Extracto
Objetivo
Para informar de la experiencia a largo plazo (1997-2009) de la terapia intratecal (IT) para el dolor crónico no oncológico en el contexto de una creciente énfasis de nuestro equipo de gestión de activos .
diseño em
descriptivo de serie de casos.
Configuración
Australian centro multidisciplinario del dolor terciaria, Hunter integrado de Servicio de dolor (HIPS).
Intervención
Esta serie de casos reporta el uso cambiante de las TI implanta sistemas de administración de fármacos (IDDSs) para el dolor crónico no oncológico más de 13 años. Inicialmente la terapia fue utilizado selectivamente después de una evaluación multidisciplinaria y ensayo doble ciego de TI. terapia típica opioide con clonidina combinado. Se ofreció gestión Multidimensional. estrategia de tratamiento cambió en 2003 debido a la experiencia de HIPS beneficios terapéuticos limitados y apoyo equívoca para la terapia de TI en la literatura. Posteriormente, la terapia ya no se inició para el dolor no oncológico y las de los regímenes establecidos se animó a cambiar a los opioides orales /transdérmicos con mayor énfasis en la gestión de activos. la educación y la consulta del paciente eran elementos clave. En caso de que el cese fue la reducción gradual de la dosis programada comenzó en forma ambulatoria. En los casos electivos y urgentes se utilizaron infusión de ketamina y la clonidina oral durante el ingreso hospitalario para cubrir el cambio a los opioides orales /transdérmicos. Durante el período de estudio se produjo la transición a un marco de gestión más amplio en el que la terapia para el dolor crónico no oncológico ya no se apoya en HIPS
Resultados
25 pacientes fueron manejados usando IDDSs.; 8 implantado por HIPS y 17 por otros equipos. Aumento de la dosis y los efectos adversos fueron comunes. 24 de 25 pacientes dejaron la terapia de TI; 7 (29%) con complicaciones relacionadas urgentes IDDS, 16 (67%) de forma electiva y 1 debido a una muerte no relacionada. El paciente restante regresó a su equipo original, para continuar la terapia de TI. Uno de los pacientes después de la explantación transferido a otro equipo, su reapertura terapia. El resto se mantuvo con éxito en los opioides orales /transdérmicos combinados con una gestión activa
Visto:. Hayes C, MS Jordan, Hodson FJ, Ritchard L (2012) El cese de la terapia intratecal dolor no oncológico crónico: Una invitación a pasar de Biomédica Enfoque de gestión activa. PLoS ONE 7 (11): e49124. doi: 10.1371 /journal.pone.0049124
Editor: Sam Eldabe, el Hospital de la Universidad James Cook, Reino Unido
Recibido: 13 Julio, 2012; Aceptado: 8 Octubre 2012; Publicado: 8 Noviembre 2012
Derechos de Autor © 2012 Hayes et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
intratecal (IT) de suministro de fármacos es una opción de tratamiento en la gestión de no cáncer crónico y dolor por cáncer. También se utiliza para el tratamiento de la espasticidad secundaria a la médula espinal o lesión cerebral y la enfermedad. En el dolor no oncológico crónico y la espasticidad, los sistemas de administración de fármacos implantados (IDDSs) se utilizan por lo general la incorporación de un catéter y la bomba. En el dolor del cáncer, más barato sistemas de portal son más comúnmente utilizados en combinación con una bomba externa.
