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Extracto
Antecedentes
Los pacientes negros tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón a pesar inferiores años del hábito de fumar. Se evaluó el riesgo de cáncer de pulmón por la raza, la etnia y el sexo en una población representativa a nivel nacional elegible para la detección del cáncer de pulmón basado en los criterios de Medicare.
Métodos
Hemos utilizado los datos de la National Health and Nutrition Examination encuesta, 2007-2012 para evaluar el riesgo de cáncer de pulmón en el sexo, la raza y el origen étnico entre las personas que cumplan los criterios de elegibilidad de Medicare fumar edad y el paquete-año para la detección del cáncer de pulmón. Se evaluó la elegibilidad de Medicare basada en la edad (55-77 años) y paquetes-año (≥ 30). Se evaluó el riesgo de cáncer de pulmón 6 años utilizando un modelo de predicción de riesgo de próstata, pulmón, colorrectal y cáncer de ovario ensayo de cribado que fue modificada en 2012 (PLCO
M2012). Se compararon las proporciones de personas que pueden optar por el sexo, la raza y la etnicidad utilizando los criterios de Medicare con un punto de corte de riesgo que se ajustó para lograr comparables número total de personas elegibles para el cribado.
Resultados
Entre los 29,7 millones de personas de 55-77 años de edad que nunca han fumado, se encontró que 7,3 millones (24,5%) fueron elegibles para el cribado del cáncer de pulmón en virtud de los criterios de Medicare. Entre los elegibles, los negros tenían estadísticamente significativa más alta (4,4%) y los hispanos menor riesgo de cáncer de pulmón (1,2%) que los blancos no hispanos (3.2%). En un punto de corte de riesgo de 2,12% para la admisibilidad de cribado de pulmón, el porcentaje de negros e hispanos mostró cambios estadísticamente significativos. Los negros elegibles aumentaron en un 48% y los hispanos elegibles disminuido en un 63%. Los hombres negros y mujeres hispanos fueron los más afectados. Hubo poco cambio en la elegibilidad entre los blancos.
Conclusión
Criterios de elegibilidad de Medicare para la detección del cáncer de pulmón no se alinean con el riesgo estimado de cáncer de pulmón entre los negros y los hispanos. Se necesitan con urgencia datos para determinar si el uso de análisis de la elegibilidad basada en el riesgo de cáncer de pulmón mejora los resultados en los pacientes minoritarios
Visto:. Fiscella K, P Winters, Farah S, M Sanders, Mohile SG (2015) Hacer el cáncer de pulmón Criterios de elegibilidad se alinean con riesgo entre los negros y los hispanos? PLoS ONE 10 (11): e0143789. doi: 10.1371 /journal.pone.0143789
Editor: Jeffrey S. Chang, Institutos Nacionales de Investigación de la Salud, TAIWAN
Recibido: August 1, 2014; Aceptado: 10 de noviembre de 2015; Publicado: noviembre 30, 2015
Derechos de Autor © 2015 Fiscella et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Toda la NHANES están a disposición del público en la página web del NCHS http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm datos
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer
pulmón es la causa principal de cáncer y mortalidad en los EE.UU. y representa una importante disparidad de salud [1] los negros tienen mayor.. incidencia ajustada por edad de cáncer de pulmón y menor supervivencia que los blancos no hispanos. [1,2] Después de una revisión sistemática, que incluye la revisión de los resultados del Estudio Nacional de Exámenes de pulmón (NLST), [3] la Preventive Services Task Force Estados Unidos (USPSTF) dio una recomendación de grado B para el cribado anual de cáncer de pulmón para los fumadores con dosis bajas de tomografía computarizada. [4]
Esta recomendación del USPSTF tiene implicaciones de largo alcance para la cobertura del seguro para la detección del cáncer de pulmón, la responsabilidad médica relacionada al fracaso para recomendar el cribado de pacientes elegibles, el potencial de diagnóstico excesivo, daños y equidad de la atención sanitaria. [5-9] en virtud de las disposiciones de la Ley de Asistencia asequible (ACA), se exige a los aseguradores privados para cubrir el costo de los servicios preventivos que reciben grado USPSTF B o superior recomendación [10] En febrero de 2015, el Centro para Medicare & amp.; servicios de Medicaid determinaron que Medicare empezará a incluir la detección del cáncer de pulmón con algunas estipulaciones. [11]
El USPSTF recomienda la elegibilidad para el cáncer de pulmón anual de rastreo de acuerdo con criterios similares a los criterios de inscripción del NLST. [3] En concreto, el USPSTF uso de un mínimo de historia de tabaquismo 30 paquetes-año entre las personas que han fumado dentro de 15 años, entre ellos los ex fumadores que han dejado de fumar dentro de este marco de tiempo recomendado. Aunque el NLST utiliza un criterio de edad de 55 a 74, el USPSTF amplió el límite de edad superior a 80 años basado en el modelado de los riesgos y beneficios. [9] Medicare adoptó el mismo criterio de fumar, pero cambió los criterios de edad a 55 de 77 años.
