugía.
Con esta cantidad de cruce, era difícil sacar ninguna conclusión sólida de la existencia o no las dos opciones de tratamiento fueron equivalentes o si uno es superior.
El principal problema de la falta de adherencia a la aleatorización y el cruce entre los grupos es que había una tendencia general para los pacientes con síntomas graves para elegir la cirugía a pesar de que habían sido asignados al azar al grupo sin cirugía.
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los pacientes que tenían sido asignados al azar a la cirugía y posteriormente se negó a proceder con la cirugía tendían a tener síntomas menos graves. Los autores también siguieron muy sabiamente los pacientes que se negaron a ser aleatorios durante los dos años de seguimiento. Estos pacientes eligieron tener cirugía en un mejor que 5: 2 relación.
Básicamente, si un paciente tiene síntomas graves y no puede manejar su dolor a través de las opciones de tratamiento no quirúrgico que se elija para proceder con la cirugía.
Las dos opciones de tratamiento no pueden dar lugar a resultados satisfactorios en el mayoría de los pacientes, por lo que se puede concluir que un paciente con dolor en las piernas debido a una hernia de disco puede esperar un resultado favorable. Este estudio también fue consistente con estudios anteriores en los que la cirugía conduce a una resolución más rápida de los síntomas. Por último, las dos opciones de tratamiento son relativamente seguros. El grupo de cirugía no tuvo complicaciones en el 95% de los casos, y no tener la cirugía no condujo a ningún episodio de daño neurológico grave (síndrome de cauda equina por ejemplo).
Lo que los pacientes pueden concluir de este estudio es que si que tienen dolor de una hernia de disco, tratando de tratamiento no quirúrgico es una opción razonable. Si son capaces de controlar su dolor con opciones no quirúrgicas de tratamiento (medicamentos, inyecciones, terapia, manipulación, etc ...) de continuar con este tipo de tratamiento es razonable. Si no es así, la cirugía es una opción razonable y se puede esperar que conduzca a una solución rápida y fiable de los síntomas del paciente.
Para los médicos, este estudio es útil, ya que confirma que no todos los pacientes con dolor de piernas (lumbar radiculopatía) de una hernia de disco lumbar necesitan cirugía. También confirma que la cirugía es segura y confiable para aquellos pacientes que no tratamiento conservador.
El peligro real de un estudio aleatorizado y controlado de tal magnitud que no mostró resultados superiores con la opción de tratamiento quirúrgico más caro, es el los sistemas de atención de salud federales y privados de este país pueden utilizar esta información para negar a los pacientes un tratamiento quirúrgico. Pagadores de todo tipo están tratando de racionar la atención que va a pagar por basándose en las directrices "basadas en evidencia" de la literatura. Lo que no está previsto, sin embargo, por la literatura es que no todas las enfermedades tienen la misma severidad. Hubo poca estratificación en este estudio en cuanto a la gravedad de los síntomas, y lo poco que la estratificación no se mostró una tendencia general para los pacientes con síntomas más severos para elegir la cirugía, incluso cuando aleatorizados para el grupo sin cirugía.
En un esfuerzo por ahorrar dinero, los pagadores quisiera denegar las solicitudes de los pacientes para intervenciones invasivas. Ellos afirman que el tratamiento es médicamente "innecesaria". Por supuesto, no han visto o examinado al paciente, y están simplemente siguiendo un algoritmo. En nuestra práctica, ya estamos viendo las compañías de seguros que niegan la cirugía para los pacientes con dolor severo pierna debido a una hernia de disco a menos que primero tienen tres inyecciones epidurales. Hemos observado que los pacientes con una gran cantidad de inmovilización de su raíz nerviosa (un positivo aumento de la pierna recta) en realidad han aumentado el dolor después de tratar de inyectar alrededor de la raíz nerviosa. También he observado en los últimos años que los pacientes con un canal muy poco profundas tienen menos probabilidades de beneficiarse del tratamiento no quirúrgico. Los pacientes que ya han tenido su dolor durante varios meses pueden esperar pocos beneficios de una inyección epidural. En cualquier caso, siempre hay circunstancias atenuantes, y esto no debe ser una decisión tomada por la compañía de seguros, pero una decisión tomada por el paciente después de consultar a un experto en la columna vertebral. Sería una farsa si se utilizó este esfuerzo muy hercúlea en un gran estudio de investigación, tales como el estudio DEPORTES negar la atención que los pacientes es beneficioso en ciertas circunstancias.