Extracto
Antecedentes
Históricamente, los estudios sobre la asociación entre la diabetes mellitus tipo 2 (DM) y la falta de cáncer definición exacta de la fecha de inicio de MS, lo que limita análisis temporales. Se examinó la relación temporal entre el riesgo de cáncer de colon y DM mediante un algoritmo, electrónica y de laboratorio, y los datos administrativos clínicos para determinar la fecha de inicio de MS.
Métodos
Los sujetos diagnosticados de DM (N = 11236) el 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2009 y se identificaron emparejados en una proporción 5:01 con 54 365 sujetos no diabéticos por edad, género, historia de tabaquismo, la residencia y fecha de referencia el diagnóstico. El cáncer de colon incidencia relativa a la fecha de referencia se utilizó para desarrollar modelos de regresión de Cox ajustado por las variables a juego, índice de masa corporal, el estado del seguro, y las comorbilidades. medidas de resultados primarios incluyeron razón de riesgo (HR) y el número necesario para ser expuesta para una persona adicional a ser perjudicados (NNEH).
Resultados
El HR ajustado para el cáncer de colon en el hombre ante la aparición de DM fue de 1,28 (IC del 95% 1,04 a 1,58,
P = 0,0223
) y el NNEH disminuyó con el tiempo, llegando a 263 en el inicio de MS. No se observó ninguna diferencia en tales mujeres. Después de la aparición de MS, MS no parece alterar el riesgo de cáncer de colon en ambos sexos.
Conclusiones
riesgo de cáncer de colon es mayor en los hombres diabéticos, pero no las mujeres, antes de la aparición de DM. DM no alteró el riesgo de cáncer de colon en hombres o en mujeres después de la aparición clínica. En los hombres pre-diabéticos, el riesgo de cáncer de colon aumenta con el tiempo disminuyó a DM inicio, lo que sugiere que los efectos de la fase previa a la diabetes sobre el riesgo de cáncer de colon en los hombres son acumulativos
Visto:. Onitilo AA, Berg RL, Engel JM, Glurich I, Stankowski RV, Williams G, et al. (2013) Aumento del riesgo de cáncer de colon en los hombres en la fase de pre-diabetes. PLoS ONE 8 (8): e70426. doi: 10.1371 /journal.pone.0070426
Editor: Ramón Andrade de Mello, de la Universidad de Oporto, Portugal
Recibido: 5 de Marzo, 2013; Aceptado 19 de junio de 2013; Publicado: 2 Agosto 2013
Derechos de Autor © 2013 Onitilo et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El apoyo financiero para este estudio fue proporcionado por los fondos específicos de la enfermedad Fundación de Investigación Clínica Marshfield. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
La pre-diabetes se caracteriza por la inflamación crónica, la hiperinsulinemia, aumento de los niveles del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), y la resistencia a la insulina [1]. Se cree que estos procesos para facilitar la tumorigénesis de colon a través de la insulina y el IGF-proliferación estimulada y el aumento de toxicidad ambiental que resulta de la actividad intestinal reducida y aumento de las concentraciones de ácidos biliares fecales (Figura 1) [2]. Los cambios fisiológicos comienzan mucho antes de la aparición clínica de marcos alemanes, con una duración media pre-diabetes de aproximadamente 9-10 años [3], sin embargo, hasta ahora, ningún estudio ha examinado el riesgo de cáncer de colon en la fase de pre-diabetes. Sin embargo, los datos relativos al período de tiempo después de la aparición de la diabetes existe y con un reciente meta-análisis por Luo et al. [4] e informó un riesgo relativo (RR) para el cáncer colorrectal en los diabéticos en comparación con sujetos no diabéticos de 1,28 (IC 95% 1,19-1,39), con poca heterogeneidad entre los 24 estudios incluidos.
DM es una enfermedad progresiva en la que varios cambios fisiológicos importantes se producen antes de la aparición de la enfermedad clínica manifiesta. Varios cambios tienen un potencial actividad mitogénica y pueden estimular los procesos cancerígenos subyacentes.
