Pregunta
PREGUNTA: He estado viendo a un quiropráctico durante muchos años para recurrente dolor de espalda y cuello. Tengo una historia de la osteoartritis. Ni una sola vez tiene mi quiropráctico ya sea pregunté a ver ni se sugiere que no tengo ningún tipo de rayos x. ¿Cuál es el "estándar de atención" con respecto a la ordenación de los rayos X por un quiropráctico, ya sea como parte de un diagnóstico inicial o en curso de tratamiento de un individuo que recibe el cuidado quiropráctico? Muchas gracias
RESPUESTA: Steven,
Gracias por su pregunta
Numerosos estudios prospectivos a gran escala han encontrado que ningún paciente tenía una lesión de la médula clínicamente significativo si. no tenían dolor de espalda, dolor de distracción, no hay déficit neurológico, y si eran de alerta, despierto, orientado, y no intoxicado (Marion DW et al. Guías para la gestión de práctica para la identificación de lesiones de la columna cervical después de un trauma, Práctica ESTE parámetro de grupo de trabajo de cuello uterino Liquidación columna vertebral, capítulo 3, 1998).
No se han realizado estudios prospectivos y retrospectivos con respecto al uso o no uso de un solo grupo de estudios de imagen para la determinación precisa de la inestabilidad de la columna; Por lo tanto, no puede haber un "estándar" para este parámetro (Práctica ESTE parámetro de grupo de trabajo para la Remoción de columna cervical, 1998).
Otros estudios están de acuerdo con las recomendaciones fuertes y pruebas de calidad moderada para los pacientes con dolor de espalda inespecífico que los médicos no debe llevar a cabo de forma rutinaria estudios de imagen, incluyendo radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, u otras pruebas de diagnóstico sin una razón relativamente convincente (L Barclay, directrices dictadas para la Gestión de dolor de espalda baja, Medscape Medical News, 2007).
criterios basados en la evidencia sugieren que una historia centrada y la exploración física deben ayudar a clasificar a los pacientes en 1 de 3 grandes grupos: el dolor lumbar inespecífico, dolor de espalda potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal, dolor de espalda o potencialmente asociados con otra causa específica de la médula (directrices dictadas para la Gestión del Dolor de Espalda, 2007). . Evaluación de los factores de riesgo psicosocial es esencial para predecir el riesgo de crónica, el dolor en la espalda baja (directrices dictadas para la Gestión del Dolor de Espalda, 2007)
Además, un estudio de 2001 en el British Medical Journal afirmó:
"la radiografía de columna lumbar en pacientes de atención primaria con dolor de espalda baja de una duración mínima de seis semanas no se asocia con un mejor funcionamiento del paciente, la severidad del dolor, o el estado general de salud ... Directrices sobre la gestión de dolor lumbar en atención primaria debe ser coherente acerca de no recomendar la radiografía de la columna lumbar en pacientes con dolor de espalda baja en ausencia de indicadores para la enfermedad de la médula grave, incluso si ha persistido durante al menos seis semanas. los pacientes que recibieron la radiografía están más satisfechos . con la atención que recibieron el reto para la atención primaria es aumentar la satisfacción sin recurrir a la radiografía simple "(D. y col Kendrick la radiografía de columna lumbar en pacientes de atención primaria con dolor lumbar:. ensayo controlado aleatorio. BMJ 2001; 322:. 400-405) guía empresas una serie de directrices radiográficos conocido como el canadiense C-Spine Regla se han desarrollado para delinear los requisitos para evitar potencialmente innecesaria la radiografía de columna cervical en pacientes con antecedentes de trauma. Estos criterios incluyen:
- la ausencia de sensibilidad en el medio de la Red de cuello - la ausencia de signos y síntomas neurológicos Network - un nivel normal de alerta CD - no hay evidencia de intoxicación
-. la ausencia de dolor clínicamente aparente que pueda distraer al paciente del dolor de una lesión en el cuello normales gratis (Hoffman JR et al Validez de una serie de criterios clínicos para descartar lesiones de la columna cervical en los pacientes con traumatismo cerrado de emergencia Nacional radiografía de rayos X Utilización de Estudio N Eng J Med 2000; 343:... 94-9) guía empresas Los siguientes factores se consideran generalmente como posible (pero no absoluta) x indicaciones de la columna vertebral rayos gamma:
