Extracto
Antecedentes
La asistencia sueca en el programa de cribado de cáncer de cuello uterino es una de las más factores importantes para reducir el riesgo de contraer la enfermedad. Las tasas de asistencia suelen ser bajos en zonas de bajo nivel socioeconómico. Cobro de una tarifa para el cribado, posiblemente, podría disminuir la asistencia en esta población. la cobertura del programa de cribado es baja en áreas de estado socioeconómico bajo en Gotemburgo, Suecia, pero ha aumentado ligeramente después de múltiples intervenciones en los últimos años. Durante muchos años, las mujeres de la región han pagado una cuota para el cribado. Se estudió el efecto de la supresión de esta tasa en un ensayo que emana del programa de cribado de cáncer de cuello uterino normal.
Método de prueba
individualmente controlados aleatorios. Los 3 124 mujeres en tres áreas de bajos recursos en Gotemburgo, debido a la detección durante el período de estudio, se asignaron al azar para recibir una oferta de una prueba libre o la invitación estándar que indica la tasa regular de 100 SEK (≈11 €). El estudio se realizó durante los primeros seis meses de 2013. La asistencia se definió como una prueba de Papanicolaou registrada dentro de los 90 días a partir de la fecha de la invitación se envió.
Resultados
La asistencia no difirió significativamente entre las mujeres que fueron acusados y los ofrecidos proyección gratuita (RR 0,93; IC 0,85 a 1,02). No se encontraron diferencias en los distritos o como un efecto de la edad, la asistencia después de la más reciente invitación previa o experiencia previa de la toma de frotis.
Conclusión
Supresión de una tasa de detección modesto en desventaja social distritos urbanos con baja cobertura, después de múltiples intervenciones sistemáticas anteriores, no aumenta la asistencia a corto plazo. Otras intervenciones podrían ser más importantes para aumentar la asistencia en áreas de estado socioeconómico bajo
Registro de prueba gratis
ClinicalTrials.gov NCT02378324
Visto:. Alfonzo E, Andersson Ellstrom A, Nemes S, Strander B (2016) Efecto de la tasa sobre el cáncer cervical-Asistencia ScreenFee, una sueca Ensayo aleatorizado de base poblacional. PLoS ONE 11 (3): e0150888. doi: 10.1371 /journal.pone.0150888
Editor: J. Stanley Robboy, Duke University Medical Center, Estados Unidos |
Recibido: 3 de diciembre de 2015; Aceptado: 19 Febrero de 2016; Publicado: 17 Marzo 2016
Derechos de Autor © 2016 Alfonzo et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del apoyo a sus archivos de información de papel y
Financiación:. el estudio fue financiado por becas de investigación y desarrollo en Närhälsan de atención primaria, Región Västra Götaland y del Centro de cáncer de la Región occidental regional de Salud, Suecia. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Antecedentes
el cáncer cervical es uno de los cánceres más comunes entre las mujeres a nivel mundial y en Suecia históricamente [1]. La enfermedad es considerada como programas de detección de Papanicolaou prevenibles y organizados han disminuido la incidencia y la mortalidad [2]. Después de la selección se introdujo en Suecia en 1970, la incidencia de cáncer de cuello uterino ha disminuido en un 49% y la mortalidad en un 72% [3]. No asistir al programa de cribado se considera que es el factor más importante para la morbilidad por cáncer de cuello uterino en un país con el cribado basado en la población [4]. Alta asistencia es crucial para la reducción de la morbilidad y la mortalidad.
Estudios previos han identificado varios factores que afectan a la asistencia. La tasa de actividad aumenta si las mujeres se les ofreció citas programadas, en comparación con los que se vieran obligados a reservar citas a sí mismos [5]. Otro estudio mostró que si las mujeres recibieron un recordatorio, la tasa de asistencia aumentó un 9%; si se les recordaba por teléfono, la tasa aumentó en un 31% [6]. Una conclusión similar se elaboró en un ensayo aleatorio sueca en la que se observó aumento de la asistencia cuando parteras contacto con los no asistentes por teléfono [2]. Varios ensayos aleatorizados han encontrado una mayor asistencia cuando no asistentes se les ofreció VPH auto-pruebas [7-9]. Un estudio realizado en Suecia mostró que el conocimiento de las mujeres sobre el propósito de la prueba de Papanicolaou es baja, pero no encontró una asociación positiva entre el conocimiento y cumplimiento de las tasas [10]. Sin embargo, otros estudios han demostrado una correlación entre el conocimiento acerca de la prueba y la asistencia [11, 12]. En una revisión Cochrane de 2011, relativo a las estrategias de cribado del cáncer de cuello uterino, los autores encontraron que una invitación formal (por ejemplo, por correo) se asoció con una tendencia positiva hacia una mayor asistencia y existe cierta evidencia de que las intervenciones educativas pueden aumentar la absorción de citología vaginal [13]. También hay evidencia de que una invitación estandarizada fue más eficaz en las mujeres que estaban bien informados sobre el objetivo del programa de cribado o quien asistió al programa de detección con regularidad, pero que se requiere una comunicación más individualizada para las mujeres menos motivados [14].
