Extracto
invasión de la vena porta (PVI) y diseminación extrahepática (ES) son dos factores relacionados con el tumor que definen estadio avanzado en el sistema de estadificación de Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) (BCLC etapa C), y la terapia de primera línea se recomienda en esta etapa es sorafenib. Sin embargo, el alcance de la PVI y el tipo de ES pueden afectar el pronóstico del paciente, así como el resultado del tratamiento. Este estudio analizó la supervivencia de los pacientes de la etapa BCLC C HCC con el fin de ver si subclasificación de BCLC etapa C es necesaria. Un total de 582 de tratamiento ingenuo, pacientes en estadio BCLC C HCC [edad: 54,3 ± 10,8 años, varones = 494 (84,9%), virus de la hepatitis B (458, 78,7%)], definido por PVI y /o ES, fueron analizados. Alcance de la PVI se dividió en ninguno, tipo I-segmentaria /ramas sectoriales, tipo II-izquierda y /o derecha de la vena porta, y el tronco de tipo III-principal de la vena porta. Tipo de ES se dividió en metástasis ganglionar y distante. La extensión de la PVI y el tipo de ES fueron factores independientes para la supervivencia. Cuando los pacientes fueron sub-clasificadas de acuerdo con el grado de PVI y el tipo de ES, la mediana de supervivencia fue significativamente diferente [11,7 meses, 5,7 meses, 4,9 meses y 2,3 meses para C1 (PVI-O /I sin distante ES), C2 ( PVI-II /III sin ES distantes), C3 (PVI-0 /I con ES distantes) y C4 (PVI-II /III con ES distantes), respectivamente,
P
= 0,01]. la supervivencia de los pacientes fue diferente de acuerdo a la modalidad de tratamiento en cada sub-etapa. Subclasificación de BCLC etapa C de acuerdo con el grado de PVI y el tipo de ES dio lugar a una mejor predicción de la supervivencia. También, diferentes resultados se observó por modalidades de tratamiento en cada sub-etapa. Se requiere sub-clasificación de BCLC etapa C para minimizar la heterogeneidad dentro de la etapa de un mismo tumor, que le ayudará a predecir mejor la supervivencia y para seleccionar las estrategias de tratamiento óptimas
Visto:. Sinn DH, Cho JY, Gwak GY, Paik YH , Choi MS, Lee JH, et al. (2015) A diferencia de la supervivencia del cáncer de hígado en Barcelona Clínica estadio C de carcinoma hepatocelular pacientes por el grado de invasión de la vena porta y el tipo de diseminación extrahepática. PLoS ONE 10 (4): e0124434. doi: 10.1371 /journal.pone.0124434
Editor Académico: Sheng-Nan Lu, Hospital de Kaohsiung Chang Gung Memorial, TAIWAN
Recibido: 10 Enero, 2015; Aceptado: March 15, 2015; Publicado: 29 Abril 2015
Derechos de Autor © 2015 Sinn et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Debido a la ética restricciones, los datos se pueden obtener poniéndose en contacto con el autor correspondiente (
[email protected]), que le ayudará a obtener el permiso del comité de registro de HCC
financiación:.. los autores no tienen ningún soporte o financiación reportar
Conflicto de intereses:. los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las causas más frecuentes de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo [ ,,,0],1]. Hay muchos factores que están asociados con la supervivencia de los pacientes con HCC, y la selección de la estrategia de tratamiento óptimo pueden mejorar la supervivencia del paciente [2]. La elección de la modalidad de tratamiento debe considerar el tamaño y el número del tumor, la localización del tumor, consideraciones anatómicas, y las funciones del hígado [2]. La estadificación del tumor está destinado a ayudar a los pacientes estimar el pronóstico y guiar la toma de decisiones para el tratamiento [3]. Hay varias sistema de estadificación propuesto para el CHC, pero el (BCLC) sistema de estadificación de Barcelona Clinic Liver Cancer es único entre los otros sistemas de clasificación utilizados para el CHC que cada etapa vincula simultáneamente estrategia de tratamiento [3].
