Extracto
Antecedentes
La infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH) está causalmente relacionada con cervical, vulvar y neoplasias y cánceres invasivos pre-vaginales. vacunas altamente eficaces contra los tipos de VPH 16/18 han estado disponibles desde 2006, y se utilizan actualmente en muchos países, en combinación con la detección del cáncer de cuello de útero para controlar la incidencia del cáncer de cuello uterino. Se estimó la tasa general y específica de la edad de incidencia (IR) de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y neoplasia pre-invasiva en Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia en 2004-2006, antes de la disponibilidad de las vacunas contra el VPH, a fin de establecer una línea de base para la vigilancia. También se calculó la fracción atribuible a la población para determinar más o menos el efecto esperado de HPV16 /18 de la vacunación sobre la incidencia de estas enfermedades.
Métodos
La información sobre cervical incidente, cáncer vulvar y vaginal y de alto neoplasias de grado pre-invasoras se obtuvieron de los registros de población nacionales de alta calidad. Una revisión de la literatura se llevó a cabo para definir la fracción de estas lesiones atribuibles a HPV16 /18, es decir, aquellos que podrían evitarse mediante la vacunación contra el VPH.
Resultados
Entre los cuatro países, la edad estandarizada IR /10
5 de cáncer de cuello uterino, vaginal y vulvar osciló entre 8.4-13.8, 1.3 a 3.1 y 0,2-0,6, respectivamente. El riesgo de cáncer de cuello uterino fue mayor en las mujeres 30-39 años, mientras que los cánceres vulvares y vaginales fueron más comunes en las mujeres de más de 70 años de edad. Estandarizada por edad IR /10
5 de cuello uterino, de vulva y la neoplasia pre-invasiva vaginal osciló entre 138,8 a 183,2, 02.05 a 08.08 y de 0,5-1,3, respectivamente. Las mujeres de 20-29 años de edad tenían el mayor riesgo de neoplasia cervical pre-invasiva, mientras que la neoplasia vulvar y vaginal pre-invasiva alcanzó su punto máximo en las mujeres de 40-49 y 60-69, respectivamente edad. Más del 50% de los casos de cáncer invasivo 47.820 incidente y pre-invasoras observadas en el período 2004-2006 se puede atribuir a HPV16 /18.
Conclusión
En los cuatro países, la vacunación contra el VPH 16 /18 podría prevenir aproximadamente 8500 casos de cáncer ginecológico y pre-cáncer cada año. cáncer de vacunación y registros basados en la población son esenciales para evaluar los efectos en la salud pública previstos de vacunación contra el VPH
Visto:. Nygård M, Hansen BT, Dillner J, Munk C, K Oddsson, Tryggvadottir L, et al. (2014) Orientación de virus del papiloma humano para reducir la carga de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y Neoplasia Pre-invasivo: se establece la línea de base para la vigilancia. PLoS ONE 9 (2): e88323. doi: 10.1371 /journal.pone.0088323
Editor: Surinder K. Batra, Universidad de Nebraska Medical Center, Estados Unidos de América
Recibido: 3 Julio, 2013; Aceptado 10 de enero de 2014; Publicado: 5 Febrero 2014
Derechos de Autor © 2014 Nygård et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El apoyo financiero de Merck & amp; Co., (beca de investigación EPO 8014.033) Inc. ha sido recibido. Los datos de los registros utilizados en el presente artículo se obtuvieron de los registros de población que son financiados por los gobiernos y las sociedades de cáncer sin fines de lucro. Cada país recogieron y analizaron datos de forma independiente de la compañía de fondos como se describe en la sección Métodos. El autor principal redactó el manuscrito. KLL y ED son empleados de la empresa de financiación y participaron con los demás coautores en las discusiones sobre el diseño del estudio y revisión del manuscrito. Los datos anónimos a partir de los registros de población están disponibles al público. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. LT, KO declarar existe ningún interés en competencia. MN, BTH, JD y MH han recibido becas de investigación de MSD /Merck a través del instituto de Afiliados Libre. SKK recibido honorarios por conferencias, gastos de la junta de asesoramiento científico, y ayudas a la investigación a través de su institución de Merck y Sanofi Pasteur MSD. CM recibido honorarios por conferencias y el apoyo para la conferencia de Merck y Sanofi Pasteur MSD KLL y ED son empleados de Merck Sharp & amp; Dohme Corp., una subsidiaria de Merck & amp; Co., Inc., Whitehouse Station, Nueva Jersey, y pueden ser propietarios de las opciones sobre acciones o de valores de Merck. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales.