Las diferencias de género complican aún más la relación entre el cáncer de colon DM y con un poco de informes ya sea una asociación más fuerte metaanálisis en los hombres que en las mujeres [4] , [5], un RR similar para hombres y mujeres diabéticas [6] o incluso un mayor riesgo de cáncer colorrectal en las mujeres post-aparición de DM [7]. La posibilidad de que las diferencias en el riesgo de cáncer de colon en la etapa previa a la diabetes y el papel del género durante ese tiempo es, por lo tanto, en conflicto y hace necesario un mayor estudio. Aquí nos ocupamos de algunas de las limitaciones de los estudios anteriores que informe sobre la asociación entre el cáncer de colon y diabetes mellitus en los prediabetes y las fases posteriores a la diabetes por separado. Se prestó una atención meticulosa a la determinación de la fecha de inicio de MS y las tendencias temporales en el riesgo de cáncer de colon, fueron también examinadas por género.
Métodos
Declaración de Ética
Estudio y aprobación una renuncia de consentimiento informado fueron concedidas por la Junta de Revisión Institucional de Marshfield Clinic.
Diseño del estudio
riesgo de cáncer de colon antes y después del diagnóstico de DM se evaluó de forma retrospectiva en un estudio de cohortes emparejado en Marshfield Clinic, una sistema de salud de gran multi-especialidad práctica de grupo en el norte-centro de Wisconsin. Los datos fueron recolectados por vía electrónica desde el récord de Marshfield Clinic integral médico electrónico (EMR) [8] y registro de cáncer. El período de estudio incluido 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2009. Los posibles sujetos tenían que ser de 30 años de edad al final del período de estudio, sin diagnósticos relacionados con la diabetes antes de que el período de estudio.
Selección Asunto y Correspondencia de
los posibles sujetos diabéticos son los que tienen uno o más diagnósticos relacionados con la diabetes durante el período de estudio. Los que no tienen diagnósticos relacionados con la diabetes antes del final del período de estudio formado por el grupo de sujetos potenciales para la cohorte no diabética. DM se definió utilizando los códigos de diagnóstico y los resultados de laboratorio (Figura 2) tal como se define por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) [9]. Los sujetos con cualquier otro tipo de diabetes (por ejemplo, tipo 1, diabetes gestacional), fueron excluidos o tratados con medicamentos para la diabetes 30 días o más antes del diagnóstico. inicio DM se definió como la más temprana de primera código de diagnóstico o segundo valor alto de laboratorio. los sujetos no diabéticos también fueron verificados por los valores de laboratorio y los datos clínicos (Figura 2). Se excluyeron los sujetos no diabéticos potenciales sin pruebas normales de glucosa o de HbA1c y los tratados con medicamentos para la diabetes durante el período de estudio. Se pidió a los sujetos que han recibido atención suficiente a través del sistema de Marshfield Clinic, por lo que las fechas de diagnóstico para el cáncer de colon DM y /o podrían determinarse con una precisión razonable. Se pidió a todos los sujetos que tienen al menos un diagnóstico no DM o código electrónico de la documentación de un bien la visita de un proveedor de Marshfield Clinic en al menos uno de los tres años naturales antes de la fecha de referencia. Tiempos de observación fueron censurados antes de cualquier gran brecha en el EMR de cuatro o más años consecutivos
.
(A) El algoritmo para la definición de los pacientes con DM se basó en los dos códigos de diagnóstico electrónicos y los resultados de laboratorio. (B) El algoritmo para la definición de los pacientes sin DM también se basó en los códigos de diagnóstico de las personas y los resultados de laboratorio. Los resultados de laboratorio normales y elevados de HbA1c y la glucosa se basan en directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
se realizó [12] La igualación de frecuencia de sujetos diabéticos y no diabéticos en una proporción de 1:05 como se describe en la Figura 3. Coincidencia en la fecha de diagnóstico de la diabetes se hizo dividiendo estas fechas en tres períodos de 5 años de referencia (1995-1999, 2000-2004 o 2005-2009) y la asignación de los sujetos no diabéticos potenciales a uno de estos períodos de tiempo si su tiempo de observación en el EMR para ese período fue de al menos 60 días. fechas de referencia específicos fueron asignados a los sujetos no diabéticos mediante el muestreo al azar (con reemplazo) fechas de diagnóstico de los sujetos diabéticos de la misma categoría correspondiente. Esto aseguró una distribución similar de las fechas de referencia en sujetos no diabéticos y las fechas de diagnóstico en sujetos diabéticos. Ambas fechas de referencia /diagnóstico se les conoce como '' fechas de referencia, posteriormente, y cayeron dentro del período de estudio de 15 años. Sin embargo, el seguimiento se extendió hasta el año 2011 y la observación antes de la fecha de referencia se fue hacia atrás tanto como la historia del paciente en el EMR.
