Extracto
Antecedentes
El pronóstico de los pacientes con cáncer de esófago se puede mejorar de manera significativa por la quimiorradioterapia neoadyuvante (CNRT). Dada la naturaleza agresiva de los tumores de esófago, es concebible que en una parte importante de los pacientes tratados con CNRT, la difusión ya se manifiesta en el período de CNRT. El objetivo de este estudio retrospectivo fue determinar el valor y la precisión diagnóstica de la PET-TC después de la quimiorradioterapia neoadyuvante para identificar a los pacientes con metástasis antes de la operación con el fin de evitar que la cirugía no curativo.
Métodos
De enero de 2011 hasta abril 2013 pacientes con cáncer esofágico considerados elegibles para un enfoque curativo con CNRT y la resección quirúrgica se sometió a un PET-TAC después de la finalización de la CNRT. Si las anormalidades en PET-TAC se sospecha metástasis, se adquirió una prueba histológica. Un modelo de decisión clínica fue diseñado para evaluar el coste-efectividad de esta estrategia de diagnóstico.
Resultados
156 pacientes fueron sometidos a un PET-TAC después CNRT. En 31 pacientes (19,9%) PET-TAC mostró anormalidades sospechosas para su difusión, lo que resulta en 17 casos de metástasis probadas (10,9%). De los pacientes sin metástasis probadas fueron operados 133 pacientes. En 6 de estos 133 casos se detectaron metástasis a distancia durante la operación, lo que corresponde al 4,5% de resultados falsos negativos. La introducción de un estándar de la terapia neoadyuvante post-PET-TAC condujo a una reducción de los costes totales de asistencia sanitaria por paciente en comparación con un escenario sin restaging con PET-CT ($ 34.088 versus $ 36.490).
Conclusión
En el 10,9% de los pacientes con cáncer de esófago metástasis a distancia fueron detectados por norma PET-TAC después de la quimiorradioterapia neoadyuvante. Para evitar resecciones no curativos abogamos por la terapia neoadyuvante post-PET-CT como un paso rentable en el tratamiento estándar de los candidatos para la cirugía
Visto:. Anderegg MCJ, de Groof EJ, Gisbertz SS, Bennink RJ, Lagarde SM, Klinkenbijl JHG, et al. (2015)
18 F-FDG PET-TAC después neoadyuvante en el cáncer de esófago Quimioradioterapia pacientes para optimizar la toma de decisiones quirúrgicas. PLoS ONE 10 (11): e0133690. doi: 10.1371 /journal.pone.0133690
Editor: Hyun-Sung Lee, Baylor College of Medicine, Estados Unidos |
Recibido: 7 Agosto, 2014; Aceptado: 1 de julio de 2015; Publicado: 3 Noviembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Anderegg et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: El conjunto de datos mínimos se incluye dentro del papel. Sin embargo, los datos adicionales a nivel de paciente no están disponibles al público debido a las restricciones éticas. Las solicitudes de los investigadores interesados para más datos sin identificación pueden ser enviadas a
[email protected]~~V
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por Koningin Wilhelmina Fonds (KWF, holandés Cancer Society) Fellowship, desde 2013 hasta 5853 UVA a SL. La fuente de financiación no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer de esófago es el octavo cáncer más común en el mundo, con casi medio millón de nuevos casos al año [1]. pobres tasas de supervivencia general asociados con el cáncer de esófago se atribuyen principalmente a la naturaleza agresiva de estos tumores. Ambos subtipos histológicos, el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas, son conocidos por la rápida difusión, a nivel regional, así como a sitios distantes [2].
