Extracto
Antecedentes
Para evaluar la prevalencia del accesorio de la izquierda de la arteria hepática (ALHA; se define como un recipiente que surge de la arteria gástrica izquierda, que, junto con una arteria hepática izquierda típica , suministra sangre al lóbulo izquierdo del hígado) y sus implicaciones clínicas a corto plazo en pacientes sometidos a gastrectomía radical para el cáncer gástrico.
Métodos
los datos clínicos de 1173 pacientes con cáncer gástrico que se sometieron se analizaron retrospectivamente laparoscopia asistida por gastrectomía radical. Se compararon los grupos de pacientes con y sin ALHA para identificar diferencias en el intraoperatorio y variables postoperatorias y los cambios en la función hepática.
Resultados
De los 1173 pacientes, 135 (11,5%) tuvieron una ALHA y 1.038 (88,5%) no lo hicieron. No hubo diferencias significativas entre los grupos en las características clinicopatológicas e intraoperatorios, la recuperación postoperatoria, y las tasas de morbilidad y mortalidad (P & gt; 0,05 cada uno). Ninguno de los pacientes tenía síntomas postoperatorios asociados con la función hepática alterada. transaminasa glutámico oxalacético (GOT), transaminasa glutámico pirúvico (GPT) y las concentraciones de bilirrubina total (TBIL) fueron similares antes de la operación. concentraciones TBIL en días postoperatorios 1, 3, y 7 fueron similares (P & gt; 0,05), mientras que las actividades de GOT y GPT fueron mayores en el ALHA que en el grupo no ALHA en los días 1 y 7 (P & lt; 0,05), con los tres marcadores similares en los dos grupos en el día 14. en los pacientes sin enfermedad hepática crónica (EPC), las concentraciones de GOT, GPT y TBIL fueron similares en pacientes con y sin ALHA; mientras que, en los pacientes con concentraciones CLD, GOT y GPT en los días 1 y 3 y se metió en el día 7 fueron mayores en los pacientes con y sin que ALHA.
Conclusión
ALHA es una anomalía común que era que se encuentra en el 11,5% de los pacientes. Se puede separarse de manera segura durante la gastrectomía radical en pacientes sin EPC, pero se debe dejar intacta en pacientes con EPC para prevenir la disfunción hepática. Si cortada en el segundo, el paciente debe ser monitorizado y la terapia de hígado-protector puede ser necesario
Visto:. Huang C-M, Chen Q-Y, Lin J-X, Zheng C-H, Li P, Xie J-W, et al. (2013) Corto Plazo implicaciones clínicas de la arteria hepática Accesorios Izquierda en pacientes sometidos a gastrectomía radical para el cáncer gástrico. PLoS ONE 8 (5): e64300. doi: 10.1371 /journal.pone.0064300
Editor: Masaru Katoh, Centro Nacional del Cáncer, Japón
Recibido: 14 Enero, 2013; Aceptado: April 12, 2013; Publicado: 23 de mayo de 2013
Derechos de Autor © 2013 Huang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Antecedentes
directrices japonesas para el tratamiento del cáncer gástrico indicar la la necesidad de la eliminación completa del ligamento gastrohepático durante la gastrectomía radical para el cáncer gástrico [1]. variaciones vasculares, sin embargo, se encuentran con frecuencia [2], que incluye un accesorio de la izquierda de la arteria hepática (ALHA) y accesorio dejaron arteria gástrica, con el ALHA que muestra la incidencia más alta [3], [4]. Aunque las variaciones en la arteria hepática han sido evaluados por imágenes médicas y métodos anatómicos, así como en pacientes sometidos a trasplante de hígado o la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) [5] - [9], pocos estudios grandes han evaluado la prevalencia de ALHA y su impacto en los pacientes sometidos a una gastrectomía radical para el cáncer gástrico. Por lo tanto, evaluaron retrospectivamente los datos clínicos de 1173 pacientes con cáncer gástrico sometidos a gastrectomía radical asistida por laparoscopia para determinar la prevalencia de ALHA y sus implicaciones clínicas a corto plazo en estos pacientes.
Materiales y Métodos
los pacientes
Entre mayo de 2007 y febrero de 2012, 1173 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía radical laparoscópica asistida por cáncer gástrico en el hospital de la Universidad médica de Unión de Fujian, con todas las operaciones realizadas por el mismo grupo de cirujanos gástricos. Todos los datos se obtuvieron de un "sistema de minería de datos clínica para la cirugía de cáncer gástrico" [10] y un sistema de datos de vídeo.
