Extracto
Antecedentes
La mala alimentación aumenta el riesgo tanto de cáncer colorrectal y diabetes tipo 2. Hemos investigado el papel de la dieta en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal.
Métodos
Se analizaron datos de 484,020 personas, con edades entre 50-71 años que participaron en los futuros Institutos Nacionales de Salud- AARP Estudio de dieta y Salud y estaban libres de cáncer al inicio del estudio (1995-1996). Antecedentes de diabetes fue reportado. calidad de la dieta se midió con el índice de alimentación saludable-2005 (HEI-2005), utilizando un cuestionario de frecuencia de alimentos autoadministrado. Los modelos de regresión de Cox se construyeron para estimar las razones de riesgo (HR) y el 95% intervalos de confianza (IC) del primer cáncer colorrectal incidente primaria, en general y por la localización anatómica.
Resultados
Durante un promedio seguimiento de 9,2 años, se identificaron 7.598 nuevos casos de cáncer colorrectal. Después de controlar los factores de confusión no dietéticos, la diabetes se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal (HR 1,27, IC del 95%: 1,18, 1,36). El ajuste adicional de calidad de la dieta no atenuó esta asociación. La diabetes se asoció con un CR de 1,23 (IC del 95%: 1,07, 1,40) en individuos con buena dieta (cuartil 4 de HEI-2005) y 1,58 (IC del 95%: 1,34, 1,86) en los pacientes con dieta pobre (cuartil 1 de HEI-2005), en comparación con los que no tenían diabetes y una buena dieta. Por otra parte, la diabetes se asocia con un riesgo mayor de cáncer de colon proximal que distal (HR: 1.33 vs. HR: 1,20), mientras que la mala alimentación se asoció con un riesgo más débil de cáncer de colon proximal (HR: 1.18 vs. HR: 1,46).
Conclusión
la diabetes y la mala alimentación, de manera independiente y de forma aditiva están asociados con el aumento del riesgo de cáncer colorrectal
Visto:. Jarvandi S, Davidson NO, Schootman M (2013) El aumento de riesgo de cáncer colorrectal en la diabetes tipo 2 es independiente de la Calidad de la dieta. PLoS ONE 8 (9): e74616. doi: 10.1371 /journal.pone.0074616
Editor: Giovanna Bermano, Robert Gordon University, Reino Unido
Recibido: May 7, 2013; Aceptado: August 4, 2013; Publicado: 12 de septiembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Jarvandi et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue financiado por la Escuela Universitaria de Medicina de Washington y una subvención del Instituto Nacional del cáncer de los Institutos nacionales de Salud (CA112159 número de concesión). NOD fue financiada en parte por subvención DDRCC P30 DK-52574. Ningún organismo de financiación no tenía ningún papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica común con una prevalencia creciente dramática en todo el mundo. En los Estados Unidos, la prevalencia de diabetes se duplicó de un 4% en 2000 [1] al 8% en 2010 [2]. Las personas con diabetes tipo 2 tienen un mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con los individuos sin diabetes [3], [4]. Sin embargo, una pregunta clave es si este aumento del riesgo es simplemente debido a los factores de riesgo comunes, como la mala alimentación, el bajo nivel de actividad física y la obesidad, o si otros factores relacionados con la diabetes aumentan el riesgo de cáncer colorrectal.