La estrategia curativa preferido para los pacientes sin metástasis a distancia se compone de una esofagectomía anterior con quimiorradioterapia como estudios recientes han demostrado un beneficio de supervivencia profunda del tratamiento neoadyuvante [3]. Sin embargo, la esofagectomía se asocia con altos costos, un considerable riesgo de complicaciones graves y la tasa de mortalidad más alta entre todas las intervenciones quirúrgicas electivas gastrointestinales [4]. La estadificación precisa en el momento del diagnóstico, por tanto, es crucial para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento potencialmente curativo. Imprescindible en la fase preoperatoria es una evaluación precisa de la M-fase, ya que la enfermedad metastásica es una contraindicación absoluta para la cirugía extensa. La tomografía computarizada (CT) se ha utilizado tradicionalmente para este objetivo, pero en la última década flúor-18 fluoro-2-desoxi-D-glucosa (
18 F-FDG) tomografía por emisión de positrones (PET) y, especialmente, la combinación de estos dos técnicas (PET-TC) han demostrado su superioridad en la detección de metástasis [5-10]. Sin embargo, en un estudio prospectivo, multicéntrico, de Van Westreenen et al. el valor adicional de PET en la estadificación inicial del cáncer de esófago ha demostrado ser limitada [11]. Después de la clasificación convencional (ultrasonografía endoscópica, la ecografía externa del cuello y la TC toracoabdominal) nuevas metástasis fueron detectadas por PET en sólo 8 de 199 pacientes incluidos (4%; IC del 95%: 1,3-6,7). Estos resultados y los altos costos asociados con PET llevaron a la disuasión de uso normalizado de la PET /PET-TAC en la presentación inicial. Sin embargo, con base en la literatura reciente de la utilidad de la PET-proyección de imagen después del tratamiento neoadyuvante (re-estadificación) es considerable [9,12,13].
Durante el curso de la CNRT (5 semanas) y el tiempo de recuperación (5-8 semanas) metástasis a distancia pueden manifestarse. Los estudios sobre estos llamados 'metástasis' intervalo han producido argumentos convincentes que apoyan el uso de la terapia neoadyuvante post-PET-TAC (restaging PET-CT) en base a una incidencia de estas metástasis de 8 a 17% [14-16]. A pesar de estos resultados el uso de modalidades de diagnóstico para detectar metástasis de intervalo no se considera estándar de cuidado. El presente estudio evalúa el valor clínico, diagnóstico de la enfermedad y la rentabilidad de la PET-TC después de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer de esófago con el fin de evitar que la cirugía no curativo en pacientes con metástasis a distancia.
Métodos
población de pacientes
Entre enero de 2011 y febrero de 2013, todos los pacientes con cáncer de esófago consecutivos considerados elegibles para un enfoque curativo con CNRT y la resección quirúrgica fueron incluidos en el presente estudio retrospectivo. cartas electrónicas estaban disponibles para todos estos pacientes y contenían información sobre el trabajo de diagnóstico, el tratamiento y los resultados del tratamiento en términos de toxicidad, las complicaciones y largo plazo de seguimiento. Se definieron las estrategias de tratamiento individuales durante una reunión de tratamiento multidisciplinario en el que participaron los gastroenterólogos, oncólogos médicos, oncólogos de radiación, radiólogos, médicos de medicina nuclear, patólogos y cirujanos gastrointestinales. estadificación inicial consistió en la endoscopia con biopsia, la ecografía endoscópica, la ecografía externa del cuello y una tomografía computarizada toracoabdominal. Una PET-CT no era parte de la estadificación inicial, pero se llevó a cabo en unos pocos casos los médicos tratantes. quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de la esofagectomía se indicó en pacientes supone adecuada para la cirugía con histológicamente probada, localmente avanzado, cáncer resecable y sin metástasis a distancia (M0 + cT1N o cT2-3N0-3M0). Los pacientes que no pudieron completar el tratamiento neoadyuvante debido a la toxicidad, pero se ajustaron para la cirugía fueron incluidos en el análisis final. Los pacientes no se les pidió que dar su consentimiento informado para este estudio específico ya que los datos utilizados se registró principalmente como parte de la atención estándar. A la llegada a nuestra clínica de pacientes ambulatorios, los pacientes fueron informados de que los datos recogidos como parte de la atención estándar podrían ser utilizados para fines científicos. Los pacientes tuvieron la oportunidad de rechazar el permiso para utilizar su información médica para este objetivo. El comité de ética local del Centro Médico Académico de Amsterdam, aprobó este enfoque.