Antes de la cirugía, todos los pacientes fueron examinados por tomografía computarizada multidetector (TCMD) para evaluar los tumores y su relación con la presencia structures.The vascular periférica o ausencia de un ALHA se evaluó durante la operación, y los pacientes se dividieron en grupos, con y sin ALHA. las variables y los cambios en la función hepática intra y postoperatorias fueron comparados en los dos grupos. Los pacientes con enfermedad hepática crónica (EPC) se definieron como aquellos con [11]: (1) al menos dos resultados anormales en las pruebas de transaminasa glutámico oxalacético (GOT), transaminasa glutámico pirúvico (GPT) o bilirrubina total (TBIL), al menos 6 meses de diferencia; (2) resultados de las imágenes que muestra signos radiológicos de la cirrosis y la hipertensión portal, o una masa hepática, y la evidencia de la EPC; (3) una biopsia hepática compatible con EPC; o (4) un anterior episodio clínico de diagnóstico (por ejemplo, sangrado por várices, peritonitis bacteriana espontánea, o ascitis). Todos los pacientes fueron estratificados por la presencia o ausencia de la EPC. Los pacientes se clasifican de acuerdo a las clasificaciones tumor, nódulo, metástasis (TNM) de la 7ª edición de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) [12]. La función hepática se evaluó mediante la medición de cambios en el tiempo en las concentraciones de GOT, GPT, y TBIL. Aunque la preparación preoperatoria meticulosa todos nuestros pacientes antes de la cirugía son A nivel de acuerdo a la clasificación de Child-Pugh.
Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron después de obtener el consentimiento informado de cada paciente. Los pacientes se incluyeron si habían confirmado histológicamente el adenocarcinoma de estómago; sin evidencia de metástasis a distancia (por ejemplo, en el hígado o los pulmones) o compromiso de ganglios linfáticos paraaórticos durante el examen preoperatorio; y habían sido sometidos a una gastrectomía radical R0, tal como se evaluó después de la operación. Los pacientes fueron excluidos si habían confirmado los tumores T4b etapa o evidencia intraoperatoria de peritoneal diseminada o metástasis a distancia; . O clinicopathological datos incompletos
Declaración de Ética
Comité de Ética del Hospital de Fujian Unión aprobó este estudio retrospectivo (Número de autorización: 20070428). consentimiento por escrito fue dado por los pacientes para que su información se almacena en la base de datos del hospital y se utiliza para la investigación.
Procedimiento quirúrgico
El tipo de resección quirúrgica (es decir, distal subtotal gastrectomía, subtotal gastrectomía proximal o gastrectomía total) se selecciona en función de la localización del tumor. La linfadenectomía se realizó en todos los pacientes de acuerdo con la Asociación de Cáncer Gástrico japonesa [1]. Durante la cirugía, todos los tejidos alrededor del hepático común, hepática propia, tronco celíaco y las arterias esplénica se limpiaron meticulosamente para extirpar los ganglios linfáticos perigástricos, para dejar al descubierto la raíz de la arteria gástrica izquierda. Si se hubiera producido algún vasos durante la resección completa del ligamento hepatogastric a lo largo del borde inferior del hígado, grasa y tejido linfoide encima y por debajo del recipiente fue disecada para desnudar el recipiente. Si identificado, el recipiente fue disecado a lo largo de todo su curso (hasta el parénquima hepático y hacia abajo a su origen de la arteria gástrica izquierda). Posteriormente, el estómago fue levantado hacia arriba (hacia la cabeza). Grasos conectivo tejido y ganglios linfáticos a lo largo de la arteria gástrica izquierda se eliminaron a fondo de su raíz a su acceso en el estómago al descubierto la arteria. Durante estos procedimientos, se intentó, siempre que sea posible, para preservar los principales vasos y estructuras y sus relaciones anatómicas entre sí. El origen de la ALHA y su curso se identificaron durante la operación y en las imágenes preoperatorias CTA (Fig. 1), los cuales fueron registrados con cuidado sobre nuestro sistema de datos de vídeo por los cirujanos. Después de cortar con firmeza el ALHA, que fue cortada en el borde inferior del hígado. Por último, la arteria gástrica izquierda se dividió en su origen con clips dobles para eliminar completamente los ganglios linfáticos (grupo 7).
