Proyección ACS Actualizaciones Directrices de mamografía
Por primera vez desde 2003, la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) ha actualizado sus pautas de detección de cáncer de mama para las mujeres con un riesgo promedio de desarrollar la enfermedad. La guía se publica en la edición del 20 de octubre de JAMA. "El mayor cambio en las directrices y el que será el más notado es que ahora recomendamos las mujeres comienzan a pruebas anuales a los 45 años," dijo directriz autora Elizabeth T. H. Fontham, MPH, DrPH, profesor de epidemiología y decano fundador de la Universidad del Estado de Luisiana Centro de Ciencias de la Salud Escuela de Salud Pública, de Nueva Orleans. "Anteriormente se recomienda que las mujeres comienzan a cribado con mamografía a los 40 años, pero el grupo elaborador ha examinado atentamente los datos y la carga de la enfermedad entre las mujeres de 40 a 54 no es uniforme", dijo en entrevista de audio Ajama. "El grupo llegó a la conclusión de que el riesgo de cáncer es menor para las mujeres de 40 a 44 años de edad en términos de incidencia y el riesgo de un falso positivo es algo mayor. Por lo que una recomendación directa para iniciar el cribado a los 40 ya no se justifica. "Si bien se recomienda el cribado anual para mujeres de 45 a 54 años, las nuevas directrices recomiendan que a los 55 años, las mujeres deben pasar al examen cada 2 años en vez de anualmente. Las mujeres también deben seguir la mamografía de detección, siempre y cuando su salud en general es bueno y tienen una esperanza de vida de 10 años o más. "Anteriormente no discutimos selección, después de 75 años de edad," explicó el Dr. Fontham. "Estas recomendaciones ofrecen una orientación más personalizada en lugar de una" talla única para todos ", basada en la edad de la mujer, las preferencias personales de salud, y así sucesivamente." La ACS también no recomienda el examen clínico de mama para la detección del cáncer de mama entre las las mujeres con riesgo promedio a cualquier edad. Estas recomendaciones representan la orientación de la AEC para las mujeres con riesgo promedio de cáncer de mama, lo que incluye a las mujeres sin antecedentes personales de cáncer de mama, una mutación genética sospechada o confirmada sabe que aumentan el riesgo de cáncer de mama o antecedentes de radioterapia previa en el pecho A una edad temprana. La ACS también recomienda que todas las mujeres deberían familiarizarse con los posibles beneficios, limitaciones y riesgos asociados con la detección del cáncer de mama.
Recomendaciones:
• Las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama deben someterse a una mamografía periódica a partir de los 45 años (recomendación fuerte). • Las mujeres de 45 a 54 años deben ser examinados anualmente (recomendación cualificado). • Las mujeres mayores de 55 años debería convertirse en el cribado bienal o tener la oportunidad de continuar el cribado anual (recomendación cualificado). • Las mujeres deben tener la oportunidad de iniciar el cribado anual entre las edades de 40 y 44 años (recomendación cualificado). • Las mujeres deben seguir la mamografía de detección, siempre y cuando su salud en general es bueno y tienen una esperanza de vida de 10 años o más (recomendación cualificado). • El ACS no recomienda el examen clínico de los senos para la detección del cáncer de mama entre las mujeres con riesgo promedio a cualquier edad (recomendación cualificado).