- una historia o los estudios de laboratorio que indican malignidad o infección CD -
dolor espinal crónico - dolor de cuello en niños
- una historia de la cirugía de la columna CD - mayor que 50 años de edad CD - trauma (con exclusión de los factores mencionados anteriormente)
- la historia de la osteoporosis o la espondilitis anquilosante
- a largo plazo el uso de corticosteroides CD - signos y síntomas neurológicos Network - pérdida de peso inexplicable ( más de 10 libras en menos de 6 meses) -
drogas o alcohol CD - inmunosupresión
- compensable vertebral lesiones
- dolor de espalda no se alivia con el tratamiento conservador más de un mes CD - dolor de espalda peor con el resto CD - lumbalgia gratis (French et al. Gestión de Riesgos para quiroprácticos y osteópatas: Directrices de imagen para Situaciones comunes en la práctica. Australas Chiropr osteopatía. 2003 Jul; 11 (2):. Hallazgos de rayos x 41-8) guía empresas En general, a pesar de su prevalencia en la práctica clínica y las expectativas del paciente, tienden a correlacionar mal con síntomas de dolor de espalda baja (French et al. Gestión de Riesgos para quiroprácticos y osteópatas:.. de imagen Directrices para Situaciones comunes en la práctica Australas Chiropr osteopatía 2003 Jul; 11 (2): 41-8)
los pacientes con dolor de cuello y espalda y síntomas que irradian en el. los brazos o las piernas puede (pero no siempre) requiere una resonancia magnética en lugar de-llanura película radiografías (French et al gestión de riesgos para quiroprácticos y osteópatas:... de imagen Directrices para Situaciones comunes en la práctica Australas Chiropr osteopatía 2003 Jul; 11 (2):. 41-8)
los pacientes con dolor de cuello y espalda y síntomas que irradian en los brazos o las piernas con ninguna mejoría con el tratamiento conservador durante un período de 6 a 12 semanas, que pueden ser consideradas para la columna vertebral cirugía, que pierden el control de su vejiga y los intestinos, que tienen un mal control muscular voluntario, o que tienen dolor recurrente después de la cirugía de la columna generalmente requiere hacer una resonancia magnética (French et al. Gestión de Riesgos para quiroprácticos y osteópatas: Directrices de imagen para Situaciones comunes en la práctica. Australas Chiropr osteopatía. 2003 Jul; 11 (2):. 41-8)
Como se puede ver, la decisión de tomar o no tomar rayos X, o para luego derivar al paciente para el diagnóstico por imagen avanzado, debe basarse en antecedentes de los pacientes, los síntomas y la respuesta al tratamiento conservador (en su caso), más que como una cuestión de práctica rutinaria.
espero que esto ayuda a responder a su pregunta.
---------- ---------- SEGUIMIENTO
pREGUNTA: Muchas gracias por su respuesta exhaustiva a la pregunta inicial. Me gustaría ser más específico, si lo permite. En mi situación actual, he estado viendo a un quiropráctico por más de 20 años. Lo veo de forma esporádica, pero sobre una base regular, tal vez 1-2 veces por año, para las mismas preocupaciones, es decir, baja de la espalda y dolor de cuello. Más recientemente, tuve una serie de 3 citas con él, y mis síntomas, que incluían algunos de hormigueo en la piel sobre la rodilla derecha (esta fue la primera vez que había aparecido este síntoma) no resolvían. Entendí que este síntoma fue posiblemente una indicación de que algo de pinzamiento del nervio se estaba produciendo en el área de mi médula espinal. Tras el ajuste más reciente, 2 días más tarde tuve el dolor de ciática aguda en el lado derecho y tuve que ir a la sala de emergencias. Las radiografías y una tomografía computarizada se tomaron indicando espondilosis moderada-avanzada de algunas de las vértebras lumbares, el estrechamiento moderada-avanzada de los agujeros, el desplazamiento (spondylothesis?) de 2-3 mm de algunos de mi vetebrae lumbar, y la hipertrofia de algunas ligamentos laterales. Actualmente estoy programado para tener una resonancia magnética.