Los sujetos del estudio fueron seleccionados cuidadosamente en función de si son o no desarrollaron diabetes mellitus tipo 2 (DM ) en el período del 1 de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 2009.
Diagnóstico del cáncer, las comorbilidades y factores de riesgo clínico
el diagnóstico de cáncer de colon fueron capturados por la Clasificación Internacional de enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) de código. covariables seleccionadas con el potencial de impacto en el riesgo de cáncer de colon se examinaron también incluyendo comorbilidades, factores de riesgo clínicos y tratamientos contra el cáncer. comorbilidades seleccionados, que se enumeran en la Tabla 1, se resumieron mediante una puntuación de Charlson modificado, que excluye el cáncer y DM. diagnósticos comórbidos fueron validados con al menos dos códigos de diagnóstico en el EMR. Índice de masa corporal, historia de tabaquismo (nunca /nunca), y el estado del seguro (si /no) en la fecha de referencia, así como la frecuencia de los encuentros de la salud con el sistema de Marshfield Clinic en los 2 años antes y después de la fecha de referencia también se abstrae de la EMR .
Análisis estadístico
los análisis de riesgo se realizaron por separado para los períodos de tiempo antes y después de la fecha de referencia. En la fase de pre-diabetes, registros sujetos fueron examinados para los diagnósticos de cáncer de colon antes de la fecha de referencia y la incidencia acumulada se trazan a partir de 15 años antes de la fecha de referencia (año -15). La inclusión de sujetos que desarrollaron cáncer de colon antes del período de 15 años anterior a la fecha de referencia dio lugar a un riesgo inicial al año -15 mayor que cero. Los sujetos con diagnósticos de cáncer de colon antes de la fecha de referencia se excluyeron del análisis de riesgo de cáncer de colon después de la fecha de referencia de tal manera que la incidencia de cáncer de colon acumulada comenzó de nuevo a cero. Después de la fecha de referencia, registros de todos los sujetos sin antecedentes de cáncer de colon se examinaron empezando en la fecha de referencia (año 0) hasta 15 años después de la fecha de referencia (año 15).
Las características iniciales sujetas a la fecha de referencia se resumieron utilizando estadística descriptiva estándar. la incidencia de cáncer de colon antes y después de la fecha de referencia se calculó usando persona a tiempo basado en la edad de los participantes en la fecha de referencia. resultados de los estudios primarios incluidos los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) calculados utilizando un modelo de regresión de riesgos proporcionales de estado MS y ajustados por covariables relevantes. Los modelos se analizaron por separado para cada período de tiempo. Los resultados se presentaron como HR con un intervalo de confianza del 95% (IC). La siguiente fórmula se utiliza para calcular el número necesario de estar expuestos a DM para una persona adicional a ser perjudicados (es decir, el desarrollo de cáncer) (NNEH):, donde es la probabilidad de que un sujeto no diabético estar vivo y libre de cáncer en especificada tiempo de
t
, con relación a la fecha de referencia [10]. Los análisis se realizaron con SAS versión 9.2 del software estadístico.
Resultados
Se identificaron un total de 624 293 sujetos potenciales de estudio, de los cuales 86 433 tenían uno o más código relacionada con la diabetes durante el estudio período y 437 860 no lo hicieron. Aplicación de los criterios clínicos y de laboratorio resultó en una cohorte diabética que contiene 11 236 sujetos diabéticos. En particular, la aplicación de los parámetros de laboratorio a los potenciales sujetos diabéticos reduce los números en aproximadamente un 70% (Figura 3). Los pacientes diabéticos fueron combinados con 54 365 sujetos no diabéticos que resulta en una relación final de 4.83 sujetos no diabéticos por sujeto diabético. La Figura 3 resume la selección del sujeto y la coincidencia
.
Línea de Base características de los sujetos en la fecha de referencia se resumen en la Tabla 1. Las cohortes fueron bien balanceada a través de las variables de correspondencia. IMC fue mayor en los pacientes con DM que sin él, y más encuentros de la salud se observaron durante los 2 años anteriores a la fecha de referencia entre las personas con DM.