Tratamiento
Dos regímenes de quimiorradioterapia neoadyuvante fueron empleados en el presente estudio. Todos los pacientes recibieron 23 fracciones de 1,8 Gy (41,4 Gy) de radioterapia de haz externo en combinación con carboplatino concurrente administrado semanalmente (AUC2) y paclitaxel (50 mg /m
2) de acuerdo con el ensayo cruzado recientemente publicado [3]. Adicionalmente, como parte de un ensayo clínico de fase II en nuestro centro, una proporción de los pacientes recibieron panitumumab (anticuerpo monoclonal humano al receptor del factor de crecimiento epidérmico) a una dosis de 6 mg /kg, además de quimiorradiación neoadyuvante estándar [17]. Esofagectomía se realizó dentro de 5 a 8 semanas después de la finalización de CNRT utilizando un transtorácica (convential o mínimamente invasiva) o enfoque transhiatal como se describe en los informes anteriores [18,19]. El seguimiento postoperatorio se produjo de acuerdo con la directriz holandesa y consistió en evaluaciones clínicas frecuentes por un cirujano y la imagen en caso de sospecha de enfermedad recurrente.
De imágenes
PET-CT
Reestadiaje PET-TC fue programado 3 semanas después de la finalización de la quimiorradioterapia neoadyuvante. El PET-TAC se realizó utilizando un escáner Philips Gemini TF-16 PET /CT (Philips Medical Systems, Eindhoven, Holanda) con una resolución espacial cerca del campo de visión central de 4,8 mm de transversal y axial. Una tomografía computarizada en la posición supina fue adquirida desde la base del cráneo hasta mediados de los muslos. Los parámetros de exploración de TC helicoidal de 12 canales fueron: 120 kVp, 50 mA /rebanada, tiempo de rotación de 0,75 segundos, y el grosor de corte /intervalo de 3,0 mm. Se utilizó tanto contraste (fase porto-venosa) oral e intravenosa. A los 60 minutos después de la inyección intravenosa de 180-240 MBq de 18F-FDG, imágenes de emisión fueron adquiridos desde la base del cráneo hasta mediados de los muslos más de 10 posiciones de la cama a los 2 minutos por posición. reconstrucción de imágenes emplea una versión en modo de lista de un algoritmo de máxima verosimilitud maximización de la expectativa con un núcleo en tiempo-de-vuelo aplicado en las operaciones tanto del avance y de retroproyección. El análisis cuantitativo se realizó con los valores de captación estándar (SUV) y se calcula como el valor máximo 1 hora después de la inyección. Se utilizaron datos de la TC para la corrección de atenuación. Las imágenes fueron vistos usando software del visor híbrido Hermes (Hermes Medical Solutions, Estocolmo, Suecia). Los focos de FDG anormal captación mayor que la de la actividad de fondo se consideraron sospechosos metástasis. Casos en los que restaging PET-TC llevó a esta sospecha se volvieron a evaluar en una reunión multidisciplinaria para considerar las opciones disponibles para obtener histológica o citológica prueba. Los pacientes con diagnóstico histológico de la enfermedad metastásica fueron excluidos de la resección quirúrgica y fueron remitidos para tratamiento paliativo.
