Extracto
Antecedentes
Fin de la vida útil pacientes con cáncer comúnmente reciben más de un tipo de opioide fuerte. El marco escalera analgésica de tres pasos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) no proporciona orientación sobre la prescripción de opioides múltiple y existen pocos datos epidemiológicos disponibles para informar a la práctica. Este estudio tiene como objetivo investigar la tendencia temporal de los casos y los factores asociados.
Métodos
opioide fuerte de prescripción en los últimos tres meses de vida de los pacientes con cáncer se extrajeron de la General Practice Research Database (GPRD). La variable de resultado fue el número de diferentes tipos de dosis no rescate prescritas de opioides (1 vs 2-4, que se refiere como un caso complejo). Los factores asociados fueron evaluados utilizando las razones de prevalencia (RP) derivados del modelo log-binomial multivariado, ajustando por los efectos y las posibles variables de confusión agrupación
Resultados
En general, el 26,4% (IC del 95%:. 25.6 -27,1%) de 13,427 pacientes de cáncer (pulmón 41,7%, 19,1% colorrectal, de mama 18,6%, 15,5% de próstata, cabeza y cuello 5,0%) fueron casos complejos. Los casos complejos aumentaron de forma constante durante el período de estudio (1,02% anual, IC del 95%: 0,42 a 1,61%, p = 0,048), pero con una pequeña caída (reducción de 7,5%; IC del 95%: -0.03 a la 17,8%) en todo el período de el caso Shipman, un médico de atención primaria británico que asesinó a sus pacientes con opioides. La inmersión afectada significativamente la correlación de los casos complejos con el aumento de fondo persistente de opioides de prescripción (coeficientes de correlación ponderada pre-, los períodos posteriores a Shipman: CI 0,98 (95%: 0,67-1,00), p = 0,011, IC 0,14 (95%: - 0,85 a 0,91), p = 0,85). análisis ajustado multivariante mostró que los casos complejos se asocian predominantemente con el año de la muerte (RP vs 2000: 1,05 a 1,65), y no otros factores demográficos y clínicos, excepto el cáncer colorrectal (PR vs el cáncer de pulmón: 1,24, IC del 95%: 1,12 a 1,37) .
Conclusión
Estos hallazgos sugieren que el comportamiento de la prescripción, en lugar de los factores del paciente, juega un papel importante en la prescripción de opioides múltiple al final de la vida; destacando la necesidad de formación y educación que va más allá del bien reconocido que se acercan a los profesionales clínicos
Visto:. Gao W, Gulliford M, Bennett MI, Murtagh FEMENINO, Higginson IJ (2014) Gestión de dolor de cáncer en el fin de la vida con múltiples opioides fuertes: Un Estudio retrospectivo de cohorte poblacional en atención primaria. PLoS ONE 9 (1): e79266. doi: 10.1371 /journal.pone.0079266
Editor: Sam Eldabe, el Hospital de la Universidad James Cook, Reino Unido
Recibido: 10 Junio, 2013; Aceptado: September 25, 2013; Publicado: 27 de enero 2014
Derechos de Autor © 2014 Gao et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo está soportado por el CNRI-COMPASS NIHR colaborativo (el Reino Unido Instituto Nacional de Investigación del cáncer de apoyo y cuidados paliativos Collaborative Research). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
la prevalencia del dolor moderado a severo en pacientes con cáncer avanzado aproximadamente el 64%, con un fuerte aumento hasta un máximo de 80-90% al final de la vida [1], [2]. El pilar tradicional de manejo del dolor desde la década de 1980 ha sido la Organización Mundial de la Salud (OMS) enfoque de tres pasos "escalera", que implica la recomendación de un único opioide fuerte para el dolor moderado a intenso del cáncer [3], [4]. Sin embargo, cada vez más en el transcurso del tratamiento, los pacientes pueden ser conmutados (a veces llamada girada) de un opioide a otro a causa de los efectos secundarios o preocupaciones con respecto a la efectividad del opioide inicial. Además, los pacientes pueden prescribir combinaciones de diferentes opioides, por lo general cuando están recibiendo compuestos de acción de acción corta y de larga duración o compuestos por diferentes rutas, especialmente si un compuesto no está disponible a través de las formulaciones o rutas requeridas. La gestión clínica en tales circunstancias es más complejo, impulsado por la respuesta del paciente, y la necesidad de tener ambas preparaciones de acción más corta y más largos y relaciones de dosis equianalgésicas. El proceso de combinar o cambiar de opioide es más compleja para el clínico, como s /él debe entender los diferentes vida media, los receptores y los índices de conversión de estos opioides, que puede variar mucho entre los individuos, los opioides e incluso por dosis de opioides [5] .