Directrices cada vez más consistente
Múltiples estudios han intentado evaluar el beneficio en la mortalidad y los daños asociados de cáncer de mama con la mamografía de cribado, pero sigue siendo un tema muy debatido. Alimentando la controversia eran las pautas de detección 2009 emitidos por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), que estaban en oposición a otras recomendaciones para la detección del cáncer de mama existentes y se reunió con críticas por parte de muchos expertos. Francia El mamografía de cribado directrices del USPSTF recomienda cada 2 años para las mujeres de 50 a 74 años de edad y que las mujeres de 40 a 49 años debe tomar decisiones individuales sobre la detección en asociación con sus médicos. También consideraron que las pruebas eran insuficientes para evaluar los riesgos y beneficios de la mamografía en las mujeres mayores de 75 años de edad. Francia El furor fue dirigida principalmente a la recomendación en contra de la mamografía de cribado de rutina para las mujeres de 40 a 49 años. Muchas organizaciones, incluyendo la AEC, Colegio Americano de Radiología, y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, fueron críticos de las nuevas recomendaciones y aconseja a los médicos y pacientes a ignorarlos. La USPSTF actualiza las directrices a principios de este año, pero se mantuvo prácticamente sin cambios. "Ha habido mucha discusión acerca de la detección en los últimos años desde que el grupo de trabajo [USPSTF] se ha actualizado las directrices en 2009, cuando se recomienda el cribado bienal para las mujeres de 50 años o más", comentó Nancy L. Keating, MD, MPH, profesor de política de atención de la salud y la medicina de la Facultad de medicina de Harvard y un médico del hospital Brigham and Women de Boston, Massachusetts. Dr. Keating, quien junto con Lidia E.Pace, MD, MPH, también del Hospital Brigham y de Mujeres, editorial authoredan que acompaña a las directrices, señalaron en la entrevista de audio JAMA que, en cierto modo, las directrices del USPSTF y ACS son ahora más consistente .dr Keating y el Dr. Pace se han llevado a cabo previamente la investigación mirando el riesgo de resultados falsos positivos de mamografía que llevan a biopsias innecesarias. Ellos han sido los defensores de la detención de los "talla única para todos" estrategias de cribado y en lugar de trasladarse a optimizar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la mamografía. "Ambas guías están de acuerdo en que para las mujeres con riesgo promedio menores de 45 años, los daños de la mamografía pueden ser mayores que los beneficios", dijo. "Ambas guías que también alientan a las decisiones individuales acerca de la prueba." El USPSTF está de acuerdo. En un comunicado, el Grupo de Trabajo felicitó a la AEC sobre el uso de un enfoque basado en la evidencia para la actualización de sus pautas de detección de mamografía y observó que tenían previsto examinar la evidencia de que el ACS se ha desarrollado conforme se finalicen sus propias recomendaciones sobre la mamografía. "Hay muchas similitudes entre nuestro proyecto de recomendación y las nuevas directrices de la ACS," señaló el USPSTF. "Es importante destacar que tanto identificar las estrategias que ayudan a las mujeres, junto con sus médicos, identificar y tratar esta enfermedad grave." Sus propios proyectos de recomendación y las nuevas directrices de la ACS tanto reconocer que la mamografía es una "buena prueba, pero no perfecta, y que existen beneficios para la salud a partir de cribado de mamografía para mujeres de 40 años. "
Continúan los retos
Pero mientras que las dos series de recomendaciones pueden haber hecho más consistente, el Dr. Keating señalaron que las diferencias permanecen, y esto puede ser un reto para los pacientes - en particular los de 40 a 54, el grupo para el cual las directrices divergen.
"Creo que algunos pacientes y los médicos solo pueden bajar los brazos y preguntar," ¿Qué se supone que debo hacer? "Pero también creo que esta es una oportunidad para que los médicos involucrar a los pacientes en las discusiones sobre el riesgo de cáncer de mama y pensar en sus propios valores y preferencias ", dijo el Dr. Keating.
Añadió que el mayor desafío es que aún hay "mucho que no sabemos acerca de cómo cuantificar los beneficios y los daños de cribado, especialmente para las mujeres en estos grupos de edad." Dr. Keating y el Dr. Pace también resaltar que " la gran mayoría de las mujeres que son diagnosticadas con cáncer de mama va a hacer bien con independencia de que su cáncer fue encontrado por mamografía. "los datos de ensayos controlados aleatorios indican que para las mujeres de 40 y 50 años, la mamografía disminuye ligeramente la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente un 15 %.
Por lo tanto, "aproximadamente el 85% de las mujeres entre los 40 y 50 años que mueren de cáncer de mama habría muerto independientemente de la mamografía de cribado", escriben.
