Extracto
Antecedentes
Poco se sabe sobre el efecto de continuidad proveedor antes del diagnóstico del cáncer de pulmón avanzado y la atención al final de su vida útil.
Métodos
El análisis retrospectivo de 69,247 beneficiarios de Medicare de entre 67 años o más diagnosticados en estadios IIIB o IV de cáncer de pulmón entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de de diciembre de, 2005 y que murió a los dos años del diagnóstico. Examinamos los patrones de visita a un médico de atención primaria (PCP) y /o cualquier proveedor de un año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado como medidas de continuidad de la atención. Las medidas de resultado fueron la hospitalización, el uso de la UCI y el uso de quimioterapia durante el último mes de vida, y el uso de cuidados paliativos durante la última semana de vida.
Resultados
Al ver a un PCP o cualquier proveedor en el año anterior para el diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado aumentado la probabilidad de hospitalización, atención de la UCI, la quimioterapia y el uso de cuidados paliativos durante el final de la vida. Los pacientes con 1-3, 4-7 o & gt; 7 visitas a su PCP en el año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón tenían 1.0 (referencia), 1,08 (IC del 95%; 01/04 a 01/13) y 1,14 (IC del 95% ; 1.8 a 1.19) probabilidades de hospitalización durante el último mes de vida, respectivamente. Las posibilidades de utilización de cuidados paliativos durante la última semana de la vida fueron mayores en pacientes con múltiples visitas a los médicos de cabecera (OR 1.10: 95% CI 1.06-1.15);. En comparación con aquellos cuyas visitas eran todos al mismo PCP
Conclusión
Proveedor de continuidad en el año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado no se asoció con un menor uso de la atención agresivo durante el final de la vida. Nuestro estudio no tener información sobre las preferencias del paciente y resultado debe interpretarse en consecuencia
Visto:. Sharma G, Wang Y, Graham JE, Kuo YF, Goodwin JS (2013) proveedor de continuidad antes del diagnóstico de pulmón avanzado Cáncer y al final de su vida de atención. PLoS ONE 8 (9): e74690. doi: 10.1371 /journal.pone.0074690
Editor: William C. S. Cho, Hospital Queen Elizabeth, Hong Kong
Recibido: 9 Marzo, 2013; Aceptado: 6 Agosto de 2013; Publicado: 3 Septiembre 2013
Derechos de Autor © 2013 Sharma et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo fue apoyada por conceder K-08 AG 031 583, K05-CA134923 y R01-AG033134 de los Institutos nacionales de Salud y RP101207 de la Prevención del cáncer y el Instituto de Investigación de Texas. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
continuidad proveedor de pacientes externos es fundamental para el concepto de "hogar médico" de la
protección del paciente y Ley de Asistencia asequible
y es clave para una buena atención médica [1]. Se asocia con la mejora de la satisfacción del paciente, [2] un mayor uso de los servicios de salud preventivas adecuadas [3] - [7], un mayor cumplimiento de la medicación, las tasas de hospitalización más bajos, [8] - utiliza [12] menos servicio de urgencias [13] y menos duplicar las pruebas. [14] reducciones sustanciales por otra parte, la continuidad de la atención con un médico de atención primaria (PCP) se muestran en la mortalidad entre los adultos mayores. [15]
la continuidad es beneficioso para los pacientes con cáncer, tanto antes como después del diagnóstico . la continuidad pre-diagnóstico conduce a diagnósticos en etapas anteriores. [16] continuidad PCP después del diagnóstico del cáncer aumenta la probabilidad de recibir un tratamiento concordante directriz, [17] disminuye la probabilidad de que las visitas a urgencias en los últimos seis meses de vida, [18] y aumenta la probabilidad de morir en casa. [19] los pacientes visitados por su PCP durante su última hospitalización (ambulatorio a la continuidad proveedor de pacientes internos) tienen menos probabilidades de recibir atención de la Unidad de cuidados Intensivos (UCI). [20]
Estudios de los efectos de la continuidad en la atención al final de su vida útil en pacientes con cáncer se limitan principalmente a los pacientes ya diagnosticados con cáncer. Estábamos interesados en saber si la continuidad establecida antes de esta vida y el cuidado que altera evento (diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado) tiene efectos sobre la atención médica al final de su vida en estos pacientes recibieron duradera. Nuestra hipótesis es que la continuidad del proveedor antes del diagnóstico de cáncer avanzado se asocia con la hospitalización inferior, menor uso UCI, menos uso de la quimioterapia y la mayor utilización de cuidados paliativos al final de la vida. Estas medidas se consideran indicadores de asistencia sanitaria que podría apropiada. Se utilizó una muestra nacional de pacientes con cáncer de pulmón avanzado de nuevo diagnóstico para examinar el efecto de la continuidad proveedor antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado en la atención médica al final de su vida.