un paciente que se prescribe más de un tipo de opioide fuerte (denominado aquí como un caso complejo) es el resultado de la interacción entre diversos factores, que pueden incluir enfermedades no transmisibles, sociodemográfico, la asistencia sanitaria y practitioners- las variables relacionadas con las políticas de salud [6] - [12]. Las observaciones clínicas han encontrado que alrededor del 10-30% de los pacientes con cáncer tratados con morfina oral no pudo llegar a un equilibrio entre el control del dolor y suficiente nivel aceptable de efectos secundarios [13]. Estos pacientes necesitan un cambio de opioide o combinación de opioides para conseguir un control óptimo del dolor. Sin embargo, la prescripción de más de un tipo de opioide fuerte no siempre significa que hay una verdadera necesidad clínica; a veces puede reflejar el comportamiento de la prescripción inadecuada de los médicos como se discutió en un artículo de revisión sobre las barreras relacionadas por el médico para el manejo del dolor por cáncer con opioides [14]. Por ejemplo, en algunas situaciones, el control adecuado del dolor se podría haber logrado por la escalada de la dosis de la terapia con opioides existente. El médico puede dejar de aumentar las dosis debido a temor de sobredosis; más bien, s /él puede elegir otro opioide a un nivel de dosis baja. El uso de adyuvantes puede mejorar el efecto analgésico de los opioides en pacientes con cáncer [15]. El uso simultáneo de adyuvantes es recomendada por la OMS y ha sido reconocida como una de las estrategias eficaces en la mejora del equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios. Sin embargo, la evidencia sugiere una constante infrautilización de los adyuvantes en el tratamiento del dolor del cáncer, que pueden contribuir al cambio de opioides es innecesaria o rotación [16]. Por las razones discutidas anteriormente, el caso complejo término se utiliza aquí como un indicador de la complejidad en el manejo del dolor por cáncer al final de la vida, aunque somos conscientes de que la complejidad en este contexto refleja los patrones de prescripción, que pueden no ser el "verdadero" complejidad clínica de los pacientes.
los estudios relacionados con el uso de opioides para el alivio del dolor en el cáncer se centraron principalmente en los factores que afectan a si un paciente recibe opioides o no. Hay una escasez de investigaciones sobre casos complejos en el tratamiento del dolor del cáncer a nivel de población, más específicamente en: 1) la evolución temporal de los casos complejos, y 2) los factores asociados con un paciente es un caso complejo. La primera pregunta tiene relevancia política, la segunda es imprescindible para la identificación precoz de los pacientes cuyo dolor gestión va a ser realmente compleja, para promover el inicio del tratamiento dirigido a mejor resultado tratamiento del dolor oncológico. Tampoco hay datos sobre si los factores relacionados con el paciente están jugando un papel en casos complejos o si se deben sobre todo a las características del profesional de la salud, lo que provocó las necesidades de educación, formación e incluso intervenciones a nivel de políticas. Sin embargo, la información es especialmente importante para los pacientes con cáncer avanzado, para mejorar la calidad de vida en los últimos meses de vida.
Métodos
Diseño del estudio de datos y
Una población , estudio de cohorte retrospectivo basado en la atención primaria.
fuente de datos
la muestra del estudio fue extraída de la base de datos de investigación Práctica general del Reino Unido (GPRD), la mayor base de datos de investigación en atención primaria del mundo. Cubre una amplia representación del 6% de la población del Reino Unido, y contiene los datos longitudinales a nivel individual de alrededor de 11 millones de pacientes registrados con más de 516 centros de atención primaria en el Reino Unido. Se recoge información sobre las características demográficas, diagnósticos, medicamentos prescritos, referencias y casi todas las actividades durante el GP de consultas. La GPRD ha establecido estándares de calidad de datos para clasificar las prácticas generales con respecto a la integridad, continuidad, y verosimilitud de grabación de datos. Las prácticas cumplan con la norma de calidad son conocidos como los (UTS) prácticas "a la altura" [11], [17]
Declaración de Ética
El análisis se basó en datos totalmente anónima.; Por lo tanto, no se requiere la aprobación ética para este estudio
cohorte de pacientes
Los criterios de inclusión para seleccionar a los pacientes de la base de datos GPRD fueron:.