Introducción
La infección persistente por tipos de virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHar) es una causa necesaria de cáncer de cuello uterino y neoplasia pre-invasiva [1]. tipos de VPH hr se han detectado en prácticamente todos los cánceres de cuello uterino y grados de neoplasia intraepitelial cervical 2 y 3 (CIN2 /3) [2] - [4]; en el 40-70% de todos los cánceres vulvares y vaginales, y en aproximadamente el 85-90% de los grados de neoplasia intraepitelial vulvar 2 y 3 (VIN2 /3) y neoplasia intraepitelial vaginal grados 2 y 3 (VaIN2 /3) [5]; que ilustra el hecho de que el VPH también está causando una proporción significativa de neoplasias anogenitales no cervicales [6], [7].
Las proporciones reportadas de los tipos de VPH específicos detectados en cervical, cáncer vulvar y vaginal y pre-invasiva neoplasias varían ampliamente. explicaciones que se sugieren para esta variación son las diferencias en la sensibilidad de los métodos de detección de VPH utilizado [8], la disparidad global en la distribución de VPH, así como las dificultades de tener en cuenta el fuerte efecto de la edad sobre las tasas de positividad de VPH en los estudios que incluyeron diferentes grupos de edad [9], [10]. HPV16 es el tipo más común, y se ha detectado en el 48-72% de cuello de útero, 27-58% de la vulva y el 46-77% de los cánceres vaginales. HPV18 se ha detectado en 11 a 22% de cervical, 2-10% de vulvar y 3-27% de los cánceres vaginales [2] - [4], [6], [7], [10] - [12]. HPV16 se ha informado de que se presente en 49-81% de CIN2 /3, VIN2 /3 y VaIN2 /3, mientras que sólo el 2-14% de estas lesiones resultan positivos para HPV18.
Las vacunas profilácticas contra el VPH 16 /18 han demostrado alta eficacia contra el desarrollo de CIN2-tipo específico /3 y lesiones genitales externas en diversos grupos de edad [13] - [15]. vacunas contra el VPH han estado disponibles comercialmente desde 2006, y varios países han iniciado recientemente programas de vacunación contra el VPH para las chicas jóvenes para reducir la carga de enfermedad relacionada con el VPH [16].
Los registros de cáncer basados en la población en los países nórdicos han sido fuentes de estadísticas de cáncer desde la década de 1950 [17]. los registros de cáncer se ha demostrado que estar cerca de completar, oportuna y bastante preciso con el tiempo, y las rutinas de control de calidad de datos establecida existen [18]. Mientras que el registro de citológicos y diagnóstico histológico de la neoplasia cervical pre-invasiva ha sido de importancia para auditar los programas de cribado de cáncer de cuello uterino, la demanda de salud pública para los datos basados en la población sobre las neoplasias pre-invasoras ha sido limitada. En el presente estudio, la incidencia global y específica de la edad de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y CIN2 /3, adenocarcinoma cervical
In situ gratis (AIS), VIN2 /3 y VaIN2 /3 en Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia se estimaron, antes de la disponibilidad de vacunas contra el VPH, para establecer una línea de base para la vigilancia de los efectos de los medios de HPV16 /18 de la vacunación. El efecto esperado de la vacunación contra el VPH en la incidencia del cáncer cervical, cáncer vulvar y vaginal y neoplasia pre-invasiva se estimó mediante el cálculo de HPV16 /18 fracciones atribuibles poblacionales.
