Extracto
Objetivo
Para evaluar la seguridad y eficacia de la crioablación de tumores pulmonares metastásicos de cáncer colorrectal
métodos
se realizaron los procedimientos en 24 pacientes (36-82 años de edad, con una edad media de 62; 17 pacientes del sexo masculino, 7 pacientes de sexo femenino) de 55 tumores metastásicos en el pulmón, durante 30 sesiones. La seguridad del procedimiento, intervalo libre de progresión local y la supervivencia global fueron evaluados por tomografía axial computarizada de seguimiento realizan cada 3-4 meses.
Resultados
Las principales complicaciones fueron: neumotórax, 19 sesiones ( 63%), derrame pleural, 21 sesiones (70%), hemoptisis transitoria y autolimitada, 13 sesiones (43%) y la siembra del tracto, 1 sesión (3%). Los intervalos libres de progresión local de 1 y 3 años fueron del 90,8% y 59%, respectivamente. Los 3 años de progresión intervalos libres de tumores locales ≤15 mm de diámetro fue de 79,8% y la de los tumores & gt; 15 mm fue del 28,6% (p = 0,001; prueba de log-rank). Las tasas de supervivencia global de 1 y 3 años fueron del 91% y 59,6%, respectivamente.
Conclusión
Los resultados indicaron que la crioablación percutánea es una opción de tratamiento viable. El intervalo libre de progresión local fue satisfactoria al menos para los tumores que eran ≤15 mm de diámetro
Visto:. Yamauchi Y, Izumi Y, Kawamura M, Nakatsuka S, Yashiro H, Tsukada N, et al. (2011) La crioablación percutánea de metástasis pulmonares de cáncer colorrectal. PLoS ONE 6 (11): e27086. doi: 10.1371 /journal.pone.0027086
Editor: Adam I. Marcus, Universidad de Emory, Estados Unidos de América
Recibido: 29 Julio, 2011; Aceptado: 10 Octubre 2011; Publicado: 9 de noviembre 2011
Derechos de Autor © 2011 Yamauchi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado por becas (# 21591823 y#22591374) a MK y de SN, respectivamente, desde el Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología de Japón. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Las metástasis pulmonares son frecuentes en pacientes con cáncer colorrectal. Se encontró que la probabilidad de 5 años de supervivencia para ser 27-40% [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7] en pacientes que habían sido sometidos a resección quirúrgica. En 1965, Thomford et al., Informó criterios para la resección de los tumores de pulmón metastásicos que han sido generalmente aceptado por la comunidad quirúrgica [8]. Resecabilidad depende del número y localización de las lesiones, la edad del paciente, comorbilidades y pruebas de función pulmonar, así como el estado funcional del ECOG. candidatos no quirúrgicos suelen ser gestionados con la quimioterapia sistémica. En cuanto a la quimioterapia, los nuevos regímenes de quimioterapia sistémica para el cáncer colorrectal metastásico han mostrado recientemente mejoradas tasas de respuesta (35-50%) y la supervivencia global (18-20months) [9], [10], [11]. Aún así, una opción terapéutica local, menos invasiva es deseable, que es tan eficaz como la cirugía.
Muchos radiólogos intervencionistas consideran crioablación como una modalidad intraoperatoria utilizado por los urólogos y cirujanos generales para la glándula de la próstata [12] y [ablaciones tumorales del hígado ,,,0],13], respectivamente. Aunque la crioablación percutánea del tórax También se ha informado en 2005 [14], la crioablación percutánea es todavía no es tan ampliamente aplicado como la ablación por radiofrecuencia de tumores de pulmón [15]. Durante la crioablación, la criosonda utiliza argón y helio gases de alta presión para la congelación y descongelación, respectivamente, sobre la base del principio de Joule-Thompson. La bola de hielo puede ser detectado por la TC como vidrio deslustrado. El aire en el pulmón puede interferir con la creación de la bola de hielo. Cuando se inserta la sonda criogénica en el parénquima pulmonar normal de congelación inicial provoca la formación de una bola de hielo con un diámetro de sólo 1 cm, porque el aire impide la conducción de temperaturas bajas, y no hay suficiente agua en el parénquima. Sin embargo, después de la descongelación, la hemorragia intra-alveolar masiva excluye el aire y los resultados en la formación de una bola de hielo más grande en la etapa de congelación subsiguiente. Para ello hemos realizado 3 ciclos de congelación /descongelación para congelar un volumen de tejido 2,5-3,0 cm de diámetro.