La etapa avanzada , BCLC etapa C, se define para el grupo de pacientes con predictores adversos, que incluye pacientes con síntomas relacionados con el cáncer, invasión de la vena portal (PVI), diseminación extrahepática (eS), o una combinación de estos factores, en pacientes con enfermedad hepática conservada función, definida por Child-Pugh clase A o B [3]. De ellos, PVI y ES son dos factores relacionados con el tumor que definen etapa avanzada. Sin embargo, PVI puede implicar sólo segmentaria o rama sectorial, o puede extenderse a la izquierda oa la derecha vena porta principal, o al tronco principal y más allá. Estos diferentes tipos de PVI no se puede considerar que tienen el mismo curso de la enfermedad [4]. También, ES se puede dividir en metástasis ganglionar y distante, y el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) /Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) tumor-nódulo-metástasis (TNM) sistema de clasificación evalúa por separado la metástasis ganglionar y distante [5].
el sorafenib es la única probada, el tratamiento estándar actual para BCLC estadio C [3]. Sin embargo, una amplia gama de modalidades de tratamiento, incluyendo la resección [6, 7], la quimioembolización transarterial (TACE) [8], la radiación, arterial hepática quimioterapia de infusión [9], radioembolización [10], la quimioterapia citotóxica sistémica [11], TACE plus la radiación [12], además de TACE sorafenib [13], sorafenib más radiación [14], y el trasplante de hígado después de que el uso combinado de terapia locorregional [15], siguen siendo empleados en el mundo real sobre una base empírica. Por otra parte, los informes sobre la supervivencia media de los pacientes con CHC avanzado después de resección (27,8 meses) [6], TACE grano liberador de fármacos (13,5 meses) [8], o radioembolización (13,0 meses) [16], era más larga que la mediana de supervivencia de los pacientes con CHC avanzado después de la terapia de sorafenib en sorafenib HCC Evaluación aleatorizado Protocolo de ensayo (SHARP) (10,7 meses) [17], y en el estudio de Asia y el Pacífico (6,5 meses) [18]. En nuestro estudio anterior, los pacientes con CHC localmente avanzado sin metástasis a distancia que fueron tratados con TACE más radiación mostraron una mayor supervivencia global de los pacientes que fueron tratados con sorafenib [12]. En el estudio de Choi et al., TACE plus sorafenib fue superior al sorafenib sola en pacientes con CHC avanzado [13]. Estos hallazgos indican que etapa avanzada (BCLC etapa C) incluye una población heterogénea que modalidad de tratamiento óptima puede no ser la monoterapia con sorafenib para algunos pacientes.
Bajo estas circunstancias, sub-clasificación de la etapa C BCLC puede ser necesario en con el fin de predecir mejor el resultado del paciente, así como a la modalidad de tratamiento óptimo mejor guía. Por lo tanto, este estudio se realizó para analizar la supervivencia de los pacientes con HCC estadio C de BCLC, sub-clasificarlos de acuerdo con las características del tumor que determinan la supervivencia, y finalmente comparar la eficacia de diferentes opciones de tratamiento en cada sub-etapa.
métodos
fuente de datos
se revisó el registro de Samsung HCC Medical Center, Seúl, Corea del Sur, entre enero de 2007 y diciembre de 2011. El registro de HCC Samsung Medical Center es un registro prospectivo que registra las características clínicas, las características del tumor, así como información sobre el tratamiento de todos los pacientes diagnosticados de HCC en Samsung Medical Center desde enero de 2005. HCC se diagnostica en función de la evaluación histológica o clínica basada en la típica hallazgos de imagen y séricos de alfafetoproteína niveles elevados [19]. Después de que el paciente fue diagnosticado de carcinoma hepatocelular, extractores bien entrenados recogen los datos del paciente, como la edad al momento del diagnóstico, sexo, fecha de diagnóstico, etiología, la función hepática (por ejemplo, de Child-Pugh clase), las características del tumor (por ejemplo, número de tumores, máxima el tamaño del tumor, la presencia y el grado de PVI, y el tipo de ES), el estadio del tumor (tanto AJCC /UICC y la etapa BCLC), y la modalidad de tratamiento inicial, de manera prospectiva. Durante el período de estudio, un total de 582 pacientes fueron clasificados en el estadio C BCLC debido PVI o ES. El estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Samsung (IRB No: 2013-12-030). Debido a que el estudio se basa en el análisis retrospectivo de los datos administrativos y clínicos existentes, el requisito de obtener el consentimiento informado del paciente fue cortado por la Junta de Revisión Institucional del Centro Médico Samsung. Los registros de pacientes /información fue anónimos y no identificable antes del análisis.
