Extracto
Antecedentes
La microcirugía endoscópica transanal (TEM) para el tratamiento de la etapa inicial de cáncer de recto ha atraído la atención debido a sus ventajas de trauma quirúrgico reducido, menos complicaciones, mortalidad operatoria baja, rápida recuperación postoperatoria y la estancia hospitalaria corta. Sin embargo, todavía hay controversias significativas en cuanto a TEM para el tratamiento del cáncer de recto, principalmente relacionadas con el pronóstico asociado con este método.
Objetivo
Este estudio fue comparar la eficacia de la microcirugía endoscópica transanal (TEM) y la escisión total del mesorrecto (TME) para el tratamiento del cáncer de recto T1.
Métodos
Se buscaron las bases de datos Cochrane Library, PubMed, Embase y CNKI. Con base en el Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas, hemos examinado los ensayos, evaluaron la calidad y extrajeron los datos.
Resultados
Un ensayo controlado aleatorio (ECA) y seis ensayos controlados no aleatorios clínicos (ECC) fueron incluidos en el meta-análisis (se incluyeron un total de 860 pacientes con cáncer rectal; 303 pacientes fueron tratados con TEM, y 557 pacientes fueron tratados con TME). El análisis reveló que los siete estudios informaron tasas de recidiva local, y no hubo una diferencia significativa entre los grupos de TEM y TME [odds ratio (OR) = intervalo de 4,62, 95% de confianza (IC) (2,03, 10,53), p = 0,0003]. Un total de cinco estudios informaron las tasas de metástasis a distancia, y no hubo diferencia significativa entre los grupos de TEM y TME [OR = 0,74, IC del 95% (0,32, 1,72), p = 0,49]. Un total de seis estudios informó la supervivencia global postoperatoria de los pacientes, y no hubo diferencia significativa entre los grupos de TEM y TME [OR = 0,87, IC del 95% (0,55, 1,38), p = 0,55]. Además, dos estudios informaron las tasas de supervivencia libre de enfermedad de los pacientes postoperatorios, y no hubo diferencias significativas entre los grupos de TEM y TME [OR = 1,12, IC del 95% (0,31, 4,12), p = 0,86].
Conclusiones
Para los pacientes con cáncer de recto T1, la metástasis a distancia, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad no difirió entre los grupos de TEM y TME, aunque la tasa de recurrencia local después de TEM fue superior a la después de TME
Visto:. Lu JY, Lin GL, Qiu HZ, Xiao y, Wu B, Zhou JL (2015) Comparación de la microcirugía endoscópica transanal y escisión total del mesorrecto en el tratamiento del cáncer rectal T1: a Meta -Análisis. PLoS ONE 10 (10): e0141427. doi: 10.1371 /journal.pone.0141427
Editor: Keping Xie, la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center, Estados Unidos |
Recibido: 26 Marzo, 2015; Aceptado: September 11, 2015; Publicado: 27 Octubre 2015
Derechos de Autor © 2015 Lu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del apoyo de sus archivos de información en papel y
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
escisión total del mesorrecto (TME) para el cáncer rectal ha sido ampliamente utilizado como el tratamiento estándar para el cáncer rectal. En combinación con la terapia neoadyuvante quimioterapia preoperatoria y postoperatoria, las tasas de supervivencia a largo plazo de pacientes con cáncer rectal después de la cirugía se han mejorado de manera significativa [1, 2]. El tratamiento quirúrgico del cáncer de recto tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente mientras se mantiene la naturaleza radical del tratamiento. Hasta cierto punto, TME para el cáncer rectal puede reducir la tasa de recurrencia, pero debido al trauma grave asociado con este procedimiento, las tasas de complicaciones postoperatorias y la mortalidad siguen siendo elevados [3, 4]. microcirugía endoscópica transanal (TEM) para el tratamiento del cáncer de recto en estadio temprano ha atraído la atención debido a sus ventajas de trauma quirúrgico reducido, menos complicaciones, mortalidad operatoria baja, rápida recuperación postoperatoria y la estancia hospitalaria corta [5, 6]. Sin embargo, todavía hay controversias significativas con respecto a TEM para el tratamiento del cáncer de recto, principalmente relacionados con el pronóstico asociado con este método. Este estudio trata de llevar a cabo un meta-análisis de las eficacias de TEM y TME en el tratamiento del cáncer de recto T1.