(a). Fotografía intraoperatoria que muestra un ALHA que surge de la arteria hepática izquierda y entrar en el hígado izquierda. (segundo). LGA, dejó arteria gástrica; SPA, arteria esplénica; CHA, arteria hepática común; PHA, la arteria hepática propia; GDA, arteria gastroduodenal; RGEA, la arteria derecha gastroepiploic; LHA, dejó la arteria hepática; RHA, arteria hepática derecha.
El análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa estadístico SPSS 18.0. Los datos se presentan como media ± desviación estándar y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o de Student no pareada
t-test
, según el caso.
P Hotel & lt; 0,05 fue considerado estadísticamente significativo
Resultados
1.. Anatomía y la prevalencia de la ALHA
El ALHA se ha definido como un recipiente que surge de la arteria gástrica izquierda, la cual, en combinación con una arteria hepática izquierda típica, los suministros de sangre en el lóbulo izquierdo del hígado [4] . La cirugía permite una evaluación completa de la ALHA debido a la disección meticulosa requerida para rastrear su origen y terminal, así como una buena visualización después de que el estómago se levanta hacia arriba (Fig. 2). Combinando hallazgo intraoperatoria con imágenes CTA (Fig. 3) activar una descripción más completa de la anatomía de la ALHA. El ALHA origina a partir de la arteria gástrica izquierda, que se ramifica desde esta arteria en su más alto o el punto de inflexión antes de que corre hacia abajo, hacia la curvatura menor del estómago. El trayecto de la arteria gástrica izquierda continúa hacia la parte superior izquierda, finalmente, que se divide en varias ramas cerca del cardias para suministrar el cardias y el fondo del estómago. La parte de la ALHA fuera del hígado es corto. Dentro del ligamento gastrohepático, el ALHA se extiende hacia la derecha o la parte superior derecha en una línea recta o ligeramente tortuoso para entrar en el parénquima hepático a través del surco sagital izquierda, por delante del lóbulo caudado. Se extiende hacia la izquierda, que se divide en varias ramas, con los diámetros de las arterias segmentarias o subsegmentarias, para suministrar el lóbulo lateral izquierdo del hígado. Se encontró que la ruptura de un relativamente grande ALHA intraoperatoriamente dio lugar a isquemia hepática, pero que el parénquima isquémico era limitado y tenía límites claros que separan isquémica de parénquima normal (Fig. 4)
LGA, arteria gástrica izquierda.; SPA, arteria esplénica; CHA, arteria hepática común; CV, vena coronaria.
(a). Tridimensional reconstrucción CT, que muestra un ALHA procedente de la arteria gástrica izquierda. (segundo). LGA, dejó arteria gástrica; SPA, arteria esplénica; CHA, arteria hepática común; PHA, la arteria hepática propia; LHA, dejó la arteria hepática; RHA, arteria hepática derecha.
De los 1173 pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía radical para el cáncer gástrico 135 (11,5%) tenía una ALHA, incluyendo 107 de los 979 (10,9%) pacientes sin EPC y 28 de los 194 (14,4%) con EPC, una diferencia que no fue estadísticamente significativa (p = 0,162).
2. características clínico del paciente
Las características clínico-patológicas de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Los pacientes incluidos 1173 891 hombres y 282 mujeres, con una edad promedio de 60,9 años (rango 12 a 101 años). La edad, el sexo, el tamaño del tumor, el índice de masa corporal (IMC), la ubicación del tumor, la profundidad del tumor, el número total de ganglios linfáticos cosechados, los ganglios linfáticos (estadio N), el estadio TNM, tipo histológico, la extensión de la resección, y el tipo de reconstrucción gastrointestinal hizo no difirió entre los grupos de pacientes con y sin un ALHA (
P Hotel & gt; 0,05 cada uno).
3. características intra y postoperatorias
Tiempo de la operación, la pérdida estimada de sangre, los volúmenes transfunden, deambulación primera vez, el tiempo de recuperación de la función intestinal y la duración de la estancia hospitalaria fue similar en pacientes con y sin un ALHA (
P
& gt; 0.05each;. Tabla 2) guía empresas
4. Morbilidad y mortalidad
Las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias en general entre todos los pacientes fueron 11,0% y 0,6%, respectivamente. las tasas de complicaciones postoperatorias (11,1% vs. 10,9%,
P Hotel & gt; 0,05) y las tasas de mortalidad (0,7% vs. 0,6%,
P Hotel & gt; 0,05) no fue diferente entre el ALHA y los grupos no AHLA (
P Hotel & gt; 0,05; Tabla 3). Ninguno de los pacientes en ambos grupos murió de insuficiencia hepática.