Reevaluación de la imagen inicial ¿
Línea base de imágenes de TC toracoabdominal de los pacientes con enfermedad metastásica comprobada fue revisado sistemáticamente enfermedad metastásica por un radiólogo gastrointestinal independiente y con experiencia para determinar en qué medida las lesiones eran ya se manifiesta antes del inicio de la terapia neoadyuvante. Esta revisión se llevó a cabo en dos fases: en un primer momento y sin conocimiento de los resultados de una nueva estadificación PET-CT y, posteriormente, tras la comunicación de la ubicación (s) de metástasis. Del mismo modo, un gastrointestinal médico nuclear independiente y con experiencia revisado restaging imágenes PET-TAC de los pacientes con enfermedad metastásica detectado durante la operación con el fin de determinar en qué medida las lesiones se manifestaron antes de la cirugía. Esta revisión también se llevó a cabo con y sin conocimiento previo de la ubicación (s) de la enfermedad metastásica.
Métodos estadísticos
Con el fin de determinar la exactitud de restaging PET-TAC en la identificación de la enfermedad metastásica, sensibilidad y especificidad se calcularon. Estos cálculos fueron el paciente en lugar de a base de la lesión, lo que significa que el PET-CT se consideró verdadero positivo si hallazgos llevaron a la cancelación justificada de la cirugía debido a la presencia de la enfermedad metastásica. PET-TAC se obtuvo verdadero negativo si la ausencia de enfermedad metastásica se confirmó durante la exploración quirúrgica. Si la PET-TC llevó a la sospecha de metástasis a distancia, mientras que, de hecho, la enfermedad metastásica no estaba presente, las imágenes se consideró positivo falso. Por último, PET-TAC se consideró falso negativo si se detectaron metástasis durante la exploración quirúrgica
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A los efectos del análisis coste-eficacia, los costos de las estrategias de diagnóstico y tratamiento fueron examinados desde una perspectiva del proveedor (costes por cuenta del hospital), centrándose en los gastos generales de personal, materiales y económicos. Los costes medios de diagnóstico adicionales después de la re-estadificación PET-TAC se incluyeron en el análisis. Sobre la base de estos costos y las observaciones en nuestra cohorte de un modelo de decisión clínica fue construido con datos TreeAge Software [20]. En este modelo de decisión se compararon dos escenarios clínicos (ninguna imagen nueva puesta en escena de imagen y re-estadificación mediante PET-CT) basado en el cálculo de los costos adicionales por caso adicional correctamente identificados de elegibilidad quirúrgica y en el cálculo de los costes medios por paciente en general. Correctamente identificados los casos se definieron como: la cirugía en pacientes sin enfermedad metastásica y la cancelación de la cirugía en los pacientes con enfermedad metastásica. Se realizó un análisis de umbral para identificar los costos máximos de diagnósticos adicionales, en cuyo caso ambos casos se generan costos iguales por caso correctamente identificados. El horizonte temporal del análisis igualó la longitud del episodio actual de la enfermedad hasta que la decisión con respecto a la cirugía fue tomada y se realizó la cirugía, si está indicado.
Los pacientes que se consideraron elegibles para la cirugía basada en restaging PET-TAC, pero lo hizo no someterse a una operación fueron excluidos tanto del cálculo de precisión diagnóstica y el análisis de costo-eficacia.
resultados
Estudio de la población
a partir de enero 2011 a febrero 2013, 353 recién pacientes con cáncer esofágico diagnosticados fueron analizados en el Centro Médico Académico de Amsterdam. El curso clínico de estos pacientes está representado en la figura 1. Con base en los resultados de la estadificación inicial y la evaluación de la condición física de una estrategia de tratamiento curativo que consiste en CNRT y la esofagectomía se inició en 158 de los 353 pacientes (44,8%). 195 pacientes fueron considerados elegibles para este enfoque para una variedad de razones (figura 1). El tratamiento curativo fue cesado durante el curso neoadyuvante en dos pacientes (1,3%) debido al deterioro de la situación clínica o la detección de metástasis a distancia. Los 156 pacientes restantes (98,7%) fueron sometidos a una re-estadificación PET-TAC con un intervalo medio de la TC inicial de 69 días y un intervalo medio desde el último día del CNRT de 18 días. Características de los 156 pacientes que se sometieron a restaging PET-TAC se describen en la Tabla 1.