Una ingesta dietética relativamente pobre puede ser en parte responsable del aumento del riesgo de cáncer colorrectal en las personas con diabetes tipo 2; un patrón de dieta occidental típica se ha asociado con el riesgo más elevado de cáncer colorrectal [5] y la diabetes tipo 2 [6]. Sin embargo, el papel de los factores de la dieta en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal no se ha examinado en detalle suficiente. Una reciente revisión sistemática [7] indica que la mayor parte de los estudios previos, mientras que ajustar para la actividad física y la obesidad, o bien no se controlaron los factores dietéticos específicos o simplemente incluye la energía y /o solamente algunos artículos alimenticios. Sólo dos estudios de cohortes, uno de los hombres y las mujeres [4] y el otro sólo en los hombres [8], incluido una lista completa de las variables de la dieta, incluyendo frutas y verduras y, o bien los cereales, la carne y la leche [4] o los productos lácteos y la carne roja [8]. Sin embargo, ningún estudio ha ido más allá de la evaluación de los factores dietéticos seleccionados para centrarse en la dieta completa, es decir, calidad de la dieta, en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal. Generalmente, los estudios sugieren que la asociación entre la composición de la dieta total y el cáncer colorrectal es más consistente que el de alimentos o nutrientes [9] individuales,. calidad de la dieta examina dieta en su conjunto en lugar de los productos alimenticios individuales o nutrientes, y por lo tanto se integra la complejidad del mundo real de la ingesta de alimentos y las interacciones entre los constituyentes de la dieta [11]. Además, el enfoque de calidad de la dieta facilita el examen de los efectos combinados de la mala alimentación y la diabetes en el riesgo de cáncer colorrectal, un importante problema de salud pública que aún no ha sido estudiado.
La diabetes y la calidad de la dieta pueden desempeñar diferentes papeles en el desarrollo de cáncer de colon proximal o distal debido a los diferentes mecanismos de patogenicidad y las diferencias inherentes entre estos anatómicas sub-sitios [12]. El trabajo previo sobre la población NIH-AARP informó una asociación inversa entre la calidad de la dieta y el riesgo de cáncer de colon distal [10]. Sin embargo, hay pruebas contradictorias con respecto a la asociación específica de sitio (es decir proximal frente a distal) entre el cáncer de colon y diabetes [3], [8], [13], [14]. Tales asociaciones, en su caso, podrían iluminar posibles distinciones entre dieta-etiológicos y el cáncer colorrectal relacionada con la diabetes.
Nuestro objetivo fue investigar el papel de la calidad de la dieta en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal. Los objetivos específicos fueron: 1) examinar la asociación entre la diabetes y el riesgo de cáncer colorrectal y comprobar si la calidad de la dieta confunde esta asociación; 2) estimar el efecto combinado de la diabetes y la mala alimentación en el riesgo de cáncer colorrectal; y 3) examinar la asociación específica de sitio entre el cáncer colorrectal y diabetes, y comparar el resultado con el del cáncer y la dieta de calidad colorrectal.
Métodos
Declaración de Ética
La NIH-AARP dieta y el Estudio de Salud fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional de Estudios especiales del Instituto Nacional del cáncer.
Hemos utilizado los datos del Instituto Nacional de Salud-AARP (NIH-AARP) Estudio de dieta y la salud. Los detalles de los procedimientos y el diseño de los NIH-AARP Estudio de dieta y la salud se ha informado anteriormente [15]. En pocas palabras, en el período 1995-1996 un cuestionario inicial se envió por correo a 3,5 millones de socios de AARP de edades 50-71 que viven en 6 estados de Estados Unidos (California, Florida, Louisiana, Nueva Jersey, Carolina del Norte y Pennsylvania) y 2 áreas metropolitanas (Atlanta, Georgia, y Detroit, Michigan). El cuestionario, que incluía datos demográficos, la dieta y el estilo de vida, fue devuelto por 617,119 personas. Después de excluir a los cuestionarios no satisfactorios, la cohorte de base incluye 566,399 encuestados. En 1996-1997, un segundo cuestionario (factor de riesgo cuestionario) se envía a las personas que no informó de una historia de cáncer de uno de los tres tipos de cáncer como el de mama, próstata y colorrectal en el cuestionario de referencia. El cuestionario de factores de riesgo fue completado por 334,908 personas (tasa de respuesta: 63%). El estudio de la dieta y la salud NIH-AARP fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de Estudios Especiales del Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos (NCI).
Población de estudio
De los 566,399 encuestados de línea de base, se excluyeron de proxy los encuestados (n = 15.760), los individuos con historia de auto-reporte de cualquier tipo de cáncer, excepto el cáncer de piel no melanoma al inicio del estudio (n = 49.318), la mala salud en base al estado autopercepción de la salud (n = 8.365) o enfermedad renal en etapa terminal (n = 769), debido a la reducción de la esperanza de vida, las personas con cualquier tipo de cáncer, excepto el cáncer de piel no melanoma según confirma el registro de cáncer (n = 1.836), y los que tienen muerte por cáncer, pero ningún informe en el registro de cáncer (n = 2.041). Además, se excluyeron los encuestados con valores extremos de ingesta energética, es decir más de dos rangos intercuartiles por encima del 75
ª o por debajo del 25
percentil del logaritmo de la ingesta específico del sexo (n = 4.290; 2.503 hombres y 1.787 mujer). La muestra final del estudio incluyó 484,020 individuos (288,624 hombres y 195,396 mujeres).