Un diagnóstico de uno de los más comunes cánceres primarios (pulmón, colorrectal, de mama, de próstata, de cabeza y cuello), identificados con los códigos de lectura /OXMIS;
murieron entre 01/01/2000 y 31/12/2008;
Registered con un UTS prácticas GRPD durante al menos un año;.
con al menos un historial de prescripción de opioides fuertes en los últimos tres meses de vida
los opioides fuertes
Se revisaron los siguientes catorce tipos de opioides fuertes que incluían los enumerados en el BNF 4.7.2 6.1 y también los que están disponibles en el mercado durante el período de estudio: la morfina, diamorfina, la familia fentanilo (alfentanilo, fentanilo, remifentanilo), oxicodona, buprenorfina , hidromorfona, metadona, otros (dextromoramida, didipanone, papaverina, pentazocina, petidina, tramadol, tapentadol).
variables
la variable de resultado fue el número de diferentes tipos de opioides fuertes un paciente recibió en los últimos tres meses de vida. Esto se calculó para cada paciente individual, mediante el seguimiento de forma prospectiva las recetas de opioides fuertes del paciente recibido en los últimos tres meses. Se excluyeron "rescate" recetas de opiáceos, ya que estos fueron prescritos para el propósito de la prevención y los pacientes no pueden realmente se utilicen [18]. Los opioides "rescate" (de acción corta o compuestos de liberación inmediata) se identificó cada vez más de un tipo de opioides fuertes fue prescrito a un paciente en la misma fecha. . Fuera de 68,023 recetas que contienen uno de los catorce tipos de opioides fuertes, 6.451 (9,5%) fueron escritos al mismo tiempo, de los cuales 2.701 (41,9%) eran "rescatar" a los opioides
Las variables explicativas incluyen: la edad al momento del diagnóstico, el sexo, la localización del cáncer, año de la muerte, la historia de la prescripción de opioides en 3-6 meses antes de la muerte, adaptado Charlson puntuación de comorbilidad [19], el estado socioeconómico (SES), medido por quintil del índice de múltiples la privación (IMD, 0 = menos privó a 4 = más desfavorecidos), la ubicación de la región en la que con la que el paciente se registró la práctica. El número de recetas no opioides un paciente recibió en los últimos tres meses y el tiempo de supervivencia se incluyeron como variables de confusión potenciales.
El análisis estadístico
Los datos se resumió con recuentos y porcentajes para las variables categóricas , media (SD) y la mediana (rango) para los datos continuos. El intervalo de confianza del 95% (IC) del porcentaje se calculó utilizando el método de puntuación de Wilson. La tendencia lineal simple en el porcentaje de pacientes que recibieron más de un tipo de opioide fuerte se exploró el uso de regresión lineal por tramos ponderado. Se utilizaron modelos de regresión log-binomial para evaluar qué variables se asocia con los pacientes que han recibido más de un tipo de opioides fuertes. El resultado fue modelada como una variable binaria (1 frente a 2-4). El ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) se utilizó para dar cuenta de los efectos de la agrupación dentro de las prácticas. Las variables explicativas se probaron en el análisis bivariante mediante la prueba de Chi-cuadrado para sus asociaciones con la variable de resultado. Las variables que fueron significativas en el valor de p de corte de 0,20 se utilizaron para construir modelos de regresión múltiple, y las razones de proporciones ajustadas (APR) se estimaron a partir de los modelos.
Todos los efectos de interacción de primer orden entre los factores mostrando efecto significativo en múltiples modelos de regresión fueron investigados
se realizaron dos análisis de sensibilidad para probar la solidez de los resultados del análisis principal:. 1) el porcentaje del costo estimado por los opiáceos prescritos GP entre todas las recetas de opioides como una la variable ajustada adicional, el análisis se limitó a las regiones de Inglaterra que tienen los datos [20]; 2) análisis basado en los pacientes sin ningún registro de referencia en los últimos tres meses - esto es con el fin de eliminar el impacto potencial de atención de la salud de los profesionales de la salud no médico de cabecera o Etapa III que prescriben opioides no capturado por la base de datos
Un valor de p de dos caras inferior a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron con SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, Carolina del Norte, EE.UU.).