Clasificación de las PVI y ES, el tratamiento y la supervivencia del paciente
En este estudio, la extensión de la PVI se clasificó como ninguno, el tipo -I (segmentaria o sectorial PVI), tipo II (a la izquierda y /o derecha PVI principal) y tipo III (invasión tronco principal o más allá), basado en el examen radiológico. Tipo de ES se clasificó como ninguno, ganglionar y metástasis a distancia. Ganglionar y metástasis a distancia se definen según la AJCC 7
ª ediciones [5]. Radiológicamente, metástasis ganglionar fue definida positiva si el ganglio linfático eje corto es ≥ 20 mm, de acuerdo con los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos modificados (mRECIST) criterios [20].
modalidad de tratamiento inicial fue elegido por el médico respectivo . Para este estudio, el tratamiento se agrupó en mejor tratamiento de soporte, sorafenib y otras modalidades. Sorafenib se ha iniciado utilizando 400 mg de sorafenib dos veces al día, con la modificación de la dosis de acuerdo a la toxicidad, según sea necesario. Otras modalidades estaban compuestos de la resección, trasplante, quimioembolización, la quimioterapia sistémica, radiación y terapia experimental (por ejemplo Brivanib). Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por cirujanos experimentados utilizando técnicas quirúrgicas estándar para la hepatectomía o trasplante. La quimioembolización se llevó a cabo utilizando una mezcla de clorhidrato de doxorubicina (adriamicina; Dong-A Pharm, Seúl, Corea) y aceite yodado (Lipiodol; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Francia). Las dosis de adriamicina y lipiodol dependían del tamaño del tumor y vascularidad, con un máximo de 70 mg de adriamicina y 25 ml de lipiodol por sesión. La embolización de partículas adicional de 1 a 2 mm de diámetro compresas esponja de gelatina (Cutanplast; MasciaBrunelli, Milán, Italia) se hizo cuando insuficientes obstrucción de las arterias que irrigan el tumor era evidente
Los datos de supervivencia de los pacientes se obtuvieron de la. Servicio nacional de Estadísticas, por lo tanto, toda la muerte en el momento de la evaluación de la supervivencia podría ser certificada. Todos los pacientes fueron seguidos hasta la muerte o el 31 de julio de 2013.
El análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de chi-cuadrado para comparar variables discretas y la prueba t de continua variables. La tasa de supervivencia se calculó y se representa mediante el método de Kaplan-Meier. Las diferencias en la tasa de incidencia entre los grupos se analizaron mediante una prueba de log-rank. Para identificar los factores asociados con la supervivencia, el análisis multivariable se realizó mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables con
valores de P Red de & lt; 0,05 en el análisis univariable. Un
valor de P Red de menos de 0,05 se consideraron significativos.
Resultados
Características clínicas y la supervivencia
Las características basales de los pacientes se muestran en la Tabla 1. la razón de BCLC etapa C fue la presencia de PVI en 354 pacientes, la presencia de ES en 106 pacientes, y una combinación de estos dos factores en 122 pacientes. La mediana de supervivencia de los pacientes en BCLC etapa C fue de 6,4 meses, y la gama de supervivencia fue muy amplio (0 a 79 meses). La tasa de supervivencia fue del 51%, 33% y 13% a los 6 meses, 1 año y 3 años, respectivamente.