Comprobación del cáncer
Información sobre el primer incidente de cáncer colorrectal primario se obtuvo mediante la vinculación de los identificadores de los participantes del estudio con ocho cáncer estado original los registros y los tres estados adicionales que los participantes tendían a moverse durante el seguimiento (Arizona, Nevada y Texas). estudio de validación previo ha demostrado que este enfoque es aproximadamente el 90% de precisión [16]. El período de seguimiento para el cáncer incidente fue hasta el 31 de diciembre de 2006. Los casos se definieron como los que fueron diagnosticados con cáncer colorrectal primario primera. sitio anatómico de cáncer colorrectal fue identificado a partir de la
Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología gratis (3ª edición); códigos C180-C184: el colon proximal, C185-C187: el colon distal, C199 y C209: el recto y C188-C189 y C260: no especificados en otra
Comprobación de la Diabetes
Antecedentes de diabetes. se evaluó mediante el informe. En el cuestionario de referencia, se preguntó a los participantes si un médico les ha dicho que tienen diabetes. Los encuestados que respondieron "sí" a esta pregunta se determinó que tenía diabetes. Este cuestionario, sin embargo, no incluyó ninguna pregunta sobre el tipo o la aparición de la diabetes.
Calidad de la Dieta
Un validado cuestionario autoadministrado que consta de 124 artículos de comida se utilizó para recopilar información acerca de la frecuencia y la cantidad de la ingesta alimentaria en los últimos 12 meses [17]. Se evaluó la calidad de la dieta mediante el cálculo de calificaciones de la alimentación saludable Índice-2005 (HEI-2005), utilizando datos completados al comienzo del estudio. El índice, creado por el Instituto Nacional del Cáncer y el Departamento de Agricultura de los EE.UU., determina la concordancia entre la dieta de uno y
Dietary Guidelines for Americans 2005
[18]. Elegimos HEI-2005 como la medida de la calidad de la dieta debido a la adherencia a las guías alimentarias es la base para una nutrición sana para el público en general, así como para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Además, las puntuaciones más altas de HEI-2005 se han asociado con el menor riesgo de diabetes [19]. La puntuación HEI-2005 va de 0 a 100, con puntuaciones más altas indican una mayor concordancia con las directrices. La puntuación total es la suma de las puntuaciones para los 12 componentes: seis componentes con puntuaciones de 0 a 5, incluyendo total de frutas, frutas enteras, verduras totales, las verduras de color verde /naranja y legumbres, granos enteros, cereales integrales; cinco componentes con puntuaciones de 0 a 10, con la leche, la carne y los granos, aceites, grasas saturadas, sodio; y un componente con una puntuación de 0 a 20, incluyendo las calorías de grasas sólidas, bebidas alcohólicas, y los azúcares añadidos. Los datos de la dieta estaba vinculado con la base de datos Equivalente Mi Pirámide para calcular los equivalentes de la pirámide de los componentes HEI-2005. Las puntuaciones de los componentes y, a continuación, se calcularon a partir de los equivalentes MyPyramid mientras que el ajuste de la densidad de energía (por cada 1.000 kcal). Se categorizaron las puntuaciones totales HEI-2005 en cuartiles (Q), con Q1 que representa menos concordancia (dieta de mala calidad) y Q4 representa a la mayoría de concordancia con las normas dietéticas (dieta de buena calidad).