Resultados
En total, 13.427 pacientes con cáncer con al menos un registro prescripción de opioides fuertes en los últimos tres meses de la vida se incluyeron en este estudio. Era un subconjunto de un total de 29.847 pacientes con un diagnóstico de uno de los cinco principales tipos de cáncer, con exclusión de 37 pacientes con problemática (por ejemplo. Año de la muerte = 2500 o falta de información en las variables clave (por ejemplo. La fecha del diagnóstico). La mediana tiempo hasta la muerte después de la última receta de opiáceos fue de 11 días (media (SD): 17,9 (19,2) días; rango: 0-90 días). la mediana del número de recetas no opioides pacientes reciben de sus médicos de cabecera en los últimos tres meses fue 24 (media (dE): 28,1 (21,2); rango: 0-446)
la Tabla 1 muestra las características socio-demográficas y clínicas de la población estudiada Casi el 80% de los que tienen al menos una prescripción.. la historia de los opioides fuertes eran mayores de 60. No fueron ligeramente más hombres que mujeres (53,8% frente a 46,2%). Dos de cada cinco (41,7%) pacientes en el estudio fueron el cáncer de pulmón. la mediana de la co-morbilidad fue de 3,0 (Mean ( SD): 4,6 (2,9): rango:. 0-16), uno de cada tres pacientes con cáncer (31,7%) se obtuvo 6 o superior en el índice de comorbilidad de dos tercios (66,2%) pacientes no tenían antecedentes prescripción de opioides fuertes en 3-6 meses antes de la muerte. La muestra del estudio consistió en más de personas que murieron en los últimos años (6,7% en 2000 a 15,3% y el 12,9% en 2007 y 2008). Ligeramente más gente (SES 5: 24,0% frente a 18,1% a 19,8% en otros estratos SES) eran de zonas más desfavorecidas. Las regiones contribuyeron de manera diferente a la muestra del estudio en términos de número de pacientes (Irlanda del Norte 2,8% a 30,5% región Sur) guía empresas
Durante el período de 9 años, el 73,6% (IC del 95%:. 72.9 de 74,4%), el 23,2% (IC del 95%: 22.4 a la 23.9%), 3,0% (IC del 95%: 2.7 a 3.3%) de los pacientes recibieron 1, 2 y 3 diferentes tipos de opioides fuertes, respectivamente; menos de 0,2% (IC del 95%: 0,1 a 0,3%) pacientes recibieron cuatro tipos. La proporción de casos complejos de acuerdo con nuestra definición aumentó de forma constante durante el período de estudio (1,02% anual; IC del 95%: 0,42 a 1,61%). La proporción de pacientes que recibieron más de un tipo de opioide fuerte aumento del 19,9% (IC del 95%: 17.4 a la 22.6%) en 2000 a 29,4% (IC del 95%: 27,2 a la del 31,7%) en 2004 (aumento anual: 2,1% , IC del 95%: de 0,7 a 3,5%), seguido de pequeñas gotas en 2005 y 2006 a un 27,0% (IC del 95%: 25.0 a la 29.1%); la proporción se elevó de nuevo desde el año 2007, al 29,7% (IC del 95%: 27.6 a 31.9%) en 2008; el aumento anual fue del 0,2% (IC del 95%: -0.8 a 1,2%) después de 2004. La correlación entre la prescripción de mantenimiento con opioides y la proporción de casos complejos fue alta (coeficiente de correlación ponderada (ρ): CI 0,82, 95%: 0,31 a 0,96, p = 0,004), aunque difieren por periodo: una correlación casi perfecta antes de 2004 (ρ ponderada: 0,98; IC del 95%: 0,67 a la 1,00, p = 0,011), pero no existe después de 2004 (ρ ponderada: 0,14, IC del 95% : -0,85 a 0,91, p = 0,85). Un análisis de regresión a trozos con un solo punto de ruptura en 2004 mostró un ajuste adecuado a los datos (F
df = 3 = 21,5, p = 0,003) (Figura 1). El porcentaje total de casos complejos varió estrecho margen por regiones, que van desde las más bajas del 20,2% (IC del 95%: 20,2-25,1%) en Londres a los más altos 27,3% (IC del 95%: 25,8-28,8%) y en el noroeste de West Midlands .