Hemos informado anteriormente de los resultados preliminares de la crioablación percutánea de los tumores de pulmón realizados bajo la tomografía computarizada orientación (TC) con las ordenanzas locales la anestesia como tratamiento curativo local, que mostró resultados prometedores perioperatorias y el control local de la enfermedad en un grupo mixto de tumores [16]. Sin embargo, los beneficios de supervivencia de crioablación siguen sin estar claros, y el tipo de pacientes que se beneficiarían de este procedimiento es también desconocido. Con el fin de evaluar la seguridad y eficacia de este procedimiento para la metástasis pulmonar de cáncer colorrectal, hemos revisado de forma retrospectiva la seguridad, el intervalo libre de progresión local, y las tasas de supervivencia de 24 candidatos no quirúrgicos en este estudio. Para nuestro conocimiento, este es el primer informe de la viabilidad, así como el potencial de control local de crioablación, que se centra específicamente en metástasis de pulmón de cáncer colorrectal, que es una de las lesiones metastásicas más frecuentemente encontrados en el pulmón.
Métodos
Ética
Este protocolo de estudio fue aprobado por la Universidad de Keio junta de revisión institucional (ID aprobación: 14-23). escrito el consentimiento informado se obtuvo de cada participante, de conformidad con la Declaración de Helsinki.
Selección de pacientes
Este fue un estudio retrospectivo de los pacientes tratados por tumores pulmonares metastásicos de cáncer colorrectal en nuestra institución a partir de noviembre 2002 a través de mayo 2007. los pacientes con más de 3 años de seguimiento se revisaron
Un paciente se consideró no quirúrgico debido a cualquiera de los siguientes:. (1) múltiples toracotomıas anteriores (2) enfermedad multifocal (3 ) tumores concomitantes (4) paciente rechazó la cirugía, (5) la disfunción respiratoria, o (6) la edad avanzada. El umbral de disfunción respiratoria estaba por debajo de 800 ml con un volumen espiratorio forzado postoperatorio predicho en un segundo. Escrito el consentimiento informado se obtuvo de todos los pacientes. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) El estado de rendimiento ECOG era 2 o 3. (2) El recuento de plaquetas fue de menos de 50.000 /l. (3) El índice internacional normalizado del tiempo de protrombina fue de más de 1,5. (4) El diámetro del tumor más grande era superior a 40 mm, medida por TC volumétrica preoperatoria. (5) No había forma adecuada para la inserción de sondas debido a la interferencia de los principales vasculatures, vías respiratorias o estructuras del mediastino. (6) El carcinoma colorrectal primario no había sido controlada. (7) El paciente fue considerado incapaz de cooperar durante el procedimiento.
Cuando el paciente tenía metástasis en los pulmones bilaterales, hemos realizado el tratamiento secuencial en días diferentes.