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC). Hemos realizado todos los análisis para los hombres y mujeres por separado, para comparar los resultados con los informes anteriores, ya que algunos estudios han demostrado diferentes resultados entre los hombres y las mujeres [4], [20], [21]. a continuación, se realizaron análisis para los hombres y mujeres en conjunto, si los resultados fueron similares. Se calcularon las tasas de incidencia de cáncer colorrectal, como el número de casos por cada 100.000 personas-años de seguimiento por parte de la historia de la diabetes y por cuartiles de HEI-2005. Para cada participante, la duración del seguimiento se calculó como el tiempo entre el ingreso al estudio hasta que el diagnóstico de cáncer colorrectal, movido área fuera del registro, la muerte, o al final del período de seguimiento, lo que era antes. Se construyeron modelos de riesgo proporcional de Cox ajustado por edad para estimar la razón de riesgo (HR) y los correspondientes intervalos de confianza del 95% (IC) del cáncer colorrectal incidente asociado con antecedentes de diabetes al inicio del estudio. Los modelos se ajustaron por factores de confusión potenciales, incluyendo los factores demográficos, clínicos y dietéticos, como se describe a continuación. Los factores de confusión categóricas con datos faltantes, hemos creado una categoría de datos que faltan, si la proporción de los datos que faltan ≤5%. Se utilizó un sub-análisis para incluir las variables con datos faltantes & gt;. 5%
Para probar el impacto de la calidad de la dieta en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal, se estimaron modelos con y sin factores de la dieta. El modelo inicial (Modelo 1), ajustado por los posibles factores de confusión sobre la base de estudios previos [3], [4], [10]: la edad, el sexo (en los hombres combinados y mujeres), raza /origen étnico, educación, índice de masa corporal ( IMC), tabaquismo, actividad física, terapia de reemplazo hormonal en mujeres, antecedentes familiares de cáncer de colon, y los suplementos de vitaminas y minerales. A continuación, en el modelo completo (modelo 2), se ajustó aún más la calidad de la dieta (sexo-específicas HEI-2005 cuartiles) y la ingesta de energía (kcal /día, continua) para probar si los factores dietéticos confunden la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal.
para examinar el efecto combinado de la dieta y la diabetes, primero a prueba una interacción bidireccional entre la diabetes y la HEI-2005 cuartiles para evaluar si la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal difieren por categorías de HEI-2005. A continuación, hemos creado una nueva variable con 8 categorías mediante la combinación de estado de la diabetes (2 categorías) y cuartiles HEI-2005. Repetimos el modelo completo (modelo 2), incluyendo esta variable combinada, en lugar de sus componentes. También estima que la proporción de casos incidentes de cáncer colorrectal que serían evitadas si todos los participantes con diabetes tenían una buena calidad de la dieta (Q4 HEI-2005). En primer lugar, se multiplicó el número de años-persona en cada diabetes /categoría HEI-2005 por la tasa de incidencia de la diabetes buena categoría /dieta. A continuación, restamos la incidencia calculada a partir de la incidencia real de obtener el número de casos que se pueden prevenir; los números se presentan como el porcentaje del total de casos de incidentes entre los individuos con diabetes
Por último, se estimó la HR y la correspondiente IC del 95% para el cáncer colorrectal incidente por cada sub-localización anatómica:. de colon, incluyendo proximal y colon distal y el recto.
los análisis de sensibilidad.
Debido a que el cáncer temprano en el seguimiento podría estar relacionado con la dieta antes del ingreso al estudio, se repitió el análisis después de excluir los casos incidentes durante la primera 2 años de seguimiento [22]. Además, porque los datos sobre dos posibles factores de confusión estaban disponibles sólo para un subgrupo que completaron el cuestionario de factores de riesgo (n = 334.908), que posteriormente ajustado para estas dos variables, incluyendo el uso regular de los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE), es decir, al menos 3 veces /semana, y la historia de la detección del cáncer colorrectal, es decir, prueba de sangre oculta en heces, la sigmoidoscopia, proctoscopia o colonoscopia.