* un caso complejo se refiere a un paciente que está siendo recetado a más de un tipo de opioides fuertes en los últimos tres meses de vida.
Entre los que recibieron dos tipos de opioides fuertes (N = 3,113), tres alternativas comunes a la morfina fueron diamorfina (45,9%, IC 95%: 44,1 a 47,6%, la familia fentanilo (20,7%, IC del 95%: 19,2-22,1%) y oxicodona (11,5%, IC del 95% : 10.4 a 12.6%) para los que tenían tres tipos (N = 401), la morfina, diamorfina y familiares de fentanilo en conjunto representaron casi la mitad (45,6%, IC del 95%:.. 40,8 a la del 50,5%) Sólo 25 pacientes se les prescribió cuatro tipos de opioides fuertes en los últimos tres meses de vida, 10 de ellos (40,0%; IC del 95%: 20.8 a la 59,2%) se les prescribió la morfina y sus tres alternativas más comunes (diamorfina, la familia fentanilo y oxicodona) guía
el análisis de asociación de dos variables identifica 5 de 8 variables candidatas para la construcción del modelo de regresión múltiple (Tabla 2). El número de recetas no opioides un paciente recibió en los últimos tres meses se incluyó como una variable de confusión (significativo en bivariado y multivariado, los dos valores de P & lt; 0,001). Sólo la significación estadística relativa a la localización del cáncer y el año de la muerte en el resultado se mantuvo en el análisis de regresión múltiple. En comparación con los pacientes con cáncer de pulmón, las personas con cáncer colorrectal (PR ajustado: 1,25 IC del 95%: 1,13; 1,39), tenían más posibilidades de recibir más de un tipo de opioide fuerte. La tendencia al aumento de la probabilidad de que los pacientes que recibieron más de un tipo de opioides fuertes se confirmó en el análisis multivariante: el PR ajustado con respecto al año de referencia (2000) subió al pico en 2004 (CI 1,65, 95% 1,36 a 2.01), disminuido gradualmente a partir de entonces, antes de subir de nuevo a 1,66 (IC del 95%: 1,35 a 2,04) en 2008. El análisis de sensibilidad mostró dos resultados similares a los del análisis principal (Tabla S1, S2). El efecto de la interacción entre el año de la muerte y la localización del cáncer no fue significativa (p = 0,35,
X
2
df = 32 = 34,4).
Discusión
Uno de los principales e interesantes hallazgos de este gran escala, estudio longitudinal basado en la población es que el "año de la muerte" es el factor más fuertemente asociado con ser un caso complejo, sobrepasando todos los demás factores. Los pacientes que murieron en los últimos años eran más propensos a recibir más de un tipo de opioides fuertes. El número de tipos de opiáceos prescritos a los pacientes se mantuvo relativamente estable durante el período de estudio, que van desde 8 en 1999 a 11 en 2000-2002 y 2006-2008. Con los años, la falta de tratamiento del dolor en pacientes con cáncer ha atraído una atención considerable [21]. La mayoría de las barreras, publicados en la literatura, a manejo óptimo del dolor utilizando opioides (es decir. Concepciones erróneas de los pacientes, la renuencia de los médicos en la prescripción) se refieren a si un paciente recibe opioides o no, en lugar de si los pacientes han sido prescritos más de un tipo de opioide fuerte. Por tanto, este estudio complementa los estudios existentes y examina los pacientes que ya están en tratamiento con opioides [2], [18]. Sin embargo, las barreras identificadas en la primera todavía pueden influir en la dosis, el tipo y combinación de opioides; y por lo tanto, afectar a la probabilidad de un paciente de ser un caso complejo. Una revisión sistemática identificó un problema que aún no ha sido ampliamente investigado, con respecto al papel de la adecuación de la prescripción de opioides para controlar el dolor del cáncer [14]. Dos aspectos de la evidencia derivada de este estudio (como se enumera abajo) también sugieren que la prescripción de comportamiento juega un papel importante en los pacientes que recibieron más tipos de opioides fuertes.
