Extracto
Objetivo
La diabetes está asociada con un mayor riesgo de cáncer en varios sitios, pero su asociación con el riesgo de cáncer de vejiga es todavía controvertida. Hemos examinado esta asociación mediante la realización de una revisión sistemática y meta-análisis de estudios de cohorte.
Métodos
Los estudios se identificaron mediante la búsqueda en PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science, el Registro Cochrane, y chino Infraestructura nacional del conocimiento (CNKI) bases de datos hasta el 29 de abril de 2012. los riesgos relativos (SRR) con sus intervalos de 95% de confianza (IC) correspondientes se calcularon mediante un modelo de efectos aleatorios.
resultados
Un total de quince estudios de cohortes fueron incluidos en este meta-análisis. El análisis de todos los estudios mostró que la diabetes se asoció con un mayor riesgo marginal estadísticamente significativo de cáncer de vejiga (RR 1,11; IC del 95%: 1,00 a 1,23; p & lt; 0,001 para la heterogeneidad; I
2 = 84%). Cuando restringir el análisis a los estudios que se habían ajustado por el consumo de cigarrillos (n = 6) o más de tres factores de confusión (n = 7), los RR fueron 1,32 (IC del 95% 1,18 a 1,49) y 1,20 (95% CI 1,02 a 1,42) , respectivamente. No había ningún sesgo significativo de publicación (p = 0,62 para la prueba de asimetría de regresión de Egger).
Conclusiones
Nuestros resultados apoyan que la diabetes se asoció con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. Más Se requieren estudios adicionales para obtener una mejor comprensión de la asociación y para proporcionar evidencia convincente para la práctica clínica en la prevención del cáncer de vejiga
Visto:. Xu X, Wu J, Mao Y, Zhu Y, Z Hu, Xu X, et al. (2013) Diabetes Mellitus y Riesgo de Cáncer de Vejiga: Un meta-análisis de estudios de cohorte. PLoS ONE 8 (3): e58079. doi: 10.1371 /journal.pone.0058079
Editor: C. María escolarización, CUNY, Estados Unidos de América
Recibido: 8 Agosto, 2012; Aceptado: 31 Enero 2013; Publicado: 5 Marzo 2013
Derechos de Autor © 2013 Xu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este estudio fue apoyado por becas de National Key clínica especializada del proyecto de Construcción de China, las disciplinas médicas principales de la provincia de Zhejiang, la combinación de disciplinas tradicionales clave la medicina china y occidental de la provincia de Zhejiang (2012-XK-A23), proyecto especial de investigación científica sector de la Salud (201002010) , Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención Nº 30.900.552) y la Fundación Provincial de Zhejiang de Ciencias Naturales de China (Z2090356). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
cáncer de vejiga urinaria ocupa el noveno lugar en la incidencia de cáncer en todo el mundo. Es el séptimo cáncer más común en los hombres y en las mujeres XVII [1]. Un estimado de 386,300 nuevos casos y 150.200 muertes por cáncer de vejiga se produjo en 2008 en todo el mundo. Las tasas de incidencia más altas se encuentran en los países de Europa, América del Norte y África del Norte [2]. La evidencia creciente sugiere una influencia significativa de la predisposición genética en la incidencia de la vejiga [3]; el papel de los factores genéticos en la etiología del cáncer de vejiga se estima en alrededor de 31% [4]. El hábito de fumar, la exposición ocupacional a arilaminas, y la infección por esquistosomiasis son los factores de riesgo externos más establecidos para el cáncer de vejiga [5]. Sin embargo, otros factores de riesgo independientes no son claramente conocidos y su papel en la severidad del cáncer de vejiga, la progresión y los resultados necesitan más exploración.
Durante las últimas décadas, la prevalencia de la diabetes mellitus ha aumentado considerablemente y es altamente sospechoso de estar asociado con un mayor riesgo de algunos tipos de cáncer. Los estudios epidemiológicos considerables y las revisiones sistemáticas han demostrado una asociación positiva entre la diabetes mellitus y el riesgo de cáncer del tracto biliar [6], el cáncer de hígado [7], el cáncer de riñón [8], el cáncer de páncreas [9], y el cáncer de colon y de recto [10] . Del mismo modo, también se han evaluado las relaciones entre la diabetes y la incidencia de cáncer de vejiga, produciendo resultados controvertidos. La mayoría de los estudios han reportado positiva, pero las asociaciones no significativas, lo que podría explicarse por la insuficiente potencia estadística de los estudios individuales.