Muy pocos estudios han investigado el efecto de los incentivos económicos o una tarifa cobrada en el cribado participación y los resultados son contradictorios. Un estudio Inglés mostró que la tasa de asistencia depende de cómo se reembolse la unidad de realizar la proyección, pero no investigó las tasas de participación [15]. En un meta-análisis con respecto a las intervenciones que aumentan la asistencia en una amplia gama de programas de cribado, se concluyó que la oferta de incentivos financieros a los asistentes fue la segunda intervención más eficaz, después de las intervenciones de organización [16]. En un pequeño estudio japonés, sin un grupo de control, que proporcionan cupones para la prueba libre no fue una estrategia general con éxito, a pesar de que fue muy apreciado entre los usuarios de primera vez y fue considerado para aumentar el conocimiento del programa de cribado [17]. Después de un cambio de política en Estocolmo, Suecia, una cuota se introdujo en 2003 y la asistencia disminuyó de forma simultánea en un 15% [18].
Dinamarca, Finlandia, Inglaterra y Escocia tienen ningún cargo para el cribado cervical, mientras que las mujeres noruegas pagan el tarifa estándar para una visita de médico general (≈ € 22). En Suecia, la mayoría de los condados cobran una tarifa, que van desde 80 a 200 coronas suecas SEK (≈ 9 € - 22 €), para una prueba de Papanicolaou. En dos regiones, no hay una cuota para los grupos de edad más jóvenes y en dos regiones no hay una cuota de evaluación en todos los [19]. En la Región Västra Götaland, donde se llevó a cabo este estudio, la tasa es de 100 coronas suecas (≈ 11 €).
En Suecia, los programas de cribado de cáncer de cuello uterino están a cargo de los 21 condados. En todos los condados, las pruebas de Papanicolaou son tomadas por las parteras en las clínicas prenatales y programan cada tres años entre las mujeres 23-50 años de edad y cada cinco años para los 50-60 años de edad. Los registros son completa y también incluyen todos los frotis de Papanicolaou oportunistas fuera de los programas organizados y datos de todos los Laboratorios en
Gotemburgo se considera que es una ciudad altamente segregada con una diferencia sustancial del interés en la detección del cáncer de cuello de útero a través de la ciudad.; cobertura varía de 67% a 90%. Las poblaciones de las zonas de bajos recursos Angered, Bergsjön y Biskopsgården tienen ingresos más bajos, menor nivel educativo y la salud más pobre que la región y el país en general. Casi el 50% de la población en estas áreas es de origen extranjero, en su mayoría de países fuera de Escandinavia [20]. Con el fin de aumentar la tasa de cobertura y asistencia a la Región Västra Götaland, varias intervenciones se han introducido recientemente: todas las mujeres reciben una invitación para una cita a una hora específica, las citas pueden ser reprogramadas en línea, re-invitaciones anuales se envían a los no asistentes hasta un frotis se ha registrado y proveedores de atención médica puede comprobar la fecha de la última prueba de la mujer en línea. Durante el año 2011, una campaña específica con el objetivo de aumentar la asistencia fue lanzado en las áreas Angered y Bergsjön, incluyendo intervenciones específicas, tales como intérpretes culturales y un bus, en el que se tomaron de forma gratuita [21] caída en la prueba de Papanicolaou. Aunque la cobertura y la asistencia son bajos en zonas de bajos recursos de Gotemburgo, que se encuentran entre los distritos de la región con el mayor aumento en la asistencia en los últimos años, lo que puede interpretarse como un efecto de estas intervenciones sistemáticas [22].