resultados
al inicio del estudio, las personas con diabetes fueron en promedio mayores y menos probabilidades de ser blanco, graduado de la universidad, la actividad física, el uso de multivitamínicos con regularidad, y tienen antecedentes familiares de cáncer de colon que aquellos sin diabetes. Además, las personas con diabetes son más propensos a ser obesos (IMC ≥30), nunca han utilizado la hormona de reemplazo (para las mujeres), y el uso de AINE regularmente (tabla 1). Además, las personas con diabetes tenían una puntuación dietética más favorables que las que no tienen diabetes. Además, los hombres con diabetes tenían menos probabilidades y las mujeres con diabetes tenían más probabilidades de nunca han fumado
Asociación de Diabetes Cáncer colorrectal:. Efecto de la dieta
Durante una media de 9,2 años de el seguimiento (mediana: 10,5 años, rango: 0.003-11.2 años), se identificaron 7.598 (5.130 hombres y 2.468 mujeres) nuevos casos de cáncer colorrectal primario primera. De éstos, 872 casos tenían antecedentes de diabetes al inicio del estudio. Entre tanto los hombres como las mujeres, los modelos ajustados a la edad mostraron que tanto la historia de la diabetes y la mala alimentación se asocia con un mayor riesgo de cáncer colorrectal (Tabla 2). Después de controlar los factores no dietéticos de riesgo (modelo 1), la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal fue atenuada, sin embargo, siguió siendo significativa tanto en hombres como en mujeres, lo que sugiere que la diabetes se asoció con un mayor riesgo de cáncer colorrectal independiente de la no-dietético factores de confusión. Además del ajuste para HEI-2005 y la ingesta de energía (Modelo 2) no atenuar las estimaciones, lo que sugiere que la calidad de la dieta no era un factor de confusión en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal más allá de los factores de confusión no dietéticos. Además, un mayor riesgo de cáncer colorrectal se asoció con la obesidad en los hombres (HR: CI 1,18, 95%: 1,11, 1,26), pero no en las mujeres. (HR: CI 1,06, 95%: 0,96, 1,17)
En el análisis de sensibilidad, cuando se repitió el análisis después de excluir los casos que fueron diagnosticados durante los dos primeros años de seguimiento (995 hombres y 418 mujeres) los resultados se mantuvieron sin cambios. En concreto, HR del cáncer colorrectal asociado con la diabetes fue de 1,30 (IC del 95%: 1,20, 1,41, para los hombres y mujeres en conjunto).
Además, los resultados del análisis de sensibilidad mostró que la inclusión de dos factores de confusión más, es decir, el uso de AINE y la historia de la detección del cáncer colorrectal, con el modelo de regresión múltiple no afecta a la magnitud de la asociación entre el cáncer colorrectal y diabetes o calidad de la dieta (diabetes, HR: 1,35; IC del 95%: 1,23, 1,48; HEI-2005 Q1 vs 4T, HR: 1,32; IC del 95%: 1,21, 1,44, para los hombres y mujeres combinados)
efecto combinado de la alimentación y Diabetes
el examen del efecto combinado de la dieta y. diabetes sugiere que la diabetes y la mala alimentación ejercen un aditivo, en lugar de un sinérgico, efecto sobre el riesgo de cáncer colorrectal en los hombres y las mujeres. La asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal no varió por categorías de HEI-2005, es decir, no hubo interacción entre la diabetes y calidad de la dieta (P
Interacción = 0,2). Además, entre todos los participantes con una buena dieta (Q4 HEI-2005), la historia de la diabetes se asoció con un CR de 1,23 (IC del 95%: 1,07, 1,40, P = 0,003) en comparación con ninguna diabetes y una buena dieta. Tener la diabetes y la dieta pobre (Q1 HEI-2005) aumentó el riesgo de cáncer colorrectal con un CR de 1,58 (IC del 95%: 1,34, 1,86, P & lt; 0,0001) (Fig. 1). Cuando se utilizó la diabetes y una buena dieta, como el grupo de referencia, el riesgo de cáncer colorrectal aumenta para las dietas de baja calidad entre los hombres (Q1 HEI-2005, P = 0,04; Q2, P = 0,03) y mujeres (Q2 HEI-2005 P = 0,004) con diabetes, lo que sugiere que el tener una dieta pobre plantea un riesgo adicional para las personas con diabetes. Por otra parte, se estima que de los cánceres colorrectales 872 incidentes en los individuos con diabetes, 16% (138 casos) se podría haber evitado, si todos los participantes con diabetes tenían una buena dieta.