El pronóstico basado en la extensión de la PVI
Hubo una disminución significativa diferencia de supervivencia basada en la medida de PVI (Fig 1). Los pacientes con diabetes tipo I-PVI tenían la mejor supervivencia media de 9 meses. La mediana de supervivencia de los pacientes con diabetes tipo II-PVI [5,5 meses; hazard ratio no ajustado (HR) (intervalo de confianza del 95% (IC)): 1,47 (1,10-1,96),
P
= 0,01] y tipo III-PVI [4,6 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 1,73 (1,40-2,15),
P Hotel & lt; 0.01], fue significativamente peor que la de los pacientes con diabetes tipo I-PVI. La supervivencia de los pacientes sin PVI, pero con ES [6,8 meses; CRI no ajustado (IC del 95%):. 1,17 (0,91-1,51),
P = 0,19
] no fue significativamente diferente de la supervivencia de los pacientes con tipo I PVI
Hubo una disminución significativa diferencia de supervivencia basada en la extensión de la invasión de la vena portal. La extensión de la PVI se clasificó como ninguno (verde), de tipo I (segmentaria o PVI sectorial, negro), tipo II (izquierda y /o PVI principal derecho, azul), y tipo III (principal invasión del tronco o más allá, rojo).
*
P
= 0,19;
†
P
= 0,01;
‡
P Hotel & lt; 0.01.
El pronóstico basado en el tipo de ES
La supervivencia fue distinto según el tipo de ES (figura 2). La mediana de supervivencia de los pacientes con PVI pero sin ES fue de 7,7 meses, lo cual no era diferente de la mediana de supervivencia de los pacientes con metástasis ganglionar [7,0 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 1,02 (0,77-1,36),
P
= 0,84]. Sin embargo, la supervivencia fue significativamente peor para los pacientes con metástasis a distancia [supervivencia media: 4,2 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 1,74 (1,42-2,13),
P Hotel & lt; 0,01].
Hubo una diferencia significativa en la supervivencia en función del tipo de diseminación extrahepática. Tipo de ES se clasificó como ninguno (negro), metástasis ganglionar única (N, azul) y metástasis a distancia con o sin metástasis ganglionar (M y /o N, rojo).
*
P
= 0,84;
†
P Hotel & lt; 0.01.
El pronóstico basado en la extensión de la PVI y el tipo de ES
Child-Pugh clase, el tamaño del tumor, la extensión del PVI y el tipo de ES, el nivel de AFP eran factores independientes asociado con la supervivencia (Tabla 2). Sobre la base de estos dos factores independientes relacionados con el tumor que definen BCLC etapa C, que los pacientes sub-clasificar en sub-etapas C1 ~ C4 (Tabla 3). Subetapa C1 incluye los pacientes con PVI limitados a la rama segmentaria o sectorial y ES limitado a la zona nodal. C2 sub-etapa incluye los pacientes con PVI que se extiende más allá del derecho y /o rama principal izquierda y sin metástasis a distancia, y la subetapa C3 incluye los pacientes con metástasis a distancia, pero PVI limita a la rama segmentaria o sectorial. C4 sub-etapa incluye los pacientes con PVI que se extiende más allá del derecho y /o rama principal izquierda con metástasis a distancia. Sobre la base de la función hepática (Child-Pugh clase), cada sub-etapa se clasifica en Cxa o cxb, lo que indica la etapa Cx con Child-Pugh clase A o de Child-Pugh clase B, respectivamente.
supervivencia de los pacientes fue significativamente diferente de acuerdo a las sub-etapas dentro de la etapa C BCLC (figura 3). La mediana de supervivencia de los pacientes en la subetapa C1 (11,7 meses) fue significativamente más larga que la supervivencia media de los pacientes en la subetapa C2 [5,7 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 1,73 (1,40-2,13),
P Hotel & lt; 0,01], subetapa C3 [4,9 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 1,89 (1,49-2,39),
P Hotel & lt; 0,01], y la subetapa C4 [2,3 meses; CRI no ajustado (IC del 95%): 5,18 (3,53-7,59),
P Hotel & lt; 0,01]. Además, dentro de cada sub-etapa, la supervivencia fue significativamente mayor en los pacientes con una mejor función hepática (Tabla 3).