Así que mi segundo, se pregunta más específica, dada mi historia de la osteoartritis, junto con el hecho de que los síntomas de mi "crónicos" baja de la espalda continuaron a repetirse, ¿habría sido prudente para mi quiropráctico para haber ordenado a los rayos x en algún punto en el tiempo antes de continuar con mi tratamiento? Por otra parte, como se vio después, dados los resultados de estas radiografías, si estas imágenes habían estado a disposición de mi quiropráctico antes del tratamiento más reciente, podría haber sido modificado no su tratamiento, o no se hace en absoluto? Y, por último, y posiblemente la pregunta que es probablemente el más "sensible" es, qué la más reciente precipitado Treament quiropráctica y acelerar o los problemas curreent que estoy teniendo en mi región lumbar?
Soy un profesional de la salud, por lo que estoy plenamente consciente de que muchos /la mayoría de los profesionales son reacios o sea totalmente resistente para ofrecer una opinión que de alguna manera pudiera interpretarse como un juicio sobre un compañero practicante, especialmente si esta opinión es que podría haber habido algún tipo de negligencia en cuestión. Sospecho que este será el caso con mi correspondencia con usted. Todo lo que puedo solicitar y esperar, es para que usted sea tan honesto como le sea posible, y se adhiere a los principios del juramento que cada uno de nosotros en las profesiones de la salud debe adscribir a, ie..And Por encima de lo demás, no hacer daño .
Gracias por su tiempo.
Steven
respuesta
Steven,
estoy feliz de responder a sus preguntas en tanto como yo puede proporcionar información de carácter general; sería ético ni útil hacer comentarios sobre los aspectos específicos de su caso, ya que no tengo conocimiento de primera mano de la situación clínica. Yo le proporcionará con una respuesta basada en la evidencia de parte de su pregunta, y ofrecer una opinión sobre la base de lo que dice la literatura.
En primer lugar, a partir de la información que me diste, parece que usted tiene cambios degenerativos significativos de su columna lumbar. No hay asociación significativa entre spondylisthesis de una vértebra lumbar (que se define como el movimiento hacia adelante, o de traducción, de una vértebra con respecto a otro) y una predisposición a la hernia de disco.
Sin embargo, un estudio realizado en 2009 en la revista médica de la espina dorsal encontraron que lumbar concurrente y artrosis cervical estaba presente en 80% de la población de estudio. Los autores también encontraron que la artrosis lumbar precede a la artrosis cervical, lo que sugiere un componente subyacente para la artrosis vertebral (Master D, Eubanks J, Ahn Nicholas Prevalencia de lumbares concurrente y artrosis cervical:.. Un estudio anatómico de especímenes cadavéricos Spine 2009: 34 (8) ; E272-275).
Este estudio pone de relieve el hecho de que el cuello y la espalda baja osteoartritis es una condición común. Si bien los rayos x demostraría las características radiológicas de la enfermedad degenerativa de las articulaciones, no hay evidencia que sugiera que esto afectaría el resultado del tratamiento de la médula manual.
En un análisis de 2008 publicado en la revista Journal of manipuladora y Fisiológica terapéutica, el autor afirma que "... la hernia discal después del tratamiento para el dolor lumbar se compone exclusivamente de casos individuales y series de casos" (S. Rubenstein efectos adversos después de la atención quiropráctica para los pacientes con dolor de cuello o espalda baja: ¿los beneficios mayores que los riesgos J Phys Ther Manip 2008: 31 (6); 461-464)?.
El autor continúa diciendo:
- La evidencia no puede ser interpretado como una demostración de la causalidad (entre efectos adversos graves y manipulación);
- La falta de un grupo control en la observación de la investigación hace que sea difícil responder a la cuestión de si el efecto o resultado que se hubieran obtenido no el individuo haya expuesto al gatillo sospecha o (presunto) "causa";
- los informes de casos y series de casos representan más débil pruebas, ya que incluyen sólo los individuos expuestos (por ejemplo, los que han sido objeto de manipulación espinal) ... y, por tanto, la falta de una comparación adecuada dificulta la interpretación;
- Aunque una relación riesgo-beneficio es difícil de calcular (debido a la falta de grupos de control en la investigación), hay una serie de revisiones sistemáticas que demuestran que la manipulación espinal es superior al placebo o curso natural para el cuello o la espalda baja quejas;
- la gran mayoría de efectos adversos (reportados en la literatura como resultado de complicaciones de manipulación espinal) son generalmente benignos y autolimitados, y la incidencia de complicaciones graves después de la atención quiropráctica /manipulación es extremadamente baja.