Un meta-análisis de la asociación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga publicados en 2006 llegó a la conclusión de que la diabetes fue significativamente asociado con un riesgo más alto (24%) de cáncer de vejiga [11]. Sin embargo, deben mencionarse algunas limitaciones de este meta-análisis, que incluye una mezcla de estudios de casos y controles y de cohortes, una mezcla de la incidencia de cáncer de vejiga y la mortalidad, la falta de diferenciación entre la diabetes tipo 1 y tipo 2, y un pequeño número de vejiga caso de cáncer en la mayoría de los estudios incluidos. Desde entonces, también hay muchos estudios de cohortes de alta calidad en esta asociación se han publicado [12] -. [21], pero la controversia todavía reina
Debido a la inconsistencia de la literatura existente y la insuficiente potencia estadística de estudios primarios, se realizó un meta-análisis de todos los estudios de cohortes elegibles para obtener una estimación más precisa de la relación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga. Por otra parte, también examinamos si la asociación entre ellas difiere de acuerdo con diversas características de los estudios.
Materiales y Métodos
Búsqueda por publicación
Se realizó una búsqueda en PubMed, EMBASE, Scopus, web of Science, el registro Cochrane, y chino Infraestructura Nacional del conocimiento (CNKI) bases de datos, que abarca todos los artículos publicados desde su inicio hasta abril de 2012. La estrategia de búsqueda incluyó términos para el resultado (neoplasia de vejiga o cáncer de la vejiga o la vejiga tumoral) y la exposición (diabetes mellitus o diabetes). Se evaluaron las publicaciones potencialmente relevantes mediante el examen de sus títulos y resúmenes, y todos los estudios que emparejan Se recuperaron los criterios elegibles. También se verificaron las referencias de los artículos recuperados y revisiones para identificar cualquier estudio adicional pertinente
Criterios de inclusión
Los estudios incluidos en este meta-análisis tenían que cumplir todos los criterios siguientes:. (a) tenía un diseño de cohortes o anidado de casos y controles; (B) una de la exposición de interés fue la diabetes mellitus; (C) uno de los resultados de interés fue la incidencia de cáncer de vejiga; y (d) los estudios proporcionados proporción de la tasa, razón de riesgo o razón de incidencia estandarizada (SIR) con sus IC del 95%, o datos para calcularlos. Los estudios sobre las tasas de mortalidad por cáncer de vejiga no se incluyeron, ya que podría ser confundida por factores relacionados con la supervivencia. Asimismo, no consideramos estudios en los que la exposición de interés era exclusiva o principalmente la diabetes tipo 1, que se definió como de aparición temprana (edad & lt; 30 años) de la diabetes. Si hay varias publicaciones de la misma población de estudio estaban disponibles, el estudio más reciente y detallada era elegible para su inclusión en el meta-análisis.
Extracción de datos
Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores mediante una los datos predefinidos formulario de recogida, y los desacuerdos se resolvieron mediante consenso. Para cada estudio, se recogieron las siguientes características: el país en el que el estudio se llevó a cabo, características de los participantes (edad y sexo), año de estudio llevado a cabo en primer lugar, nombre del autor, año de publicación, rango de seguimiento, tamaño de la muestra ( casos y tamaño de la cohorte), los métodos de determinación de la diabetes y el cáncer de vejiga, efectos de estimación con sus IC del 95%, y las covariables ajustados en el análisis. De cada estudio, se extrajo la estimación del RR que se ajustó para el mayor número de posibles factores de confusión
Métodos Estadísticos
Los estudios que informaron se incluyeron diferentes medidas de RR en este meta-análisis:. Tasa relación, cociente de riesgos instantáneos y SIR. En la práctica, estas tres medidas de rendimiento efecto estimaciones similares de RR debido a que el riesgo absoluto de cáncer de vejiga es baja.
Resumen de las estimaciones de RR con sus correspondientes IC del 95% se calcularon con el DerSimonian y Laird [22] efectos aleatorios modelos, que tienen en cuenta tanto dentro del estudio y entre los estudios de variación. Los análisis de subgrupos se llevaron a cabo mediante (a) la región geográfica, (b) la condición de fumador, (c) el número de covariables ajustados por, (d) los métodos de determinación de la diabetes. Sólo los estudios basados en la proporción de la tasa o coeficiente de riesgo se incluyeron para el análisis de subgrupos
La homogeneidad de los RR entre los estudios se analizó mediante estadística Q (nivel de significación de P & lt; 0,10). Y el I
2 puntuación. El sesgo de publicación se evaluó mediante el test de Begg (método de correlación de rangos) [23] y la prueba de Egger (método de regresión lineal) [24]. P & lt; 0,05 se consideró como representante de un sesgo significativo publicación estadística. Todos los análisis estadísticos se realizaron con STATA 11.0 (StataCorp, College Station, TX), utilizando los valores de p de dos caras.