Materiales y Métodos
Los datos Se analizaron de forma anónima y se utilizaron los datos a disposición del público a partir de los registros de población. Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia comparten una política oficial que apoya y los fondos de los registros de cáncer obligatoria en los registros de población. La información disponible en estos registros incluye la topografía, la morfología y la fecha de diagnóstico, así como el número de identificación personal del paciente. Los datos registrados en todos los países siguen la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 10
ª revisión (CIE-10) [19], [20].
Definición del incidente de cuello uterino, de vulva y de la vagina y el cáncer pre-invasivas neoplasia
las mujeres diagnosticadas con incidente de la vulva y de vagina, cuello uterino y de la neoplasia pre-invasiva del 1 de enero 2004 y 31 de diciembre se quedaron identificados a partir de los registros nacionales pertinentes de 2006.
Sólo los tumores primarios de se incluyó el cuello del útero (CIE-10: C53), la vulva (CIE-10:: C51) y /o la vagina (C52 CIE-10). los casos y las fechas de los diagnósticos de cáncer de incidentes se clasificaron siguiendo las directrices internacionales [18]. Histología códigos 8010/2, 8070/2, 8076/2, 8077/2, 8140/2, 8140/1, 8140/2, 8560/2 [19], que corresponde a CIN2 /3, adenocarcinoma cervical
In situ
, VIN2 /3, y VaIN2 /3, como se describe en Tavassoli et al. [19], se utilizaron para identificar a las mujeres con neoplasia incidente pre-invasiva. Para incidente neoplasia intraepitelial cervical, las mujeres no tenían antecedentes de histológicamente confirmado anormalidades cervicales (CIN2 /3, AIS, el cáncer de cuello uterino) durante los últimos dos años naturales. Cuando una mujer tenían diagnósticos histológicos consecutivos de neoplasia pre-invasivo en el mismo lugar, se utiliza el grado más severo de la neoplasia pre-invasivo en el mismo lugar durante un período de 2 años. Sin embargo, un diagnóstico de la neoplasia incidente pre-invasiva se tuvo en cuenta en las mujeres que también tenían un diagnóstico de cáncer en el mismo lugar cuatro meses o menos después de la fecha de la neoplasia pre-invasiva. El mismo paciente aportó varias veces como un caso de incidentes si un cáncer o neoplasia pre-invasiva fue diagnosticado a más de un sitio anatómico.
La base poblacional Banco de Datos de Patología se utilizó para identificar los casos incidentes de cáncer y pre neoplasia no invasiva en Dinamarca. El Banco de Datos de Patología es un registro informático a escala nacional, que contiene información sobre todos los exámenes citológicos e histológicos clínicos llevados a cabo en el país [21]. En Islandia, la base de datos basados en la población de la Clínica de Detección de Cáncer, en el que se registran todos los resultados histopatológicos, se utilizó para identificar a las mujeres con neoplasia pre-invasiva. Los datos de los casos de cáncer de Islandia, Noruega y Suecia se obtuvieron de los respectivos registros de cáncer basados en la población nacional [18], [22]. Para identificar las neoplasias pre-invasoras en Noruega, se consultó a tres fuentes: 1) el Registro de Histología, que contiene información sobre todos los diagnósticos morfológicos de cuello uterino desde 2002; 2) el Registro de CIN, que contiene información sobre todos los procedimientos de tratamiento de CIN realizado en Noruega desde 1997; y 3) el Registro de Cáncer de Noruega [23]. Los datos sobre la neoplasia pre-invasiva en Suecia se obtuvieron del Registro Nacional Sueco de Cáncer, el Registro Nacional de Detección y el registro de selección regional en Gotemburgo [24]. En Suecia, VIN2 y VaIN2 no se informa a los registros, y por lo tanto no estaba disponible para el presente estudio. Para identificar la población de riesgo en cada país, las cifras de población femenina total al 1 de enero de cada año de interés se obtuvieron de Estadística de Dinamarca, de Estadística de Islandia, el Registro Nacional de Población de Noruega, Suecia y Estadística.