Métodos
Fuente de datos
se trata de un estudio retrospectivo de pacientes con cáncer de pulmón avanzado identificados a partir de la ligada de Vigilancia, Epidemiología y resultados finales (SEER) -Medicare para los años 1993-2005. Se incluyeron las 13 regiones geográficas del registro SEER: los estados de Connecticut, Hawaii, Utah, Nuevo México, Iowa, California, Kentucky, Louisiana y Nueva Jersey; Zona rural de Georgia; y los municipios de Detroit, MI; Seattle, WA; y Atlanta, GA. Para todos los casos incidentes diagnosticados en estas áreas, los registros de SEER recogen información sobre datos demográficos del paciente, las características del tumor, estadio al momento del diagnóstico, fecha de diagnóstico, el tratamiento recibido dentro de los cuatro meses siguientes al diagnóstico, y la fecha y causa de muerte.
a través de un proyecto de colaboración entre el Instituto Nacional del cáncer y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el derecho de información y datos de las reclamaciones desde el programa Medicare estaban vinculados a los datos SEER para pacientes con cáncer de 65 años y mayores. elegibilidad de Medicare se pudo identificar el 93% de los pacientes SEER 65 y más años de edad
Los datos de varios archivos se utilizaron para este estudio:. 1) El derecho del paciente y del archivo Diagnóstico (datos del registro SEER y la información derecho a Medicare); 2) Análisis de proveedores de Medicare y el archivo de revisión (MEDPAR, internado en el hospital y centros especializados de enfermería); 3) de archivos estándar para pacientes ambulatorios Analítica (servicios ambulatorios de los hospitales); 4) Archivo Médico /Proveedor (médico y otros servicios médicos); . Y 5) Hospital del archivo
Estudio de Cohorte
Los sujetos elegibles seleccionados de entre el Derecho y el diagnóstico del paciente Archivo incluyó a pacientes que eran: 1) diagnosticado con B o estadio IV de cáncer de pulmón en estadio III a partir de 1993 - 2005 (N = 143.515), 2) 67 años o más en el momento del diagnóstico (N = 113,183), 3) inscritos en Medicare Partes a y B durante al menos dos años antes de la muerte (N = 76,434), y 4) muerto dentro de los dos años siguientes al diagnóstico y tenía inscripción continua en las Partes a y B hasta la muerte (N = 69.427). Tener integridad de la información en los archivos de Medicare de estos pacientes, se excluyeron los inscritos en un HMO en cualquier momento a partir de dos años antes de la fecha de diagnóstico a través de la fecha de la muerte.
Medidas
Características de los pacientes .
características sociodemográficas de los pacientes se obtuvieron a partir de los datos del SEER y se incluyeron las siguientes variables: edad (67-74, 75-84, ≥ 85 años), el género (masculino, femenino), raza /origen étnico (no y Hispanic blanco, negro, Hispano, Otros), el diagnóstico año y región geográfica SEER. El nivel socioeconómico se basa en si el paciente era elegible para la cobertura de exención en el estado proporcionado por el programa de Medicaid por lo menos un mes durante el año de diagnóstico. La comorbilidad se midió con la puntuación de comorbilidad de Charlson (0, 1, 2, ≥3) usando todos las reclamaciones de Medicare a partir del año antes del diagnóstico [9] El tiempo de supervivencia después del diagnóstico se mide en meses (& lt;. 1, 2-3, 4 -6, 7-12, 13-18, 19-24). También incluimos el número de hospitalizaciones (0, 1, ≥ 2) en los 13-24 meses antes del diagnóstico como una variable independiente.
Definición de las variables del estudio.
HCFA Común Procedimiento Terminología ( CPT) de evaluación y gestión de los códigos 99201 a 99205 (nuevo paciente) y 99221 a 99215 (encuentros con pacientes de plantilla) se utilizaron para establecer las consultas ambulatorias. Los proveedores individuales se determinaron usando el Número de Identificación de Proveedor de Unique (UPIN). Examinamos las visitas a los médicos de cabecera y a cualquier proveedor. Los PCP incluido los de: medicina familiar, medicina general, medicina interna y geriatría. Para las mujeres, se incluyó OB /Gyn. Cualquier proveedor se definió como un médico de cabecera o un especialista en medicina interna. Para evitar la sobreestimación de las visitas y la continuidad, se excluyeron las visitas que se produjeron un mes antes del diagnóstico de cáncer de pulmón. Las visitas entre -2 a -13 meses constituyen un año antes del diagnóstico (en adelante denominado como el año antes del diagnóstico). En algunos análisis se evaluó visitas en los meses de -13 a -24 antes del diagnóstico.
