La cirugía mínimamente invasiva Resumen
Antecedentes
, incluyendo laparoscópica y robótica gastrectomía, se ha vuelto más populares en el tratamiento del cáncer gástrico. Sin embargo, pocos estudios han comparado las curvas de aprendizaje entre laparoscópica y robótica gastrectomía por cáncer gástrico.
Métodos
Los datos se recogieron de forma prospectiva entre julio de 2008 y agosto de 2014. Un total de 145 pacientes fueron sometidos mínimamente invasiva gastrectomía por cáncer gástrico por un único cirujano, incluyendo 73 y 72 gastrectomías laparoscópica robótica. Las características clínico, resultados operativos y las curvas de aprendizaje se compararon entre los dos grupos.
Resultados
En comparación con el grupo laparoscópico, el grupo de robótica se asoció con una menor pérdida de sangre y el tiempo quirúrgico más largo. Después de las curvas de aprendizaje del cirujano fueron superadas para cada técnica, los resultados operativos se convirtieron similares entre los dos grupos, excepto el tiempo quirúrgico mayor en el grupo robótico. Después de acumular más casos de gastrectomía robótico, el tiempo operatorio en el grupo laparoscópico se redujo drásticamente.
Conclusiones
Después de superar las curvas de aprendizaje, los resultados operativos se convirtieron similar entre laparoscópica y robótica gastrectomía. La experiencia de la gastrectomía robótico podría afectar el proceso de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica
Visto:. Huang K-H, Lan Y-T, Fang W-L, Chen J-H, Mín S-S, Li AF-S, et al. (2014) Comparación de los resultados quirúrgicos y las curvas de aprendizaje entre Gástrica Laparoscópica y Robótica para el cáncer gástrico. PLoS ONE 9 (10): e111499. doi: 10.1371 /journal.pone.0111499
Editor: Hyun-Sung Lee, UT MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos de América
Recibido: 16 de mayo de 2014; Aceptado: 30 de septiembre de 2014; Publicado: 31 Octubre 2014
Derechos de Autor © 2014 Huang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Todos los datos relevantes se encuentran dentro del papel
Financiación:. Este estudio fue apoyado por la División de Cirugía Experimental del Departamento de Cirugía, Hospital General de Veteranos de Taipei (V103C-135) y el Ministerio de Ciencia y Tecnología (103- 2314-B-075-042). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
gastrectomía mínimamente invasiva se está convirtiendo en un procedimiento ampliamente aceptada, sobre todo en los países asiáticos. La gastrectomía laparoscópica ofertas mejoradas primeros resultados postoperatorios y mejores resultados oncológicos a largo plazo que son comparables a las que se consiguen con la gastrectomía abierta [1] -. [3] |
El uso de la cirugía robótica puede lograr linfático precisa disección de los ganglios en el cáncer gástrico, permitirse cirujanos un entorno operativo más cómodo y disminuir el estrés mental durante la cirugía. Por otra parte, para los cirujanos con experiencia en cirugía laparoscópica, un menor número de casos son necesarios para aprender la cirugía robótica. [4] - [5].
Varios estudios de meta-análisis han comparado los resultados a corto plazo en robótica, laparoscópica y abierta gastrectomía [6] - [11]. Nuestra experiencia temprana con gastrectomía robótico fue consistente con estos meta-análisis; se encontró una menor pérdida de sangre y una estancia hospitalaria postoperatoria más corta en comparación con la gastrectomía laparoscópica y abierta [12].
Ha habido pocos informes [5] la comparación de las curvas de aprendizaje entre laparoscópica y robótica gastrectomía. Este estudio fue diseñado para comparar los resultados operativos y las curvas de aprendizaje entre laparoscópica y robótica gastrectomía para pacientes con cáncer gástrico, incluyendo los casos que se realizaron durante y después de la curva de aprendizaje del cirujano.
Materiales y Métodos
gastrectomía laparoscópica se ha realizado desde junio de 2006 en Taipei el hospital general de Veteranos. Hemos realizado 97 gastrectomías laparoscópicos; todas las cuales fueron realizadas por dos cirujanos (W. -L. Fang, y J. -H. Chen). En conjunto, estos cirujanos tenían experiencia de más de 100 casos de gastrectomía abierta antes de comenzar la realización de gastrectomía laparoscópica. Entre los 97 gastrectomías laparoscópicas, 73 pacientes fueron operados por W. -L. Fang
.