Estadística Análisis
para Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia, las tasas de incidencia (IR) de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y neoplasia pre-invasoras fueron estimadas por 100.000 años-mujer en el período 2004-2006, el período anterior a la disponibilidad de la vacuna contra el VPH. La tasa específica por edad para los grupos de edad intervalo de cinco años
i
, denominado r
i
, se obtuvo dividiendo el número de eventos en cada grupo de edad
d
i fotos: por los años correspondientes de las mujeres observación
y
i
y multiplicando por 100.000:
r
i =
D
i /Y
i
x 100.000.
en general las tasas de incidencia se ajustaron por edad de acuerdo con la Norma Europea de Población [25]. Las estimaciones fueron presentados por grupos de edad: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70 años y más, o estandarizadas por edad utilizando la población estándar europea. toda la población femenina con vida el 1 de enero del año de interés se utilizó como el número de mujeres-años de observación. Sin censura de los casos incidentes se realizó ya que el número de casos fue relativamente pequeño y no afectó a las estimaciones. Las tasas de incidencia durante el período 2004-2006 se calcularon de forma acumulativa, es decir, como el número total de casos en relación con el número total correspondiente de años-mujer de observación acumulada durante el período 2004-2006.
La población cálculo del riesgo atribuible.
se estimó la carga total de enfermedades ginecológicas cancerosas que pueden ser prevenidas por HPV16 /la vacunación 18, multiplicando la incidencia observada de cuello uterino, vulvar y vaginal cánceres y neoplasias pre-invasivas con la fracción etiológica, o fracción atribuible a la población (PAF), una fracción de la supuesta enfermedad que no se hubieran obtenido si HPV16 /18 estado ausente de la población. Como el riesgo de cuello uterino, vulva, y cáncer vaginal y neoplasia pre-invasiva es alta entre las mujeres HPV16 /18-positivas, y que la información actual sugiere que la presencia de HPV16 /18 en estas lesiones son suficientes para inferir la causalidad [1], definimos el PAF como la proporción de cánceres y neoplasias pre-invasivos positivos para HPV16 /18, un enfoque que se ha utilizado también por otros [26], [27]. Utilizamos los últimos artículos de revisión para definir la proporción de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y neoplasias pre-invasivos positivos para HPV16 /18. Para dar cuenta de las estimaciones puntuales prevalencia muy variables, proporcionamos una gama de la estimación más baja y la más alta de HPV16 /18 en el cáncer y la neoplasia pre-invasivo para la PAF.
Resultados
En 2004- 2006, las tasas específicas de cada país estandarizadas por edad de incidencia (Asir) de cáncer de cuello uterino variaron entre 8,4 /10
5 y 13.8 /10
5, un 64% más alto en Dinamarca (el más alto) en comparación con Suecia (el más bajo) . El ASIR de neoplasia cervical pre-invasiva, es decir, CIN2 /3 y el adenocarcinoma
In situ
combinado, varió entre 138,8 y 183,2, siendo un 32% más alta en Islandia (la más alta) en comparación con Noruega (más bajo). En todos los países el cáncer de vulva y la neoplasia pre-invasiva fueron más frecuentes que el cáncer vaginal y neoplasia vaginal pre-invasiva. ASIRs de cáncer vulvar y vaginal fueron los más bajos en Islandia; cáncer de vulva era más alto en Dinamarca (3,1 /10
5) y el cáncer vaginal fue más alta en Suecia (0,6 /10
5). El ASIR de neoplasia vulvar y vaginal pre-invasoras eran más bajo en Noruega (4,8 /10
5 y 0,9 /10
5, respectivamente). El ASIR de neoplasia pre-invasiva de la vulva era casi dos veces más alta en Islandia (8.8 /10
5), y un 60% más alto en Dinamarca (7,7 /10
5), en comparación con Noruega (Tabla 1).
en todos los países, la incidencia de cáncer de cuello uterino comenzó a subir a la edad de 20-29 años, y alcanzó un pico a los 30-39 años de edad, siendo el más alto y el más bajo en Dinamarca en Suecia (Figura 1A) . La incidencia de neoplasia cervical pre-invasiva alcanzó su punto máximo a principios, a la edad de 20-29 años, siendo más alta en Islandia (723.3 /10
5) y la más baja en Noruega (327,0 /10
5) y la disminución marcadamente a partir de entonces, a 10.4 /10
5 para las mujeres mayores de 70 años de edad, junto a los cuatro países (Figura 2A).