La crioablación Técnica
Todos los procedimientos de crioablación se realizaron utilizando un escáner de TC multidetector (Aquilion 64;. Toshiba Med Co. Ltd., Tokio, Japón), que permite el uso de la fluoroscopia TC multicorte. Antes de abandonar la sala, cada paciente recibió una inyección intramuscular de sulfato de atropina (0,5 mg) y pentazocina (15 mg), que se utiliza para la premedicación aliarse ansiedad de los pacientes y reducir el movimiento del intestino durante el procedimiento. La crioablación se realizó después de la administración de la anestesia local por un cirujano torácico o por un radiólogo. Una aguja guía veintiuno de calibre se inserta en el tumor diana guiada por TC-fluoroscopia. La aguja siempre penetró en el tumor y la punta de la aguja se colocó en el extremo de la lesión. Con la aguja en posición óptima, un introductor de acero inoxidable coaxial para la criosonda se inserta sobre la aguja. El introductor consistía obturador cónico interior y la vaina externa. Los diámetros interior y exterior de la vaina externa para una criosonda 1,7 mm de diámetro (unidad CryoCare Cryosurgical; Endocare, Irvine, CA) fueron de 2 y 3 mm, respectivamente. El área del segmento de intercambiador de calor es de 4 cm de la punta de ambos tipos de las sondas. Después de la aguja de guía y la vaina interior se eliminaron, una criosonda se insertó a través de la vaina externa. La vaina fue de 180 mm de longitud, igual a la longitud de la sonda criogénica, y por tanto la punta de la criosonda se encuentra en el extremo de la vaina. La crioablación procedimiento consistió en 3 ciclos de congelación (un ciclo de 5 minutos y 2 ciclos de 10 minutos) separados por 3 ciclos de descongelación durante el cual se dejó que la sonda para alcanzar una temperatura de 20 ° C. Hay un dispositivo termopares integrado en la sonda criogénica. La temperatura de la sonda fue monitoreado en tiempo real de forma automática. Los criosondas 1,7 mm de diámetro pueden congelar un volumen de tejido con un diámetro de 2 cm [17], [18], y la medición de 4 cm de longitud, después de 3 ciclos de congelación y descongelación. Por lo tanto, para los tumores menores de 2 cm, a sólo 1 criosonda generalmente se inserta, y por 2- a tumores de 3 cm, se utilizan 2 o más crioagujas para congelar una gruesa corteza más-que-3-mm de tejido normal alrededor del tumor . Se tarda 20-30 minutos para colocar una aguja de guía en la posición óptima en el tumor diana, y la crioablación se inicia simultáneamente después de todos criosondas se colocan. Una vez que se completó la crioablación, cola de fibrina (Bolheal®, El Instituto de Investigación Chemo-Sero-Therapeutic, Kumamoto, Japón) se inyecta a través de la funda para reducir el riesgo de hemorragia y neumotórax. Se inyectó un ml de fibrinógeno y 1 ml de trombina por una sonda en la vaina de forma simultánea.
Evaluación y Análisis Estadístico
Las complicaciones se registran y clasifican de acuerdo con los Criterios de Terminología Común de eventos adversos (CTCAE) v4.0. También se evaluó el control local del tumor y la supervivencia global radiográfica. control local del tumor radiográfica se evaluó mediante los criterios publicados en 2005 [19]. Un post-operatorio normal TC torácica se realizó inmediatamente después de la eliminación de los crioagujas para la verificación de las mayores complicaciones tales como embolia gaseosa, hemotórax o neumotórax a tensión, se había producido. Las tomografías computarizadas se realizaron a ambos a 1 día y 1 semana después del procedimiento de crioablación. Seguimiento dinámicos exploraciones de TC de tórax de los pacientes se realizaron a 1 mes y luego a intervalos de 3 a 4 meses. La TC sin contraste en el pecho se llevó a cabo en pacientes con alergias de yodo. Los criterios RECIST modificados [20] se utilizan básicamente para evaluar la respuesta. Las tomografías computarizadas en todos los casos son revisados por tres radiólogos de diagnóstico (M. I., H.Y. y s.n.) con 13, 14 y 20 años de experiencia