Las barras de error indican el intervalo de confianza del 95% . En cada panel, columnas con letra "a" muestran una significativamente mayor de recursos humanos en comparación con la columna con la letra "A" (Diabetes y buena dieta) y las columnas con la letra 'b' presentan una significativamente mayor de recursos humanos en comparación con la columna con la letra "B "(No la diabetes y una buena dieta) (P & lt; 0,05).
las asociaciones específicas de sitio
la diabetes aumenta el riesgo de cáncer en general y específica de sitio colorrectal en un modelo que incluye la dieta y factores de confusión no dietéticos, entre los hombres y las mujeres (tabla 3). La diabetes fue más fuertemente asociado con el cáncer de colon proximal que distal (por ejemplo, HR: 1.33 vs. HR: 1,20, en hombres y mujeres combinados), mientras que la mala alimentación se asoció con un riesgo más débil de que el cáncer de colon proximal distal (por ejemplo, recursos humanos: 1.18 vs. HR: 1,46, en hombres y mujeres combinados). Además, la mala alimentación se asoció con un riesgo más fuerte del recto de cáncer de colon en los hombres (HR: 1,64 vs. HR: 1,29), pero no en las mujeres (HR: 1,25 vs Recursos Humanos: 1,29).
Discusión
en este estudio prospectivo de gran tamaño, se analizó el papel de la calidad de la dieta sobre la asociación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer colorrectal. Nuestros resultados replican los informes anteriores que muestran que en los hombres y las mujeres con antecedentes de diabetes tienen un aumento moderado del riesgo de cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin diabetes, después de ajustar por posibles factores de confusión. Además, las puntuaciones HEI-2005 al inicio del estudio no tuvieron en cuenta el exceso de riesgo de cáncer colorrectal incidente asociado con la diabetes. Una historia tanto de diabetes y mala calidad de la dieta (Q1 HEI-2005) aumenta aún más el riesgo de cáncer colorrectal. Nuestros hallazgos sugieren que el riesgo específico para la diabetes fue mayor para el cáncer de colon proximal, mientras que el riesgo dieta de calidad específica fue mayor para el cáncer de colon distal.
Nuestros resultados inferir que la diabetes y la mala calidad de la dieta impacto del riesgo de cáncer colorrectal independiente y de forma aditiva. En consonancia con los últimos tres meta-análisis [7], [23], [24], encontramos que la diabetes se asocia con un aumento moderado del riesgo de cáncer colorrectal en hombres y mujeres. Sin embargo, HEI-2005 no fue un factor de confusión, a pesar del hecho de que la mala alimentación es un factor de riesgo compartido, tanto para la diabetes tipo 2 [19] y el cáncer colorrectal [10]. Aunque estudios previos han controlado para uno o más factores de la dieta, a nuestro conocimiento ningún estudio ha examinado si la dieta confunde la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal. Análisis de 15 años de seguimiento de los datos del Estudio de Prevención del Cáncer (CPS) II Nutrición de cohortes, sugirió que los factores dietéticos, considerados junto con varias variables socioeconómicas no afectaron los resultados [20], aunque el impacto de factores de la dieta por sí sola no era informó.
la presunción general de que una dieta pobre podría explicar en parte la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal se basa en la expectativa de que las personas con diabetes tipo 2 consumen una dieta menos prudente que aquellos sin diabetes. Sin embargo, los resultados de la puntuación HEI-2005 indicaron una dieta más favorable entre las personas con diabetes en comparación con aquellos sin diabetes. En consonancia con este hallazgo, los resultados del primer estudio de prevención de cáncer de 1,2 millones de participantes indicaron que las personas con diabetes son más propensos a comer frutas frescas, verduras cocidas, ensalada verde, carne /aves de corral, y la leche y menos propensos a consumir alimentos fritos y alcohol que aquellos sin diabetes [4]. Teniendo en cuenta el tiempo que transcurre entre la exposición a factores de riesgo potenciales en la dieta y el desarrollo de cáncer colorrectal, se podría argumentar que el aumento de la incidencia de cáncer colorrectal en la diabetes se asocia con modificadores de la dieta tal vez años antes del diagnóstico de la diabetes. Aunque no podemos excluir formalmente esta posibilidad, nuestro hallazgo de resultados similares después de excluir los tipos de cáncer que se produjeron durante los dos primeros años de seguimiento hace que esta posibilidad sea menos probable. Además, no teníamos datos con respecto a la duración de la diabetes y la dieta de calidad antes del diagnóstico de la diabetes. Teniendo en cuenta que la mala alimentación es un factor de riesgo para la diabetes [6], [19], una mejora en la dieta después del diagnóstico de la diabetes potencialmente puede explicar por qué la dieta no jugó un papel en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal.
