Extracto
Antecedentes
La base de datos del cáncer de cuello del Servicio Nacional de Salud de Brasil (Siscolo ) contiene información sobre todas las pruebas citológicas cervicales y, si es adecuadamente explorado, se puede utilizar como una herramienta para el seguimiento y la gestión del programa de cribado de cáncer de cuello uterino. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis histórico del programa de cribado de cáncer de cuello uterino en Brasil entre 2006 y 2013.
Material y Métodos
Los datos necesarios para el cálculo de los indicadores de calidad se obtuvieron de la Siscolo, una herramienta del sistema de salud brasileño. Se utilizó el análisis de puntos de inflexión para calcular el cambio porcentual anual.
Resultados
Hemos observado que muestran las tendencias importante disminución de las tasas de lesiones escamosas de bajo grado (LSIL intraepitelial) y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL ) y un aumento de la frecuencia de los exámenes rechazados desde 2009 hasta 2013. El índice de positividad se mantuvo en niveles inferiores a los indicados por las normas internacionales; No se observaron frecuencias muy bajas de los casos insatisfactorios durante el período de estudio, lo que contradice en parte la baja tasa de casos positivos. El número de diagnósticos citológicos positivos fue inferior a la esperada, teniendo en cuenta que los países desarrollados con bajas frecuencias de cáncer de cuello uterino detectan más lesiones cada año.
Conclusiones
La evolución de los indicadores 2006-2013 sugiere que las acciones deben tomar medidas para mejorar la eficacia del control del cáncer de cuello uterino en Brasil |
Visto:. Costa RFA, Longatto-Filho a, C Pinheiro, Zeferino LC, Fregnani JH (2015) Análisis histórico del Programa brasileño de detección del cáncer de cuello uterino 2006-2013: Un momento para la reflexión. PLoS ONE 10 (9): e0138945. doi: 10.1371 /journal.pone.0138945
Editor: Marcia Lopes Edilaine Consolaro, Universidad Estatal de Maringá /Universidade Estadual de Maringá, Brasil |
Recibido: 21 de julio de 2015; Aceptado: 5 Septiembre 2015; Publicado: 24 Septiembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Costa et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los datos están disponibles en DATASUS (http://w3.datasus.gov.br/siscam/index.php?area=0401)
financiación:.. Los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer cervical es el cuarto cáncer más comúnmente diagnosticado en las mujeres en todo el mundo, con un estimado de 528.000 nuevos casos al año, y lo es. la cuarta causa más común de muerte por cáncer en mujeres, con 266.000 muertes estimadas anualmente. Más del 85% de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino y más del 87% de las muertes por cáncer cervical se producen en los países en desarrollo [1].
En Brasil, el cáncer de cuello uterino, con exclusión de los no melanomas, es la tercera más común cáncer en mujeres, con una incidencia estimada de 15,33 casos por cada 100.000 mujeres. El cáncer cervical es también la tercera causa más común de muerte por cáncer entre las mujeres en Brasil [2].
La menor incidencia y mortalidad del cáncer cervical en los países desarrollados pueden explicarse por los programas de cribado citológico bien estructurados y mejor médica infraestructura, que no se encuentran con frecuencia en países de bajos y medianos ingresos [3] |.
el Ministerio de Salud de Brasil reconoció la necesidad de un programa nacional para el control del cáncer de cuello de útero, y su coordinación está a cargo de la Instituto Nacional del cáncer de Brasil (INCA) [4]. Las autoridades sanitarias de Brasil recomiendan el cribado basado en la citología cada tres años para las mujeres entre 25 y 64 años de edad que hayan iniciado la actividad sexual. En los últimos años, varios enfoques para desarrollar un programa de cribado cervical que se han implantado en Brasil. En 2005, el Plan de acción para el control del cáncer cervical y de mama propuso seis líneas estratégicas: el aumento de la cobertura de la población objetivo, laboratorio de control de calidad, el fortalecimiento del sistema de información, el desarrollo de la formación profesional, las estrategias de movilización social y desarrollo de la investigación [4]. En 2012, para mejorar la calidad y la fiabilidad de los exámenes histopatológicos, un Manual de Gestión de la Calidad para el Laboratorio de Citopatología fue publicado por el Instituto Nacional Brasileño de Cáncer y el Ministerio de Salud. Este manual presenta algunos indicadores importantes para el seguimiento de los resultados de laboratorio, que evalúan general y el rendimiento individual [5]. El Departamento de Informática del Sistema Público de Salud (DATASUS) creó el Sistema de Información de Cáncer Cervical (Siscolo), que contiene información sobre todas las pruebas de Papanicolaou (Pap) recolectados en el sistema de salud pública. El Siscolo se puso en práctica para la gestión y seguimiento del programa de detección de cáncer de cuello uterino [4] y está disponible públicamente en http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php.