Materiales y Métodos
Búsqueda bibliográfica
Se realizaron búsquedas de publicaciones potencialmente relevantes a través de octubre de 2014. Se recogieron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos no aleatorios clínicos controlados (ECC) que evaluaron TEM y TME para el tratamiento del cáncer de recto en estadio precoz. Dos autores buscaron de forma independiente la literatura, especialmente la Biblioteca Cochrane, PubMed, Embase y CNKI bases de datos (chinos). Nos preguntó las bases de datos utilizando tanto en términos de texto libre y encabezamientos de materia médica. Los términos en inglés utilizadas en la consulta incluyen "cáncer rectal", "neoplasias rectales", "carcinoma de recto", "tumor rectal", "escisión local", "TEM", "la microcirugía endoscópica transanal", "TME" y "total del mesorrecto excisión". Además, los términos chinos utilizados en la consulta incluyen "Zhichang Ai" (cáncer de recto), "Jubu Qiechu" (escisión local), "Jinggang Jubu Qiechu" (TEM), y "Quan Ximo Qiechu" (TME). También se buscó en las principales publicaciones de la conferencia de Europa y América, y se verificaron las referencias de los artículos recuperados como un suplemento y se contactó con los autores, así como expertos nacionales pertinentes para obtener documentos de texto completo y los datos más completos.
Inclusión criterios y criterios de exclusión
La inclusión criterios incluyen (1) ECA y ECC Publicado en Inglés o chino; (2) Los pacientes fueron confirmados por examen patológico de tener cáncer de recto; (3) estadificación TNM se utiliza en la práctica clínica, y las etapas eran T1N0M0; se incluyó (4) La información tal como el género, la edad, la raza, el tamaño del tumor, y los resultados de supervivencia a largo plazo; (5) El grupo experimental recibió TEM, y el grupo de control recibió TME, incluyendo la resección laparoscópica del cáncer rectal y laparotómico la resección del cáncer rectal; (6) El número total de casos incluidos fue ≥ 20.
Los criterios de exclusión fueron: (1) Los pacientes con cáncer rectal recurrente; (2) La investigación básica, como los experimentos con animales.
La recolección de datos
Dos investigadores (JYL BW) revisaron de forma independiente la literatura de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. El formulario de extracción de datos prediseñado se utilizó para obtener la información, y los dos investigadores verificaron de cada artículo uno por uno. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión. Si el informe de investigación sólo contenía información incompleta, que luego estableció contacto con los autores para obtener el resto de la información. Si no hemos podido obtener los datos pertinentes, se excluyó el informe de investigación. Los siguientes caracteres se extrajeron de cada estudio:. Autor, fecha de publicación, número de pacientes, la edad, el tamaño del tumor, localización, tipo de operación, la tasa de recidiva local, la tasa de recidiva a distancia, la tasa de supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad
Literatura evaluación de la calidad
Cada estudio se evaluó de forma independiente por dos investigadores usando la escala Newcastle-Ottawa (NOS) [7]. Hemos realizado las evaluaciones de acuerdo con los tres aspectos de la selección de los pacientes, la comparabilidad de los grupos de TEM y TME, y la evaluación de resultados (Tabla 1). Un estudio puede otorgar un máximo de cuatro estrellas de la selección, dos estrellas de comparación y tres estrellas por categorías de resultados. La calidad de cada estudio se calificó como nivel 1 (0 a 4) o el nivel 2 (5 a 9).
El análisis estadístico
El metanálisis se realizó mediante el RevMan 5.2 software proporcionado por la red Colaboración Cochrane. Recuento de datos utilizaron el riesgo relativo (RR) o la odds ratio (OR) como el tamaño del efecto, y cada tamaño del efecto fue dado con el intervalo de confianza del 95% (IC) [8]. En primer lugar, se utilizó la prueba χ2 para investigar la heterogeneidad de los estudios incluidos. Si no hubo heterogeneidad o un bajo nivel de heterogeneidad (I
2≤50%, P≥0.1), se utilizó un modelo de efectos fijos para el metanálisis, y si me
2≤50% y P & lt ; 0,1, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis. En los casos de heterogeneidad (I
2 & gt; 50%, P & lt; 0,1), se analizó primero la causa de la heterogeneidad. En ausencia de heterogeneidad clínica, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para el metanálisis. En presencia de heterogeneidad clínica, se realizó un análisis descriptivo solamente. Cuando sea necesario, se utilizó un análisis de sensibilidad para probar la estabilidad de los resultados.