TI terapia para el dolor del cáncer con el apoyo de los ensayos controlados aleatorios [1], [2] que muestra una reducción significativa en la toxicidad por opioides y una tendencia hacia la disminución de la intensidad del dolor y la mejora de la supervivencia en comparación con el tratamiento médico integral. beneficio TI terapia de baclofeno para la espasticidad también ha demostrado en ensayos controlados aleatorios [3], [4], [5]. La situación en el dolor crónico no oncológico es menos claro. Una revisión de la literatura publicada en 1996 encontró 10 estudios que describen TI terapia con opioides para el dolor no oncológico persistente [6]. Los autores observaron limitaciones metodológicas en todos los estudios y llegaron a la conclusión de que el papel de las TI opioides en el dolor crónico no oncológico no pudo ser determinada a partir de la literatura existente. Una revisión sistemática en 2000 encontró 53 estudios que abordan tanto no cáncer y el cáncer de dolor crónico [7]. Ninguno eran ensayos controlados aleatorios. Los pacientes generalmente se reportan reducción en la intensidad del dolor y la mejora en varios indicadores de calidad de vida. La incidencia de efectos secundarios farmacológicos se informó al 3-26% y las complicaciones mecánicas en hasta un 20%. Sin embargo, cuestiones tales como el uso de regímenes variables de drogas, los pacientes heterogéneos, la falta de grupos comparativos, y las medidas de resultado no estándar fueron vistos como problemáticos. Los autores llegaron a la conclusión de que el "tratamiento es invasivo, propensos a los efectos secundarios y complicaciones, costoso y requiere una gran cantidad de apoyo técnico". Además, señalaron que no podían responder a la pregunta de si es o no el tratamiento con opiáceos era mejor que otros tratamientos existentes para el dolor crónico.
Una reciente revisión sistemática [8] de IDDSs para el dolor crónico no oncológico identificado sólo 6 ensayos que evaluaron la eficacia y complicaciones. Ninguno de los 6 ensayos fueron asignados al azar. Se informó una mejoría variable en la analgesia y la función. Hubo aumento de la dosis y un alto riesgo de efectos secundarios de los medicamentos y los problemas de hardware. Se afirmó que "las limitaciones metodológicas impidieron conclusiones sobre la eficacia de IDDSs en el largo plazo, en comparación con otros tratamientos". Otra revisión sistemática reciente de la terapia para el dolor por cáncer no mostró ya sea de nivel II o III-3 pruebas de nivel (limitada) con base en EE.UU. Preventive Services Task Force (USPSTF) criterios. limitaciones documentadas del estudio incluyeron escasez de literatura, la falta de evidencia de calidad y la falta de ensayos aleatorios [9]
.
Con el tiempo creciente reconocimiento de la magnitud de los efectos secundarios de los opioides ha dado lugar a dudas sobre la seguridad de largo plazo La terapia de TI. Supresión del eje hipotálamo-hipofisario [10], [11], la inmunosupresión [12], [13], la hiperalgesia inducida por opioides [14] y la activación de células gliales [15] son de particular interés.
Además a las múltiples cuestiones biológicas, ha habido una creciente consideración de la influencia de los factores psicosociales en los resultados de la terapia de TI [6]. Ello obedece al conocimiento de que los factores psicológicos tienen una mayor influencia sobre el resultado de hacer los factores biomédicos en el dolor crónico en general [16].
En un intento de aplicar un enfoque más amplio y mejorar los resultados, los dispositivos implantados (IDDSs o espinales estimuladores de la médula) se combinaron con un intenso programa cognitivo-conductual manejo del dolor [17]. se reportaron beneficios en la cognición, el estado de ánimo y la discapacidad, como se espera de la participación en el programa de manejo del dolor por sí solo, sin embargo, no se observó cambio en la intensidad del dolor. Dado que los programas tradicionales de gestión intensiva dolor generalmente producen una modesta reducción en la intensidad del dolor [18], [19], [20], [21] surgen preguntas acerca del papel de los dispositivos implantados. Se podría argumentar que la cohorte de implante representado un subgrupo más afectado gravemente. Por otro lado, existe la posibilidad de que el uso de los dispositivos implantados puede haber interferido con la reducción del dolor habitual logrado por el programa de gestión de dolor grupo. Los autores [17] observaron dificultades para los participantes con la exposición a los dos modelos de tratamiento potencialmente conflictivos en cuanto a la actitud activa o pasiva.