El crudo de colon incidencia de cáncer antes de la fecha de referencia fue de 27,8 por 100 000 persona- años en los sujetos diabéticos y 24,7 por 100 000 años-persona entre los sujetos no diabéticos. No se observaron diferencias de género en el riesgo de cáncer de colon en la fase de pre-diabetes (Figura 4A y 4B). En las mujeres, el riesgo de cáncer de colon fue similar en sujetos diabéticos y no diabéticos antes de la fecha de referencia (Tabla 2). En los hombres, el riesgo de cáncer de colon antes del diagnóstico de DM aumentó en comparación con sujetos no diabéticos con un HR de 1,28 (IC del 95%: 1,04 a 1,58,
P = 0,0223
) (Tabla 3), y el NNEH disminuyó a lo largo tiempo de llegar a 263 en el inicio de MS (Tabla 4).
La incidencia acumulada de cáncer de colon en mujeres (a) y (B) los hombres antes del inicio de MS y las mujeres (C) y (D) los hombres después de la aparición de DM. Los pacientes diabéticos están indicadas por la línea continua y los sujetos no diabéticos están indicadas por la línea discontinua.
la incidencia de cáncer de colon crudo fue mayor después de la fecha de referencia alcanzando 149,0 por 100 000 personas-año en sujetos diabéticos y 117,6 por 100 000 años-persona en sujetos no diabéticos. No se observaron diferencias de género de nuevo después de la fecha de referencia, pero no hubo un aumento significativo en el riesgo de cáncer de colon asociado con la diabetes mellitus en los hombres o mujeres (Figura 4 C y D). La tendencia hacia un mayor riesgo de cáncer de colon en mujeres diabéticas después de la aparición de MS fue insignificante (HR = 1,30; IC del 95%: 0,94 a 1,81,
P = 0,1162
). El HR para los hombres diabéticos disminuyó ligeramente de que antes de la fecha de referencia, pero tampoco fue significativa en 1,18 (IC del 95% 0,86 a 1,62,
P = 0,3004
). Los ajustes para las comorbilidades y el estado de seguro tuvieron poco efecto sobre las estimaciones de recursos humanos antes o después de la fecha de referencia.
Discusión
Varios cambios fisiológicos importantes se producen antes de la aparición clínica abierta de la DM (Figura 1). La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia característico de la pre-diabetes puede afectar el riesgo de cáncer de colon antes del diagnóstico de DM, pero los datos epidemiológicos con respecto a la incidencia de cáncer en el estado pre-diabético siendo limitada. En 2007, Giovannucci y Michaud [11] plantearon la hipótesis de que la hiperinsulinemia es el factor crítico responsable del aumento de riesgo de cáncer de colon en DM, cita información de modelado de animales y estudios epidemiológicos [12] - [16]. Sin embargo, este es el primero en examinar en forma exhaustiva la relación temporal entre el cáncer de colon DM y, incluido el período de tiempo antes de la aparición de DM clínica y la evidencia presentada aquí sugiere que el mayor aumento en el riesgo de cáncer de colon se produce antes de la aparición de MS y es esencialmente limitado a los hombres.
Disminución NNEH con el tiempo a DM aparición en los hombres sugiere un efecto oncogénico acumulada con la progresión a través de la fase de pre-diabetes, por lo que menos hombres necesitan ser expuestos al ambiente pre-DM en el tiempo para cada caso adicional de cáncer de colon. No se observó ninguna diferencia tal después de la aparición de DM clínica. En conjunto, estos hallazgos apoyan la idea de que la hiperinsulinemia y los factores que causan la hiperinsulinemia, tales como la obesidad, la inactividad física y una dieta desequilibrada, puede provocar un aumento potencial oncogénico en el colon [17]. La falta de tal asociación en las mujeres sugiere que las diferencias de género en el riesgo de cáncer de colon son discernibles temprano en la trayectoria de la diabetes.