el eje y muestra las tasas de incidencia por 100.000 años-persona en una escala logarítmica y el x- eje y representa grupo de edad. Azul, rojo, verde, violeta y las líneas se refiere a Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia, respectivamente. País estimaciones puntuales específicas para la tasa de incidencia por 100.000 se dan en una mesa de cuatro hileras por debajo de cada panel, por grupos de edad: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70 años y más.
el eje y muestra las tasas de incidencia por 100.000 años-persona en una escala logarítmica y el eje x representa grupo de edad. Azul, rojo, verde, violeta y las líneas se refiere a Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia, respectivamente. País estimaciones puntuales específicas para la tasa de incidencia por 100.000 se dan en una mesa de cuatro hileras por debajo de cada panel, ordenados por grupos de edad: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60- 69 y 70 años y más. De Suecia sólo se incluyen vulvares y vaginales grado de neoplasia intraepitelial 3, mientras que otros países incluyen tanto los grados 2 y 3.
La incidencia de cáncer vulvar y vaginal comenzó a aumentar a 40-49 años y 60- 69 años, respectivamente, alcanzando un pico entre las mujeres de 70 años de edad o mayores (Figura 1B y C). neoplasia vulvar pre-invasiva comenzó a subir a la edad de 20-29 años, llegando a una meseta a la edad de 40 años o más (Figura 2B). neoplasia pre-invasiva vaginal fue relativamente poco frecuente en las mujeres menores de 50 años de edad (Figura 2C), y en este vulvar grupo de edad incidente y neoplasias pre-invasivas vaginales fueron más comunes que los cánceres, mientras que lo contrario era cierto para las mujeres de 70 años o más.
en total, se registraron 47,820 casos nuevos de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal y neoplasia pre-invasivas durante el período de estudio (2004-2006) en Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia. Basado en la literatura publicada, se define y se utiliza como el PAF, que osciló entre 71,2% -83,9% en cánceres de cuello uterino, 30% -39% en el cáncer de vulva, 49,5% -100% en la proporción de casos positivos para HPV16 /18 cánceres vaginales; 51,5% -66,6% en neoplasias pre-invasivos del cuello del útero, 64,5% -81,3% en neoplasia pre-invasiva vulvar, 54,0% -88,6% en neoplasia pre-invasiva vaginal (Tabla 2). Durante 2004-2006, entre 2.909 y 3.566 cervical incidente, vulvares y vaginales casos de cáncer, y entre 22.361 y 28.936 cervicales, vulvares y neoplasias pre-invasivas vaginales se atribuyeron a HPV16 /18 en los cuatro países juntos. En total, se registraron 32,226 mujeres menores de 40 años y 15.594 mujeres de 40 años o mayores con lesiones pre-invasivas o invasivas incidentes. Entre ellos, los casos atribuibles a HPV16 /18 oscilaron entre 16.852 y 21.709 en mujeres menores de 40 años de edad y entre 8.416 y 10.795 para las mujeres de 40 años o mayores.
Para ilustrar el impacto potencial de VPH vacunación bajo el supuesto ideal de 100% de eficacia de la vacuna y la cobertura, la incidencia de cáncer de cuello uterino se estimaron y la incidencia de neoplasia pre-invasiva (combinado para todos los países, por edad). Para las mujeres de 20-29 años, donde la neoplasia pre-invasiva fue más frecuente, la incidencia de neoplasia cervical pre-invasiva sería de entre 243,4 /10
5 y 167,6 /10
5 en lugar de lo observado 501,9 /10
5, suponiendo que los HPV16 /18 fracciones atribuibles bajo y más alto estimadas de 51,5% y 66,6%, respectivamente. Para las mujeres de 30-39 años, donde el cáncer de cuello uterino es más frecuente, la incidencia de cáncer de cuello uterino sería de entre 6,2 /10
5 y 3.5 /10
5 en lugar de lo observado 21.6 /10
5, asumiendo las HPV16 /18 fracciones atribuibles bajo y más alto estimadas de 71,2% y 83,9%, respectivamente (Figura 3).
el eje y muestra las tasas de incidencia por 100.000 años-persona y el eje x representa grupo de edad. La línea continua se refiere a la incidencia observada en el período 2004-2006; la línea de puntos y trazos larga y corta se refiere a la incidencia esperada asumiendo las fracciones atribuibles /18 HPV16 bajo y más alto estimados, respectivamente.