El desarrollo y la aplicación de un modelo de persona en su totalidad de la atención para el dolor persistente en el Hunter Servicio Integrado de Dolor (HIPS) durante el período de 2003 hasta 2010 se ha informado en otras partes [22]. El enfoque de toda la persona insiste en la gestión activa e incorpora un enfoque de cinco veces en los pensamientos /emociones, acciones, nutrición, historia personal y la biomedicina. La aplicación de este enfoque tuvo efectos generalizados en todo el servicio, incluyendo una ampliación de la gestión de los pacientes con IDDSs. Parte de ese cambio de enfoque implicó una decisión de equipo en 2003 para eliminar el uso de la terapia para el dolor crónico no oncológico debido a nuestra experiencia clínica de baja eficacia y riesgo sustancial de daño combinado con la evidencia científica limitada apoyo a la terapia.
Este estudio informa de datos de resultados disponibles para una pequeña serie de casos de pacientes con dolor crónico no cancerosas tratadas con IDDSs en el contexto de la evolución de modelo de toda persona de nuestro equipo de atención.
Métodos
Declaración de ética
el proyecto fue discutido con el hospital John Hunter comité de ética y la aprobación fue dada para llevar a cabo la obra como una auditoría de la práctica clínica. El comité de ética apoya nuestro enfoque de no pedir el consentimiento del paciente para formar parte del estudio. Sin embargo, cuando los pacientes se sometieron a la implantación de una bomba intratecal o procedimientos relacionados, se obtuvo el consentimiento quirúrgica de rutina. Los pacientes también dieron un consentimiento general para proporcionar medidas de resultados en serie, que pudo para ser utilizados con fines de investigación. Esto se convirtió en parte de un enfoque estandarizado para la medición de resultados se utiliza para todos los pacientes tratados por HIPS en los últimos años del estudio.
Participantes
Los participantes incluyeron los 25 pacientes con dolor crónico no oncológico con IDDSs gestionado por HIPS en los 13 años entre 1997 y 2009. Ocho de estos pacientes habían implantado por su sistema HIPS, mientras que 17 fueron implantados por otros equipos de especialistas. Cincuenta y seis por ciento de los pacientes eran de sexo femenino, la edad promedio de implante fue de 49 años (de 13 años, rango 20-73 años) y la mayoría tenía ya sea un seguro privado (15 pacientes) o la cubierta de compensación de trabajadores (6 pacientes). La duración media de la terapia de TI en los que progresó a la cesación fue de 6 años (rango de 2 meses -13 años). El paciente cuya terapia duró sólo dos meses tenían diabetes mellitus tipo 2 y desarrollaron infección severa poco después de la implantación que hizo necesario la eliminación IDDS.
En retrospectiva, uno puede sugerir que estos pacientes pueden haber recibido información inadecuada sobre los daños potenciales de la terapia de TI y el énfasis insuficiente sobre la importancia crítica de la adopción simultánea de estrategias de gestión de activos.
terapia intratecal
Todos los pacientes implantados por HIPS asistido a una evaluación multidisciplinar y luego tuvo una respuesta positiva a la prueba del doble a ciegas. Esta prueba se llevó a cabo durante 5 días a través de un catéter permanente temporal. Los pacientes fueron probados con dosis más altas y más bajas de morfina, la clonidina y 2 placebos salinos con cada sustancia de ensayo se ejecuta durante 24 horas. la reducción del dolor superior al 50% se consideró una respuesta positiva y luego se les ofreció un IDDS como parte de un enfoque multidimensional global que incluya estrategias de gestión de activos auto. Este riguroso proceso de evaluación fue diseñado para maximizar la probabilidad de resultados exitosos desde el programa a pesar del alto riesgo de complicaciones de la terapia de TI reportados en la literatura.
Después de la implantación, el régimen estándar consistió en una perfusión IT continua (a veces con la variabilidad en la tasa de infusión programada) de la morfina o hidromorfona se combina con clonidina. la administración de fármacos en bolo no se utiliza de forma rutinaria.