Nuestros resultados indican además que el efecto combinado de la dieta y la diabetes fue aditivo. Las personas con diabetes y una dieta favorable tenían aproximadamente un 20% mayor riesgo de cáncer colorrectal en comparación con aquellos sin diabetes y con una buena dieta. Sin embargo, tener una dieta menos favorable, además de la diabetes, aumentado el riesgo de cáncer colorrectal hasta aproximadamente 60%. Esta observación plantea la implicación clínica de que la mejora de calidad de la dieta en la diabetes tipo 2 podría reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Además, mientras que la atención suele centrarse en el efecto de confusión de la dieta como un factor de riesgo compartido para el cáncer colorrectal, nuestros resultados sugieren que la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal es independiente de factores de confusión conocidos; no existen todavía factores desconocidos que predisponen más diabéticos para el desarrollo del cáncer colorrectal.
Nuestros resultados también sugieren que la diabetes aumenta el riesgo de cáncer en el colon proximal más que la del colon distal. Este hallazgo puede tener importantes implicaciones clínicas, ya que las estrategias para el cribado de cáncer colorrectal podrían diferir en individuos con alta versus bajo riesgo de cáncer de colon proximal [25]. Al igual que en nuestros hallazgos, cuatro estudios de cohortes han demostrado que una historia de la diabetes se asoció con un mayor riesgo de cáncer de colon proximal que distal en las mujeres [3], [14] y los hombres [8], [26]. Sin embargo, un estudio de casos y controles en los hombres y las mujeres [13] mostró una asociación entre la diabetes y el cáncer de colon sólo para el colon distal. Además, la mayoría del trabajo previo ha fracasado en encontrar una asociación entre la diabetes y el cáncer de recto, especialmente entre las mujeres [24], lo que podría ser debido al pequeño número de casos. Nuestros resultados, extraídos de una gran cohorte con 5.292 casos nuevos de cáncer de colon y 2.061 de cáncer de recto, sugieren que la diabetes se asocia con un riesgo elevado de padecer cáncer de colon y de recto, de acuerdo con dos meta-análisis [7], [23] .
en cuanto a la asociación de sitio específico para la dieta, nuestros resultados están de acuerdo con la mayoría, pero no todos [27], [28], los estudios indican que el riesgo relacionado con la dieta de cáncer de colon es específico del lugar, con riesgo más fuerte para distal que para el cáncer de colon proximal. El trabajo previo sobre la población NIH-AARP informó una asociación inversa entre la calidad de la dieta, el quintil 5 vs. quintil 1 de HEI-2005, y el riesgo de cáncer de colon distal, tanto en los hombres y en las mujeres [10]. Además, los estudios prospectivos que examinaron los grupos de alimentos han demostrado que la disminución de la ingesta de leche [29], y las frutas y hortalizas [30], y un mayor consumo de carne roja y procesada [31] se asocia a un mayor riesgo de cáncer de colon distal. Sin embargo, un estudio de casos y controles sugiere una asociación entre la grasa y el cáncer de colon proximal, posiblemente debido a la interacción con el mecanismo de la bilis [32].
Además, nuestros datos muestran que la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal fue independiente de los factores de confusión principales, incluyendo la obesidad. Los datos sugieren que el efecto de la obesidad sobre el riesgo de cáncer colorrectal es directa e independiente de la dieta y la actividad física [33]. Al igual que en estudios anteriores [34], [35], se encontró una fuerte asociación entre la obesidad y el cáncer colorrectal en hombres que en mujeres. La razón de esta diferencia sexual puede deberse a que las mujeres en nuestra muestra eran principalmente después de la menopausia, como la asociación entre la obesidad y el cáncer colorrectal es más débil en mujeres posmenopáusicas que en las mujeres premenopáusicas [36].