Aunque el Siscolo fue implementado para supervisar y ayudar en la gestión del programa antes mencionado, este recurso de datos ha sido poco explotada y merece más atención. Como resultado de ello, el presente trabajo es un análisis histórico de los indicadores de calidad de cuello uterino programa de cribado del cáncer en Brasil 2006-2013 basado en los datos recogidos de la Siscolo.
Materiales y Métodos
Este es un estudio de series temporales de los indicadores de calidad del programa de detección de cáncer cervical en Brasil. Los datos relativos a los exámenes histopatológicos (n = 81322700) se obtuvieron de la Siscolo de acuerdo con la ubicación de recogida (estado brasileño) y la edad de las mujeres que participaron voluntariamente en el programa brasileño Gubernamental oportunista de la prevención de cáncer de cuello uterino, de 2006 a 2013. Los datos relativos a la población femenina se obtuvo del DATASUS, de 2006 a 2012. Todos los datos recogidos de las bases de datos de acceso público (Siscolo y DATASUS) son anónimos. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Cáncer de Barretos (identificación: CAAE 26354114.0.0000.5437)
Los siguientes indicadores de calidad se determinaron para las mujeres de 25 a 64 años de edad:. (1) tasa de productividad; (2) el porcentaje de exámenes que se realizan durante la edad objetivo (25-64 años); (3) índice de positividad (PI); (4) Porcentaje de exámenes insatisfactorios; (5) Porcentaje de exámenes rechazados; (6) ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) porcentaje; (7) ASC-H (células escamosas atípicas de alto-grado) en porcentaje; (8) LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado) en porcentaje; (9) HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado) porcentaje; (10) ASC (células escamosas atípicas) porcentaje; /Tasa de examen anormal (11) ASC; y /relación (12) ASC SIL.
La zona de transformación (TZ) porcentaje, es decir, el porcentaje de friega con la representación de la zona de transformación, se calculó para todas las mujeres. Este indicador se calcula para las mujeres en edad y lt; 50 años y mujeres de edades ≥ 50 años
.
Las fórmulas utilizadas para calcular estos indicadores se presentan en la Tabla 1.
Tratamiento de datos y análisis estadístico
Todo los datos se almacenaron formato in.csv, lo que permitió el manejo de los datos utilizando el software R (los Fundamentos de R estadística) y Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corporation 2010). R software y Microsoft Excel se utilizan para organizar el gran volumen de datos del DATASUS y permitieron la creación de nuevas hojas de cálculo.
El cambio porcentual anual (APC) para cada indicador se calculó utilizando el programa de regresión Joinpoint Versión 4.1.1 (agosto de 2014; Metodología estadística y Aplicaciones Branch, Programa de Investigación de Vigilancia, Instituto Nacional del cáncer). El análisis de puntos de intersección permite la interpretación de los cambios en el tiempo para determinar si estos cambios son estadísticamente significativos. software de puntos de inflexión permite el ajuste de series de datos usando un número mínimo de puntos de inflexión (cero, en cuyo caso la tendencia está representada por un solo segmento de línea) y comprueba si la inclusión de más puntos de inflexión (joinpoints) en el modelo tiene significación estadística. Para la prueba de significación, el software utiliza el método de permutaciones de Monte Carlo, y para determinar la APC, el software utiliza el logaritmo natural de las tasas calculadas utilizando las siguientes fórmulas: y = mx + b, y = ln (tasa) y x = año calendario, y APC = 100x (e
m-1). La APC y las estimaciones de la tendencia se utilizan, con el año calendario como la variable de regresión. Cada punto significativo indica un aumento o disminución en la tasa de [6]. Para describir la tendencia lineal para cada período, los valores de APC con intervalos de confianza del 95% (95% IC) se calcularon para cada tendencia.
Resultados
De 2006 a 2013, 81,322,750 exámenes histopatológicos fueron realizado en Brasil, con 62,397,698 (76.7%) mujeres en el rango de edad objetivo de detección de 25-64 años.
la Tabla 2 muestra la distribución de los exámenes de acuerdo a los resultados de la prueba de Papanicolaou y la edad. La Tabla 3 muestra los valores para cada indicador, y en la Tabla 4 se muestran los valores de APC correspondientes. Las figuras 1 y 2 muestran los principales resultados
(A)% exámenes realizados (2006-2013: APC = -0.7 IC del 95%: -2,1; 1,2).. índice (B)% de positividad (2006-2013: APC = 0,56 IC del 95%: -0,5; 1,7). (C)% insatisfactorio (2006-2013: APC = -2.1 IC del 95%: -4,3; 0,1). (D) rechazó% (2006-2010: APC = 4,5 IC del 95%: -5,1; 15,0) (2010-2013: APC = 35,4 IC del 95%: 16,3; 56,6).