Para los pacientes implantados en otros centros de selección y gestión de los enfoques variables habían sido utilizados antes de la transferencia a las caderas.
cese de la terapia intratecal
a partir de 2003 la terapia de TI ya no se inició para el dolor crónico no oncológico y las de los regímenes establecidos de TI se animó a considerar el cese y la rotación de opioides por vía oral o transdérmica. Este proceso de cambio fue supervisado por un especialista en medicina del dolor (CH) y coordinado por un enfermero. Fisioterapia y personal de psicología clínica estaban disponibles según sea necesario y 6 pacientes asistieron a una alta intensidad (80 horas) cognitivo conductual programa de manejo del dolor. Un enfoque centrado en el paciente se utilizó con la educación y la evaluación crítica de los beneficios y efectos secundarios de la terapia de TI. La combinación de empatía con los límites terapéuticos fue un elemento clave de las interacciones con los pacientes y esto fue enfatizado por la enfermera de la asistencia a cada cita de recarga.
Fueron invitados
A partir de 2003-2007 pacientes para dejar de considerarlo como parte de una discusión individualizada caso proceso. En los últimos 2 años del estudio se llevó a cabo un límite de ordenación más firme y se pidió a los pocos pacientes restantes con IDDSs elegir entre transferir a otro equipo de especialistas dispuestos a proporcionar la terapia de TI en curso o trabajar con HIPS para lograrlo cesación. Desde 2003 había TI proveedores de terapia alternativa disponible en el sector privado en la misma ciudad y el sistema público de una ciudad vecina 2 horas en coche.
Una vez que el paciente tomó la decisión de avanzar hacia el cese de la terapia de TI, se inició la reducción gradual de la dosis (p. 5-10% de reducción en la dosis diaria en cada recarga) de forma ambulatoria. A continuación, hospitalización planificada se organizó para el estrechamiento final y el cese de la mayor parte de la dosis de TI. Esto se hizo de una manera gradual al día, bajo la cubierta de la infusión de ketamina subcutánea o intravenosa (hasta 20 miligramos por hora) con clonidina por vía oral adyuvante (100-150 microgramos 8
th por hora). Una reducción diaria de aproximadamente el 20% de la dosis de TI admisión era típico en el entorno hospitalario. Como se disminuyó gradualmente la terapia de TI un opioide oral o transdérmica alternativa se inició y se construye para apuntar dosis. Si no había evidencia de la abstinencia de opiáceos esto se logró mediante el aumento de la dosis de ketamina o clonidina oral, disminuyendo la velocidad de reducción de TI opioide o aumentar la dosis de opioide oral o transdérmica. Duración de la hospitalización fue por lo general una semana. Después de suspender el tratamiento electivo de TI, se alentó a los pacientes a considerar la explantación de la IDDS que no funciona después de aproximadamente 6 meses.
En algunas situaciones el cese de la terapia de TI fue brusco debido a la aparición de complicaciones urgentes. En estos casos la infusión para pacientes hospitalizados ketamina y la clonidina oral también se utilizaron para cubrir la iniciación de un régimen opioide oral o transdérmica.