Se introdujo el sistema quirúrgico da Vinci de Si (Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, CA, EE.UU.) en nuestro hospital en diciembre de 2009. Entre agosto de 2010 y agosto de 2014, hemos realizado 72 gastrectomías robóticos para el cáncer gástrico . Todas las cirugías robóticas fueron realizados por un único cirujano (W. -L. Colmillo), que tenía experiencia con más de 30 casos de gastrectomía laparoscópica robótica antes de realizar una gastrectomía.
Las características clínico, los resultados postoperatorios y las curvas de aprendizaje se compararon entre los pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía laparoscópica y robótica para el cáncer gástrico. Sólo se incluyó a la cirugía mínimamente invasiva que se realiza por un único cirujano, W. -L. Fang, en el presente estudio. Un total de 145 pacientes fueron incluidos en el estudio, 73 pacientes incluidos en el grupo laparoscópico y 72 pacientes en el grupo de robótica. La junta de revisión institucional en el Hospital General de Veteranos de Taipei aprobó este estudio, y el consentimiento informado por escrito se obtuvo de todos los pacientes. Los estadios patológicos fueron clasificados de acuerdo a la 7
ª edición del Comité Conjunto sobre el Cáncer [13].
Indicación de gastrectomía laparoscópica y robótica
La indicación para la cirugía laparoscópica y robótica gastrectomía en nuestro hospital fue el cáncer gástrico en estadio clínico más baja que T3N1M0. Los pacientes que eran adecuados para la resección endoscópica de la mucosa o disección endoscópica de la submucosa fueron remitidos a los endoscopistas gastrointestinales. Los pacientes que tenían antecedentes de cirugía gástrica fueron excluidos del estudio. Antes de la cirugía, los cirujanos explican exhaustivamente tanto ventajas como desventajas en las dos operaciones para todos los pacientes. La decisión de qué tipo de abordaje quirúrgico se hizo por los pacientes. a continuación, se proporcionó el consentimiento informado por escrito para todos los pacientes.
Todos los pacientes en ambos grupos fueron sometidos a gastrectomía con al menos D1 + α (ganglios linfáticos perigástrica + No.7 ganglios linfáticos) o D1 + β (perigástrica ganglios linfáticos + No.7, 8, 9 ganglios linfáticos) para el cáncer gástrico temprano y linfadenectomía D2 para el cáncer gástrico avanzado.
Los procedimientos quirúrgicos
gastrectomía robótica.
en general, la anestesia, el paciente fue colocado en posición de Trendelenburg inversa con las piernas elevadas aproximadamente 15 grados. La inserción de los trócares y de acoplamiento con los brazos robóticos fueron mencionados en nuestro estudio anterior [12]. La cizalladura ultrasónica era operado por la mano izquierda del cirujano y el trastorno bipolar fue controlado por la mano derecha del cirujano. Para los pacientes que reciben una gastrectomía subtotal con asistencia robótica, un anillo de 3 a incisión vertical de 5 cm se hizo en la parte superior del abdomen. Desde julio de 2013, comenzamos a realizar intracorporal Billroth I-anastomosis en forma de delta con muestras retiradas de la herida umbilical, y no había ninguna pequeña incisión vertical abdominal superior. Billroth I Gastroduodenostomía, Roux-en-Y gastroyeyunostomía, sin cortar o gastroyeyunostomía Roux-en-Y se llevó a cabo por la preferencia del cirujano. Para los pacientes que reciben una gastrectomía total, la misma técnica fue utilizada como en la gastrectomía laparoscópica Roux-en-Y esofagoyeyunostomía se realizó con un sistema de suministro de yunque trans-oral (Orvil EEE). Por tanto subtotal y la gastrectomía total, un desagüe cerca de succión se coloca sobre el espacio subhepático derecha. Para gastrectomía total, un drenaje de cerca de succión adicional se coloca sobre el espacio subfrénico izquierdo.
gastrectomía laparoscópica.
En la gastrectomía laparoscópica, el proceso operativo general en la cavidad abdominal es idéntica a la de gastrectomía robótico. La fuente de energía, tijeras ultrasónicas, estaba controlada por la mano derecha del cirujano. Las posiciones del cirujano y ayudante eran diferentes de la cirugía robótica, con el cirujano de pie en el lado derecho o entre las piernas del paciente, y el primer asistente de pie en el lado izquierdo de la paciente.