en un estudio de 2007 publicado en el revista de Biomecánica clínicos, los autores encontraron que los prolapsos de disco (o hernias) pueden ser el resultado de diversas situaciones de carga complejas y los cambios degenerativos en el disco intervertebral, y que el mayor riesgo de los prolapsos se puede encontrar en los discos sanos y ligeramente degenerados, no en el presencia de osteoartritis grave o enfermedad discal degenerativa grave (H Schmidt, Kettler A, Rohlmann A, Claes L, Wilke HJ. El riesgo de disco prolapsos con la carga compleja en diferentes grados de degeneración del disco - un análisis de elementos finitos. J Clin Biomech 2007: 22 (9); 988-998.
En una revisión de la literatura en la columna vertebral Diario de 2004, eliminando a todos los estudios de grado más bajo reportado hasta ese momento, los autores informaron que en los casos de dolor de espalda baja mixta y aguda , se encontró que la terapia de manipulación espinal para ser casi idéntica a la atención médica para el dolor y la discapacidad a corto y largo plazo (Brontfort G, H Haas, Evans R, Bouter L. la eficacia de la manipulación espinal y movilización para el dolor de espalda y dolor de cuello; una revisión sistemática y síntesis de las mejores pruebas de la espina dorsal (4) 2004:.. 335-356) guía empresas Dicho informe está de acuerdo con otros comentarios en la literatura. En un estudio anterior, publicado en 1993 en el European Spine Diario declaró:
"efectos secundarios y complicaciones de la manipulación de la columna cervical y lumbar son raros Tomando en cuenta el número anual de manipulaciones realizadas por un solo médico en Suiza. y la tasa de complicaciones, se puede calcular que un médico que practica la medicina manual encoutner una complicación debido a la manipulación de la columna vertebral cervical en 47 años y una complicación debido a la manipulación de la columna lumbar en 38 años de práctica. Sin embargo, es importante que una cuidadosa valoración clínica se lleva a cabo para evitar las complicaciones debidas a la manipulación llevadas a cabo sobre la base de las indicaciones inapropiadas (Dvor 醟 J, Loustalot D, Baumgartner H, Antinnes JA. frecuencia de las complicaciones de la manipulación de la columna vertebral. una encuesta entre los miembros de la Sociedad médica de Suiza de Medicina Manual Eur Spine J. 1993 Oct; 2 (3):.. 136-9) "
en un estudio de 1989 publicado en el Journal of Therapeutics, manipulación y fisiológicos, los autores afirmaron:
"Se describe el caso de un paciente con una hernia de disco lumbar que se sometieron a un curso de manipulación de la postura lateral. A pesar de la aparición de una enorme hernia central en la exploración CT, el paciente mejoró considerable durante solamente 2 semanas de tratamiento. La disparidad de los cuales por lo común existe entre los hallazgos radiológicos y clínicos se representa en este caso. Además, se hace hincapié en que la manipulación ha demostrado ser un tratamiento eficaz para algunos pacientes con hernia de disco lumbar. Si bien las complicaciones de esta forma de tratamiento se han reportado en la literatura, este tipo de incidentes son raros "(Quon JA, Cassidy JD, O'Connor SM, Kirkaldy-Willis WH disco intervertebral lumbar hernia:.. Tratamiento por manipulación de rotación J Physiol manipuladora. Ther. 1989 Jun; 12 (3): 220-7)
último, más datos sobre los efectos de la manipulación con respecto a las hernias de disco muestran que es prácticamente imposible para causar una hernia de disco lumbar a través de la manipulación espinal. . el autor que lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura declaró:
"las únicas condiciones de carga que se sabe causan prolapso de disco posterior implica una combinación de compresión, flexión lateral y la flexión hacia delante. y manipulación de la columna lumbar estándar en la posición de postura lado no implica una combinación de estos movimientos. Muchos autores están de acuerdo en que la rotación axial de las vértebras lumbares inferiores se limita a 2? 3? Por impactación de la zigoapofisarias (faceta) articulaciones, lo que impide el desgarro de las fibras de colágeno de la corona circular dentro del rango fisiológico de la torsión, y los esfuerzos de torsión justo lo suficientemente grande como para dañar las articulaciones no generan suficiente par a la ruptura del disco.