Resultados
A partir de la cohorte de 25 pacientes logró con IDDSs, 24 dejaron la terapia de TI . El paciente restante regresado a su equipo de origen para permitir el uso continuado IDDS. Uno de los 24 pacientes en los que se interrumpió la terapia de TI (en este caso debido a una complicación infecciosa urgente que requiere la eliminación IDDS) elegidos después de 12 meses para transferir a otro equipo de especialistas con el fin de acceder a una nueva IDDS
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Dieciséis (67%) de los 24 pacientes que interrumpieron la terapia de TI lo hizo de forma electiva después de un proceso de educación y consentimiento. En algunos casos, esta preparación se llevó hasta 18 meses. En un caso se estrecha y el cese de TI a la administración fue el mandato de vista médico como resultado del uso de opioides aberrante relacionada con trastorno ficticio (que se describe con mayor detalle más adelante). En 7 casos (29%) la terapia de TI se interrumpió abruptamente debido a las complicaciones urgentes relacionadas con el IDDS. Las complicaciones incluyen un mal funcionamiento de la bomba debido a un fallo de engranaje combinado con oclusión del catéter, un fallo de tabique (lo que resulta en la vida sobredosis mortal), ulceración de la IDDS través de la bolsa abdominal, un granuloma TI asociado a la compresión de la médula espinal y 3 infecciones graves que requieren la eliminación de la bomba ( la interferencia del paciente en relación con trastorno facticio no diagnosticada previamente contribuyó en 1 de estos casos). A pesar de la gravedad de estas complicaciones sólo 1 de los 7 pacientes informaron las secuelas a largo plazo; la persona con el granuloma se desarrolló marcada debilidad en las piernas y la disfunción urinaria y se convirtió en la silla de ruedas dependiente. En la terapia de TI 1 paciente anciano se interrumpió debido a la muerte de una afección cardiaca preexistente.
Al final del período de estudio en diciembre de 2009, 20 de los pacientes en los que se interrumpió la terapia de TI había progresado hasta la explantación del IDDS. Por lo general, esto ocurrió el plazo de 6-12 meses de cesar la terapia de TI aunque un paciente esperó 3 años antes de decidir seguir adelante con la explantación. Dos pacientes todavía tenían la IDDS in situ pero inactivo. Ambos estaban considerando la explantación.
Las dosis de opioides fueron controlados en puntos de tiempo clave en el transcurso de la terapia. dosis equivalente de morfina oral diaria se calculó para cada paciente antes de la implantación, inmediatamente después del cese de la terapia de TI y en la revisión posterior (3-12 meses). ratios de conversión de dosis utilizados se enumeran en el "uso de opioides en el dolor persistente" directriz sobre HIPS página web [23]. dosis equivalente de morfina IT diaria se calculó para cada paciente después de la estabilización inicial en ella la terapia y luego justo antes de la reducción y el cese del régimen. IT dosis hidromorfona se multiplicó por un factor de 5 para convertir a IT equivalente morfina. Debido a la incertidumbre en la literatura en lo que se refiere a la equivalencia relaciones de TI a la morfina oral de esta conversión no se llevó a cabo para los datos presentados.
Debido al tamaño pequeño de la muestra, la no paramétrica de Wilcoxon Signed Rango de prueba se utilizó para comparar dosis de opioides en diferentes momentos. Hubo un aumento estadísticamente significativo en la dosis media diaria de morfina IT equivalente en el transcurso de la terapia de TI [Z (15) -3,195, p = 0,001, diferencia de medias 5,76, SD 7.365] a partir de 1,83 mg (SD 12.56) a 8,78 mg (sd 8.45). No hubo ningún cambio significativo en la dosis media diaria equivalente morfina por vía oral antes o después de la terapia [Z (14) -0,659, p = 0,510, diferencia media de 30 (SD 150)], a partir de 143 mg (SD 136) a 133 mg (sd 99). Una dosis equivalente de morfina oral diaria promedio de mantenimiento también se calculó en la revisión posterior (3-12 meses después del cese de la terapia IT). Esto redujo ligeramente a 123 mg (SD 133).
En lo que se refiere a la utilización de la atención a pacientes en HIPS, después de la exclusión de un valor atípico extremo, las estadísticas no paramétricas (con signo de Wilcoxon rank test) se utilizaron para determinar si existe fue un cambio en el número de citas atendidas tras el cese de TI terapia. Hubo una disminución estadísticamente significativa en el número de citas en HIPS en el año siguiente cesación (4,00 citas, SD 3,07) en comparación con el año antes de que la cesación [12.35 citas, sd 8.45: diferencia media = 8,19, SD 7.27, Z ( 15) -3.05, p = 0,002].