Varios mecanismos biológicamente plausibles han sido descritos en la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal. Una de las principales mecanismo se basa en la manifestación sistémica de resistencia a la insulina en la diabetes tipo 2, es decir, la hiperinsulinemia [37], [38]. La insulina estimula la proliferación de células en varios órganos, principalmente a través de la activación del receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina. Además, el alto nivel de glucosa en plasma puede contribuir al riesgo de cáncer colorrectal, proporcionando la glucosa como la única fuente de energía para las células tumorales [39]. Otros posibles mecanismos implican cambios en los factores luminales, tales como el tiempo de tránsito intestinal prolongado [40], los cambios en el metabolismo de los ácidos biliares [41], el cambio de composición en la microbiota intestinal [42], y la disminución de la capa de la mucosa intestinal [43]. Dada nuestra búsqueda de una asociación específica de sitio entre la diabetes y el cáncer colorrectal, parece que una combinación de trastornos sistémicos y factores luminales, en lugar de factores sistémicos solos, puede explicar mejor la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal. Las investigaciones futuras deberían investigar las anomalías relacionadas con la diabetes luminales con un enfoque en cualquier posible efecto diferencial de la diabetes sobre proximal que distal del colon.
Este estudio tiene limitaciones potenciales. En primer lugar, se informó auto-historia de la diabetes. Por lo tanto, los individuos con diabetes subclínica se clasificaron como no tener diabetes, por lo que la asociación entre la diabetes y el cáncer colorrectal puede haber subestimado. En segundo lugar, no teníamos datos sobre varios aspectos de la diabetes que pueden influir potencialmente el riesgo de cáncer colorrectal, incluida la duración de la diabetes [3], medicamentos antidiabéticos, incluyendo la insulina [44]. Además, no podríamos distinguir entre el tipo 1 y diabetes tipo 2. Sin embargo, dado que las cuentas de la diabetes tipo 2 representa más del 90% de los casos de diabetes en adultos [2], nuestros resultados probablemente se aplican a la diabetes tipo 2. En tercer lugar, no se identificaron los nuevos casos de diabetes después de la encuesta de referencia, por lo que los casos de diabetes incidentes fueron clasificados como no-diabetes. Esta clasificación errónea puede haber atenuado nuestros resultados, pero sólo muy mínima debido a la gran proporción de no-diabetes a la población diabetes en nuestro estudio (~10:1). Los puntos fuertes de nuestro estudio son el tamaño de la muestra, la disponibilidad de datos sobre los factores de riesgo dietéticos y no dietéticos de cáncer colorrectal, el diagnóstico del registro del cáncer y la larga duración del seguimiento.
En conclusión, un historial de diabetes se asoció con un riesgo moderado de cáncer colorrectal en hombres y mujeres. La diabetes y la mala alimentación (medido por HEI-2005) eran dos factores de riesgo independientes y aditivos para el cáncer colorrectal. La mejora de calidad de la dieta puede mejorar sustancialmente, aunque no eliminar, el riesgo de cáncer colorrectal en las personas con diabetes tipo 2. Además, la asociación entre la diabetes tipo 2 y cáncer de colon proximal puede tener implicaciones clínicas para la selección de estrategias entre estas personas.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer a la Dra Yikyung Park (National Cancer Instituto) por la revisión del manuscrito y por sus comentarios constructivos
.
los datos de incidencia del cáncer de la zona metropolitana de Atlanta fueron recogidos por el Centro de Estadísticas de Georgia del cáncer, Departamento de Epidemiología, Escuela Rollins de Salud Pública, Universidad de Emory, Atlanta , Georgia. los datos de incidencia de cáncer de California fueron recogidos por el Registro de Cáncer de California, Departamento de Vigilancia del Cáncer de Salud Pública de California e Investigación, de Sacramento, California. los datos de incidencia de cáncer del área metropolitana de Detroit fueron recogidos por el Programa de Vigilancia del Cáncer de Michigan, la Administración de Salud de la Comunidad, Lansing, Michigan.