El tratamiento perioperatorio
intubación nasogástrica se realizó en los casos iniciales en el grupo laparoscópico, mientras que no intubación sonda nasogástrica se aplicó en el grupo robótico o grupo laparoscópico reciente. En nuestra experiencia inicial, la vía clínica de la gastrectomía laparoscópica estaba cerca de abrir la gastrectomía, con agua comenzó el día después del 5 o el día 6 y dieta blanda el día después del día 9 al 10. Después de acumular más experiencia, el agua se inicia normalmente en el día postoperatorio 3 o 4 días, y una dieta blanda se inició el día después del día 5 a 7. Si no se produjo ninguna complicación, el paciente fue dado de alta.
el análisis estadístico
un análisis estadístico se realizó utilizando el software paquete estadístico para Ciencias Sociales (SPSS 16.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE). Se utilizó la prueba t de Student independiente para comparar las variables continuas entre los dos grupos. Los datos categóricos se compararon mediante una prueba de chi-cuadrado. Por último,
P
los valores inferiores a 0,05 fueron considerados para ser significativo estadísticamente.
Resultados
La Tabla 1 muestra las características clínico-patológicas entre la gastrectomía laparoscópica y robótica grupos. Los pacientes en el grupo de robótica se asociaron con más anastomosis extracorpórea con la reconstrucción de Roux-en-Y, un mayor porcentaje de linfadenectomía D2, y más los costos médicos en comparación con los pacientes en el grupo laparoscópico. El número de ganglios linfáticos recuperados fue similar entre los dos grupos. No hubo diferencias en la categoría T patológica, categoría N o el tumor-nódulo-metástasis (TNM) fase entre los dos grupos.
resultados operativos
La Tabla 2 muestra la operativa los resultados de los dos grupos. El grupo de robótica se asoció con una reducción de la pérdida de sangre operatoria (79,6 ± 77,1 ml vs. 116,0 ± 135,3 ml,
P = 0,049
) y el tiempo quirúrgico más largo (357,9 ± 107,8 min frente a 319,8 ± 113,7 min,
P = 0,040
) en comparación con el grupo laparoscópico. No hubo diferencia significativa en la estancia hospitalaria postoperatoria, la cirugía y la morbilidad relacionada con la cirugía no entre los dos grupos. Había una mortalidad en el grupo laparoscópica en relación con las fugas muñón duodenal. Hubo una mortalidad en el grupo robótico relacionados con fugas gastroyeyunostomía.
Las curvas de aprendizaje
La figura 1 muestra las curvas de aprendizaje para la cirugía laparoscópica y robótica gastrectomía. El tiempo operatorio (299,9 ± 71,3 min frente a 467,0 ± 75,2 min,
P Hotel & lt; 0,001) y el tiempo de acoplamiento (13,6 ± 13,3 min frente a 54,0 ± 11,4 min,
P Hotel & lt; 0.001) se redujeron significativamente en el grupo robótico reciente (n = 47) en comparación con el grupo inicial robótico (n = 25). La curva de aprendizaje de la gastrectomía robótico se definió como 25 casos como nuestro estudio anterior [12] y la serie de Song et al [14].
(A) El tiempo operatorio de la gastrectomía laparoscópica disminuyó después del caso 41th. Las flechas indican el número de caso de gastrectomía robótico (RG) lleva a cabo en el momento correspondiente de la gastrectomía laparoscópica. (B) El tiempo y el soporte para el tiempo quirúrgico robótico de la gastrectomía disminuyó después del caso 25.
En el grupo laparoscópico, el tiempo quirúrgico (228,6 ± 86,1 min frente a 393,9 ± 70,8 min,
P Hotel & lt; 0,001) y la pérdida de sangre durante la cirugía (53,4 ± 49,5 ml vs. 164,9 ± 159,6 ml,
P Hotel & lt; 0,001) se redujo significativamente en el grupo laparoscópico reciente (n = 32) en comparación con el grupo laparoscópico inicial (n = 41). Por lo tanto, definimos la curva de aprendizaje como 41 casos en el grupo laparoscópico, que estaba cerca de una media de 42 casos de la curva de aprendizaje en el estudio de Kim et al [15].
Como se muestra en la Tabla 3, se compararon las diferencias en el rendimiento quirúrgico y los resultados operativos entre la cirugía laparoscópica y robótica grupos en la curva de aprendizaje. El grupo robótico se asoció con un mayor tiempo operatorio, pérdida de sangre menos operativa, en mayor medida de la linfadenectomía y más gastos médicos en comparación con el grupo laparoscópico. Como se muestra en la Tabla 4, después de que la curva de aprendizaje fue superada, el grupo laparoscópico se asoció con más porcentaje de intracorpórea anastomosis Billroth-I, el tiempo operatorio más corto, y menos coste medial en comparación con el grupo de robótica. No hubo diferencias significativas en el rendimiento quirúrgico y los resultados operativos entre los dos grupos con respecto a la pérdida de sangre durante la cirugía, la estancia hospitalaria postoperatoria, extensión de la resección gástrica, la extensión de la linfadenectomía y el número de ganglios linfáticos recuperados.