Aim
los estudios previos indican varias razones posibles para la asistencia más baja, pero ninguno ha estudiado la importancia de una tasa en las zonas de bajos ingresos. Queríamos estudiar si la supresión de un derecho existente aumenta la asistencia en el cribado del cáncer de cuello uterino en las zonas de bajos recursos en un entorno en el que ya se habían aplicado varias intervenciones para estimular la asistencia.
Materiales y Métodos
Se realizó un ensayo simple ciego, aleatorizado y controlado de forma individual dentro del programa de cribado del cáncer de cuello uterino normal. La población de estudio consistió de todas las mujeres en la zona geográfica delimitada, de forma consecutiva invitado para la detección planificada de acuerdo con la rutina estándar. Eran por lo tanto con edades comprendidas entre 23 y 63 años, sin prueba de Papanicolaou registrada durante los últimos tres o cinco años, dependiendo de su edad. Re-invitaciones se envían anualmente a las mujeres que no asisten, como parte del programa de cribado regional. Lugar del estudio: El estudio se llevó a cabo en tres distritos de Gotemburgo, Suecia, entre el 16 de enero y el 12 de julio de 2013. Se enviaron invitaciones a cabo del 16 de enero a la 12 de abril y se incluyeron las pruebas de Papanicolaou tomados entre el 2 de febrero y 12 de June de.
las intervenciones
las mujeres debido a ser invitados para el cribado fueron asignados, según el individuo 1: 1 asignación al azar, para recibir una invitación en el que conste que la prueba se ofrece de forma (grupo de intervención) libre o que cuestan 100 coronas suecas (grupo de control) (Fig 1). Se utilizó la carta de invitación estándar, que ofrece una visita programada a una determinada clínica prenatal; la visita podría ser reprogramada o cancelada en línea o por teléfono (Archivo S1). Un breve resumen en 11 idiomas diferentes se adjunta, de acuerdo con las rutinas normales. Las cartas de invitación se distribuyeron de la rutina por el servicio postal sueco con direcciones desde el registro de la población sueca. No hay ningún registro específico del estudio se mantuvo de cartas devueltas debido a direcciones incorrectas como el registro de la población tiene una alta precisión. Durante el período se devolvieron 1,3% de todas las invitaciones en el condado. Los datos de asistencia se recogió de registro de la tramitación del Registro Nacional Sueco de detección, que recibe actualizaciones semanales en actividades de tamizaje en el oeste de Suecia e incluye datos sobre todos los frotis organizados y oportunistas.
No hubo exclusiones y no hay violaciónes de protocolo.
El resultado primario es la diferencia en la asistencia. Los resultados secundarios son diferencias en la asistencia estratificado por grupos de edad, distrito de origen, frotis registrada anterior y el anterior no asistencia.
La asistencia se define como una prueba de Papanicolaou registrada dentro de los 90 días después de la invitación. Todas las gotas se incluyen, independientemente de que se tomaron en las clínicas designadas o en otro lugar. frotis anterior se definió como una o más manchas en el registro de cribado hasta 2012. anterior no asistencia se definió como mujeres que habían recibido una invitación 250-500 días antes de la presente invitación. (Invitaciones sólo se envían a las mujeres sin frotis registrados durante 3-5 años y se repiten cada año si no hay un frotis registrado. Una invitación dentro del intervalo de tiempo implica que la mujer fue invitado pero no asistió).
tamaño de la muestra y el cálculo del poder
Sin ajustar la asistencia en el año 2010 en la Región Västra Götaland fue del 44%, mientras que fue del 23% en Bergsjön, 27% en encolerizada y 28% en Biskopsgården. Las tasas aparentemente muy bajas, especialmente en zonas con cobertura limitada, se explican en parte por el hecho de que no asistentes se vuelven a invitados cada año y por lo tanto incluirse en el denominador, lo que disminuye la tasa de asistencia calculada. La asistencia, ajustado por la re-invitaciones, se muestra en la Figura 2. Cobertura, calculado como el número de mujeres que han tenido un frotis durante un ciclo de detección dividido por el número total de mujeres en la edad y la región correspondiente, es del 86% en el región. El cálculo del poder estadístico reveló que serían necesarios 2.502 invitaciones para detectar un cambio relativo en la asistencia del 20% después de la tarifa fue abolida, basado en el poder el 80%, un nivel de significación de 0,05 con una prueba bilateral y 1: 1 aleatorización. El tiempo estimado necesario para reclutar suficientes participantes para llegar al poder fue de tres meses. En total, se invitó a 3 124 mujeres consecutivas, con el fin de permitir el análisis de subgrupos, lo que aumenta la potencia al 88%.
