Nueva Directriz sobre los márgenes de la tumorectomía deben reducir nueva escisión
Una nueva guía sobre los márgenes en la cirugía de cáncer de mama es probable que reduzcan la tasa de re-escisión para las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano que se someten lumpectomía. En la actualidad, este tipo de re-escisión es de alrededor de 20% a 25%, y se considera inaceptable por los expertos. México La nueva guía fue desarrollada por la Sociedad de Oncología Quirúrgica (SSO), en conjunto con la Sociedad Americana de Oncología Radiológica, y ha sido avalado por la Sociedad Americana de Oncología Clínica y la Sociedad Americana de Cirujanos de mama.
Está disponible en línea en www.redjournal.org, www.annsugoncol.org, y jco.ascopubs.org, y se publicará en los problemas de impresión de marzo de la Revista Internacional de Oncología Radiológica * * Biología Física, los Anales de Oncología quirúrgica, y el Journal of Clinical Oncology. Francia El documento establece que "el uso de la tinta en el tumor como el estándar para un margen adecuado en el cáncer invasivo en la era de la terapia multimodal", y añade que la "práctica rutinaria de obtener márgenes negativos más anchas que hay tinta en el tumor es no se indica. "
" La definición de un margen adecuado ha sido una gran controversia. Por lo tanto, era natural que hemos decidido crear una directriz definitiva que ayuda a minimizar la cirugía innecesaria, manteniendo los excelentes resultados observados con lumpectomía y radioterapia ", dijo Monica Morrow, MD, jefe de cirugía de mama en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Memorial centrará en la Ciudad de Nueva York, en un comunicado. El Dr. Morrow es también el ex presidente inmediato de la SSO y co-presidente del panel de directrices de consenso.
"Nuestra esperanza es que esta directriz en última instancia conducir a reducciones significativas en la alta tasa de re-escisión para las mujeres con cáncer de mama en estadio temprano sometidos a cirugía conservadora de la mama", dijo el copresidente Meena Moran, MD, profesor asociado de radiología terapéutica en la Escuela de Medicina de Yale y el Centro de cáncer de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut.
"La gran mayoría de re-escisiones son innecesarias porque el control de la enfermedad en la mama es excelente para las mujeres con enfermedad en estadio temprano, cuando la radiación y terapia hormonal y /o quimioterapia se agregan al plan de tratamiento de una mujer", dijo en una declaración.
En una entrevista con Medscape Medical News, el Dr. Moran dijo que era estudios que informaron las tasas de rescisión de aproximadamente un 20% a un 25% que había sido noticia en los últimos años que llevaron a trabajar en la guía. En retrospectiva, que era muy probable que muchas de estas mujeres se habían sometido a la segunda escisión innecesariamente.
Dr. Moran comentó que una nueva escisión es otra operación separada, que a menudo tiene lugar semanas después de la tumorectomía inicial, cuando la mujer ya ha comenzado a sanar. Puede haber varias semanas más tarde, debido a que la muestra de tejido extirpado durante la tumorectomía tiene que estar preparado y examinado por el patólogo, quien informa de la patología de nuevo al cirujano, que a su vez necesita ser discutido con el paciente para tomar la decisión de re- excisión. A menudo, los casos de los pacientes son revisados en un comité de tumores. Obviamente, la cirugía de re-escisión retrasa el tratamiento adicional (tal como la quimioterapia o la radiación), y hay muchos inconvenientes para el paciente (tales como el estrés psicológico, añadido malestar /dolor, costes).
"La gran pregunta es, tiene que dejamos atrás una carga significativa de las células tumorales que no va a ser irradiados por la quimioterapia, radiación o terapia hormonal", dijo. Esto podría llevar a la recurrencia, y es esta preocupación de recidiva local que impulsa los procedimientos de rescisión, pero al mismo tiempo ha habido preguntas sobre si son realmente necesarias. Francia El nuevo directriz es un consenso de un panel de expertos de mama y proporciona información basada en la evidencia sobre la cual tomar estas decisiones, comentó. "Si bien esta guía todavía tiene que ser aplicado en el contexto de cada paciente individual, debería dar muchos médicos y pacientes la confianza para renunciar a una nueva escisión en situaciones específicas para que los pacientes que no están sobretratar", agregó.
Dr. Moran sintió que el consenso fue bien recibida por muchos expertos en el tema, señalando que fue revisado y aprobado por varios organismos profesionales destacados.
"oportuna y excelente"
acercó para hacer comentarios, Quyen Chu, MD, MBA, profesor de cirugía y director de oncología quirúrgica en el Centro de Feist-Weiller Cancer Center en la Universidad de Ciencias de la Salud del Estado de Louisiana en Shreveport, Medscape Medical News: ". Esta es una guía oportuna y excelente"
"la cuestión de lo que constituye la anchura del margen óptimo, probablemente, se ha debatido en grandes longitudes en varias sesiones del comité de tumores en todo el país", dijo, y "una Algunos de nosotros probablemente ha sido preguntado por nuestros colegas internacionales para comentar sobre lo que creemos que debe ser el ancho 'margen ideal "."