Resultado de restaging PET-TAC
En 31 de los 156 pacientes (19,9% ), restaging posibles metástasis PET-TC identificados de carcinoma de esófago. En 2 de estos casos, la presencia de metástasis era evidente en un grado tal que se solicitó ninguna confirmación patológica más (tabla 2, pacientes 1 y 2, se difunden las lesiones óseas escleróticas). En 15 pacientes metástasis fueron confirmadas por imágenes y biopsia adicional (Tabla 2, los pacientes 3-17), lo que lleva a un número total de 17 casos de metástasis confirmados (10,9%). Incluso en retrospectiva y con el conocimiento de la ubicación de las metástasis, sólo dos de estas lesiones (pacientes 9 y 13) parecían ser detectable durante la reevaluación de la CT toracoabdominal línea de base. El intervalo medio entre la estadificación inicial y detección de estas metástasis fue de 71 días. Ejemplos de metástasis intervalo detectado se muestran en la CT-axial y fusibles imágenes PET-CT de la figura 2.
Los ejemplos de metástasis de intervalo en restaging PET-CT encuentra en un ganglio linfático supraclavicular (I), el cuerpo ilíaca derecha (II) y el hígado (III). El panel A y B representan las imágenes axiales de TC antes y después de la fusión con PET, respectivamente.
En los 14 casos restantes (8,9%) PET-TAC basa la sospecha de enfermedad metastásica fue anulada después de la impresión y biopsia adicional . Durante la exploración y el seguimiento postoperatorio quirúrgico de estas lesiones se mantuvieron insospechada. En 9 pacientes (5,8%) restaging PET-TAC reveló lesiones potencialmente malignas que no podían ser conectados a cáncer de esófago en función de su localización anatómica. Estas lesiones se encuentran en el intestino grueso (5 de 9), hipofaringe (3 de 9) y la glándula parótida (1 de 9). Todos los 9 pacientes fueron analizados, lo que lleva a un caso confirmado de una segunda neoplasia maligna primaria:. Un carcinoma de células fusiformes de la hipofaringe
Una vez descontados los 17 eventos de metástasis (intervalo) detectados, 139 de los 156 pacientes (89,1 %) se consideraron elegibles para la esofagectomía después restaging PET-CT. 4 de estos pacientes retirado de su decisión inicial y rechazó una intervención quirúrgica, 1 paciente falleció de neumonía antes de la cirugía y en 1 paciente exploración quirúrgica fue cancelado debido a un deterioro clínico con un origen benigno poco antes del procedimiento. En 6 de los 133 pacientes restantes se detectó la enfermedad metastásica e histológicamente confirmado durante la intervención (Tabla 3), lo que lleva a un 4,5% de resultados falsos negativos. El tiempo medio entre restaging PET-TAC y la exploración quirúrgica para estos 6 pacientes fue de 52,8 días frente a 42,9 días para los pacientes restantes. En 3 de los 6 pacientes con un resultado falso negativo PET-CT (pacientes 1, 2 y 6) PET-TC ya había dado lugar a la sospecha de enfermedad metastásica. Sin embargo, esta sospecha se basó en otros lugares, además de los sitios de metástasis reales y por lo tanto fue anulado después de la biopsia. Una metástasis pulmonar (paciente 6) era (en retrospectiva) visible durante la reevaluación de la PET-TAC. Sin embargo, debido al pequeño tamaño de la lesión particular, no se observó captación de FDG-y la punción citológica hubiera sido imposible.
Sobre la base de estas observaciones, la sensibilidad y especificidad para la re-estadificación PET-TAC con respecto al enfermedad metastásica son 73,9% y 91,3%, respectivamente.
análisis coste-efectividad
en una comparación directa de los escenarios de re-estadificación mediante PET-CT llevó a decisiones clínicamente justificados en el 96,1% de los casos frente al 85,3% cuando no se utilizaron diagnóstico reestadificación (Fig 3). Los costes medios por paciente disminuyeron en $ 2402, cuando una nueva estadificación se utilizó PET-TAC, lo que corresponde a un ahorro de $ 7.327 por caso correctamente identificados de elegibilidad quirúrgica. Sobre la base de estas proporciones de los costos de la evaluación adicional después de la PET-TC podría aumentar hasta $ 28.854 antes de re-estadificación mediante PET-CT se hizo menos eficaz que una estrategia en la que no se utilizaron diagnósticos reestadificación.