clínica, respectivamente, para determinar si se había producido la progresión. Los diagnósticos fueron hechos de forma independiente, y estos radiólogos examinan cuando resultó ser diferente. En algunos casos, la consolidación con la opacidad hierba suelo situado adyacente a la lesión tratada hace que sea difícil la detección de la progresión del tumor. En tales casos, una biopsia con aguja guiada por TC también se realizó para obtener un diagnóstico definitivo. De Kaplan-Meier con el análisis de log-rank se utilizó para analizar la progresión local de intervalo libre y la supervivencia acumulada después de la crioablación inicial. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). La significación estadística se estableció en p & lt; 0,05
Resultados
Datos Clínicos
crioablación percutánea se realizó en 24 pacientes (36-82 años de edad, la edad mediana:. 62 años ; 17 pacientes del sexo masculino, 7 pacientes de sexo femenino) para 55 tumores pulmonares metastásicos de cáncer colorrectal en 30 sesiones. La mayoría de los pacientes se habían sometido a tratamiento para las metástasis pulmonares antes de la crioablación: 17 pacientes habían recibido quimioterapia, 14 pacientes habían sido sometidos a cirugía de pulmón, y 2 pacientes se habían sometido a la radiocirugía estereotáctica. opción terapéutica de crioablación se elige de acuerdo con los criterios indicados anteriormente. Tres pacientes rechazaron la cirugía; veintiún pacientes eran candidatos quirúrgicos debido a múltiples tumores o la función pulmonar insuficiente (Tabla 1). Los procedimientos de crioablación fueron bien tolerados por todos los pacientes bajo anestesia local. Dos pacientes requirieron una inyección adicional de pentazocina (15 mg) durante el procedimiento. El tiempo del procedimiento media fue de 136 ± 37 min (rango, 66-192 min).
El diámetro tumoral medio fue de 13 ± 7 mm (rango, 3-31 mm). De las 55 lesiones, 34 lesiones fueron tratadas mediante el uso de sonda criogénica 1; 19 lesiones, por 2 crioagujas; y 2 lesiones, por 3 o más crioagujas (Tabla 2). Tres tumores eran demasiado duro para ser traspasado por la sonda. Para estos tumores, dos sondas fueron colocados junto a los tumores.
pronóstico perioperatorio
El neumotórax se produjeron en 19 sesiones (63%) con 16 pacientes (66%), sobre todo inmediatamente después la realización del procedimiento de ablación. Se requiere la inserción de un tubo torácico en 1 sesión (3%) en un paciente (4%). Una pequeña cantidad de derrame pleural se produjo en 21 sesiones (70%) en 17 pacientes (71%), pero ninguno de los pacientes requiere la inserción de un tubo en el pecho para controlar el derrame. hemoptisis transitoria se produjo después de la crioablación en 13 sesiones (43%) en 10 pacientes (42%), y durante la crioablación en 3 sesiones (10%) en 3 pacientes (12,5%). No se requirieron intervenciones en cualquiera de estos pacientes. En todos los casos, el dolor perioperatorio fue controlado por Loxoprofeno, que se interrumpió el plazo de 1 semana. Algunos pacientes de nuestro estudio se quejaron de dolor sordo en la parte anterior del tórax poco después del tratamiento, lo que fue probablemente debido a daños intercostal nervios '. Sin embargo, su dolor por lo general resuelve dentro de unos meses. No había ni muertes relacionadas con el tratamiento ni conversiones a la intervención quirúrgica. Se observó una siembra vías en 1 caso, 5 meses después de la crioablación. El tumor fue controlada por la resección quirúrgica de los músculos del pecho y la piel.
Progresión local intervalo libre y la supervivencia global
El período de seguimiento medio fue de 40 meses. Hasta la fecha de la última de seguimiento de cada paciente, de 17 tumores (26%) mostraron progresión de la enfermedad en el sitio de la crioablación original, y por lo tanto la mediana de intervalo libre de progresión local no se pudo determinar. progresión local intervalo libre en 1 y 3 años después del tratamiento fue del 90,8% y 59%, respectivamente (Figura 1).