Resultados
Resultados de la búsqueda Literatura
La pantalla inicial identificaron 414 artículos. Después de la exclusión de estudios duplicados y la lectura de los títulos y resúmenes de los artículos, se excluyeron 385 estudios no clínicos y experimentos con animales, y 29 estudios fueron incluidos de forma preliminar. Posteriormente, se lee el texto completo y se excluyeron 22 estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión. Los últimos siete estudios [9-15] eran todos los estudios en idioma Inglés. El proceso de consulta de publicaciones y resultados se muestran en la figura 1.
Características básicas de los estudios incluidos.
Como se muestra en la Tabla 2, los siete estudios incluidos evaluaron un total de 860 casos del cáncer de recto, de los cuales 303 casos recibieron TEM y 557 recibieron TME. Las edades oscilaron entre 57,7 años [12] a los 71 años [10]. El diámetro del tumor varió de 2.35cm [12] para 3.78cm [12], pero dos estudios [11, 15] no describe el tamaño del tumor. Distancia desde el ano hasta el borde inferior del tumor varió de 6,7 cm [12] para 10.9cm [9]. Tres estudios no abordan la localización del tumor [11, 14, 15]. La duración del seguimiento varió de 21,6 meses [13] a 93 meses [9]. Las características detalladas de los estudios se muestran en la Tabla S1.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se realizó mediante la NOS. Sólo un ensayo [11] fue el estudio multicéntrico. En seis estudios [9, 11-15], los pacientes de los grupos de TEM y TME eran de los mismos centros. Sin embargo, en el único estudio restante [10] los pacientes del grupo TEM eran de un centro y grupo de TME a partir de múltiples centros. Seis estudios [9, 10, 12-15] describen los diámetros de los tumores y no hubo diferencia significativa entre los grupos de TEM y TME en cinco estudios [9, 10, 13-15]. tiempo de seguimiento promedio fue de menos de 36 meses en dos estudios [12, 13]. Los pacientes perdidos durante el seguimiento fueron menos del 10% en tres estudios [9, 11, 15]. Los cuatro estudios restantes no abordan la cuestión de la tasa de seguimiento [10, 12, 13]. Los resultados de la puntuación revelaron que todos los siete estudios pertenecían al nivel 2, incluyendo tres de las ocho estrellas, [9, 11, 15], una de las siete estrellas, [14], dos de seis estrellas [10, 13] y uno de cinco estrellas, [12]. Los resultados detallados de la evaluación de la calidad de los estudios se muestran en la Tabla 3.
Primaria resultados de resultado
tasa de recurrencia local.
Los siete estudios informaron de todo postoperatoria las tasas de recidiva local, con homogeneidad justa entre los estudios (p = 0,75, I
2 = 0%). Por lo tanto, se utilizó un modelo de efectos fijos para realizar el metanálisis. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de TEM y TME [OR = 4,62, IC del 95% (2,03, 10,53), p = 0,0003], lo que sugiere que los pacientes de cáncer de recto en estadio T1, la tasa de recurrencia local después de TME es significativamente más baja que después de TEM (figura 2A).
tasa de metástasis a distancia.
Cinco estudios [9-11, 14, 15] informó de las tasas de metástasis a distancia con el postoperatorio, sin heterogeneidad significativa entre los estudios (p = 0,72; I 2 = 0%). Por lo tanto, un modelo de efectos fijos se utilizó para realizar el metanálisis. Los resultados mostraron que las diferencias entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas [OR = 0,74, IC del 95% (0,32, 1,72), p = 0,49], lo que sugiere que no hubo diferencia significativa en la tasa de metástasis a distancia entre TEM y TME en el tratamiento del cáncer de recto T1 (figura 2B).
la supervivencia global.