la edad y años-paquete de criterios de fumar por sí solos no tiene en cuenta el mayor riesgo de cáncer de pulmón observada entre los negros que en los blancos no hispanos. [12] el uso de estos criterios por sí solos pueden excluir algunos negros que pueden beneficiarse de cribado. Lo contrario es válido para los hispanos que tienen una menor incidencia de cáncer de pulmón que los blancos. [2] Estos criterios pueden riesgo de sobre-estimación para los hispanos.
El uso de los datos de población representativa a nivel nacional de los Estados Unidos, hemos evaluado el riesgo de cáncer de pulmón entre los blancos, negros e hispanos clasificación para la detección del cáncer de pulmón en virtud de los criterios de elegibilidad de Medicare. También comparamos los números y porcentaje de fumadores cada vez elegible bajo los criterios de Medicare con los basados en un punto de corte utilizando un cáncer de pulmón modelo de predicción de riesgo validado.
Materiales y Métodos
Se evaluó la elegibilidad para los pulmones la detección del cáncer entre los participantes en la Encuesta Nacional de Salud 2007-2012 y Nutrición (NHANES). Luego se evaluó el riesgo de cáncer de pulmón entre estos participantes utilizando el modelo de predicción de riesgo de cáncer de pulmón validado, de la próstata, pulmón, colorrectal y de prueba de detección del cáncer de ovario, modificada en 2012 (PLCO
M2012). [13] En comparación con la inscripción NLST criterios, los criterios
M2012 PLCO mostraron una mejor sensibilidad y el valor predictivo positivo, sin pérdida de especificidad. [13] En una evaluación prospectiva, que supera a los demás modelos de predicción de riesgo. [14]
criterios de elegibilidad de Medicare
Se utilizó criterios de elegibilidad de Medicare para la detección del cáncer de pulmón: 1) edad (55-77 años); 2) fumar dentro de los 15 años; y 3) ≥30 historia de tabaquismo paquete-año. Exclusiones incluyen un historial de cáncer de pulmón. En el análisis secundario, además excluimos a las personas que denuncian la mala salud en respuesta a una pregunta autopercepción de la salud. Esta medida solo artículo predice tanto la morbilidad y la mortalidad. [15,16]
Evaluación del riesgo de cáncer de pulmón
Se evaluó el riesgo de cáncer de pulmón entre los participantes, de edades entre 55-77 años, que tenían cada vez ahumado independientemente de paquetes al año o la duración de dejar de fumar. Proyección nunca fumadores tiene bajo rendimiento [17] Se ingresaron los siguientes datos relativos a cada participante en el modelo de calificación de riesgo:. Edad (años); raza /origen étnico (Blanco, Negro, Hispano); el nivel de instrucción (& lt; la escuela secundaria, la escuela secundaria [incluida la formación posterior de la escuela secundaria], un cierto grado de colegio /asociado, graduado de la universidad o superior); índice de masa corporal (kg /m
2); antecedentes de cáncer (si /no); antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (sí /no); tabaquismo actual (actual /anterior); la duración del tabaquismo (años); la intensidad del tabaquismo (cigarrillos /día); y para dejar de fumar tiempo (años dejar de fumar). Antecedentes familiares de cáncer de pulmón no se recogió en NHANES y fue la única variable omitida del modelo de factores de riesgo. Se aplicó el PLCO
modelo de riesgo de cáncer de pulmón M2012 basado en las ecuaciones proporcionadas por los autores. [13]
Comparación de elegibilidad en base a criterios de Medicare y de punto de corte de riesgo
Comparamos elegibilidad basado en los criterios de Medicare con la basada en un punto de corte para el riesgo de cáncer de pulmón que produjo el mismo número total de personas elegibles. En los análisis de sensibilidad, se analizó el impacto de las alterativas cortes y repitió el análisis después de excluir a las personas que se auto-reporte de mala salud.