Discusión
los resultados del presente estudio indican que (intervalo) metástasis son detectables en más de 10% de los pacientes con cáncer de esófago que reciben quimioterapia neoadyuvante. Con una sensibilidad y especificidad del 73,9% y 91,3%, respectivamente, PET-CT es una herramienta precisa para identificar estos casos. En estos pacientes una esofagectomía se puede evitar. Los pacientes con metástasis (intervalo) no se benefician de la resección quirúrgica en términos de supervivencia, sino que simplemente pierden calidad de vida a causa de la morbilidad relacionada con la cirugía y el tiempo de recuperación prolongado, aunque sin incidentes. Por otra parte, las complicaciones quirúrgicas podrían limitar las opciones de tratamiento paliativo del cáncer y precipitar la muerte relacionada con [21]. La sensibilidad y especificidad reportado son consistentes con los resultados de la reciente meta-análisis sobre el rendimiento de la PET-TAC en la detección de metástasis de carcinoma de esófago en la estadificación inicial [12,13,22].
A pesar de los altos costos de la PET-TC y posibles procedimientos de diagnóstico adicionales, re-estadificación finalmente conduce a ahorros financieros porque se evitan costosos resecciones no curativos, seguido de un ingreso hospitalario sustancial. Para nuestro conocimiento, este es el primer informe sobre la rentabilidad de las imágenes re-estadificación (PET-TC) en un entorno de cáncer de esófago. Malik et al. Recientemente se ha descrito la incidencia y los costos de los tumores primarios sincrónicos detectadas mediante PET en la estadificación inicial del cáncer de esófago [23]. En su cohorte de 591 pacientes con una neoplasia adicional se sospechó en un 9,3% de los casos conducen a un modesto aumento de los costos de diagnóstico adicionales ($ 44.80 por paciente)
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En la actualidad un protocolo de re-estadificación inequívoca sigue ausente, a pesar de que los informes anteriores sobre este tema han demostrado tasas de incidencia de metástasis de intervalo entre el 8% -17% [14,15,24-26]. En la actualidad, dos informes han abordado el uso de la PET-TAC en la detección de metástasis de intervalo como tema principal. En un estudio reciente realizado por Blom et al. Se detectaron 4 casos de metástasis de intervalo en una serie consecutiva de 50 pacientes tratados neoadyuvante (8%) [14]. Restaging PET-TAC se llevó a cabo de 6 semanas después de la finalización de la terapia neoadyuvante que consistía en 5-FU, cisplatino y 50,4 Gy de radioterapia. Una tasa de falsos positivos del 2% se informó en esta cohorte y en 1 de cada 46 pacientes (2,2%) se observó enfermedad metastásica durante la cirugía [14].
En otro estudio sobre restaging PET-CT de los registros 85 pacientes tratados ya sea con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia concurrente o con quimiorradioterapia concurrente solamente se revisaron retrospectivamente [15]. Se describió Un total de 7 casos (8%) de las metástasis de intervalo sin la revelación de las tasas de falsos negativos o falsos positivos. Aparte de cohortes de pacientes más pequeños, se llevaron a cabo dos estudios en una época antes de que se conocieran los resultados del ensayo cruzado y por lo tanto se administraron diferentes regímenes neoadyuvantes [3]. El régimen de la prueba de carboplatino, paclitaxel en la radioterapia concurrente se está convirtiendo en estándar de cuidado en una parte cada vez mayor del mundo.