"Esta directriz generada a partir de luminarias de gran prestigio que también son líderes en sus respectivos campos servirán como una aseguramiento no sólo para nosotros, los médicos, sino también a nuestros pacientes que ahora pueden estar mejor informados de su enfermedad ", agregó. "Ahora le corresponde al resto de nosotros los médicos para asegurarse de que evaluamos y controlamos nuestros resultados como aplicamos esta guía para nuestra práctica clínica cuidado. También hay que tener cuidado para darse cuenta de que las directrices, no importa lo grandes que sean, no deben suplantar el juicio clínico de sonido. "
También se le pidió comentar, Kandace McGuire, MD, un oncólogo quirúrgico en el Hospital Magee-Womens de la Universidad de Pittsburgh Medical Center, dijo que las nuevas directrices son "potencialmente cambiar la práctica."
"La cuestión de la anchura del margen es siempre uno de los temas más discutidos entre los cirujanos de mama y otros especialistas en el cuidado de mama," Dr. McGuire dijo a Medscape Medical News . "Existe una gran variación en cuanto a lo que los cirujanos de mama consideran un margen aceptable. Se espera que estas directrices ayudarán a agilizar el pensamiento y la práctica. "
" Las declaraciones de consenso se basan a menudo en pocos datos, por lo general no nivel 1 o 2 ", dijo. "Estas directrices (en contraste con una declaración de consenso) se basan en lo que parece ser una rigurosa meta-análisis de múltiples niveles 1 y datos de grandes estudios retrospectivos."
"Espero que vamos a ver una caída en el nacional tasa de re-escisión ", dijo el Dr. McGuire. "Provoca la ansiedad del paciente, puede alterar el resultado estético, y es costoso para el paciente y el sistema de salud. Estas directrices deben utilizarse como un tablero de lanzamiento para una discusión en cada institución o práctica en cuanto a lo que es su práctica actual con respecto a la situación de los bordes y si debe ser cambiado en base a los datos presentados. "
Costos más bajos y la carga Francia el guía debe conducir a una reducción de la re-escisiones, lo que se traducirá en menores costos y la carga, y también puede mejorar los resultados cosméticos, dice un grupo de oncólogos de radiación que escriben en un editorial relacionado en el International Journal of Radiation Oncología * * Biología Física.
Reshma Jagsi, MD, DPhil, de la Universidad de Michigan en Ann Arbor, y sus colegas dicen que están de acuerdo con "la idea general de que la rutina de re-escisiones de márgenes estrechos (más allá de tinta en el tumor) no es necesario", aunque que también hacen hincapié en la necesidad de la toma de decisiones compartida, y tenga en cuenta que algunos médicos y pacientes pueden desear llevar a cabo una resección más amplia. Francia El nuevo directriz es probable que "tener un impacto sustancial en la comunidad de cirujanos que practican", escriben.
Como resultado, los oncólogos de radiación deben estar preparados para encontrarse con un número creciente de pacientes con márgenes microscópicamente cercanos que, en años anteriores, podría haber sido sometidos a una nueva escisión.
Basado en metanálisis Francia El guía se basa en los resultados de un meta-análisis de ancho de margen y la recurrencia del tumor de mama ipsilateral (IBTR) a partir de 33 estudios que incluyeron 28,162 pacientes. Estos pacientes tenían en estadio I o II de cáncer de mama invasivo y fueron tratados con irradiación de toda la mama, con un tiempo mínimo de seguimiento medio de 4 años.
Los pacientes tratados con quimioterapia neoadyuvante o pacientes con carcinoma ductal in situ puro (CDIS) no se incluyeron en la investigación para la guía. México La guía de consenso incluye 8 recomendaciones de práctica clínica:
- Los márgenes positivos, que se define como la tinta sobre el cáncer invasivo o carcinoma ductal in situ, se asocia con al menos un aumento de 2 veces en IBTR. Este aumento del riesgo no es anulado por la entrega de un impulso, la entrega de la terapia sistémica o márgenes favorables biology.- negativos (sin tinta en el tumor) optimizar IBTR. Más amplios anchos de los márgenes no reducen significativamente este risk.- Las tasas de IBTR se reducen con el uso de la terapia sistémica. En el caso de que un paciente no recibe tratamiento sistémico adyuvante, no hay evidencia que sugiere que los márgenes más amplios de tinta en tumores son más anchos que los márgenes needed.- tinta en tumor no están indicados sobre la base biológica subtype.- La elección de la totalidad -Amamante técnica de la entrega de la irradiación, el fraccionamiento y dosis de refuerzo no deben depender de margen width.- más amplios márgenes negativos que hay tinta en el tumor no están indicados para el cáncer lobular invasivo. carcinoma lobular clásico in situ (CLIS) en el margen no es una indicación para una nueva escisión. La importancia de CLIS pleomórfico en el margen es uncertain.- edad joven (≤ 40 años) está asociado tanto con un mayor riesgo de IBTR después de la terapia de conservación del seno y un mayor riesgo de recidiva local en la pared torácica después de la mastectomía, y es más frecuentemente asociado con biológico adverso y características patológicas. No hay evidencia de que el aumento de ancho de margen anula el mayor riesgo de IBTR en joven patients.- Un extenso componente intraductal (EIC) identifica a los pacientes que pueden tener una gran carga DCIS residual después de la tumorectomía. No hay evidencia de una asociación entre el aumento del riesgo de IBTR y EIC cuando los márgenes son negativos.
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