Seis estudios [9-12, 14, 15] informó de que las tasas de supervivencia global de los pacientes postoperatorios, con heterogeneidad significativa entre los estudios (p = 0,49; I 2 = 0%). Por lo tanto, un modelo de efectos fijos se utilizó para realizar el metanálisis. Los resultados mostraron que las diferencias entre los dos grupos no fueron estadísticamente significativas [OR = 0,87, IC del 95% (0,55, 1,38), p = 0,55], lo que sugiere que no hubo diferencia significativa en la supervivencia global entre TEM y TME en el tratamiento del cáncer de recto T1 (figura 2C).
supervivencia libre de enfermedad.
Dos estudios [9, 12] informó de las tasas de supervivencia libre de enfermedad de los pacientes, con una heterogeneidad significativa entre los estudios ( P = 0,76; I 2 = 0%). Por lo tanto, un modelo de efectos fijos se utilizó para realizar el metanálisis. Los resultados mostraron que la diferencia entre los grupos de TEM y TME no fue estadísticamente significativa [OR = 1,12, IC del 95% (0,31, 4,12), p = 0,86], lo que sugiere que TEM y TME no difirieron significativamente en términos de su impacto en la supervivencia libre de enfermedad en pacientes con cáncer rectal en estadio T1 (figura 2D).
metarregresión.
el meta-regresión se realizó para explorar las posibles causas de la heterogeneidad. El análisis de meta-regresión demostrado que los estudios incluidos tenían homogeneidad justo. La edad de los pacientes (p = 0,333), el número de casos incluidos (p = 0,941), tiempo de seguimiento (p = 0,786) y el estudio de tipo (P = 0,579) no tuvo ningún efecto sobre la heterogeneidad. Los resultados detallados de meta-regresión se muestran en la Tabla S2.
El sesgo de publicación.
Hemos seleccionado las tasas de recidiva local, metástasis a distancia y la supervivencia global para llevar a cabo el análisis de sesgo de publicación. Debido a que hubo menos estudios incluidos en la supervivencia libre de enfermedad, no se realizó el análisis de sesgo de publicación. Los resultados mostraron que el gráfico de embudo era generalmente simétrica, y el sesgo de publicación, por tanto, era pequeña.
Discusión
La resección radical (TME) es considerado como el mejor método para el tratamiento del cáncer de recto, como se los estudios han demostrado que la tasa de recidiva local postoperatoria después de TME es menos de 10% [16]. Sin embargo, de nivel inferior TME y TME combinada con resección abdominoperineal son comúnmente asociados con una alta tasa de complicaciones, así como la disfunción urinaria y sexual [17]. Durante la última década, con las mejoras en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de recto, TEM ha sido considerado como una alternativa a los TME en el tratamiento del cáncer de recto en estadio temprano. En comparación con TME, TEM logra la resección del cáncer de recto a través de la endoscopia, ofreciendo así un campo mejorado de vista y que conduce a la escisión más preciso del cáncer de recto en estadio temprano. Además, TEM demuestra una menor incidencia de complicaciones postoperatorias, la mortalidad postoperatoria y la disfunción en comparación con TME [18]. Sin embargo, los estudios clínicos han reportado resultados contradictorios en cuanto al pronóstico postoperatorio de los pacientes que reciben TEM.
Hay un número limitado de ensayos que compararon la TEM y TME, y el número de ECA es aún menos. El presente estudio analizó un ECA y ECC seis, centrándose en los 4 aspectos de la tasa de recidiva local, la tasa de metástasis a distancia, la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. El meta-análisis realizado en el presente estudio encontró diferencias insignificantes en las tasas de supervivencia global postoperatoria, la supervivencia libre de enfermedad y metástasis a distancia entre TME y TEM. Zieren et al [19]. TEM mostró que fue significativamente superior a TME en términos de estancia hospitalaria, complicaciones y sangrado, y estos dos grupos de pacientes tampoco difirieron en cuanto a la supervivencia o la tasa de metástasis a distancia. El presente estudio también mostró que la tasa de recidiva local postoperatoria para TME fue menor que para TEM.
