- menos que el problema se agravó, en cuyo caso el tratamiento puede reanudarse.
Esta frustrante Catch-22 estimuló una demanda colectiva en contra de Salud y Servicios Humanos Kathleen Sebelius. En enero, un juez federal aprobó un acuerdo en el que el gobierno acordó que este "estándar mejora" no es necesario para recibir la cobertura.
"Esto ayudará a una gran cantidad de personas mayores o discapacitadas que necesitan claramente la atención especializada y no están recibiendo porque no van a mejorar", dijo Margaret Murphy, director asociado del Centro para la Promoción de Medicare, lo que ayudó a presentar la demanda. "El acuerdo reconoce que Medicare pagará por el cuidado de mantener su condición y prevenir la reincidencia."
El acuerdo entró en vigor de inmediato, tanto para Medicare tradicional y los planes privados de Medicare Advantage. Se aplica a la atención por profesionales capacitados en terapia ambulatoria, atención médica a domicilio y residencias de ancianos, dijo Murphy. funcionarios
Medicare tienen hasta enero para revisar sus manuales y poner en marcha una campaña de educación para los proveedores, las personas que el personal de la línea de información 800-MEDICARE y otros. El acuerdo no requiere Medicare para decirle a los beneficiarios sobre el caso.
La portavoz de Medicare Tami Holzman dijo que la agencia está "trabajando para implementar los términos del acuerdo y asegurar que los beneficiarios tengan acceso a toda la gama de servicios que tienen derecho en virtud de la ley ". También dijo que el acuerdo significa que "las reivindicaciones no deben negarse únicamente basado en una determinación de la regla empírica de que la condición de un beneficiario no está mejorando."
En abril, funcionarios de Medicare publicado en la web de una de dos páginas hoja informativa sobre el caso afirmando que "la falta de potencial de restauración de un beneficiario no puede, en sí mismo, servir de base para negar la cobertura."
Sin embargo, los proveedores pueden no saber sobre el acuerdo todavía y todavía pueden estar diciendo a los pacientes, de forma incorrecta, que Medicare no cubre el tratamiento si no hay mejora.
El Centro para la Promoción de Medicare ofrece paquetes gratuitos de "autoayuda" para los pacientes de Medicare que explican qué hacer ante una denegación de cobertura y sugiere que los pacientes hacen una copia del acuerdo de tranquilizar a los proveedores de atención de salud que serán pagados por Medicare para el cuidado de mantenimiento, incluso si Medicare aún no ha enviado un comunicado.
Estas son algunas de las preguntas y respuestas básicas sobre el caso.
P. ¿Cómo afecta la liquidación física ambulatoria, terapia ocupacional y del habla?
A. Medicare cubre estos tratamientos en casa, en un hogar de ancianos o en la oficina privada de un terapeuta para mantener el estado del paciente y prevenir el deterioro. El acuerdo deja claro que la cobertura no depende de la "potencial de mejora de la terapia, sino más bien en la necesidad de que el beneficiario de la atención especializada."
Sin embargo, eso no cambia otros criterios para la cobertura: Los pacientes todavía necesitan una orden del médico que indica que el tratamiento es médicamente necesario, y la terapia se debe proporcionar o supervisado por un profesional capacitado. Además, casquillos de pago en terapia siguen en vigor. Medicare pagará hasta $ 1,900 este año para terapia física y del habla y otro $ 1900 para la terapia ocupacional.
Los terapeutas pueden obtener una excepción para permitir la atención adicional, sin embargo, según una hoja informativa de Medicare. http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/10988.pdf No hay límite de pago si la terapia es parte de un plan de atención médica en el hogar.
P. ¿Se ve afectada la atención médica domiciliaria?
A. El acuerdo podría tener un impacto importante en las personas mayores con enfermedades crónicas que quieren permanecer en sus hogares, asegurando que Medicare cubre la atención especializada allí. Estos servicios incluyen la terapia, consejería de salud mental y cuidados de enfermería. Para ser elegible, Medicare requiere que el paciente sea homebound aunque no necesariamente confinado a la cama. enfermeras a domicilio están cubiertos por los servicios en el hogar, incluyendo la administración de medicamentos por vía intravenosa o el cuidado de heridas. No hay límite de tiempo para el cuidado en casa si la cantidad de atención especializada es razonable y no se da todos los días, si es proporcionada por un profesional capacitado y si el paciente tiene una orden del médico que indica que el tratamiento es médicamente necesario.
Medicare paga por los ayudantes de salud en el hogar a tiempo parcial para proporcionar ayuda para vestirse, comer y otras actividades de la vida diaria, pero sólo para los pacientes que también reciben atención especializada en su casa. Medicare no paga por el cuidado de sus amigos o miembros de la familia.
P. ¿Qué dice el acuerdo sobre la cobertura de hogar de ancianos?
A. Se establece que los servicios de enfermería especializada están cubiertos cuando "sea necesario para mantener la condición actual del paciente o prevenir o retardar el deterioro." se siguen aplicando
Otros requisitos para la cobertura de hogar de ancianos: Los servicios de enfermería o terapia deben basarse en la condición clínica del paciente y ser proporcionados por una enfermera registrada, enfermera autorizada o terapeuta. Beneficiarios califican sólo después de haber pasado al menos tres días en el hospital como paciente interno. (Observación estancias en el hospital, no cuentan.)
Medicare cubrirá hasta 100 días en un hogar de ancianos por "período de beneficios", que comienza cuando el beneficiario entra en el hospital o en un asilo de ancianos para la atención especializada y extremos 60 días después de la atención especializada ha sido descontinuado.
P: ¿Qué pasa con los residentes de hogares de ancianos en cuidados de larga duración que han agotado sus 100 días y pagar de su propio bolsillo?
A. Las personas mayores todavía puede obtener atención especializada, incluso si no están mejorando y han agotado sus 100 días de cobertura hogar de ancianos. Incluso si los residentes no tienen derecho a Medicare por su estancia en el hogar de ancianos, Medicare puede cubrir la terapia física y otro tipo de atención especializada para aquellos que cumplen con los requisitos para el tratamiento ambulatorio. También se aplicarán los $ 1.900 límites de terapia ambulatoria.
P: ¿Medicare reembolsan las personas que se les negó la cobertura debido a la falta de mejora?
Sí, un proceso especial de revisión se establecerá para los pacientes cuyas solicitudes fueron denegadas después de la demanda fue presentada el 18 de enero de 2011.