Ponderación para generar estimaciones nacionales
Se utilizó pesos examen de NHANES cuenta de sobremuestreo y la falta de respuesta y para deducir las estimaciones nacionales para los blancos no hispanos, los negros no hispanos, y los hispanos. Los pesos se ajustaron, según las directrices de análisis, por la combinación de tres años del ciclo. [18,19]
Las comparaciones estadísticas
Se utilizó el procedimiento Vargen
15 para estimar las diferencias entre las proporciones ponderadas .
16 para los participantes elegibles para el cribado de acuerdo con los criterios de Medicare y con PLCOm2012. Hemos utilizado SAS v 9.4 (Cary, Carolina del Norte) y SAS SUDAAN exigible v 11.0.1 (Research Triangle Park, Carolina del Norte) software estadístico.
Resultados
Nuestro show estimado derivado que aproximadamente la mitad de la 60,7 millones de personas 55-77 (29,7 millones) edades informaron haber fumado alguna vez. Entre estos fumadores cada vez, la mitad (15,1 millones) informó de fumar dentro de los últimos 15 años. Entre este grupo, 7,3 millones (uno de cada cuatro de todos los fumadores cada vez) fueron elegibles para el cribado del cáncer de pulmón basado en ≥30 años paquete criterios de elegibilidad de Medicare. Entre la población de fumadores cada vez, negros e hispanos son más propensos a fumar que actualmente los blancos, pero tienen años de manada inferiores de fumar. Entre los fumadores cada vez edades 55-77 años, los blancos tienen estadísticamente significativa (p & lt; 0,05) mayores paquetes-años de tabaquismo (29,5) que los negros (21.4) o hispanos (16.9). Los negros y los hispanos también tienen menos años de educación que los blancos (Tabla 1).
Entre las personas elegibles para el cribado de cáncer de pulmón en virtud de los criterios de Medicare, los hombres negros tenían estadísticamente significativamente mayor riesgo de cáncer de pulmón que los hombres blancos Mientras los hispanos tenían estadísticamente significativamente menor riesgo de cáncer de pulmón que los blancos no hispanos (tabla 2). Los análisis de sensibilidad que excluyeron aquellos con mala salud mostraron resultados similares.
Se comparó la proporción de fumadores cada vez elegibles para el cribado de cáncer de pulmón por edad, raza, etnia y bajo los criterios de Medicare con el riesgo de cáncer de pulmón punto de corte (2.12% de riesgo de 6 años), de modo que el tamaño de la población elegible para la población modelo de riesgo es comparable con el tamaño total de la población elegible de acuerdo con los criterios de Medicare. Los criterios de selección basados en el riesgo resultaron en cambios estadísticamente significativos en el porcentaje de minorías habilitadas para la detección del cáncer de pulmón (Tabla 3). Los hombres negros mostraron el mayor incremento porcentual de elegibilidad (12,4%), mientras que los hombres hispanos mostraron la mayor disminución (10,8%). En general, el porcentaje de fumadores cada vez Negro aumentaron en casi la mitad, de 18,7% a 27%. Por el contrario, el porcentaje de hispanos fumadores nunca se redujeron en más del 60%, del 16,4% al 6,1%. No hubo cambios estadísticamente significativos en la elegibilidad entre los blancos. limitaciones de los datos, incluyendo la especificación racial más allá de "otra raza" dieron lugar a la exclusión de los asiáticos, indios americanos, nativos de Alaska, los nativos hawaianos /isleños del Pacífico de estos análisis.
Se examinó el efecto de los diferentes puntos de corte para PLCO
M2012. Hemos variado puntos de corte del 1,3455% utilizado por Tammemagi
et al
[13] al doble de esta tasa. Los resultados se muestran en la figura 1. Las líneas horizontales muestran proporciones de la población elegible según la raza y la etnicidad utilizando los criterios de Medicare. Las líneas inclinadas muestran estas proporciones sobre la base de los cambios en los puntos de corte. Es notable que las líneas de los blancos no hispanos pasan de cruzar en el punto de corte se utilizó, 2,12%. En cambio, ni las líneas para los negros o los hispanos cruzan. El uso de un punto de corte inferior demostrado recientemente para optimizar la eficacia de la investigación, es decir, un 1,51%, [17] dado resultados similares aunque los números absolutos de los negros, los blancos y los hispanos que son elegibles para el cribado es mayor cuando se aplica este umbral más bajo para la elegibilidad.
* La elegibilidad basada en la edad (55-77), paquete-año (30) y cualquier fumar dentro de los 15 años.