Discusión
la novedad de este estudio es la experiencia inicial del cirujano de la cirugía laparoscópica y robótica gastrectomía lleva a cabo casi al mismo tiempo, y los resultados podría ser útil para identificar el efecto de la gastrectomía robótica en la curva de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica por un cirujano comienza
para el tratamiento del cáncer gástrico avanzado., D2 disección de ganglios linfáticos se ha demostrado que tiene beneficios de supervivencia más linfadenectomía D1 [16]. Sin embargo, el umbral técnica de disección de ganglios linfáticos durante la gastrectomía laparoscópica sigue siendo alta y requiere una larga curva de aprendizaje para los cirujanos que están acostumbrados a realizar una gastrectomía abierta. Con la ayuda de instrumentos robóticos, gastrectomía robótico puede acortar el período de aprendizaje de disección de ganglios linfáticos y permiten al cirujano realizar la disección D2 con más facilidad que la gastrectomía laparoscópica, y estos cirujanos será capaz de realizar disecciones de ganglios linfáticos extendida más fácilmente cuando vuelven a gastrectomía laparoscópica.
hemos comenzado a realizar la anastomosis intracorpórea Billroth-I desde julio de 2013. Antes de que el caso en 51th gastrectomía laparoscópica y en el caso 66ª gastrectomía robótico, se realiza la anastomosis extracorpórea con Roux-en-y. Por supuesto, es que la anastomosis extracorpórea con Roux-en-Y toma más tiempo que la anastomosis intracorpórea Billroth-I, lo que afectará a las curvas de aprendizaje tanto en cirugía laparoscópica y robótica gastrectomía. Sin embargo, las curvas de aprendizaje en ambos grupos disminuyen antes de comenzar la anastomosis intracorpórea. Parece que el método de la anastomosis no pudo ser la causa principal de acortar el tiempo operatorio y la experiencia del cirujano podría desempeñar un papel más importante.
Nuestros resultados mostraron que el tiempo operatorio fue mayor en el grupo robótico incluso después de que la curva de aprendizaje. Como se muestra en la Tabla 4, después de que la curva de aprendizaje, el grupo laparoscópico se asoció con más intracorpórea anastomosis Billroth-I que el grupo de robótica. Tanto la anastomosis extracorpórea y el tiempo de acoplamiento adicionales pueden prolongar el tiempo operatorio en el grupo de robótica. Sin embargo, hay una tendencia de disminuir el tiempo de operación después de la curva de aprendizaje en ambos grupos. Creemos que después de acumular más experiencia y tipo similar de anastomosis, el tiempo operativo disminuirá gradualmente y ser más similares entre los dos grupos.
Kim et al [5] informó de que la experiencia de la cirugía laparoscópica podría afectar a la el proceso de aprendizaje de la gastrectomía robótico. Sin embargo, para el cirujano comienza, podría la experiencia del cirujano robótico tener impacto en el proceso de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica? Nuestros datos mostraron que el tiempo quirúrgico incrementado en función de la secuencia de tiempo entre los días 25 al caso de 41th gastrectomía laparoscópica y el acortamiento drástico del tiempo de operación después de que el caso 41th. Es muy interesante y lo que es la razón por la que podría explicar el cambio dramático de la curva de aprendizaje. En primer lugar, los dos pacientes con el tiempo operatorio más tiempo tuvieron un alto índice de masa corporal (& gt; 30), y uno de ellos con el tiempo operatorio más tiempo tuvieron un seudotumor inflamatorio enorme sobre el lóbulo derecho del hígado y un gran segmento lateral del hígado, lo que hecho que la exposición operativa más difícil y prolongado el tiempo operatorio. Además, llevamos a cabo una linfadenectomía D2 ya que el caso 25 de la gastrectomía laparoscópica, lo que podría aumentar el tiempo operatorio. Entre los casos 35ª y 41ª de la gastrectomía laparoscópica, empezamos y realizó 25 casos de gastrectomía robótico. El intervalo entre los casos 41th y 42th de la gastrectomía laparoscópica fue de 10 meses, y hemos realizado 32 casos de gastrectomía robótico durante este período. En comparación con la gastrectomía laparoscópica, es más fácil de realizar linfadenectomía D2 en gastrectomía robótico para el cirujano principio. La razón por la cual los pacientes eligieron gastrectomía robótica en lugar de la gastrectomía laparoscópica durante este periodo podría estar influenciada por la explicación preoperatoria del cirujano porque todavía estaba en el período de aprendizaje de linfadenectomía D2 en la gastrectomía laparoscópica. Sorprendentemente, como se muestra en la Figura 1, el tiempo operativo de la gastrectomía laparoscópica disminuyó drásticamente después del caso 41th. La disminución del tiempo quirúrgico, tanto para gastrectomía subtotal y total se observó después de las curvas de aprendizaje de la cirugía laparoscópica y robótica gastrectomía. Nuestros resultados mostraron que la experiencia de la gastrectomía robótico podría contribuir a la superación de la curva de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica para el cirujano comienza.