Proveedor de continuidad.
Se examinaron los patrones de visita para los médicos de cabecera y para cualquier proveedor por separado, como una medida de la continuidad. Las visitas a un PCP se define como el número total de visitas al PCP en el año previo al diagnóstico. (0, 1-3, 4-7, & gt; 7). Número de médicos de atención primaria se define como el número de médicos de cabecera únicos vistos en el año previo al diagnóstico. Habiendo se definió más de un PCP como ver a varios médicos de cabecera.
Las visitas a cualquier proveedor se definió como el número total de visitas a cualquier médico en el año antes del diagnóstico (0, 1-3, 4-7, & gt; 7). Número de cualquier proveedor visto se definió como el número de proveedores únicos vistos en el año anterior al diagnóstico (UPIN únicas). Al ver más de un médico se define como tener varios proveedores. Asignamos un PCP o un proveedor para un determinado paciente con los que él /ella tenía la mayoría de las visitas de pacientes externos en el año anterior al diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado.
También utilizó el método de tiempo de exposición de la continuidad como se define por Wolinsky et al. [21] para el cálculo de esta medida, se amplió el período de pre-diagnóstico a dos años y la continuidad definido (si /no) como haber visitado el mismo médico dos veces dentro de las ocho meses durante ese tiempo.
resultados.
Nuestro resultado de interés fue la atención médica durante el final de la vida. Examinamos la hospitalización, el uso de la UCI, y el uso de quimioterapia durante el último mes de vida, y el uso de cuidados paliativos durante la última semana de vida. Los tres primeros fueron considerados indicadores de final potencialmente agresivos (sobretratamiento) del cuidado de la vida y el uso de cuidados paliativos como extremo apropiado del cuidado de la vida.
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Texas Medical Branch, Galveston , TX. De los datos identificados proporcionadas por SEER-Medicare fueron analizados y no se requería el consentimiento fundamentado previo. El manuscrito fue aprobado por SEER-Medicare para el anonimato antes de su presentación para su publicación.
Análisis estadístico.
Se utilizó la prueba de chi cuadrado para comparar la atención al final de su vida útil por las características del paciente. Los análisis de regresión logística multivariante se utilizaron para evaluar si las diferentes medidas de continuidad afectados la atención al final de su vida útil (sí /no). Ambas características del paciente (incluyendo la edad, el género, la raza, el diagnóstico año, la región geográfica, la comorbilidad, el tiempo de supervivencia, el número de hospitalizaciones en los 13-24 meses antes del diagnóstico) y las medidas de continuidad (que tienen un PCP, el número de médicos de atención primaria, el número total de visitas a la PCP, se añadieron número total de visitas al PCP asignado, el método de tiempo de exposición de continuidad) para el modelo final. Todos los análisis se realizaron con SAS versión 9.2 (SAS, Inc., Cary, NC). Todos los p-valores reportados fueron de dos caras y p. & Lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
La Tabla 1 presenta las características basales de las medidas de cohortes y de atención médica (hospitalización durante el último mes de la vida, el uso de la UCI durante el último mes de vida, la quimioterapia usar durante el último mes de vida, y el uso de cuidados paliativos durante la última semana de vida) en 69,427 pacientes diagnosticados con cáncer de pulmón avanzado que fueron seguidos durante 24 meses. Los pacientes más jóvenes, varones, no blancos y los que tienen un nivel socioeconómico bajo tenían más probabilidades de ser hospitalizados y recibir atención de la UCI durante el último mes de vida. el uso de cuidados paliativos es más común en las mujeres, los blancos no hispanos y las personas con mayor nivel socioeconómico. Los pacientes con puntuaciones más bajas de comorbilidad fueron menos propensos a ser hospitalizados o para recibir atención de la UCI.