Numerosos estudios han demostrado que la tasa de recidiva local postoperatoria después de TEM para el cáncer rectal pT1 está en el rango de 4% a 24% [9-15, 20-22], mientras que después de TME está en el intervalo de 0% a 7% [9-15, 23]. De acuerdo con estudios recientes de seguimiento a largo plazo, la tasa de recurrencia postoperatoria después de TEM para el tratamiento del cáncer de recto en estadio inicial fue mayor de lo esperado, y resultados similares fueron reportados en el meta-análisis de Wu [24]. Esta tasa de recurrencia postoperatoria más alta de lo esperado puede estar relacionado con los siguientes factores: 1) el tamaño de la muestra de prueba puede ser demasiado pequeño para extraer resultados de autoridad; 2) TEM es una técnica nueva, y los cirujanos deben esforzarse para mejorar sus habilidades quirúrgicas; 3) la ubicación y el tamaño de los cánceres rectales están relacionadas con la profundidad de la resección; y 4) después de TEM, de alto riesgo y de bajo riesgo de cáncer de recto difieren de forma significativa en las tasas de recurrencia local post-operatorias. Dos artículos de Borschitz [25, 26] demostraron que de alto riesgo y TEM de bajo riesgo para el cáncer de recto T1 diferían significativamente en términos de la tasa de recidiva local postoperatoria y que TEM para el cáncer rectal en estadio T2 condujeron a resultados quirúrgicos pobres y una alta locales tasa de recurrencia; Además, se requería cirugía secundaria para reducir la tasa de recidiva local a la proporcionada por TME. Teniendo en cuenta el procedimiento TEM para el tratamiento del cáncer de recto en estadio temprano se asocia con una tasa de recurrencia local del tumor más alta, las indicaciones de TEM deben limitarse a pT1N0M0, así (G1) o moderadamente (G2) el cáncer de recto diferenciada. Los resultados del análisis multivariado incluyendo el diámetro del tumor, la distancia a borde anal y la diferenciación del tumor serán más convincentes. Por desgracia, el análisis multivariante no es aplicable en este estudio debido a la limitación de que los estudios incluidos no proporcionan datos suficientes.
transanal extirpación del cáncer de recto en estadio precoz es controvertida. Datos recientes de estudios observacionales bien diseñados han sugerido altas tasas de recurrencia local y una peor supervivencia en pacientes tratados con TAE en comparación con los tratados con resección radical [27]. Es posible que las altas tasas de recurrencia local asociados con TAE podrían deberse en parte a los problemas técnicos del procedimiento. Los estudios comparativos de TEM y TAE para los primeros cánceres rectales mostraron un menor número de resecciones con márgenes positivos y menores tasas de recidiva local con TEM [13, 28]. Un meta-análisis también concluyó que TEM produce mucho más bajas tasas de recidiva local que la resección transanal [29].
En resumen, TEM mostró tasas de recidiva local más alta postoperatorias de TME, pero TEM fue comparable a la TME en términos de la general la supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad y metástasis a distancia. El estudio de seguimiento realizado por Doornebosch [30] mostró que en comparación con TME, TEM condujo a una mejora más significativa la calidad de vida postoperatoria en pacientes tratados (en particular los que recibieron TME combinada con resección abdominoperineal). TEM es una técnica nueva, mínimamente invasivo con las ventajas de un menor daño y una recuperación rápida. A pesar de muchos problemas sin resolver, como si la quimioterapia neoadyuvante preoperatoria puede reducir la tasa de recidiva local, creemos que los ensayos clínicos de alta calidad con muestras de mayor tamaño pueden mostrar que TEM puede desempeñar un papel importante en el tratamiento del cáncer de recto en estadio temprano.
Apoyo a la Información
S1 PRISMA Lista de verificación. . PRISMA 2009 Lista de verificación
doi: 10.1371 /journal.pone.0141427.s001 gratis (DOC)
Tabla S1. Características básicas de los estudios incluidos
doi:. 10.1371 /journal.pone.0141427.s002 gratis (DOCX)
S2 tabla. Resultado de la Metarregresión
doi:. 10.1371 /journal.pone.0141427.s003 gratis (DOCX)