Debido a que el riesgo de cáncer de mama es baja para las mujeres de 40 años y en cierta medida para aquellos a los 50 años, los autores del editorial señalan que el beneficio relativo del 15% "se traduce en un beneficio muy pequeño absoluta." Esta extrapola a la mamografía ser capaz de prevenir el cáncer de mama en aproximadamente el 5 de 10.000 mujeres de 40 años y 10 de 10.000 mujeres de 50 años. Francia El beneficio absoluto es mayor para las mujeres con un riesgo mayor de cáncer de mama, y esto pone de relieve la importancia de identificar a las mujeres de alto riesgo, dicen. Francia El resultado final es que no hay una sola respuesta a la pregunta: "¿Debería hacerse una mamografía?", el Dr. Keating señaló. "Nosotros los médicos tenemos que hacer un mejor trabajo de explicar los beneficios y los riesgos y las incertidumbres que rodean esas cosas, y realmente tratar de hablar con nuestros pacientes y entender cuáles son sus preocupaciones y temores son, cuáles son sus valores y preferencias y metas y ayudar a tomar una decisión que sea adecuado para ellos. "
Dr. Keating también señaló que la recomendación de la AEC para detener el cribado de mujeres con una esperanza de vida de los menores de 10 años se está" en consonancia con un creciente énfasis en la funcionalidad en lugar de la edad cronológica. "
"he tenido esa discusión con mis pacientes de mayor edad, y me resulta útil hablar con los pacientes sobre su esperanza de vida y utilizar la charla acerca de la detección y otros objetivos de la atención", dijo el Dr. Keating. "Espero que esto puede estimular más de estos tipos de discusiones.
Actualización de la Evidencia comentario El impulso para el ACS de la actualización de sus pautas de detección de cáncer de mama fue que la nueva evidencia se ha acumulado durante la última década, desde a largo plazo de seguimiento de los ensayos controlados aleatorios y estudios observacionales de organizada , los programas de cribado basados en la población.
Como parte del proceso de desarrollo de las directrices de la AEC, Evan R. Myers, MD, MPH, del Grupo de Síntesis, Duke Clinical Research Institute, Durham, Carolina del Norte, y sus colegas Evidencia de Duke llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia sobre los beneficios específicos y los daños de la mamografía y el examen clínico de los senos, que a su vez fue considerado por el Grupo de las directrices de la ACS. Los resultados de la revisión también se han publicado en la misma edición de JAMA.
Los autores concluyeron que las mujeres de todas las edades que caen dentro de la población considera al "riesgo medio", el cribado se asoció con una reducción en la mortalidad relacionada con el cáncer de mama de aproximadamente 20%. Sin embargo, hubo incertidumbre acerca de las estimaciones cuantitativas de la asociación de diferentes estrategias de cribado del cáncer de mama en los Estados Unidos. El Dr. Myers y sus colegas señalan que otros "incertidumbres" sobre la detección permanecen. Todavía hay incertidumbre sobre la magnitud de la reducción de la mortalidad asociada en toda la población de Estados Unidos, entre las mujeres de 40 a 49 años, y con el cribado anual en comparación con el cribado bienal. Existe incertidumbre acerca de la magnitud del exceso de diagnóstico asociado con diferentes estrategias de cribado, que probablemente son atribuibles, al menos en parte, a la falta de consenso sobre los métodos de estimación y la importancia del carcinoma ductal in situ en el sobrediagnóstico. "No hay evidencia directa no mucho sobre el impacto de la frecuencia de la revisión entre los grupos de edad en cuanto a la mortalidad por cáncer de mama se va," dijo el Dr. Myers durante la entrevista JAMA. "Hay cierta evidencia indirecta de la comparación de los grupos de edad en los ensayos aleatorios, y algunas sugerencias de los ensayos de observación que el cribado más frecuente tiene algún grado de beneficio en las mujeres premenopáusicas más jóvenes." "Por lo que sabemos acerca de la biología de la enfermedad, el cáncer de mama tiende a ser más agresivo en las mujeres más jóvenes ", añadió," Pero la desventaja es que el cribado más frecuente conduce a más falsos positivos ". los autores observaron que cuando una mujer tiene su primera mamografía a los 40 años, se estima que 10 años riesgo acumulativo de un resultado de la biopsia de falsos positivos fue mayor (7,0% [intervalo de confianza (CI), 6,1% 95% - 7,8%]) para anual vs bienal (4,8% [CI, 4,4% 95% - 5,2%]) de cribado . Además, a pesar de que las probabilidades a 10 años de tener resultados de la biopsia falsos positivos fueron similares para las mujeres que comenzaron los exámenes a la edad de 50 años, las estimaciones indirectas de la probabilidad de vida de resultados falsos positivos fueron menores.
JAMA. 2015; 314: 1699-11, 1569-71, 1615-34
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