Discusión
criterios de elegibilidad de Medicare actual para la detección del cáncer de pulmón no se alinean con el riesgo de cáncer de pulmón entre los negros y los hispanos. Estos criterios pueden excluir a una proporción sustancial de los negros en mayor riesgo de cáncer de pulmón, mientras que incluye una alta proporción de hispanos en riesgo inferior. Nuestros resultados muestran que el uso de criterios modelo de riesgo basado en el PLCO
m2102 dar una mejor alineación entre la elegibilidad para el cribado y la incidencia de pulmón conocido para los negros y los hispanos. [20,21] Si se muestra la detección del cáncer de pulmón para ser eficaz cuando se aprobó en términos generales a nivel nacional, entonces mejor alineación entre la elegibilidad de cribado y el riesgo de cáncer de pulmón podría reducir las disparidades en la mortalidad por cáncer de pulmón. Por el contrario, la corriente de elegibilidad de Medicare para el cribado, paradójicamente, podría aumentar las disparidades raciales en el cáncer de pulmón. Ma
et al
estimar que el cribado del cáncer de pulmón podría evitar más de 12.000 muertes al año en base a un escenario idealizado en el que todas las personas elegibles fueron seleccionados y tratados de manera similar a los matriculados en la Ley de Seguridad Nacional. [22] Si esta estimación es correcta , nuestros resultados sugieren que estos beneficios se acumularán de manera desproporcionada a los blancos no hispanos debido a una mejor alineación de la detección de elegibilidad con el riesgo de cáncer de pulmón predicho. Sobre la base de las diferencias en la detección y el seguimiento de los programas de cribado de cáncer existentes, [23] la aplicación del cribado del cáncer de pulmón basado sólo en pack años podría acentuar aún más estas diferencias resultantes de la desalineación entre el riesgo y la elegibilidad de cribado.
Los negros, especialmente los varones, tienen una mayor incidencia de cáncer de pulmón a pesar inferiores pack años. [12] Las razones de esta paradoja no está seguro, pero podría reflejar una mayor exposición a carcinógenos, posiblemente relacionados con la inhalación, entornos, y el metabolismo /o genéticos. [24-26 ] han estas diferencias raciales en riesgo paquete años impulsado el desarrollo de modelos de riesgo tales como el PLCO
M2012 que capturan de forma explícita estas diferencias en el riesgo de cáncer de pulmón por la raza. [13] Cuando se aplica el modelo de riesgo para la población de cada vez los fumadores, la proporción de negros elegibles supera ligeramente la de los blancos.
el PLCO
M2012 también capta la menor incidencia de cáncer de pulmón de los hispanos. Cuando este modelo se aplica a los hispanos, la elegibilidad relativa baja aún más, sobre todo para las mujeres, lo que refleja en parte la edad relativamente joven de los fumadores hispanos uso de este tipo de modelos de riesgo por los médicos que podría proporcionar una mejor alineación de riesgo para el cáncer de pulmón y la elegibilidad de cribado para los negros y los hispanos.
los resultados de beneficio NSLT espectáculo de la mortalidad por cáncer de pulmón de detección en el contexto de un gran ensayo aleatorizado que incluyó centros médicos académicos y las instalaciones de radiología basados en la comunidad. [3] si estos hallazgos se generalizará más ampliamente es no determinado. [27] por otra parte, nuestros resultados no abordan la cuestión de si la adopción de modelos de riesgo de cáncer de pulmón se traducirá en una reducción en la disparidad racial en la mortalidad por cáncer de pulmón y /o la exposición potencialmente menor de daños entre los que ya no es elegible, en particular Los hispanos. Es posible que las compensaciones de riesgos y daños para la detección del cáncer de pulmón puede ser diferente según la raza y /o etnia. Potencial de la biología tumoral diferencias, [28] la morbilidad, [29] asequibilidad de seguimiento diagnóstico sobre el cribado, [30] y /o la calidad de la atención [31] podría afectar esta compensaciones basadas en la raza /origen étnico.