Hay una gran variación en el recibo de la atención agresiva al final de su vida y los cuidados paliativos en todos los sitios del SEER. En relación con otras áreas, la hospitalización fue más común en el área metropolitana de Detroit; su uso en la UCI y el uso de quimioterapia durante el último mes de vida eran más comunes en Nueva Jersey; y el uso de cuidados paliativos fue más común en Iowa. uso UCI aumentó del 8,9% en 1993 a 15,9% en 2005 (p & lt; 0,0001). Del mismo modo, el uso de cuidados paliativos aumentó del 28,3% en 1993 a 54,1% en 2005 (p & lt; 0,0001). Un tratamiento intensivo de fin de la vida fue más frecuente en los pacientes con menor tiempo de supervivencia. Los pacientes que murieron dentro de los tres meses siguientes al diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado eran más propensos a ser hospitalizados y recibir atención de la UCI durante el último mes de vida. Por el contrario, el uso de cuidados paliativos es más común en las personas con mayor tiempo de supervivencia: el 26,1% de los que sobrevivieron a & lt; 1 mes en comparación con el 56,2% de los que sobrevivieron & gt; 18 meses.
La Tabla 2 presenta los análisis bivariados para varias medidas de continuidad y proveedor de cuidados al final de su vida útil. Al ver a un PCP en el año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado aumenta la probabilidad de hospitalización, atención de la UCI durante el último mes de vida, así como el uso de cuidados paliativos durante la última semana de vida. La asociación entre la atención al final de su vida útil y el número de médicos de cabecera visto y el número de visitas ambulatorias a los médicos de cabecera era inconsistente.
La Tabla 3 muestra los resultados del análisis multivariable de la asociación entre la continuidad y finalización proveedor medidas para el cuidado de la vida. Al ver a un PCP o cualquier proveedor y que tiene continuidad con un PCP o cualquier proveedor se asoció con un mayor riesgo de hospitalización, el uso de la UCI y el uso de quimioterapia durante el último mes de vida, así como el uso de cuidados paliativos durante la última semana de vida. Las probabilidades de hospitalización y uso de la UCI en el último mes de vida aumentó en etapas con un aumento en el número de visitas. Por ejemplo, los pacientes con 1-3, 4-7 o & gt; 7 visitas a su PCP en el año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón tenían 1.0 (referencia), 1,08 (IC del 95%; 01/04 a 01/13) y 1,14 (95 IC%; 1.08-1.19) las probabilidades de hospitalización durante el último mes de vida, respectivamente. Los resultados fueron similares para los análisis limitado a pacientes con un PCP identificable. No hay una clara asociación con el uso de cuidados paliativos durante la última semana de la vida, a excepción de las probabilidades más altas en pacientes con visitas ambulatorias a varios médicos de atención primaria en comparación con aquellos cuyas visitas eran todos al mismo PCP. Los pacientes que hicieron más visitas (≥7) a su PCP asignado tenían 0,91 (desde 0,86 hasta 0,96) menor posibilidades de utilización de cuidados paliativos durante la última semana de vida. No hubo diferencias en las medidas de cuidados al final de su vida utilizando el método de exposición de tiempo.
Un posible factor de confusión en el análisis de la continuidad pre-diagnóstico de la atención con la atención post-diagnóstico es que las visitas a proveedores anteriores, precipitada por síntomas del cáncer aún no diagnosticada, puede afectar a la estimación de la verdadera continuidad de la atención. Para hacer frente a esta posibilidad, repetimos todos los análisis utilizando medidas de proveedor de visitas generadas en el período de 13-24 meses antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado. Esos análisis produjeron resultados muy similares a las mostradas para el análisis utilizando los 2-13 meses antes del diagnóstico.
Discusión
Los estudios previos sobre la continuidad y la atención al final de su vida útil en pacientes con cáncer se han centrado en los patrones de proveedores y pacientes tras el diagnóstico del cáncer [18] - [20].; [22] - [24] La continuidad de la atención después del diagnóstico parece importar. Sin embargo, si la continuidad establecida antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado tiene un efecto en la atención médica de fin de la vida es desconocido. Se examinaron las asociaciones entre varias medidas de continuidad proveedor antes del diagnóstico y la atención médica recibida durante el final de la vida.
Proveedor de continuidad en el año antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado no se asoció considerablemente con un tratamiento menos intensivo durante la atención al final de su vida útil. Sin embargo, el tiempo de supervivencia tuvo un efecto significativo sobre la atención al final de su vida útil. Los pacientes con una supervivencia más corta eran más propensos a recibir atención agresiva mientras que aquellos con una mayor supervivencia eran propensos a recibir cuidados paliativos al final de la vida. supervivientes a largo plazo probablemente representan las personas con cáncer de pulmón sensibles a la quimioterapia inicial estándar y radioterapia. Estos individuos son pocas probabilidades de beneficiarse de un tratamiento adicional más adelante en el curso de su enfermedad; por lo tanto, son más propensos a optar por cuidados paliativos. Por otra parte, los sobrevivientes más largos también tenían más tiempo para hacer frente a su enfermedad terminal y tal vez están mejor preparados para el final de la vida.