En primer lugar, la proporción de casos complejos experimentaron una pequeña gota en 2005 , que coincidió con el caso Shipman, que entró en plena luz tras el suicidio de este asesino en serie GP [22]. La cobertura de los medios trajo una imagen negativa sin precedentes sobre los opioides fuertes. Un estudio llevado a cabo durante el mismo período demostró que el caso Shipman profesionales de la salud hizo más cautelosos de utilizar opioides fuertes para el tratamiento del dolor [23]. Dado que el Dr. Harold Shipman mató a sus pacientes a través de la administración de opioides por sobredosis [22], sería de esperar que el caso haría médicos cautelosos en una escalada de dosis de opioides o cambiar a los opiáceos alternativos equianalgésicas, incluso si no había una verdadera necesidad de hacerlo. Un reciente estudio cualitativo se encuentran los profesionales que trabajan en la asistencia primaria tenían preocupaciones particulares sobre la administración de altas dosis de opioides y se sentía incompetente que usan opioides [10].
En segundo lugar, aunque el aumento de casos complejos puede estar asociada con el opioide fondo la prescripción de acceso, más fácil u otros factores, que sólo parecía ser cierto antes de la estela del caso Shipman. Un cambio dramático (de ser perfecto para ninguno) en la correlación entre la prescripción de mantenimiento con opioides y los casos complejos se observó en todo el año de 2005. Los pacientes y sus familias a menudo tienen preocupaciones acerca de los opiáceos que inician, lo que puede afectar si un paciente hace o no recibe opioides. Al parecer, el caso de Shipman no afectó las percepciones del público acerca de los opioides, como es evidente por el aumento constante en los pacientes que reciben recetas de opioides [17]. Sin embargo, después de la iniciación de la terapia con opioides, parece que los médicos tenían una mayor participación en la gestión o el mantenimiento de la terapia, y no puede haber sido más confusión acerca de lo que opioide para prescribir en la cara de una mayor disponibilidad de diferentes opioides y una mayor variedad de rutas de la administración.
Esta función identificada de los hábitos de prescripción en casos complejos de nuevas investigaciones en profundidad. Se puede indicar la prescripción de confusión o insuficiencia o algún otro comportamiento prescripción poco reconocida. Se hace hincapié en la necesidad de formación urgente y educación para mejorar el conocimiento y la actitud de los médicos sobre los opioides (por ejemplo. Reducida temor acerca de los efectos que limitan la vida cuando se valora adecuadamente).
Se encontró que los pacientes con cáncer colorrectal tenían una mayor probabilidad de ser un caso complejo que los pacientes con otros tipos de cáncer. Puede estar relacionado con uno de los efectos secundarios más comunes resultantes del uso de opioides - estreñimiento. Aunque en general se recomienda que el uso concurrente de los laxantes y los opioides, la evidencia sugiere que sólo una minoría de los pacientes que se encontraban en los opioides fuertes laxantes recibido concomitantemente [4], [24], [25]. El incumplimiento de las buenas prácticas de prescripción plantea especiales problemas para el manejo del dolor en el cáncer preexistente con el estreñimiento, por ejemplo, cáncer colonrectal. El trabajo futuro necesita examinar cómo y en qué medida subóptima prescripción conduce a un paciente tener que cambiar innecesariamente.
pacientes ancianos con cáncer tienen menos probabilidades de recibir analgesia que sus contrapartes más jóvenes. La investigación anterior mostró la mayor edad se asoció independientemente con la sub-receta para todos los niveles de analgésicos [11]. Las barreras para el alivio óptimo del dolor puede ser más común en los mayores que en los pacientes más jóvenes, que están principalmente relacionadas con los conceptos erróneos acerca de los opiáceos y la enfermedad [7]. Sin embargo, nuestros datos muestran que una vez que los pacientes estaban en terapias opioides, no hubo evidencia de que el manejo del dolor es más complejo o simple en pacientes de edad avanzada. Esto es consistente con los resultados anteriores [9].
La evidencia está emergiendo que hay un individuo (paciente por paciente) como respuesta a diferentes opioides [26]. En busca de moduladores específicos genéticos o enfermedades de esto ha demostrado hasta ahora sin éxito [27]. La práctica actual recomienda poner si los pacientes no responden a un opioide, sin embargo, no hay evidencia de que un interruptor es mejor que otro. Algunos conmutadores son más complejos que otros [28], [29]. Cambiar de opioide o la combinación de ellos requiere médicos cualificados que están al tanto de las últimas pruebas con respecto a las dosis apropiadas, así como un seguimiento cuidadoso durante el interruptor [26].