Otros, sin embargo, encontraron que las fibras anulares restringen la rotación en primer lugar, 0,8? antes de las facetas actúan como una segunda barrera, y esto indica el anillo puede lesionarse con la rotación. Bogduk sugiere que tras el impacto facetas y evitar más movimiento alrededor del eje normal de rotación, una fuerza suficiente entonces cambiar el eje de rotación de las vértebras de algún lugar dentro del cuerpo vertebral hacia fuera hacia la faceta impactado tal como para causar una fuerza de corte lateral a través de el disco. Sugiere que 3? Rotación de una vértebra hace que 4% de alargamiento de las fibras de colágeno de la corona circular, y las fibras de colágeno sufren lesiones microscópicas en este punto. Cualquier movimiento adicional, tales como fuerzas de flexión o cizallamiento, excedería el límite del 4% de la elongación de colágeno y esto podría causar un desgarro anular sin fallo faceta. Un extra de 3? 4? De rotación puede estar disponible en cada articulación lumbar cuando se flexiona la columna vertebral.
Cuando la flexión, la rotación y la compresión se combinan sobre un periodo de tiempo adecuado, la separación anular y posterior de prolapso se producirá el material anular. Brinckman y Porter concluyeron que para que se produzca un prolapso de disco, es necesario que haya tanto una fisura anular y un fragmento en el disco. estos investigadores en rodajas de la anterior a través del anillo posterior dejando sólo 1 mm de anillo intacto y producen sólo una pequeña protuberancia de 0,8 mm con la compresión y flexión. Pero cuando se inserta un pequeño fragmento de material del disco de la frecuencia tamaño visto en discectomía, en tan sólo una pequeña carga de compresión y flexión de menos de 10? Al prolapso fragmentos extruidos a través de un desgarro anular completa. Este tipo de carga se considera que es bien dentro de las condiciones fisiológicas de todos los días y que podría suceder con una tos, estornudo, risa, esfuerzos al defecar, o un tropiezo.
Puede ser que para la manipulación de la columna de causar un aumento de los síntomas hernia de disco o el síndrome de cauda equina, el disco ya se deben estar fragmentada y fisurada tal que cualquier aumento de la tensión, como la impuesta por las actividades diarias normales, provocará una ruptura y el prolapso. Teniendo en cuenta CES se produce la mayor parte del tiempo en ausencia de manipulación, al menos algunos de los casos atribuidos a la manipulación espinal podría haber tenido el mismo resultado sin manipulación. El practicante en la mayoría de los casos aparentemente en realidad no causa la lesión, pero agrava una lesión preexistente para la cual se consulta al médico. Un médico que administra el tratamiento durante el pródromo de una hernia discal está en riesgo de ser identificado como la causa, si el dolor de la pierna y el déficit neurológico sobrevienen. técnica suave y limitación de la flexión lumbar durante la manipulación de rotación pueden reducir aún más el riesgo para los pacientes que se presentan con la LDH (Oliphant D. Seguridad de la manipulación espinal en el tratamiento del dolor lumbar de disco Hernia: una revisión sistemática y evaluación de riesgos J Physiol Ther 2004 Manipulador (mar. ); 27 (3):?. 197 10) guía empresas Creo que se puede ver en todos estos datos publicados que las probabilidades son mucho y en contra de un quiropráctico causando una hernia de disco, como resultado de la manipulación, y que la preponderancia y el consenso de las pruebas hasta la fecha es claro que mientras que las complicaciones de la manipulación espinal son posibles, es muy poco probable que un paciente puede estar predispuesto a una hernia de disco, como resultado de la manipulación.
espero que esto ayuda a responder a su pregunta.