Resultados
Literatura Buscar
Figura 1 esboza nuestro proceso de selección de los estudios. En pocas palabras, después de la eliminación de duplicaciones, la estrategia de búsqueda generó 468 artículos. De éstos, la mayoría fueron excluidos después de la primera proyección sobre la base de los resúmenes o títulos, sobre todo porque eran revisiones, estudios de casos y controles, estudios transversales, o no pertinentes para nuestro análisis.
Después opinión de texto completo de 21 artículos, se excluyeron 6 estudios por las razones de la siguiente manera: la superposición de las publicaciones de la misma población de estudio [25], [26]; el resultado fue la mortalidad por cáncer [27], [28]; la exposición fue el único tipo 1 diabetes [29], [30]. Por lo tanto, se incluyeron un total de 15 estudios de cohortes, que cumplieron con los criterios de inclusión, en este meta-análisis.
Características de los Estudios
Las características de los 15 estudios de cohortes se presentan en las Tablas 1 y 2. de éstos, 10 estudios proporción de la tasa o índice de riesgo como la medida del RR [12] utilizados - [15], [17], [18], [20], [21], [31], [32] ( Tabla 1), y 5 cohortes estudios utilizaron razón de incidencia estandarizada como la medición de la RR [16], [19], [33] - [35] (Tabla 2). Los estudios se realizaron en las siguientes regiones: Europa (n = 7) [14] - [16], [19], [21], [33], [35], Asia (n = 4) [12], [ ,,,0],13], [20], [31], y EE.UU. (n = 4) [17], [18], [32], [34]. La población de estudio en diez estudios consistió en ambos sexos [12], [15], [16], [18] - [21], [33] - [35], cuatro estudios incluyeron sólo los hombres [13], [14] , [17], [31] y un estudio incluyó a las mujeres sólo [32]. se publicaron todos los estudios incluidos, entre 1982 y 2012, de los cuales el 66,7% (n = 10) [12] - [21] En 2006 se publicaron o más los últimos años, y no se incluyeron en el metanálisis anterior. La cohorte variaron en tamaño de 1135 [34] a 4.501.578 [17]. estado de la diabetes fue comprobado por la historia de auto-reporte de la diabetes mellitus, los registros médicos o nivel de glucosa en la sangre. El diagnóstico de cáncer de vejiga se basó en datos de registros médicos o de los registros de cáncer, excepto uno utilizando la verificación histológica [34]. Se hicieron ajustes para posibles factores de confusión de uno o más factores en todos los estudios.
Diabetes Mellitus y Riesgo de Cáncer de Vejiga
El RR general con su IC del 95% mostraron una borderline asociación estadísticamente significativa entre la diabetes mellitus y el riesgo de cáncer de vejiga (Fig. 2, RR 1,11; IC del 95%: 1,00 a 1,23). Los RR de resumen con IC del 95% eran (IC del 95%: 0,82 a 1,24) 1,01 para los estudios que utilizaron razón de incidencia estandarizada, y 1,19 (IC del 95%: 1,04 a 1,36) para la proporción de la tasa o índice de riesgo. Se observó heterogeneidad estadísticamente significativa entre los estudios (p & lt; 0,001 para la heterogeneidad; I
2 = 84,0%)
Los estudios son sub-agrupados de acuerdo con las mediciones de riesgo relativo.. Los diamantes representan riesgos relativos específicos para el estudio o resumen en relación con los riesgos IC del 95%; líneas horizontales representan los intervalos de confianza del 95% (IC). Prueba de heterogeneidad entre los estudios: p & lt; 0,001, I
2 = 84,0%. 1, estudios de cohortes (n = 10) utilizan la tasa de incidencia como la medida del riesgo relativo. 2, los estudios de cohortes (n = 5) utilizan la tasa de incidencia estandarizada como la medida del riesgo relativo.