Discusión
Este estudio proporciona las tasas de incidencia de referencia de VPH lesiones ginecológicos relacionados con la PI en cuatro países nórdicos antes de la introducción de la vacunación contra el VPH. A nuestro entender, esta es la primera vez
empírica de datos basados en la población de todos los cánceres ginecológicos relacionados con el VPH y la neoplasia pre-invasiva, incluyendo el cuello uterino, vulva y la vagina han sido considerados juntos por una estimación de la fracción potencialmente prevenibles por HPV16 /18 de la vacunación.
Mientras similares de edad patrones generales de los RI de neoplasias ginecológicas relacionadas con el VPH en los cuatro países nórdicos indican la alta calidad de los datos del registro nacional, se observó que la ASIR de cuello de útero neoplasia pre-invasivo difiere en gran medida entre los países. Hemos descrito previamente hábitos de comportamiento y fumar sexuales entre las mujeres en estos cuatro países nórdicos [28] - [31], y las más pequeñas diferencias descritas son poco probable que proporcione una explicación completa de la variación en la incidencia de neoplasia cervical invasivo pre. Además, la prevalencia de las verrugas genitales inducidas por HPV, fue similar en Dinamarca, Islandia, Noruega y Suecia [32]. Las diferencias nacionales en la incidencia de neoplasia intraepitelial cervical también puede explicarse por diferentes recomendaciones para la detección del cáncer de cuello uterino. Se ha demostrado que más de cribado intensivo y cables de seguimiento a un aumento de la detección de CIN2 o peor [33]. Mientras que los cuatro países han establecido a largo programas nacionales de detección de cáncer de cuello uterino con una alta cobertura, la población objetivo y la intensidad de detección difieren entre los países [34]. La menor incidencia de neoplasia cervical invasivo pre-en el grupo de edad de 20-29 años fue encontrado en Noruega (327/10
5), en los que la comienza a los 25 años de edad, y la más alta se encontró en Islandia ( 723/10
5), en los que la comienza a los 20 años de edad. Entre los grupos de edad comprendidos en los programas de cribado de cáncer de cuello uterino en los cuatro países, la incidencia de neoplasia cervical invasivo pre-era comparable o sólo mostró variación menor. Nuestros resultados del estudio, por lo tanto, implican que los datos del registro en la neoplasia de cuello uterino invasivo pre-no necesariamente reflejan la verdadera situación de la enfermedad en la población, sino que también depende de la intensidad de detección de rutina aplicado en la población. Por lo tanto, el número registrado de la neoplasia de cuello uterino invasivo pre-prevenibles mediante la vacunación contra el VPH es dependiente de la actividad de filtrado existentes en el país respectivo.
En los cuatro países juntos, un promedio anual de alrededor de 1.160 y 14.000 mujeres fueron diagnosticadas y tratadas por cáncer de cuello uterino y de la neoplasia pre-invasiva, respectivamente. Un estudio de la historia natural mostró que alrededor del 30% de las lesiones CIN3 progresará al cáncer después de 30 años de seguimiento si no se trata [35], lo que indica que cerca de dos tercios de las mujeres con CIN 3 podrían ser sobre-tratada. La tasa de sobretratamiento puede ser aún mayor en nuestra población, suponiendo que una proporción de las lesiones pre-invasivas fueron CIN2, y que CIN2 tiene un riesgo menor que la progresión del cáncer NIC3. Aunque generalmente se tolera bien, el tratamiento para la neoplasia cervical pre-invasiva aumenta el riesgo de parto prematuro, que puede afectar negativamente a la salud del recién nacido [36], [37]. Es evidente que estas consideraciones son muy importantes para las mujeres en edad reproductiva. Por lo tanto, en los países con la vacunación organizada cervical programas de detección del VPH tiene un gran potencial para reducir el exceso de tratamiento de CIN2 /3.