(A )% de ASC-US (2006-2013: APC = 2,2 IC 95%: 0,9; 3,5). (B)% ASC-H (2006-2009: APC = 2,1 IC del 95%: -2,0; 6,4) (2009-2013: APC = 6,8 IC95%: 4,0; 9,6). (C)% LSIL (2006-2013: APC = -4.6 IC del 95%: -6,6; -2,5). (D)% HSIL (2006-2013: APC = -1.8 IC del 95%: -3,2; -0,6). (E)% ASC (2006-2013: APC = 3,0; IC del 95%: 2,1; 3,8). (F) ASC /SIL (2006-2013: APC = 7,0 IC 95%: 5,2; 8,9) guía empresas
La tasa de productividad, índice de positividad y el porcentaje de exámenes no satisfactorios se mantuvieron relativamente estables a lo largo de todo el estudio. período. Un aumento anual significativo se observó en el porcentaje de exámenes que se realizan en las mujeres en el rango de edad objetivo (APC = 0,8). Además, aumenta cada año significativas en porcentaje ASC-US (APC = 2,2), porcentaje de ASC (APC = 3,0) y la relación de ASC /SIL (APC = 7,0) y una disminución anual significativa en el porcentaje de LSIL (APC = -4,6), porcentaje de HSIL (APC = -1.8) y el porcentaje de TZ se observaron en las mujeres de edad. & lt; 50 años (APC = -0.7)
Finalmente, cuatro indicadores de calidad mostraron un punto de inflexión, lo que indica un cambio en la tendencia; estos indicadores incluyen el porcentaje de exámenes rechazados, porcentaje ASC-H, las tasas de ASC en los exámenes anormales y porcentaje de TZ en mujer de edad ≥ 50 años. El porcentaje de exámenes rechazados aumentó significativamente (APC = 34,4) 2010-2013; Antes de 2010, esta tasa se mantuvo relativamente estable. El porcentaje de ASC-H se mantuvo estable hasta 2009 y luego aumentó significativamente (APC = 6,8) hasta el año 2013. La tasa de examen ASC /anormal aumentó significativamente (APC = 3,8) a partir de 2006 a 2010, después de lo cual se mantuvo estable, y el porcentaje de TZ en mujeres de edad ≥ 50 años disminuyó significativamente desde 2006 hasta 2010 y luego se mantuvieron estables.
Discusión
el Siscolo es una herramienta importante para mejorar el programa de cáncer de cuello uterino oportunista de Brasil, ya que contiene una cantidad significativa de datos con respecto a las pruebas de Papanicolaou que se pueden utilizar para calcular los indicadores de calidad. A través de estos datos, es posible identificar las fragilidades y fortalezas y evaluar indicadores para ajustar el curso de acción. Sin embargo, la información Siscolo aún no se ha utilizado en su máximo potencial, ya que no permite la identificación de la mujer o el cálculo de la cantidad real de mujeres que se sometieron a la prueba de Papanicolaou de manera efectiva. De hecho, el Siscolo sólo proporciona el número total de pruebas que se realizaron. Además, los datos Siscolo son sólo para las mujeres en el marco del Sistema Nacional de Salud (SUS) y no cubren las mujeres que utilizan los servicios de salud complementarios [7]. De hecho, en la recogida de información de la Siscolo, nos dimos cuenta de que algunos datos eran incompletos (por ejemplo, datos de 2013 el estado de Amapá), y esto puede haber sido el resultado de la falta de un flujo bien establecido de información entre instituciones. Con el fin de superar algunas de las limitaciones mencionadas, el Ministerio de Salud de Brasil está implementando la plataforma web del Sistema de Información sobre el Cáncer (SISCAN), que integra los sistemas de información de los programas de cribado de cáncer de cuello uterino (Siscolo) y de mama (SISMAMA). SISCAN estará asociado con el Registro Nacional de Salud y estará compuesto por un módulo para identificar y convocar las mujeres registran en el SUS, para llevar a cabo las pruebas de detección de acuerdo con la periodicidad y la edad recomendada [8].