5. Los cambios en la función hepática
Hemos observado complicación relacionada con el hígado postoperatoria de los pacientes dentro de 1 mes. Ninguno de los pacientes de ambos grupos tenían síntomas postoperatorias, tales como ictericia o prurito, relacionadas con disfunción hepática. Preoperatoria GOT, GPT y concentraciones TBIL fueron similares en los dos grupos, como lo fueron las concentraciones TBIL en días postoperatorios 1,3, y 7 (P & gt; 0,05 cada uno). Sin embargo, las actividades de GOT y GPT fueron mayores en el ALHA que en el grupo no ALHA en los días 1 y 7 (P & lt; 0,05 cada uno). Ninguno de estos tres parámetros diferían significativamente en el día 14 (Fig. 5). La proporción de pacientes cuya función hepática todavía se alteró la 1 postoperatorio semana fueron significativamente inferiores en el grupo de no ALHA (33 de los 135 (24,4%) en el grupo ALHA vs.174 del 1038 (16,8%) en la no grupo ALHA) (P = 0,028) (Tabla 4). El análisis estratificado mostró que las concentraciones preoperatorias GOT, GPT y TBIL en pacientes con y sin ALHA no difirieron significativamente entre los pacientes con y sin EPC. Además, en pacientes sin CLD, estos tres parámetros fueron similares en los días postoperatorios 1, 3, 7, y 14 en pacientes con y sin ALHA (P & gt; 0,05 cada uno; Fig. 6, Tabla 5)). Entre los pacientes con concentraciones CLD, GOT y GPT en los días 1 y 3 y las concentraciones de GOT en day7 fueron significativamente mayores en los pacientes con que sin un ALHA, pero volvió a la normalidad en el día 14, sin diferencia significativa entre los pacientes con y sin un ALHA ( la Fig. 7, Tabla 6)). El análisis estratificado también mostró que la proporción de pacientes cuya función hepática todavía se alteró la postoperatoria 1 semana no fue diferente entre el grupo de grupo ALHA y no ALHA tanto en pacientes sin EPC (22,4% vs. 16,4%, p = 0,118) y en pacientes con EPC (32,1% vs. 18,7%, p = 0,103)
Cada valor representa la media *
P Hotel & lt;... 0,05
Cada valor representa la media.
Cada valor representa la media. *
P
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Discusión
gastrectomía radical puede mejorar la tasa de supervivencia libre de enfermedad en pacientes con carcinoma gástrico [13]. Los cirujanos que realizan estas operaciones deben estar bien familiarizados con la anatomía vascular perigástrica normal y sus variaciones, debido a la falta de reconocimiento de la presencia de un buque variante puede dar lugar a hemorragias y otras complicaciones [14], [15]. Aunque un ALHA es una anomalía frecuentemente encontrado en el ligamento gastrohepático, su prevalencia se ha encontrado que variar ampliamente, con la mayoría de estos estudios con cadáveres o datos angiográficos de pacientes sometidos a cirugía hepatobiliar o trasplante de hígado. Por ejemplo, un análisis de 200 cadáveres encontrado que 16 (8%) tenían Alhas derivados de la arteria gástrica izquierda [4]. Un estudio de 701 pacientes sometidos a cirugía hepatobiliar o trasplante de hígado informó que la arteria hepática izquierda ramificado de la arteria hepática adecuada en 89% de los pacientes, pero mostró un variationin anatómica 11% [16].