Sin embargo, más de uno de cada cuatro pacientes con cáncer eran casos complejos, más allá la escalera analgésica de la OMS. La tendencia cada vez mayor de casos complejos y la posible implicación de las prácticas de prescripción en el proceso de relieve la urgente necesidad de una mayor investigación para aclarar la función de los hábitos de prescripción y la prescripción de opioides de auditoría, así como comprender la eficacia del cambio de opiáceo, sus mecanismos, y esto es importante relaciones de la dosis de analgesia. Si se prescribe inadecuación (especialmente si los pacientes fueron cambiados simplemente porque no habían alcanzado una dosis efectiva y sin efectos secundarios en el opioide original), entonces esto provoca una necesidad de la educación y la formación [12], [30], [31]. Los programas educativos o de intervención deben dirigirse no sólo médicos, sino también una amplia gama de profesionales de la salud, que pueden desempeñar un papel aún más importante en la iniciación y el mantenimiento de las terapias opioides [10], [31]. La educación y la formación deben ir más allá del bien reconocido que se acercan, y se centran en cuestiones de equi-analgésicos y la seguridad, que son más difíciles cuando se convierte de un opioide a otro o el uso de opioides en combinación
.
Varias limitaciones debe tenerse en cuenta para interpretar nuestros hallazgos. En primer lugar, la base de datos GPRD sólo captura los opiáceos prescritos por los médicos de familia, podemos pasar por alto algunos medicamentos a través de vías no-GP. El impacto probable de estos opioides "perdidas" sería subestimar el problema de los casos complejos, lo que reforzará la necesidad de formación y capacitación de profesionales de la salud. El análisis de sensibilidad incluyendo el porcentaje de la prescripción de GP en el modelo de regresión múltiple no cambió sustancialmente las principales conclusiones. En segundo lugar, no hay datos disponibles para evaluar las necesidades de alivio del dolor y la eficacia de los medicamentos para el dolor, que son importantes para la gestión eficaz del dolor. A pesar de que es razonable suponer que los que estaban recibiendo recetas de opioides debe ser el grupo con necesidades elevadas, no vamos a ser capaces de juzgar la relación entre "más tipos de opioides" y el resultado del tratamiento del dolor.
en conclusión, este gran escala, estudio de cohorte retrospectivo basado en la población encontró más de uno de cada cuatro pacientes con cáncer eran casos complejos; esto mostraba una tendencia creciente en general, pero con una pequeña caída en todo el periodo del caso Shipman, un médico de atención primaria británico que asesinó a sus pacientes con opioides. La caída afectó significativamente la correlación de caso complejo con el persistente aumento de la prescripción de mantenimiento con opioides. El análisis multivariado ajustado también mostró que los casos complejos se asocian predominantemente con el año de la muerte, no otros factores demográficos y clínicos, excepto el cáncer colorrectal. Estos hallazgos sugieren que la prescripción de comportamiento, en lugar de los factores del paciente, juega un papel importante en opioide múltiple prescripción al final de la vida; destacando la necesidad de formación y educación que va más allá del bien reconocido que se acercan a los profesionales clínicos.
Apoyo a la Información sobre Table S1.
razones de prevalencia crudo (CPR, IC del 95%) y tasas de prevalencia ajustadas (APR, IC del 95%) * de los factores asociados con el número de tipo de analgésicos fuertes un paciente recibido en los últimos tres meses de vida (N = 11,526 ), con ajuste de nivel de los costes de opioides en cuenta en cada región Inglés **
doi:. 10.1371 /journal.pone.0079266.s001 gratis (DOCX)
Tabla S2.
razones de prevalencia crudo (CPR, IC del 95%) y tasas de prevalencia ajustadas (APR, IC del 95%) * de los factores asociados con el número de tipo de opioides fuertes un paciente recibió en los últimos tres meses de vida (N = 8,712 .), basado en pacientes sin antecedentes de referencia durante los últimos tres meses
doi: 10.1371 /journal.pone.0079266.s002 gratis (DOCX)
Reconocimientos
El protocolo fue aprobado por el Comité Asesor Científico Independiente (ISAC) de la general Practice Research Database (GPRD, 09_035). El acceso a los datos fue concedida bajo la licencia MRC.