Varios meta-análisis han sido publicados que informan de un aumento similar en el riesgo de cáncer de colon en hombres o mujeres con diabetes o síndrome metabólico [2], [6], [18] - [22]. Sin embargo, también hay evidencia significativa que apunta a aumentar el riesgo en los hombres. En una revisión sistemática de 2009 y meta-análisis, Nguyen et al. [5] observado una predilección de los adenomas colorrectales para los hombres (RR = 1,83, IC 95% 1,69 a 1,97). Además, un meta-análisis de estudios de cribado colonoscopia reportó una tasa de detección de adenomas menor en ensayos que incluyeron predominantemente mujeres [23]. De acuerdo con nuestros hallazgos de una tendencia hacia un mayor riesgo en las mujeres después de la fecha de referencia, un grande, estudio transversal basado en la población encontró tasas de neoplasia colorrectal en las mujeres que alcanzan las tasas de los de los hombres de aproximadamente 10 años más tarde en la vida [24] . Un reciente meta-análisis de 24 estudios de cohortes, Luo et al. [4] encontró heterogeneidad significativa por género y observó una asociación más fuerte entre el cáncer de colon y DM entre los hombres (RR = 1,47, IC del 95%: 1,15 a 1,86) que las mujeres (RR = 1,08; IC del 95%: 1,00 a 1,17). Del mismo modo, dos meta-análisis que examinaron la asociación entre el IMC, que está fuertemente relacionado con el riesgo de cáncer de colon DM y por género, encontraron una asociación mayor en los hombres que en las mujeres [25], [26]. Si bien parece que la evidencia de mayor calidad sugiere en gran medida que el riesgo de cáncer de colon es mayor en hombres que en mujeres, sospechamos que la falta de observación de los efectos de género en algunos meta-análisis e informes, a pesar de un claro efecto de la MS, podría estar relacionado con la falta del examen de los cambios temporales en riesgo informe que aquí, además de otras dificultades para determinar con precisión la fecha de inicio de MS y, la calidad de los datos notificados (por ejemplo, la dependencia de auto-informes).
las diferencias de género en el colon el riesgo de cáncer sugiere el potencial de efectos hormonales. La obesidad es la comorbilidad más común de la MS y está implicada en la promoción de procesos oncogénicos [27]. En el presente estudio, los sujetos diabéticos tenían un IMC más alto promedio en la fecha de referencia que aquellos en el grupo no diabético. La obesidad puede afectar diferencialmente los niveles de hormonas en hombres y mujeres, especialmente mediante la reducción de los niveles de andrógenos en los hombres. La obesidad es un factor de riesgo conocido para el cáncer colorrectal [11], y los niveles de andrógenos inferiores también puede aumentar el riesgo de cáncer colorrectal en los hombres [28]. El riesgo aumentado de cáncer de colon observada antes de la aparición de DM en los hombres, pero no en las mujeres, puede estar relacionado con este mecanismo fisiológico. Varios estudios también sugieren que las hormonas sexuales femeninas pueden ser protectores para el cáncer de colon [29] - [31]. Antes de la menopausia, ciclo hormonal puede retrasar el aumento en el riesgo de cáncer de colon observó en el presente estudio entre las mujeres con DM emergente. Sin embargo, con el avance de la edad, inicio de la menopausia, y una mayor duración de la DM, cualquier ventaja que ofrece el entorno hormonal femenina pueden disiparse [32]. Si bien el aumento del riesgo de cáncer de colon en los hombres antes de la aparición de DM puede parecer relativamente bajo, el impacto social y económico de estos hallazgos se amplifica en el contexto de la omnipresencia de la DM. Se estima que unos 79 millones de personas en los Estados Unidos cumplen con los criterios para la pre-diabetes, con más de un millón de casos de DM diagnosticados anualmente [33]. El NNEH de cáncer de colon en los hombres diabéticos en el momento de la aparición de DM es de 263, lo que sugiere que el estado pre-diabético es un factor de riesgo para el cáncer de colon a la par con el tabaquismo para el cáncer de vejiga, donde el NNEH es 727 [34]. El reconocimiento del aumento del riesgo de cáncer de colon en el hombre ante la aparición de DM permite la intervención potencial en el estado de pre-diabetes. La comprensión de las diferencias de género en el riesgo de cáncer de colon se identifican los pacientes en los que la intervención durante la fase de pre-diabetes pueden tener el mayor impacto. Intervenciones como el control de peso a través de dieta y el ejercicio pueden tener un impacto de largo alcance sobre la probabilidad de cáncer de colon en los hombres pre-diabéticos.