Un programa de vacunación contra el VPH efectiva disminuiría la incidencia de neoplasia cervical pre-invasiva por 51,5% a 66,6%, basado en la revisión de la literatura. Esto está en línea con un estudio publicado recientemente sugiere una reducción de CIN2 /3 en un 58,6% a un 62,1%, donde las estimaciones se obtuvieron a partir de un modelo matemático de micro-simulación global que integre la complejidad a través del modelo de la historia del VPH-natural, así como el VPH control de la enfermedad relacionada, como la actividad de filtrado y el VPH cobertura de vacunación [38]. En circunstancias ideales, es decir, el 100% de la inmunización de la población en riesgo, neoplasia cervical pre-invasoras se reduciría de 502/10
5 a 168-243 /10
5 entre las mujeres de 20-29 años de edad, y desde 391/10
5 a 131-190 /10
5 entre las mujeres de 30-39 años de edad. En términos absolutos, esto se traduce en un total de 21,304-27,550 un menor número de mujeres tratadas durante 3 años, lo que implica una menor demanda de los servicios de diagnóstico y tratamiento y mejora de la salud reproductiva. El objetivo de la vacunación contra el VPH es reducir el número de casos de cáncer de cuello uterino, que se pueden conseguir de 71 a 84% de los casos de acuerdo con nuestra estimación. Esto se traduce en alrededor de 2.471 a 2.911 menos casos de cáncer de cuello uterino para ser diagnosticados y tratados cada tres años en los cuatro países nórdicos en conjunto.
Sin embargo, el efecto de los programas de vacunación contra el VPH en las tasas de incidencia del cáncer no será observable a nivel de población hasta que las cohortes de nacimiento que han recibido la vacuna contra el VPH antes de la exposición /actividad sexual llega a los treinta años. Diferentes países tienen diferentes políticas para la vacunación contra el VPH, que produce una variación en la cobertura de vacunación en las cohortes de nacimiento [39]. De acuerdo con un modelo matemático publicado puede tardar hasta 40 años después del inicio de los programas de vacunación contra el VPH para las reducciones en las tasas de incidencia de cáncer para ser observado [38]. Sin embargo, el efecto de los programas de vacunación contra el VPH sobre la incidencia de neoplasia pre-invasivo de cuello de útero, así como en procedimientos relacionados con la detección, el diagnóstico y la terapia, será décadas observables antes. la mejora simultánea de los programas de detección mediante el uso de la prueba de VPH en el cribado primario o en el triaje podría, sin embargo, tiene el efecto contrario, lo que resulta en un aumento de la incidencia global de la neoplasia de cuello uterino invasivo pre. Los estudios aleatorios mostraron que CIN2 o peor se detectó un 30-80% más al inicio del estudio y 47-57% menos al 2
ª ronda en el brazo de detección del VPH en comparación con el brazo de la citología [40] - [42]. Por otra parte, es muy probable que después de una prueba de detección del VPH negativo, el intervalo de exploración se extenderá más allá de lo que se utilizó en los estudios controlados, y la incorporación de auto-muestreo puede mejorar la cobertura y el rendimiento de los programas de cribado [43] - [45 ]. Los modelos matemáticos que evalúan el coste-efectividad del cribado alternativo y estrategias de vacunación contra el VPH también favorecen un interruptor para realizar pruebas primarias VPH entre las mujeres mayores de 30 años de edad [46]. Por lo tanto, es plausible que la detección basada en VPH reemplazará a la citología en un futuro próximo, lo que inevitablemente va a introducir cambios en la epidemiología del cáncer de cuello uterino y de la neoplasia pre-invasiva. La interpretación de las tendencias de los RI de la neoplasia cervical pre-invasivo a nivel de población puede ser extremadamente difícil sin la información sobre la vacunación contra el VPH. registro meticuloso que cubre todos los aspectos de la prevención del cáncer de cuello de útero modo, se recomienda para interpretar correctamente los próximos cambios en la epidemiología de la neoplasia de cuello uterino invasivo pre.