Quince de 24 pacientes que cesó la terapia completaron el cuestionario estándar HIPS resultado después de la interrupción. Las medidas de resultado abordan la intensidad del dolor, la interferencia del dolor, los trastornos psicológicos, la autoeficacia, la utilización del cuidado de la salud, la situación laboral y la satisfacción con la atención (Tabla 1). marco de tiempo no se ha normalizado, con los datos recogidos en promedio 23 meses después de la interrupción (rango de 1 mes a 6 años). En promedio, los pacientes calificaron la intensidad del dolor y la interferencia en el rango moderado (Brief Pain Inventory) [24], los trastornos psicológicos en el rango normal (Kessler10) [25], la autoeficacia en el rango moderado (dolor Autoeficacia Cuestionario) [26] , y se emplearon 33%. utilización de servicios sanitarios debido al dolor promedió 8 visitas a los profesionales de la salud de cualquier tipo en los 3 meses anteriores a la finalización del cuestionario. Setenta y siete por ciento de los pacientes estaban satisfechos o muy satisfechos con su cuidado. Por desgracia estaba disponible para comparar los resultados anteriores con medidas estándar de la escasez de datos antes de la cesación de la terapia de TI (N = 5) o antes de la implantación IDDS.
Con el fin de profundizar en la perspectiva de los pacientes de cesar la terapia de TI, datos cualitativos se reunió con carácter retroactivo desde el 17 de 24 pacientes a través de un breve cuestionario (retorno postal o conversación telefónica). Tabla 2 detalla la diferencia en paciente predicho y la intensidad actual del dolor en los 3 meses siguientes IT cese terapia. Se puede observar que más pacientes predijo el resultado de IT terapia para dejar de ser peor de lo que era en lo que respecta a la intensidad del dolor. De los 5 pacientes que informaron la intensidad del dolor como "mucho peor" tras el cese de la terapia IT, 1 tenía un trastorno facticio, 1 tenía IDDS por sólo 2 meses antes de que requiere la eliminación urgente debido a la infección y 3 tenían dificultades en pasar lejos de un enfoque biomédico y necesaria curso de manejo de casos de apoyo
Los inconvenientes según los pacientes relacionados con el cese de la terapia de TI incluye:. síntomas de abstinencia transitoria, aumento del dolor, estreñimiento de los opioides orales y la reducción de la actividad física. Sin embargo, el equipo de HIPS señalar algunas inconsistencias en los informes de la actividad del paciente. Por ejemplo, a veces los pacientes indicó que la reducción de la actividad tras la suspensión de TI cuando en realidad el problema era ya de pie
Ventajas reportados por los pacientes después de la terapia para dejar de TI incluye:. Efectos secundarios reducidos tales como edema de tobillo, la sudoración y el peso ganancia (algunos pacientes perdieron 20-40 kg después de interrumpir la terapia IT); ya no necesita reemplazo de testosterona; regreso de la menstruación en las mujeres pre -menopausal; concepción sin ayuda; pérdida de la incomodidad del efecto masa del IDDS; la pérdida de la preocupación acerca de las complicaciones potenciales, problemas técnicos y costes futuros de recambios y el reemplazo IDDS; un menor número de visitas a un centro de manejo del dolor y menos tiempo fuera del trabajo para recambios y tratamiento asociado.
Dos pacientes fueron diagnosticados de trastorno ficticio después de la implantación. Una de ellas fue implantado por el equipo de HIPS y uno transferidos de otro servicio. Ambos tenían TI terapia cesó después del desarrollo de comportamientos aberrantes. Como se ha señalado anteriormente, uno de estos pacientes interferido constantemente con el IDDS que produjo la infección alrededor de la bomba y a lo largo de la pista de catéter. El otro paciente informó falsamente un cáncer a su médico de cabecera que hizo una remisión posterior al servicio de cuidados paliativos local. El paciente no mencionó su IDDS y se inició una infusión subcutánea de opioides. Esto en combinación con el régimen de TI opioide no reconocido produce depresión respiratoria y aspiración requiere ingreso hospitalario urgente y el tratamiento con antagonistas de opiáceos.