los datos para resolver la cuestión de qué criterios de elegibilidad para la detección del cáncer de pulmón son los más apropiados para los pacientes minoritarios. Medicare requiere instalaciones de formación de imágenes de radiología para recoger y enviar datos a un registro nacional para cada detección del cáncer LDCT de pulmón que se ha completado. [11] Sin embargo, más allá de una identificación del paciente y la historia de tabaquismo, no hay ningún requisito para los datos de raza y origen étnico que se someterá a entrada en el registro. El registro de la detección del cáncer de pulmón, operado por el Colegio Americano de Radiología, enumera la raza y la etnicidad como campos opcionales. [32] A pesar de que Medicare podría coincidir concebible identificadores de los pacientes a sus archivos para obtener datos de raza y origen étnico, la fiabilidad de estas carreras de datos /etnia es más baja para los hispanos que entre los blancos o negros. [33] por otra parte, no existe un campo de datos para el nivel de educación del paciente que es utilizado por el PLCO
M2012 para calcular el riesgo. La ausencia de estos datos obstaculizará evaluación tanto de riesgo previsto y los resultados entre estos grupos, particularmente los hispanos que han predicho menor riesgo de cáncer de pulmón. Por otra parte, ya que los datos se recogen sólo en aquellos que están siendo revisadas, será difícil determinar sobre la base de datos del registro solamente si los criterios de Medicare son apropiados para los grupos raciales o étnicos o no. En concreto, los datos del registro por sí solas no informar directamente a los beneficios entre los que no cumplen los criterios de Medicare. Esto requerirá análisis de una gran cohorte prospectivo entre las personas examinadas y no apantallados utilizando modelos de riesgo aplicados a un número suficientemente grande de los negros y los hispanos. Por último, el desarrollo de modalidades de detección alternativos para el cáncer de pulmón, por ejemplo, sangre, podría ofrecer a los que no se ajusten a los criterios de Medicare para el cribado anual LDCT otra opción de selección. [34]
Nuestros resultados están limitados por la ausencia de datos sobre antecedentes familiares de cáncer de pulmón entre los participantes. Dada mayor incidencia de cáncer de pulmón entre los negros y un mayor riesgo relativo para la historia de la familia entre los negros, [35] esta limitación probablemente subestima nuestra estimación del riesgo de cáncer de pulmón para los afroamericanos. Nuestro tamaño de la muestra limita la precisión de las estimaciones de los subgrupos, en particular las mujeres hispanas en el que el número de fumadores cada vez es más pequeño. Otra limitación de nuestros hallazgos es nuestra incapacidad para generar estimaciones de riesgo para los grupos minoritarios tales asiáticos, indios americanos, y las islas del Pacífico debido a las limitaciones de datos, incluyendo los números pequeños. Estudios previos han estimado que 8,6 millones de personas son elegibles para el cribado del cáncer de pulmón. [22] Nuestra estimación de 7,3 millones de elegibles para el cribado del cáncer de pulmón es inferior a las estimaciones anteriores de la Encuesta Nacional de Salud, ya que representaron el paquete años fumadores entre los elegibles
ex fumadores.
Un potencial obstáculo para el uso de los modelos de riesgo es bajo su uso por los médicos de la computadora o de riesgo en línea calculadoras. Una encuesta nacional mostró pocos médicos reportaron el uso de herramientas de riesgo coronario. [36] El principal obstáculo citado por estos médicos era hora. [36] Un estudio retrospectivo que utiliza la historia clínica electrónica de alertas (EHR) de detección de cáncer de pulmón basado en la edad y el paquete años las altas tasas de detección cedidos cáncer de pulmón. [37] Es concebible que el uso de las alertas de HME basada en el cálculo automatizado del riesgo de cáncer de pulmón podrían mejorar el uso clínico. modelos de riesgo automatizados para otros tratamientos (por ejemplo, enfermedad de las arterias coronarias e insuficiencia cardíaca readmisión) son prometedores. [38,39] Sin embargo, las limitaciones en la funcionalidad de la HCE y la falta de datos estructurados pertinentes dentro de los EHR impiden el uso generalizado de estas calculadoras de riesgo automatizados.
En conclusión, nuestros resultados sugieren que los criterios de elegibilidad de Medicare para la detección del cáncer de pulmón LDCT pueden no alinearse con los riesgos de cáncer de pulmón para los negros y los hispanos. Ellos pueden excluir a los negros en mayor riesgo de cáncer de pulmón, mientras incluyendo a los hispanos en riesgo inferior. Este potencial desalineación de riesgo podría resultar en un beneficio menor y /o mayor daño a las minorías que los blancos de la aplicación generalizada de la detección del cáncer de pulmón. Se necesitan con urgencia datos con respecto a los modelos de riesgo apropiado para estos grupos minoritarios para reducir al mínimo las consecuencias no deseadas de la detección del cáncer de pulmón en estos grupos.