Los cuidados paliativos se centra en los cuidados paliativos y el tratamiento de los síntomas en lugar de tratamiento de la enfermedad. Nuestro estudio demostró la atención tanto agresiva y paliativo aumentado con el tiempo, similar a los informes anteriores [20]; [25]. Los pacientes prefieren ambos tipos de atención, en lugar de uno o el otro, independientemente de la continuidad proveedor. Estos resultados son similares a un Kronman et al. estudio que demostró ningún efecto claro de visitas al PCP en cuidados paliativos. [26] Un reciente ensayo controlado aleatorio mostró que los pacientes con cáncer de pulmón avanzado que recibieron la consulta de cuidados paliativos temprana, además del tratamiento estándar fueron menos probabilidades de recibir atención agresivo durante el final de la vida y vivió 2,6 meses más que los que recibieron el tratamiento estándar solo [27]. Los beneficios observados en este estudio probablemente se deben a una mejor comprensión de su proceso de la enfermedad y más tiempo para declarar su final de las elecciones de vida.
Nuestros hallazgos son consistentes con el estudio realizado por Kronman et al. de los beneficiarios de Medicare difunto; en comparación con los pacientes sin visitas al PCP durante los 7-18 meses antes de la muerte, aquellos con ≥ 9 visitas al PCP fueron hospitalizados con más frecuencia (0,9 frente a 1,3 de admisión), pero un promedio de 1,9 días menos en el hospital durante los últimos 6 meses de vida . [26] no nos examinamos el número total de días pasados en el hospital, pero si los pacientes tenían alguna estancia en el hospital o unidad de cuidados intensivos durante el último mes de vida.
Es inherente a cualquier medida de continuidad de la atención, ya sea basado en el patrón de visita o índices, es la suposición de que una mayor continuidad de la atención permite una mayor confianza entre médico y paciente. decisiones sobre el final de su vida útil a menudo se basan en el valor, las preferencias y la confianza entre el paciente y el proveedor. Un estudio método mixto reciente de pacientes con cáncer mostró que "experimentar continuidad" implica recibir tiempo y atención constantes, conociendo las expectativas futuras, la gestión de las consecuencias de la familia, afrontamiento entre los contactos de servicio y creyendo que nada ha sido pasado por alto. [28] Superior "continuidad con experiencia" es asociado con necesidades de cuidado de menores. Estos aspectos de la continuidad no son capturados en los datos de reclamaciones
.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La información sobre las preferencias del paciente y la adecuación de la atención clínica no está disponible en los datos de reclamaciones. Estos hallazgos se limitan a pago-por-servicio de los beneficiarios de Medicare y no son generalizables a otras poblaciones. las preferencias de un paciente a cambiar tras el diagnóstico de una enfermedad terminal y durante el curso de su enfermedad. Por otra parte, un paciente de cáncer diagnosticado recientemente tiende a ver a varios nuevos proveedores en múltiples entornos de atención. Nuestro estudio se limita a los pacientes con cáncer de pulmón avanzado la supervivencia en general pobres y los resultados pueden no ser aplicables a paciente diagnosticado con otros tipos de cáncer. La falta de información detallada sobre el estado médico y social del paciente en los datos de reclamaciones puede haber añadido confusión no medidas y posible explicación de la falta de asociación entre la continuidad y el final de la vida anterior.
En conclusión, nuestro estudio no mostró una asociación consistente entre la continuidad del proveedor antes del diagnóstico de cáncer de pulmón avanzado y final de la vida. La continuidad no redujo sustancialmente potencialmente inapropiada o aumentar potencialmente la atención adecuada durante el final de la vida.
Reconocimientos
Los autores agradecen a Sarah Smith Toombs doctorado en busca de ayuda en la preparación del manuscrito.
Este estudio utilizó la base de datos SEER-Medicare vinculado. La interpretación y presentación de esos datos son de exclusiva responsabilidad de los autores. Los autores reconocen los esfuerzos del Programa de Investigación Aplicada, Instituto Nacional del Cáncer; la Oficina de Investigación, Desarrollo e Información, CMS; Servicios de Información de Gestión (SIG), Inc .; y la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) Programa de registros de tumores en la creación de la base de datos SEER-Medicare.
Todos los autores tuvieron acceso a los datos y un papel en la escritura manuscrita
Presentación previa: Ninguno