Discusión
HIPS enfoque en cuanto a la terapia para el dolor crónico no oncológico cambiado a lo largo del 13 años de estudio en el contexto de un enfoque persona en su totalidad en evolución que incorpora un mayor énfasis en la gestión activa [22]. Hubo una transición de uso selectivo de IDDSs al comienzo del período de estudio a la evitación de que la forma de la terapia por el final. Hubo una transición paralela en el estilo de gestión de casos como el equipo HIPS ido ganando confianza en la promoción del mensaje que la buena calidad de la vida era posible sin un IDDS. Lo que comenzó como una exploración más provisional de las ventajas y desventajas de la terapia terminó en un pronóstico mucho más segura de la viabilidad de la cesación. Nuestra impresión clínica del uso de IDDS era modesto beneficio analgésico en los primeros 6 meses de terapia que se redujo a más largo plazo. Además, si bien la terapia continuó observamos una constante falta de mejoría funcional, un patrón de pasividad en lo que respecta a la autogestión y el refuerzo significativo de la función enfermedad.
En el análisis global de TI consideración la terapia se debe dar al alto riesgo de complicaciones graves (29%) y los múltiples efectos secundarios menos graves demostradas en esta cohorte de pacientes. Tales hallazgos reflejan los descritos en otros lugares en la literatura [7] - [11]. Y plantear preguntas sobre el equilibrio aceptable de riesgo y el beneficio en el manejo de una condición que amenaza la vida no en un grupo de pacientes vulnerables y complejo
Apropiada la selección de casos se eleva comúnmente como un tema clave en la literatura. La importancia de la evaluación psicológica y la evaluación de los pacientes para la terapia se ha insistido en [27]. Sin embargo, el proceso de evaluación puede ser difícil incluso con personal calificado como lo ilustra el diagnóstico de 2 casos de trastorno de post implante artificial en nuestra cohorte. En ambos casos, esto se perdió en el señalador de evaluación inicial multidisciplinaria para el reto de hacer el diagnóstico en una típica salida evaluación psicológica sin el beneficio de la observación a través del tiempo. Además de los retos de evaluación clínica hay cuestiones financieras relacionadas con el alto costo de la terapia de TI. En nuestra cohorte de 84% de los pacientes estaban cubiertos por el seguro de compensación o trabajadores privado. A un nivel práctico, esto puede reflejar simplemente los pobres el acceso de los pacientes financiados con fondos públicos para IDDSs. Sin embargo, en otro nivel, existe la posibilidad de que la disponibilidad de fondos de compensación privada y los trabajadores podría haber influido en la decisión equipo de toma de decisiones en favor de más caro, pero no necesariamente las estrategias de tratamiento más eficaces.
La escalada de dosis de IT fue claramente demostrado en esta cohorte de pacientes. Sin embargo, fue interesante observar que tras el cese de la terapia de TI, las dosis de opioides /transdérmicos orales volvieron a los niveles más bajos o pre-implante. La comparación de TI con dosis orales /transdérmicos de todo el período de estudio se ve obstaculizada por la incertidumbre sobre la equivalencia de dosis con ratios de conversión reportados de TI a la morfina oral que van desde 300:1 [28] a 12:01 [29].
la combinación del fármaco ideal para la terapia no se sabe. En nuestra cohorte el desarrollo de tolerancia parece ser un factor limitante. hiperalgesia inducida por opioides también puede haber contribuido. En parte, estos problemas pueden haber relacionado con el uso regular de opioides IT de solamente morfina o hidromorfona, en comparación con la gama más amplia de opciones de rotación disponibles para la administración oral /administración transdérmica de opioides. En el futuro es posible que el uso de agentes adicionales de TI, tales como ziconotida, anestésicos locales y opioides alternativos puede mejorar los resultados según lo sugerido por las guías de consenso de un panel de expertos [30], pero en la actualidad existe una falta de evidencia para apoyar tales optimismo terapéutico biomédica. También persiste la pregunta sin respuesta de si alguno de los subgrupos de pacientes específicos se pueden identificar que son más sensibles a la terapia de TI.