La supervivencia del paciente fue significativamente diferente en función de sub-clasificación de los pacientes BCLC etapa C . Subetapa C1 incluye los pacientes con invasión de la vena porta se limita a la rama segmentaria o sectorial y diseminación extrahepática limitada al área nodal (negro). C2 sub-etapa incluye los pacientes con invasión de la vena porta que se extiende más allá del derecho y /o rama principal izquierda y sin metástasis a distancia (verde), y la subetapa C3 incluye los pacientes con metástasis a distancia, pero la invasión de la vena porta limita a la segmentaria o rama sectorial (azul). C4 sub-etapa incluye los pacientes con invasión de la vena porta que se extiende más allá del derecho y /o rama principal izquierdo con metástasis a distancia (rojo).
*
P Hotel & lt; 0.01.
Las modalidades de tratamiento y la supervivencia
Tratamiento modalidades que se utilizaron en los pacientes se muestran en la Tabla 4. El sorafenib se utilizó como tratamiento de primera línea en el 7% de los pacientes. La mayoría de los pacientes (78%) fueron tratados con otras modalidades, principalmente TACE. En comparación con los pacientes tratados con sorafenib, la mediana de supervivencia fue significativamente peor para los pacientes que gestiona mejor tratamiento de soporte, y la mediana de supervivencia fue significativamente mejor en los pacientes tratados con otras modalidades (Tabla 4).
Paciente la supervivencia de acuerdo con las modalidades de tratamiento utilizadas en cada subetapa BCLC, con sorafenib como referencia, se muestra en la Tabla 5. en la subetapa C1, sólo tres pacientes recibieron tratamiento con sorafenib como terapia de primera línea, por lo tanto, no podía ser usado como la referencia. El tratamiento con otras modalidades en la subetapa C1 mostró un resultado relativamente bueno, y la mediana de supervivencia fue de 14,8 meses. En sub-etapas C2 y C3, el tratamiento con otras modalidades resultó en una supervivencia significativamente más larga que sorafenib. el tratamiento con sorafenib se tradujo en una mayor supervivencia en comparación con el mejor tratamiento de soporte, sin embargo, la diferencia no alcanzó significación estadística en un sub-etapas C2 y C3. En subetapa C4, el tratamiento con sorafenib se tradujo en una mayor supervivencia en comparación con el mejor tratamiento de soporte. Sin embargo, la supervivencia no fue diferente entre los pacientes tratados con sorafenib y los pacientes tratados con otras modalidades. Entre 345 pacientes que recibieron quimioembolización, la supervivencia fue significativamente diferente de acuerdo a la sub-etapa (mediana: 12,3, 6,9, 5,6 y 3,6 para C1, C2, C3 y C4, respectivamente,
P Hotel & lt; 0,001).
Discusión
En este gran cohorte prospectiva de pacientes con BCLC etapa C, la supervivencia del paciente varió ampliamente. En algunos pacientes, la supervivencia era pésimo (mediana de supervivencia de 1,0 meses en pacientes subetapa C4 que tuvieron la mejor atención de apoyo), mientras que algunos pacientes mostraron una relativamente buena supervivencia (supervivencia media de 14,8 meses en los pacientes subetapa C1 que eran tratados con modalidades distintas de sorafenib). El principal objetivo de los sistemas de estadificación es clasificar a los pacientes en subgrupos con resultados significativamente diferentes [1]. En este sentido, la amplia gama de supervivencia en pacientes BCLC etapa C indica la necesidad de una sub-clasificación.