A continuación, se llevó a cabo metanálisis de subgrupos por diversas características del estudio (Tabla 3). En el análisis de subgrupos según la zona geográfica, la asociación entre la diabetes y el cáncer de vejiga era más significativa para los estudios realizados en Asia (RR 1,21, IC del 95% 1.15 a 1.28; p = 0,658 para la heterogeneidad; I
2 = 0%) que en Europa (RR 1,09; IC del 95%: 0,85 a 1,40; p = 0,189 para la heterogeneidad; I
2 = 39,9%) o EE.UU. (RR 1,28; IC del 95%: 0,90 a 1,81; p & lt; 0,001 para la heterogeneidad; I
2 = 88,6%). En un análisis más detallado estratificado por los métodos de determinación de la diabetes, el RR de resumen con IC del 95% fueron de 1,34 (IC del 95%: 1,11 a 1,62) para los estudios que utilizaron el autoinforme, y 1,11 (IC del 95%: 0,95 a 1,31) para los otros métodos.
también investigó el impacto de los factores de confusión en las estimaciones del riesgo relativo (Tabla 3). El tabaquismo es un factor de riesgo para la diabetes y el cáncer de vejiga, y por lo tanto un potencial de confusión de la relación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga. Entre los seis estudios que controlaron el consumo de cigarrillos, el RR combinado fue de 1,32 (IC del 95%: 1,18 a 1,49; p = 0,467 para la heterogeneidad; I
2 = 0%). Por otra parte, algunos estudios en nuestro análisis ajustados por más de tres factores de confusión. Por lo tanto, hemos examinado más a fondo si el ajuste de confusión potenciales afectó el RR combinado y el grado de heterogeneidad (Tabla 3). La estimación del efecto para los estudios que ajustarse durante más de tres factores de confusión fue RR, 1,20. (IC del 95%: 1,02 a 1,42; p & lt; 0,001 para la heterogeneidad; I
2 = 85,6%)
sesgo de publicación
no hubo evidencia de sesgo de publicación significativo, ya sea con la prueba de Begg (P = 0,76) o con la prueba de Egger (Fig. 3, p = 0,62).
prueba de asimetría de regresión de Egger (p = 0,62 ). efecto estandarizado se define como la razón de posibilidades dividido por su error estándar. La precisión se define como el inverso del error estándar.
Discusión
Los resultados de este meta-análisis de quince estudios de cohorte indican que la diabetes se asocia con un riesgo aumentado de 11% cáncer de vejiga. Se tendió a ser más notable para los estudios con una proporción de la tasa o índice de riesgo como la medida del riesgo relativo que para los estudios con una razón de incidencia estandarizada.
En la actualidad, si la diabetes se asocia de forma independiente con la incidencia de los restos de cáncer de vejiga polémico. Los resultados de nuestro análisis de subgrupos restringido a los estudios con control para fumar o ajustarse desde hace más de tres factores de confusión fueron más robusta que la reportada en el análisis global, lo que indica que la asociación puede haber sido diluida por pobres metodologías de estudio y la diabetes es probablemente un riesgo independiente el factor de cáncer de vejiga.
Es de destacar que la asociación entre la diabetes y el cáncer de vejiga fue más pronunciado en los estudios con una proporción de la tasa o índice de riesgo como la medida del riesgo relativo que en estudios con una razón de incidencia estandarizada. Los estudios que utilizan razón de incidencia estandarizada y tasa de mortalidad estandarizada para estimar el riesgo relativo puede subestimar el verdadero riesgo relativo [36], [37]. Porque si la población en general se toma para representar a las personas no expuestas, es parcial, casi inevitablemente, porque comprende todo tipo de personas, incluyendo a los expuestos [37]. Por lo tanto, el riesgo RR de resumen de este meta-análisis puede haber sido atenuada por los resultados de los estudios que utilizan razón de incidencia estandarizada como la medida del riesgo relativo y los resultados de nuestro meta-análisis fueron en realidad estadísticamente robusto.