Como se describió anteriormente, la impresión clínica de nuestro equipo era que la pasividad del paciente en cuanto a su propia gestión era generalizada a pesar de un gran esfuerzo para promover la terapia de TI simplemente como una parte de un enfoque multidimensional. Una tendencia notable fue capturado durante el análisis de datos que ilustra este problema. Cuando vinculadas citas de psicología o de fisioterapia se hicieron en el mismo día que la recarga IDDS, las citas de salud aliadas fueron cancelados a menudo por los pacientes a pesar de que todavía asistieron a la recarga. El atractivo de la tecnología "avanzada" demostró pacientes seductora y distraídos de auto-gestión activa. Los pacientes se convirtieron fácilmente psicológicamente dependientes de la IDDS. En todos los casos hubo una fase difícil de llegar a un acuerdo con la idea de que la vida sin el dispositivo fue posible. Esto resultó ser el tema más crítico en el proceso de cese de la terapia de TI. Una vez que el paciente llegó a un punto de aceptación de la posibilidad de dejar de fumar, los aspectos prácticos, tanto a nivel de organización y farmacológicos fueron generalmente sencillo. Esto incluyó un aumento de la capacidad de comprometerse con una gestión activa según se juzga subjetivamente por nuestro equipo.
Mientras inicio de la terapia de TI no parece mejorar significativamente el funcionamiento del paciente, el cese de la terapia de TI no condujo a ningún deterioro. Después del cese de TI, las medidas de resultado estándar mostraron que los pacientes sean poco notable, en comparación con el total de HIPS cohorte de pacientes, en función de la intensidad del dolor, la interferencia del dolor, los trastornos psicológicos, la autoeficacia y la situación laboral. Es importante destacar que también se encontró una reducción asociada en la utilización de servicios sanitarios en HIPS. Desafortunadamente, no hubo datos adecuados para comparar las medidas de resultado estándar para cada paciente antes, durante y después de la terapia de TI. Esto se debió en parte a los pacientes transferidos de otros servicios y también HIPS no percepción de las medidas de resultado estándar al comienzo del período de estudio. El uso generalizado de la medición del resultado estándar en el HIPS en los últimos años del estudio mejoró significativamente la disponibilidad de datos y nos ayudará a evitar el problema de pre inadecuada y los datos posteriores a la intervención para la futura serie de casos.
Es evidente que sería útil tener pruebas de ensayos controlados aleatorios para notificar el uso de la terapia de TI en el dolor crónico no oncológico. Sin embargo, hasta donde sabemos, no se han realizado tales ensayos. Incluso con respecto a los opioides orales, donde la administración de fármacos es mucho más simple, no hay ensayos controlados aleatorios de duración suficiente para proporcionar datos clínicamente significativos sobre el desarrollo de la tolerancia y otros efectos adversos en el tiempo [31]. Ante la falta de orientación de los ensayos controlados aleatorios, los estudios descriptivos como este necesitan una cuidadosa consideración. La falta de un claro beneficio de la terapia de TI, el alto riesgo de daño y el refuerzo de manifiesto la pasividad del paciente, como se demuestra en este estudio, todas sus preocupaciones sobre la utilidad de la técnica. La demostración de la viabilidad de cesar la terapia de TI también es un hallazgo importante.
Llegamos a la conclusión de que es posible que cese la estableció la terapia analgésica en pacientes sin cáncer crónicas sin mayores problemas y con la posibilidad de un cambio en la terapéutica enfocar hacia una gestión más activa. Este estudio apoya la consideración del cese de la terapia de TI establecido como una opción de manejo práctico.
Reconocimientos
Nos gustaría dar las gracias al equipo de HIPS para la ayuda en la transición de los pacientes con dolor crónico con IDDSs a una modelo más amplio de la atención.