Centrándose en general resultados, se observó que la tasa de productividad, que es la relación entre el número de pruebas de Papanicolaou y el número de mujeres en el rango de edad objetivo (25-64 años), se mantuvo estable durante el período de estudio. Si tenemos en cuenta el intervalo de tres años de cribado basado en la recomendación de las directrices de Brasil, se observó una tasa de productividad acumulada de aproximadamente el 45%. Sin embargo, este número no puede ser utilizado como la tasa de cobertura real, ya que un número significativo de mujeres con una prueba de Papanicolaou normales fueron sometidos a análisis más de una vez en un período de tres años [9, 10], posiblemente debido al uso excesivo de la prueba de Papanicolaou por médicos y la falta de conocimiento de las mujeres de la periodicidad prueba de Papanicolau [11, 12]. Además, aproximadamente el 25% de la población tenía un seguro médico privado [13], y el porcentaje de mujeres que se sometieron a una prueba de Papanicolaou en los laboratorios privados de seguro médico no está incluido en el sistema Siscolo. Esta estimación sencilla mostró que la tasa de cobertura de la prueba de Papanicolaou en Brasil está por debajo del 70%. Los resultados presentados en este documento no son compatibles con los encontrados en la muestra brasileña Encuesta Nacional de Hogares (PNAD) realizado en 2008, que reportó una tasa de cobertura superior al 80% durante un período de tres años. PNAD es un sistema de investigación que utiliza datos de hogares en todo el país para producir información básica para estudiar el desarrollo socioeconómico del país [14]. Sin embargo, si tenemos en cuenta que la tasa de productividad es una sobreestimación de la tasa de cobertura, y que estamos contando el número de exámenes más que el número de mujeres que se sometieron a una prueba de Papanicolaou, la tasa de cobertura parece ser menor del 70%.
Con base en el porcentaje de los exámenes realizados en mujeres en el rango de edad objetivo, se logró el objetivo del programa de detección precoz del cáncer, ya que había un aumento significativo en este valor durante el período de estudio. Sin embargo, aproximadamente el 25% de las pruebas se realizan en las mujeres fuera del rango de edad objetivo, lo que implica la existencia de un consumo innecesario de recursos financieros. Esta alta frecuencia de exámenes innecesarios fuera de la población objetivo se observa con frecuencia en programas oportunistas [15-17], como en Brasil.
El análisis de los resultados de la prueba de Papanicolaou preanalíticos mostró que el porcentaje de exámenes insatisfactorios hizo no varía durante el período de estudio, y esto es importante, este indicador sigue la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para los exámenes no satisfactorios (& lt; 5%). Sin embargo, el porcentaje de pruebas rechazadas aumentó significativamente en los últimos años (2010-2013). Este resultado puede explicarse por la falta de cuidado durante su manipulación, transporte e identificación de muestras, lo que subraya la importancia de centrarse no sólo en la recogida de muestras, sino también en todos los pasos entre la recogida de muestras y análisis de muestras. Otro indicador pre-analítica importante es la presencia de células epiteliales de la zona de transformación (TZ), ya que la presencia de estas células aumenta la probabilidad de identificación de la lesión, y la mayoría de las lesiones comienzan a desarrollarse en esta región [18 a 20]. A pesar de que los resultados mostraron que el porcentaje de células TZ era próximo al valor de referencia Instituto Nacional del Cáncer de Brasil, se redujo significativamente en los últimos años, lo que puede ser una consecuencia de los problemas relacionados con la recogida de muestras.
En cuanto a las alteraciones citológicas, los índices de positividad, que indican la prevalencia de alteración celular y caracterizan la sensibilidad del proceso de selección para la detección de lesiones, estaba por debajo de los recomendados por las directrices de Brasil (3-10%) [5]. Es preocupante que estos índices son significativamente inferiores a los índices observados en los países desarrollados, que han alcanzado ya el control de la incidencia de cáncer de cuello uterino, como Noruega (4,9%) [21], los EE.UU. (6,8%) [22] y Gran Bretaña ( 6,5%) [23]. Curiosamente, se observó una reducción de LSIL y HSIL detección. El valor SIL de alto grado observada fue de aproximadamente 0,3% por año, lo cual está por debajo del rango esperado (0,5-1,0%) [5] y por debajo de los valores reportados en los países desarrollados, como los EE.UU. y Canadá (0,5% y 0,6%, respectivamente) [24]. Además, lesión intraepitelial (LSIL y HSIL) las tasas de detección disminuyeron significativamente durante el período de estudio, lo que puede explicarse como resultado de una compleja red de acontecimientos que podrían haber limitado la calidad de cribado basado en la citología. Por ejemplo, antes de analizar los resultados de los exámenes de Papanicolaou, eventos tales como la recogida de muestras apropiado y preparación de diapositivas es probable que ocurran. Además, la dificultad en la detección de lesiones intraepiteliales de citotecnólogos y /o citopatólogos puede ocurrir como consecuencia de la preparación de los portaobjetos subóptima, rutina de alta carga de trabajo, las limitaciones relacionadas con la educación continua de los profesionales de la formación o incluso inadecuada de los profesionales. Por el contrario, esta disminución puede explicarse también por una reducción real de la prevalencia de las lesiones intraepiteliales en la población; Sin embargo, los altos porcentajes de ASC-US y ASC-H, que se han encontrado para ser cada vez mayor, apoyan la primera hipótesis de problemas en la fase de recolección y /o la interpretación de las muestras. Este resultado pone de manifiesto la necesidad de mejorar la formación de los profesionales que recogen y analizan estas muestras.