El período de seguimiento medio fue de 40 meses. Hasta la fecha de la última de seguimiento de cada paciente, de 17 tumores (26%) mostraron progresión de la enfermedad en el sitio de la crioablación original, y por lo tanto la mediana de intervalo libre de progresión local no se pudo determinar. progresión local intervalo libre en 1 y 3 años después del tratamiento fue del 90,8% y 59%, respectivamente.
intervalo libre de progresión local fue significativamente mayor para las lesiones con un diámetro inferior a 15 mm. El local de 3 años de intervalo libre de progresión de los tumores ≤15 mm de diámetro fue del 79,8% y la de los tumores & gt; 15 mm de diámetro fue de 28,6% (p = 0,001, prueba de log-rank) (Figura 2)
intervalo libre de progresión local fue significativamente mayor para las lesiones con un diámetro inferior a 15 mm. El local de 3 años de intervalo libre de progresión de los tumores ≤15 mm de diámetro fue del 79,8% y la de los tumores & gt; 15 mm de diámetro fue de 28,6% (p = 0,001, prueba de log-rank) guía empresas
La mediana de supervivencia fue de 43 meses (8-86). las tasas de supervivencia de una y 3-años globales de 91% y 59,6%, respectivamente. (Figura 3).
La mediana de supervivencia fue de 43 meses (8-86). las tasas de supervivencia de uno y 3 años totales de 91% y 59,6%, respectivamente.
También analizaron local intervalo libre de progresión y la supervivencia global según la edad, y los tratamientos antes de la crioablación. Se compararon los pacientes a partir de & lt; 63 frente a & gt; = 63, ya que 63 era la edad media en este grupo de estudio. Cuando se dividió a los tumores como dos grupos por la edad & lt; 63 (n = 29) frente a & gt; = 63 (n = 26), el intervalo libre de progresión de los dos grupos tiene ninguna diferencia significativa mediante la prueba de log-lacio (p = 0,77). Además, la supervivencia de los dos grupos, & lt; 63 (n = 12) frente a & gt; = 63 (n = 12) no difirió significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,1). En cuanto al tratamiento antes de la crioablación, cuando se dividió a los tumores en dos grupos con o sin quimioterapia antes de la crioablación (n = 48 yn = 7, respectivamente), el intervalo libre de progresión local de los dos grupos no difieren significativamente por log-lacio prueba (p = 0,545). La supervivencia global de los dos grupos (n = 17 yn = 7, respectivamente) también no difirió significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,568) .Cuando se dividió a los tumores en dos grupos con o sin cirugía antes de la crioablación (n = 27 yn = 28, respectivamente), el intervalo libre de progresión local de los dos grupos no difirieron significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,220). La supervivencia global de los dos grupos (n = 14 yn = 10, respectivamente) también no difirió significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,583). Cuando se dividió a los tumores en dos grupos con o sin radiocirugía antes de la crioablación (n = 5 yn = 50, respectivamente), el intervalo libre de progresión local de los dos grupos no difirieron significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,158). La supervivencia global de los dos grupos (n = 2 y n = 22, respectivamente) también no difirió significativamente por la prueba de log-lacio (p = 0,586).
Discusión
La crioablación se ha realizado para hepática y para el cáncer de próstata, y se ha mostrado resultados aceptables; Sin embargo, en la mayoría de los casos se realiza bajo anestesia general o epidural. En nuestro estudio clínico, todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia local, que es similar a las condiciones en el estudio de Wang et al. [14]. Por lo tanto, evaluaron retrospectivamente la viabilidad, así como el potencial de control local de la crioablación de metástasis pulmonares de cáncer colorrectal.
Con respecto a las complicaciones asociadas con la crioablación, la frecuencia de neumotórax observado en nuestro estudio fue mayor que la frecuencia de neumotórax informado en un estudio realizado por Wang et al [14]. En nuestro estudio, se realizó una TC de tórax en todos los casos un día después del procedimiento para comprobar la existencia de neumotórax. Esto puede ser por eso que encontramos gran número de neumotórax asintomática. Los resultados de nuestro estudio fueron comparables con un informe de la ablación por radiofrecuencia percutánea por Yamagami T et al. [21], en el que se produjo un neumotórax grado 2 en 19 de 129 sesiones (14,7%), y se requiere la inserción de un tubo torácico en 5 sesiones (3,9%).