La asociación entre la duración de la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga se han evaluado en algunos estudios, y se han encontrado resultados inconsistentes [12], [13], [15] - [17], [20], [34]. En el estudio de Hemminki et al. [16], la proporción de incidencia estandarizada de cáncer de vejiga se redujo de 1,37 sin período de latencia a 0,96 para un período de latencia 5 años, mientras que Ogunleye et al. [15] informó de que el RR entre la diabetes y el cáncer de vejiga fue de 0,70 (IC del 95%: 0,40 a 1,21) cuando se incluyen todos los casos y 0,53 (IC del 95%: 0,24 a 1,15) si se excluyen los casos diagnosticados en el primer año de seguimiento. El estudio realizado por Atchison et al. [17] También se sugiere el riesgo de cáncer de vejiga disminuido con el tiempo. Sin embargo, otros tres informes [12], [13], [20] encontraron mayores riesgos relativos después de excluir los primeros 2, 3,5 o 5 años de seguimiento. Debido a los resultados inconsistentes, no queda claro si la duración de la diabetes se asocia directamente con el riesgo de cáncer de vejiga. Curiosamente, hemos observado que los estudios informaron la reducción del riesgo con el tiempo se llevaron a cabo en los países occidentales, mientras que altos riesgos relativos de mayor duración fueron sugeridas por los estudios de los países asiáticos. El mecanismo detrás de esta diferencia no está clara y debe ser estudiado más en el futuro.
Una relación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga es biológicamente plausible. La diabetes tipo 2 se asocia con resistencia a la insulina, compensatoria hiper-insulinemia, y el nivel de IGF-1 hasta reguladas. IGF-1 podría estimular la proliferación celular e inhibir la apoptosis. Varios estudios epidemiológicos han implicado a IGF-I en el desarrollo de cáncer de mama y de colon [38], [39]. Un estudio de casos y controles EE.UU. también ha encontrado niveles estadística y significativamente mayor circulantes de IGF-I en los casos de cáncer de vejiga que en los controles [40]. Un papel importante de IGF-I en el desarrollo de cáncer de vejiga también es apoyado por estudios en animales [41]. Además, la diabetes también se asocia con un mayor riesgo de infección del tracto urinario [42] y los cálculos del tracto urinario [43], que se han relacionado con varios tipos histológicos de cáncer de vejiga, incluyendo el carcinoma de células transicionales, el tipo predominante [44], [ ,,,0],45].
No se observó heterogeneidad significativa entre los estudios de la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga, lo cual puede deberse a diferentes ajuste por factores de confusión y diferentes mezclas de tipo 1 y tipo 2 pacientes diabéticos. Algunos estudios incluidos en este meta-análisis no distinguían entre el tipo 1 y diabetes tipo 2. Como la diabetes tipo 1 no pueden estar relacionados con el riesgo de cáncer de vejiga [29], [30], diferentes proporciones de tipo 1 y tipo 2 diabéticos participantes en los estudios pueden explicar en parte la heterogeneidad observada.
la mayor fortaleza de nuestro estudio es que con la evidencia acumulada y tamaño de la muestra ampliada, hemos mejorado la potencia estadística para derivar una estimación más precisa y fiable de la relación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga. Sin embargo, se deben mencionar algunas limitaciones. Una limitación potencial de este meta-análisis fue las diversas evaluaciones de la diabetes entre los estudios utilizados. Algunos estudios utilizaron el autoinforme como el método de determinación de la diabetes, que puede dar lugar a algunos errores de clasificación de las personas diabéticas como personas no diabéticas. Este subregistro puede dar lugar a una subestimación de la magnitud de la asociación entre la diabetes y el riesgo de cáncer de vejiga. Sin embargo, estudios anteriores han sugerido que la diabetes auto-reportados tienen buen acuerdo con los registros médicos [46], [47]. Una segunda limitación es los factores de riesgo no controlados o no medidas potencialmente producen sesgos. A pesar de la magnitud del aumento del riesgo descrito en estudios ajustados por más de tres factores de confusión era más robusto que el reportado en el análisis global, todavía no se puede descartar la posibilidad de que la confusión residual podría afectar los resultados. Recientemente, algunos estudios informaron que las tiazolidinedionas, especialmente pioglitazona, se asociaron con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga [48], [49]. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluidos en este meta-análisis no proporcionó la información de uso de hipoglucemiantes orales. Por lo tanto no hemos podido evaluar la influencia de los agentes terapéuticos 'sobre la asociación entre el riesgo de la diabetes y el cáncer de vejiga. Por último, en cualquier meta-análisis, la posibilidad de sesgo de publicación es motivo de preocupación, ya que los pequeños estudios con resultados nulos tienden a no ser publicado. Sin embargo, no se encontraron pruebas de sesgo de publicación en este meta-análisis.
En resumen, nuestros resultados apoyan que la diabetes se asoció con un mayor riesgo de cáncer de vejiga. Más Se requieren estudios adicionales para obtener una mejor comprensión de la asociación y para proporcionar evidencia convincente para la práctica clínica en la prevención del cáncer de vejiga.