Es importante destacar que estos datos muestran que el grado de PVI se debe evaluar y clasificar de manera diferente. En primer lugar, este estudio observó diferencias de supervivencia basada en la medida de PVI. De acuerdo con este estudio, los estudios anteriores también mostraron que no sólo la presencia de PVI, sino también el grado de PVI es importante en la determinación de la supervivencia. En el estudio de Park
et al
., En el que se analizaron 904 pacientes con CHC, la extensión de la PVI (ninguno, 1
ª y 2
nd rama, y la vena porta principal) era un factor independiente para la supervivencia [4]. Shi
et al
. también informó de diferencias en la supervivencia en base a la medida de los patrones de invasión macrovasculares [7]. La extensión de la PVI se asoció con la supervivencia en el informe de Mazzaferro et al., Así como [16]. En segundo lugar, en el pasado, la resolución espacial de la TC no permitió la detección de más PVI segmentaria. Sin embargo, las mejoras en las técnicas de imagen que se han introducido en los últimos años permitió la detección de PVI segmentaria, y pueden inducir la migración etapa en pacientes con invasión de la vena porta segmentaria [21]. De hecho, Bolondi
et al
. sugirieron B5 etapa (o cuasi-C) para definir el grupo de pacientes con PVI periférica undeterminated que pueden ser considerados como una superposición entre las fases intermedia y avanzada [21]. Estos hallazgos sugieren que PVI menor (limitado a rama sectorial /segmental) no debe ser considerado para ser el mismo que la invasión macrovascular, lo que indica que se necesita sub-clasificación de BCLC etapa C.
El tipo de ES fue también un factor independiente para la supervivencia de los pacientes con estadio C de BCLC. En la AJCC /UICC TNM 7
º sistema de estadificación, metástasis de ganglios linfáticos regionales (N1) y metástasis a distancia (M1) se clasifica por separado, mientras que el sistema de estadificación BCLC no diferencia entre estos dos tipos de CE. Es muy difícil evaluar el efecto de la ES en la supervivencia, ya que la mayoría de estos pacientes mueren de HCC intrahepática progresiva, y no debido a la metástasis extrahepática [22]. Sin embargo, varias evidencias indican que la metástasis ganglionar y distante se clasifican por separado, ya que los pacientes tienen la supervivencia diferente según el tipo de ES [5]. En el estudio de Hasegawa
et al
., Los pacientes con metástasis comprobada patológicamente LN (cualquier T, N1, M0) tuvieron una supervivencia similar a la de los pacientes en estadio avanzado T (T4, N0, M0), mientras pacientes con metástasis a distancia (cualquier T, cualquier N, M1) tuvieron una supervivencia significativamente más corta [23].
por lo tanto, cuando los pacientes fueron sub-clasifican en base a estos dos factores relacionados con el tumor (PVI y ES), pacientes en cada subetapa (C1 ~ C4) mostraron resultados significativamente diferentes. Significativamente diferente de supervivencia basado en la extensión de la PVI y el tipo de ES indica que sub-clasificación de la etapa C BCLC ayudará a predecir mejor la supervivencia del paciente.
sistema de estadificación no sólo debe evaluar el pronóstico, sino que también debe ayudar a dirigir la terapia. El sistema de estadificación BCLC es el único sistema de clasificación usado para el CHC que tiene un algoritmo terapéutico [3]. El tratamiento actualmente recomendado para BCLC etapa C es sorafenib [3]. Sin embargo, sólo el 7% de los pacientes fueron tratados inicialmente con sorafenib en este estudio, debido a la introducción tardía de sorafenib, los altos costos y la estricta política de reembolso médico en Corea, y, posiblemente, las preferencias personales de los médicos. Dado que este no es un estudio prospectivo comparativo, el sesgo de selección, así como el sesgo de no-identificado asociado con una peor supervivencia en pacientes tratados con sorafenib pueden existir. Por lo tanto, la supervivencia basada en modalidad de tratamiento requiere una interpretación cuidadosa, así como la validación prospectiva. Sin embargo, este estudio proporciona algunas evidencias que apoyan la necesidad de sub-clasificación de BCLC etapa C.