Hubo algunos informes sobre la ablación por radiofrecuencia de MP de carcinoma colorrectal [22], [23]. En estos informes, la supervivencia global de 1 y 3 años fue del 84-96%, 48-56%, respectivamente, y la supervivencia libre de progresión de 1 y 3 años fue del 72-90%, 56-79%, respectivamente. Estos porcentajes en estos estudios fueron similares a nuestro resultado
Hay varias razones posibles para la progresión local diferencia intervalo libre, dependiendo del tamaño del tumor:. (1) La existencia de una limitación física en el tamaño de la ablación cuando solo se utiliza 1 criosonda. Nuestros experimentos en cerdos han demostrado que una sonda de crioablación puede congelar una zona (conocida como una "bola de hielo") de unos 2 cm de diámetro [17], [18]. (2) Todavía tenemos poca información sobre el tamaño y forma de la zona de ablación cuando se utilizan varias sondas al mismo tiempo, aunque algunos informes experimentales
in vivo
mostró el mapa térmico de 2 sondas [24] y el efecto de el tiempo de congelación [25]. (3) Los pacientes con lesiones pulmonares metastásicos más grandes tienen una mayor probabilidad de otra enfermedad metastásica incluyendo micro-metástasis o lesiones satélites [3], [26]. Mejora en el intervalo libre de progresión local, muy probablemente por el aumento del número de crioagujas por tumor, será necesario que los futuros tratamientos.
Una de las ventajas potenciales de la crioablación es que la crioablación conserva la arquitectura de colágeno y previene la perforación y /o destrucción de los anillos cartilaginosos del árbol bronquial [27]. están disponibles acerca de los efectos sobre grandes vías respiratorias de la crioablación y de termoablación datos limitados. Sin embargo, informes de casos en la literatura dan la impresión de que la ablación por radiofrecuencia es más probable que resulte en fugas de aire más grandes que pueden progresar a fístulas broncopleural [28]. Moorjani et al informaron de que crioanalgesia de -50 ° C durante 1 minuto sobre los nervios intercostales no dañar las estructuras neurales. Esto permitió que el nuevo crecimiento del nervio a través del canal perineurial [29]. Esta puede ser la razón del dolor nervios intercostales 'en la mayoría de los pacientes de nuestro estudio era recuperable, aunque la mayoría de los pacientes con toracotomía sufren de dolor irreversible. Estas características sugieren también su superioridad sobre la ablación basados en el calor de los tumores de pulmón, especialmente cerca de los grandes vasos, la región traqueobronquial, u otras estructuras mediastínicas, aunque se ha informado que causa "fenómeno cryoshock" en la crioablación hepática [30], [31] , [32] y para provocar la fractura del parénquima renal en la crioablación renal [33].
El presente estudio representa una experiencia temprana, con un pequeño número de pacientes lo tanto la extrapolación de los resultados a la práctica clínica debe realizarse con precaución . Otros efectos de confusión de las terapias recibidas antes de la crioablación no pueden descartarse. Además, la limitación principal de este informe es la falta de datos de seguimiento a largo plazo. Por lo tanto, esto no era un estudio definitivo, ya sea para la evaluación de los efectos de la crioablación en la supervivencia del paciente, la eficacia de la crioablación en el tratamiento de metástasis de pulmón de nuevo diagnóstico de cáncer de colon, o para determinar si la crioablación fue tan eficaz como la cirugía para los tumores de pulmón.
en conclusión, la crioablación percutánea puede tener un papel útil en el tratamiento de las metástasis pulmonares colorrectales de menos de 15 mm de diámetro, cuando la resección quirúrgica no es una opción. Para darse cuenta del potencial de esta modalidad terapéutica para lesiones más grandes, se necesita más investigación sobre la cinética de transferencia de calor durante la congelación de tumores pulmonares.