Incluso con el apoyo del Seguro Nacional de Salud, los pacientes en Taiwán que se someten a una gastrectomía robótico deben pagar más que los pacientes que se someten a una gastrectomía laparoscópica. En la curva de aprendizaje de la gastrectomía robótica, los pacientes que se someten a una gastrectomía robótico tienen que pagar casi 1,5 veces más pacientes que se someten a una gastrectomía laparoscópica ($ 4.259,5 ± 1.046,3 $ 2.787,6 ± vs 1600). El criterio de carga estándar se estableció más tarde después de la curva de aprendizaje en nuestro hospital, y los pacientes que se someten a una gastrectomía robótica en la actualidad hay necesidad de pagar casi dos a tres veces más pacientes que se someten a una gastrectomía laparoscópica ($ 6.488,0 ± 1.256 frente a $ 3.083,6 ± 890,8). Los cirujanos pueden estar más cómodos y experimentan menos fatiga al realizar una gastrectomía robótica en comparación con la gastrectomía laparoscópica, y el paciente puede recibir beneficios limitados de gastrectomía robótico. Los estudios futuros deben evaluar los factores relacionados con el beneficio del cirujano incluyendo la fatiga del cirujano y la comodidad durante el funcionamiento. Esta diferencia se presenta un dilema ético que no debe ser ignorada. Los pacientes tienen el derecho de escoger el que el método de trabajo que quieren, pero los cirujanos honesta y objetiva deben explicar tanto los beneficios del paciente del cirujano y asociada a cada método operativo, junto con los riesgos operativos a los pacientes antes de la cirugía.
La estancia hospitalaria postoperatoria fue mayor en el presente estudio de otras series. Esto podría deberse a que la vía clínica de la experiencia inicial del grupo laparoscópico fue similar a la utilizada con la gastrectomía abierta; la ingesta de agua el día después del día 5 o 6, y dieta blanda el día después del día 9 al 10. Comenzamos a dejar que los pacientes tratan el agua y empezar a dieta líquida antes ya que ganamos más experiencia. En la actualidad, el tiempo para tratar el agua y comenzar una dieta líquida es de 3-4 días después de la cirugía; y una dieta blanda se inicia el día después del día 5 a 7. Si no se produjo ninguna complicación, el paciente es dado de alta dentro de los 10 días después de la cirugía en ambos grupos laparoscópicos y robóticos. Sin embargo, la estancia media postoperatoria en el presente estudio fue de 10,4 días para el grupo laparoscópico y 10,2 días para el grupo robótico incluso después de la curva de aprendizaje. Para los pacientes después de la curva de aprendizaje, la mayoría de los pacientes en el laparoscópico (83%) y el grupo robótico (84%) dados de alta dentro de los 10 días después de la operación. Las razones de estancia prolongada en el hospital en los dos grupos son debidas a la morbilidad quirúrgica, incluyendo el vaciado gástrico retrasado, la obstrucción intestinal, y las fugas esofagoyeyunostomía. En el futuro, vamos a tratar de disminuir la morbilidad quirúrgica para reducir al mínimo la estancia hospitalaria postoperatoria.
En conclusión, los resultados operativos entre laparoscópica y robótica gastrectomía se vuelven más similares como el cirujano se acumula experiencia. La experiencia de la gastrectomía robótico podría afectar el proceso de aprendizaje de la gastrectomía laparoscópica. Se requieren a largo plazo de seguimiento y futuros estudios aleatorizados para comparar los resultados oncológicos y calidad de vida entre los pacientes laparoscópicos y la gastrectomía robótico.
Reconocimientos
Este estudio fue apoyado por la División of Experimental Cirugía del Departamento de Cirugía, hospital general de Veteranos de Taipei (V103C-135) y el Ministerio de Ciencia y Tecnología (103-2314-B-075-042).