En primer lugar, en la subetapa C1 (pacientes con segmentaria PVI /sectoriales pero sin metástasis a distancia), en la que fue sorafenib rara vez se utiliza (0,1%), los pacientes tratados con modalidades distintas de sorafenib mostraron una relativamente buena supervivencia (mediana de 14,8 meses). TACE o radioembolización no están contraindicados en pacientes Child-Pugh clase A con menor PVI [21], y una buena supervivencia se ha reportado después de TACE [8], y radioembolización con itrio 90 [16], en este entorno. Aún más, la resección puede seguir siendo considerado, y la supervivencia a largo plazo ha sido reportada en pacientes con PVI menor [24]. Por lo tanto, en pacientes con segmentaria /PVI sectorial, relativamente supervivencia a largo plazo se puede esperar luego del tratamiento otras modalidades (Radioembolización, quimioembolización, resección etc.), y sorafenib puede no ser una opción de primera línea.
En segundo lugar , una amplia gama de modalidades de tratamiento que no sean sorafenib se están utilizando en los pacientes con PVI en la práctica diaria en el ambiente del mundo real [25]. Además, algunos pacientes seleccionados con ES recibir una combinación de terapias locorregionales, tanto para el HCC intrahepática y ES sintomáticos, o una combinación de terapias locorregionales con sorafenib, y tienen una relativamente buena supervivencia [22, 26]. El presente estudio, basado en el análisis de supervivencia, demostró la ventaja de otras modalidades de tratamiento sobre sorafenib en subetapas C2 y C3. Sin embargo, y la ventaja de otras modalidades de tratamiento no se observó en sub-etapa C4 comparación con el tratamiento sorafenib. Aunque, los estudios comparativos prospectivos incluyendo la cabeza a cabeza comparación de sorafenib con otras modalidades (resección, Radioembolización o TACE y /o sorafenib) son necesarios para validar este hallazgo, esto sugiere que la selección cuidadosa de los pacientes de un enfoque multidisciplinario de tratamiento puede dar lugar a un cambio en el pronóstico de algunos pacientes BCLC etapa C orientadas hacia una supervivencia relativamente favorable a largo plazo. También hay una preocupación de que debido a la falta de estudios comparativos prospectivos, tanto la heterogeneidad y función de cada modalidad terapéutica en fase avanzada BCLC están incompletamente capturado y se traduce en recomendaciones de las guías BCLC [24]. Por lo tanto, en la práctica clínica real, los diferentes algoritmos de tratamiento para BCLC etapa C se utilizan en muchos centros terciarios [27]. Por sub-clasificación de los pacientes con CHC avanzado, la comparación entre los estudios puede ser más sencillo, y puede ayudar a guiar a los médicos a seleccionar el tratamiento más adecuado.
Existen algunas limitaciones en este estudio. En este estudio, cuando los pacientes más fueron clasificados de acuerdo con la clase de Child-Pugh (A o B), se adquirió una mejor información pronóstica. Se observó una diferencia en la supervivencia de los pacientes más sub-clasificación de acuerdo con la función hepática (por ejemplo, C1a o C1b). Sin embargo, debido al número relativamente pequeño de pacientes en cada brazo, no podríamos analizar si este enfoque ayudará a la hora de decidir nuevos planes de tratamiento. Los pacientes en este estudio son en su mayoría de la hepatitis B HCC relacionada con el virus, y toda Asia. Ganglionar y metástasis a distancia se definen sobre todo radiológicamente, y no todos los casos se ha comprobado casos patológicamente.
En resumen, el escenario BCLC C incluye una población de pacientes heterogénea en cuanto a la carga tumoral y la función hepática, y plantea un desafío único para manejo terapéutico. La supervivencia del paciente es significativamente diferente de acuerdo con el alcance de la PVI y el tipo de ES en el mismo escenario. Aunque no está probado beneficio del tratamiento con sorafenib en este contexto [17], varios otros tratamientos se usan en el mundo real sobre una base empírica, y muestran un mejor resultado que el sorafenib en pacientes seleccionados. Por lo tanto, nuestros datos sugieren que la etapa de BCLC C tiene que ser sub-clasificada para predecir mejor el pronóstico y para guiar el tratamiento más adecuado.
Reconocimientos
Los autores agradecen enormemente Pronto Mi Song, Kyunghee Lee , Anna Choi, Ji Hye Jung Kang y Harim por su contribución a la recopilación de datos para el registro de HCC Samsung Medical Center.