Pocos estudios, sin embargo , han evaluado la prevalencia de ALHA través de la disección quirúrgica. Por lo tanto, se revisaron retrospectivamente los datos clínicos de 1173 pacientes que fueron sometidos a una gastrectomía radical para el cáncer gástrico. Este método, en el que el ligamento hepatogastric era completamente separados y los vasos dentro de ella se elaboradamente disecados durante la cirugía del cáncer gástrico, determinarse con precisión la prevalencia de ALHA así como mostrar claramente sus características anatómicas. Por lo tanto, estos resultados pueden ser más precisas que las obtenidas en la autopsia. Se encontró que la incidencia de ALHA fue del 11,5%, lo que sugiere que esta anomalía es bastante común. La investigación embriónica ha demostrado una estrecha relación original entre el hígado y el estómago, que evolucionan simultáneamente desde el terminal de intestino anterior [17]. La sangre se suministra al hígado fetal de la arteria hepática común, la arteria hepática derecha procedente de la arteria mesentérica superior, y la arteria hepática izquierda procedente de la arteria gástrica izquierda. Durante el desarrollo embrionario, estas arterias experimentan diferenciación constante, el crecimiento, la ramificación y la distribución al órgano maduro. El ALHA corresponde a la persistencia parcial o completa del patrón fetal de la arteria hepática izquierda, por lo que su incidencia relativamente alta [18] - [21]. Sin el conocimiento de su presencia, los cirujanos generales utilizando bisturí anultrasonic o Electrotome pueden inadvertidamente cortar la ALHA, aumentando el riesgo de hemorragia intraoperatoria y postoperatoria.
Sin embargo, no está claro, si el ALHA debe ser cortado durante la gastrectomía radical. Las complicaciones se han reportado después de la división intencional o accidental de la ALHA, incluyendo la formación de abscesos, colangitis, insuficiencia hepática e incluso necrosis hepática del lóbulo [22] - [24]. Por lo tanto, en presencia de un ALHA, algunos autores [24] sugirió incluso la realización de una resección profiláctica del lóbulo hepático izquierdo cuando se extiende la disección del epiplón menor se requiere en la resección gástrica o esofágica de malignidad.
Nos encontramos, sin embargo, que nuestros grupos de pacientes con y sin un ALHA tenían características de recuperación intraoperatoria y postoperatoria similares y las tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque nuestros hallazgos sugieren que los pacientes con una función hepática ALHA tenían más pobre el día después del 7 que aquellos sin un ALHA, análisis estratificado no mostró diferencias significativas en la función hepática en pacientes sin EPC entre los pacientes con un ALHA cortado y los que no tienen un ALHA. En los pacientes con EPC, sin embargo, los que tienen un ALHA cortado tenían índices de la función hepática significativamente más altos que los que no tienen un ALHA. exámenes angiográficos antes y después de la ligadura terapéutico de la arteria hepática, así como estudios de corrosión a cielo [25] - [27] han demostrado la constitución de garantías entre las arterias intra y adyacentes. anastomosis arterio-arterial consistentes se han observado entre las arterias frénicos inferiores y las ramas de la arteria hepática principal, por lo que es posible llenar todo el sistema arterial del hígado mediante la inyección en el phrenicartery inferior. Tres vías anastomóticas están presentes desde la derecha a la arteria hepática izquierda, a través de portal de anastomosis (hiliares), los vasos translobar y arterias capsulares. Estas garantías se observan a más tardar 10 horas después de la ligadura arterial [28], y no se observó ni necrosis hepática ni la muerte por isquemia hepática después de la ligadura de la arteria hepática [26]. Sin embargo, ya que la infiltración de células inflamatorias, extensa necrosis de los hepatocitos y la proliferación de tejido fibroso reducir la función de reserva de hígado en pacientes con EPC, incluyendo hepatitis crónica y cirrosis [29] - [31], estos pacientes son menos tolerable de la isquemia y la hipoxia que los pacientes sin EPC. Por lo tanto, el corte del ALHA puede fácilmente inducir disfunción hepática en pacientes con EPC. Siempre que sea posible, por lo tanto, la ALHA debe dejarse intacto en pacientes con CLD sometido a la gastrectomía radical, por, por ejemplo, dividiendo el distal de la arteria gástrica izquierda del origen de la ALHA. Si se corta la ALHA, sin embargo, estos pacientes deben ser monitoreados intensivamente y pueden requerir de hígado protector de la terapia.
En conclusión, ALHA es una anomalía común que se encontró en el 11,5% de los pacientes. Se puede separarse de manera segura durante la gastrectomía radical en pacientes sin EPC, pero se debe dejar intacta en pacientes con EPC para prevenir la disfunción hepática. Si cortada en el segundo, el paciente debe ser monitorizado y la terapia de hígado-protector puede ser necesario. Sin embargo, como este estudio fue aleatorizado y se basó en un análisis clínico retrospectivo, nuestra conclusión debe ser confirmada por un estudio prospectivo y aleatorizado.
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