En general, los indicadores de fase preanalítica y analíticos sugieren un rendimiento subóptimo prueba de Papanicolaou, lo que podría atribuirse a la baja profesional la eficiencia en la recogida, la preparación y la lectura de las muestras. Para mantener un nivel adecuado de competencia, es importante que el laboratorio procesa un número mínimo de muestras al año. En este contexto, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) considera esencial que un proceso de laboratorio, al menos, 15.000 exámenes por año [25]. Sin embargo, según un estudio llevado a cabo en Brasil en el año 2002 en 739 laboratorios participantes, sólo el 18,9% de los laboratorios había realizado al menos 15.000 exámenes /año [26], lo que sugiere que la mayoría de los laboratorios puede estar trabajando con los examinadores que no han desarrollado adecuadamente sus habilidades.
Incluso los laboratorios que realizan una gran cantidad de exámenes pueden mostrar indicadores pobres debido a una sobrecarga excesiva. Como elegantemente informado por Renshaw y sus colegas, la lectura de más de 50 diapositivas por día (6 horas de trabajo) inicia una curva ascendente de errores progresivos relacionados con la fatiga y pérdida de atención [27]. Esta variable está lejos de ser controlada en muchos laboratorios brasileños. De hecho, el bajo precio de las pruebas de Papanicolaou pagado por el Gobierno (alrededor de US $ 2.0) empuja citotécnicos para examinar más de la cantidad recomendada de 50 diapositivas por día. Este hecho genera un círculo pernicioso que resulta en citotécnicos cobrar menos para analizar más diapositivas de lo recomendado.
A pesar de las limitaciones antes mencionadas del programa de detección de corriente, es importante tener en cuenta que el aumento en el acceso a las pruebas de Papanicolaou se ha asociado con una disminución en la mortalidad relacionada con el cáncer de cuello uterino, que se ha observado en las regiones desarrolladas en Brasil (Sur, Sudeste y Centro-Oeste). Sin embargo, este éxito es sólo parcial, ya que las regiones subdesarrolladas (norte y noreste) han experimentado un aumento en la mortalidad relacionada con el cáncer cervical [28].
A partir de los resultados del presente estudio y de acuerdo a la óptima medidas de control de calidad, el gobierno debe invertir más fondos en el control interno de la calidad tanto en la fase pre-analítica, a través de examen de la adecuación de la recogida, fijación y transporte de muestras al laboratorio, y la fase analítica, a través de la formación de los citotecnólogos para mejorar sus habilidades profesionales. Además, ya que algunos estudios muestran la importancia del control de calidad externo de laboratorios en la mejora de las habilidades de los profesionales en la detección de lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino, un control externo mejora sistemática debe aplicarse en todos los laboratorios de citopatología que prestan servicios al sistema de salud pública. El sistema externo actual de control de calidad aplicado por el Gobierno del Brasil se limita a un pequeño número de muestras en laboratorios seleccionados examinados periódicamente [29, 30], lo que puede resultar en un panorama realista de las actuaciones de los laboratorios.
Es importante destacar que, también hay que tener en cuenta el reciente avance en la prevención del cáncer de cuello de útero debido a la introducción de las vacunas del papiloma humano (VPH). Este evento promete modificar la carga de la incidencia de cáncer de cuello uterino y la mortalidad. Sin embargo, como las vacunas sólo protegen contra VPH oncogénicos, que son responsables de aproximadamente el 70% de todos los cánceres de cuello uterino, es importante para aumentar la sensibilidad y reproducibilidad del programa de cribado. En este sentido, las pruebas de ADN de VPH en combinación o seguido de prueba de Papanicolaou en los casos de VPH-positivo es como un enfoque atractivo para la detección del cáncer de cuello de útero en el escenario actual [31].