El diseño de observación de los resultados del presente estudio en la posibilidad de que ciertos tipos de sesgo. En primer lugar, el porcentaje de sujetos diabéticos con 20 o más visitas de asistencia sanitaria en los 2 años anteriores a la fecha de referencia fue mayor que la de los sujetos no diabéticos. Aumento de la utilización de asistencia sanitaria por sujetos diabéticos plantea la posibilidad de sesgo de evaluación. Sin embargo, la evidencia indica que no existe mayor diligencia en la detección del cáncer de colon en pacientes con DM emergente [35], [36]. A pesar de los informes de que las personas con diabetes tienen tasas más altas de adenoma temprano en la vida, no se recomienda actualmente la detección precoz sistemática para los pacientes diabéticos [37]. En segundo lugar, se recogieron datos durante la atención clínica de rutina y no en el contexto de un estudio de investigación sistemática con información de línea de base del paciente recogido solamente en la fecha de referencia. Por lo tanto, hay una posibilidad de que covariables paciente puede haber sido afectados por resultado. Esto, sin embargo, sería de esperar que sesgar los resultados hacia la nula en lugar de producir falsas asociaciones. En tercer lugar, también observamos que el tratamiento del cáncer y los datos de detección no estaban disponibles para la mayoría de los pacientes. En cuarto lugar, nos hemos centrado nuestro análisis en el cáncer de colon para evitar confusión como resultado de las diferencias fisiológicas en la tumorigénesis en el colon y el recto, que pueden limitar la comparación de nuestros resultados con estudios previos de cáncer colorrectal. Por último, la posibilidad de sesgo de tiempo inmortal necesita ser reconocido, ya que los pacientes destinados a desarrollar DM podría haber desarrollado rápidamente progresiva cáncer de colon y murieron antes de que se pudo observar la aparición de DM. La desviación se introdujo cuando estos pacientes están mal clasificados en el grupo "no expuesta" o son excluidos de los análisis. Sin embargo, el impacto de este tipo de sesgo es probable que se mueva el efecto de pre-diabética observada hacia nula, y en tal caso, los hombres pueden estar en mayor riesgo de cáncer de colon durante la fase de pre-diabetes que ha demostrado aquí. Por otra parte, este estudio también tiene varios puntos fuertes. Capitalizamos una capacidad institucional única para el seguimiento de datos de pacientes individuales con el tiempo para definir con precisión la aparición de DM y el riesgo de cáncer de colon mediante un complejo algoritmo y los parámetros administrativos y clínicos completos, incluyendo las medidas de laboratorio. El uso de parámetros clínicos es única para el presente estudio. Dada la aparición insidiosa de la MS, nuestra capacidad de rastrear el diagnóstico de DM clínica en el contexto de los elementos de la EMR y de laboratorio y los datos administrativos fue una de las principales de este estudio.
Conclusión
Por fecha de inicio de MS clínica localización exacta, hemos sido capaces de evaluar la relación temporal entre el riesgo de cáncer de colon y DM y cuidadosamente analizar las diferencias de género. Se encontró que el riesgo de cáncer de colon se incrementa en hombres diabéticos, pero no las mujeres, antes de la aparición de DM. Después de la aparición de DM, no hubo asociación entre la MS y el riesgo de cáncer de colon en ambos sexos. En los hombres pre-diabéticos, el riesgo de cáncer de colon aumenta con el tiempo, alcanzando un máximo cerca de la hora de inicio de MS, lo que sugiere que los efectos del estado pre-diabético en el cáncer de colon en los hombres son acumulativos. Estos resultados apoyan la hipótesis de hiperinsulinemia de la carcinogénesis [11], [17]. Sería importante para confirmar estos resultados en un estudio bien realizado, prospectivo, ya que los resultados demuestran que reportamos una importante perspectiva temporal en relación con el riesgo de cáncer de colon y la trayectoria de DM que no se ha informado anteriormente. Si se confirma, la fase de pre-diabetes puede ofrecer la mayor oportunidad de implementar una estrategia de intervención o de cribado para reducir el riesgo de cáncer de colon en los hombres.
Reconocimientos
Deseamos reconocer el trabajo de John Meyer, programador del proyecto, y Kim Hill, desarrollador de protocolo, por su ayuda en este proyecto. Agradecemos también a Marie Fleisner por su asistencia editorial con la preparación de manuscritos.