En la presente cohorte de PET-CT sospecha basada de la enfermedad metastásica fue rechazada después de una evaluación adicional en el 8,9% de pacientes. Los resultados falsos positivos implican gastos considerables y podrían retrasar el tratamiento. El riesgo mencionado de resultados falsos positivos podría ser debido a una sobreestimación de las biopsias de falsos negativos
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Se realizó un análisis de coste-efectividad magra. Teniendo en cuenta el claro predominio de la estrategia de la nueva puesta en escena con PET-CT sobre una estrategia sin PET-CT-más barato se desechó y más eficaz en la estimaciones puntuales de un extenso análisis de sensibilidad probabilístico para la relación coste-efectividad incremental. El análisis de umbral realizado por los costos de diagnóstico adicionales confirmó que la aplicación de una nueva estadificación con PET-TC deja un amplio espacio para una mayor optimización de esta trayectoria de diagnóstico de la detección de los pacientes para la cirugía.
Un tema importante de discusión dentro de este estudio es el momento restaging de PET-CT. De conformidad con los pacientes del protocolo de ensayo cruzado sometió a una cirugía tan pronto como sea posible después de la finalización de la CNRT, preferiblemente dentro de 6 a 8 semanas [3]. Con el fin de cumplir con este límite de tiempo, incluso si no se indican los procedimientos de diagnóstico adicionales, restaging PET-TAC fue programado 3 semanas después de la finalización de la CNRT. Sin embargo, se sabe que durante las primeras semanas siguientes CNRT una señal falsamente positiva se detecta con frecuencia por PET debido a la inflamación local y sistémica de la quimiorradioterapia y necrosis del tumor. Un intervalo más largo entre la CNRT y PET-CT sería, por tanto, mejorar la precisión diagnóstica de la PET-CT. Los estudios realizados por Ruol et al y Kim et al han demostrado que un periodo de espera más largo entre CNRT y cirugía es segura y no afecta a los resultados oncológicos [27,28]. Sobre la base de estos hallazgos aplazamiento de la cirugía es cada vez más común que podría permitir un tiempo más óptimo de restaging PET-TAC, preferiblemente después de la 12
ª semana posterior a la CNRT.
La ausencia de PET-CT en estadificación inicial representa otra limitación de este estudio. Con el fin de identificar cierto intervalo de metástasis la misma técnica de formación de imágenes se debe utilizar antes y después del tratamiento neoadyuvante. Además, el uso de la PET-TC, tanto al inicio del estudio y después de CNRT permitiría evaluación de la respuesta. Los informes recientes sobre este tema han demostrado que las evaluaciones de respuesta cosas por el estilo pueden correlacionarse con el resultado clínico y por lo tanto se puede usar para optimizar aún más la toma de decisiones quirúrgica [16,29,30]. razones financieras han impedido la posibilidad de dos PET-CT de cada paciente y han dado lugar a la elaboración propuesto, que es apoyado por los hallazgos mencionados van de Westreenen et al [11]. Adicionalmente, puede ser la hipótesis de que una exploración CT reestadificación podría haber sido suficiente para detectar la enfermedad metastásica. Esto habría aumentado aún más la relación coste-eficacia del procedimiento de re-estadificación. Sin embargo, en base a la literatura disponible PET se recomienda actualmente para mejorar la exactitud de la estadificación M [7]. Un meta-análisis de 2008 mostró que el PET tiene una sensibilidad del 71% y una especificidad del 93% en la detección de metástasis a distancia en comparación con el 52% y el 91% de la TC, respectivamente [12]. En resumen, los resultados de este estudio indican la relevancia clínica y coste-efectividad de una nueva estadificación precisa después de la terapia neoadyuvante para el carcinoma de esófago resecable. Teniendo en cuenta el alto impacto, tanto clínica como económicamente, mientras suplicamos por el uso de la PET-TC como técnica de imagen más sensible para guiar la toma de decisiones preoperatoria y para evitar esofagectomías no curativos.