En comparación con el cáncer de cuello uterino, cáncer vulvar y vaginal son enfermedades raras, que normalmente influyen las mujeres mayores de 70 años de edad. En el período 2004-2006 más de 1.050 vulvares y vaginales de 240 casos de cáncer fueron diagnosticados en los cuatro países nórdicos en conjunto, lo que corresponde a aproximadamente un tercio de los casos de cáncer cervical observados. Desde cáncer vulvar y vaginal tienden a ocurrir en las mujeres de mayor edad, y la fracción atribuible HPV16 /18 es baja para el cáncer vulvar (30-39%), el impacto de la vacunación contra el VPH no será observable desde hace muchas décadas. neoplasia vulvar pre-invasiva era más común entre las mujeres de 40-49 años de edad, con un IR de 11,4 /10
5. Esto está en línea con los estudios que informan una edad media de 48 años al momento del diagnóstico relacionado con el VPH de neoplasia vulvar pre-invasiva [47], [48]. Sin embargo, en nuestro estudio, las tasas mucho más altas de la neoplasia vulvar pre-invasoras fueron comunicados, en comparación a los Países Bajos (2/10
5) [47]. Aún no está claro en qué medida las discrepancias observadas pueden explicarse por la integridad de los registros, las diferencias en la práctica clínica y la gestión [23], o diferente riesgo de fondo. Aunque HPV16 /18 estimaciones de PAF para vulvar y neoplasia pre-invasivas vaginales fueron comparables a los del cuello uterino, la ventaja principal de salud pública de HPV16 /18 de la vacunación se encuentra en la prevención de las lesiones cervicales desde lesiones vulvares y vaginales afectan a muchas menos mujeres. Por otra parte, las lesiones pre-invasivas e invasivas de la vulva y la vagina tiende a afectar a las mujeres mucho mayores que hacen las lesiones cervicales correspondientes. Sin embargo, el beneficio personal de vacunación contra el VPH a nivel individual no puede ser ignorada, ya que actualmente no existe un tratamiento efectivo disponible para las lesiones pre-invasivas vulvar [49].
El objetivo último de la vacunación contra el VPH es la reducción de la carga de todas las enfermedades relacionadas con el VPH. HPV16 también parece estar asociado causalmente con anal, pene y neoplasias orofaríngea [50] - [53], por lo tanto HPV16 /18 vacunación también puede reducir la incidencia de estas enfermedades. La vacuna cuadrivalente del VPH protege adicionalmente contra HPV6 /11, que causan verrugas genitales [13] y la papilomatosis recurrente [54]. Las observaciones empíricas forman a partir de Australia, Dinamarca y Suecia, donde se introdujeron los programas de vacunación contra el VPH basados en la población integrales hace algunos años, ya han demostrado cambios en la epidemiología de las verrugas genitales a nivel de población [55] - [57].
con el fin de supervisar y evaluar el efecto de los programas de vacunación contra el VPH en todo el país, es necesario definir objetivos realistas, tales como la disminución prevista de la carga de los cánceres ginecológicos relacionados con el VPH en relación con una incidencia inicial. Durante el período de transición, en el que las cohortes de nacimiento parcialmente vacunadas entran en los programas de cribado, los cambios en las tasas de incidencia basadas en la población de neoplasia pre-invasivo de cuello uterino pueden ser difíciles de interpretar debido a la incidencia de CIN2 o peor reflejará una interacción entre factores de riesgo subyacentes, el cribado y la vacunación contra el VPH. Por lo tanto, es importante establecer el registro basado en la población integrada de todos los aspectos de la detección del cáncer de cuello de útero y de las actividades de vacunación contra el VPH, y evaluar continuamente los cambios en la epidemiología de las enfermedades relacionadas con el VPH.
Reconocimientos
Los autores agradecen a Anna Skog para el apoyo técnico meticuloso y comentarios críticos durante la preparación de este manuscrito y Kristina Schee por su ayuda en la presentación de este manuscrito.