Tasa de asistencia se calcula como frotis tomadas dentro de los 90 días después de enviar la invitación. Anuales re-invitaciones a los no participantes no están incluidos en los denominadores.
La asignación al azar
Todas las mujeres en las zonas de influencia de Enfurecido, Bergsjön y Biskopsgården que fueron elegibles para la invitación en el programa de exámenes regulares se distribuyó aleatoriamente 1: 1 por programa de ordenador en dos brazos paralelos. El grupo de intervención y el grupo de control se registraron en la base de datos.
El cegamiento
El estudio fue de un solo ciego. Las parteras que realizan el cribado no eran conscientes de si las mujeres habían sido asignados al grupo de intervención o al grupo control. De acuerdo con las rutinas existentes, el grupo de control se le facturó por correo después de la proyección.
Métodos estadísticos
Información de la base de datos en relación con el grupo de estudio estaba vinculado, a través de un número personal sueco único, a la sueca Registro nacional de la investigación cervical, de la que se extrajo la información agregada en la asistencia. Si una mujer tenía una citología vaginal tomada en una clínica diferente de aquella en la que originalmente se había programado su prueba, que fue atribuido, a los efectos de este estudio, a este último. El efecto de la intervención en la asistencia se calculó como riesgos relativos. Los intervalos de confianza para proporciones se estimaron con el método de Wilson. Los análisis estadísticos se realizaron en R 3.0.2 [23].
Ética
En la invitación, se informó a las mujeres, de acuerdo a la rutina, que los datos relacionados con el cribado se registraron en una base de datos para aseguramiento de la calidad y que sus datos puedan ser borrados si no dieron su consentimiento para ello. Ninguna de las mujeres optaron por esta alternativa. Por lo tanto no se obtuvo el consentimiento informado, el cual fue aprobado por el comité de ética. La invitación no contiene información específica sobre el estudio. Antes de analizar los resultados relativos brazo de estudio, grupo de edad y de distrito, fue el anonimato toda la información personal. Se analizó ninguna información relativa a los resultados del frotis o estado de salud. El estudio se ha registrado en ClinicalTrials.gov NCT02378324. El registro se realiza después de la inclusión, debido a un error humano. No se introdujeron cambios en el protocolo tras la inclusión de pacientes comenzó. Desde la Regional de Ética Junta de Revisión de la Universidad de Gotemburgo aprobó el estudio mediante OCT 2012, los únicos cambios que se hicieron antes de la inclusión se inició en Ene 2013 fue para permitir la inclusión de 50% más de mujeres y que incluyan el distrito vecino Biskopsgården con un perfil socioeconómico similar encolerizado y Bergsjön. Estos cambios se hicieron para aumentar el poder para permitir sub-análisis estratificado. No había control intermedio de datos durante la inclusión. Los autores confirman que todos en marcha y ensayos relacionados para esta intervención están registrados.
Participación del paciente
El problema de investigación se elevó entre las mujeres durante la anterior campaña pública 2011 se ha mencionado, con varios medios de comunicación con las mujeres elegibles para el cribado. Las mujeres de prioridades, experiencias, preferencias y la no asistencia en el programa de cribado fueron escenario para el desarrollo del diseño y de los resultados del estudio del programa. El resultado no será directamente trajo de nuevo a las mujeres incluidas en el estudio. Dado que el estudio era una parte del programa de cribado regular y con el objetivo de observar las diferencias en el comportamiento, las mujeres /los pacientes no recibieron ningún tratamiento diferenciado u otra participación activa en el estudio, aparte de que algunas mujeres recibieron sus pruebas de forma gratuita. Por lo tanto no había ninguna carga sobre alguno de los participantes, y la participación /no participación de las mujeres en la selección no se clasificó para cualquier reconocimiento especial.
Resultados
Una visión general del estudio se muestra en la figura 1 . Un total de 3 124 mujeres de tres distritos diferentes en Gotemburgo fueron incluidos en el estudio, es decir, todos los participantes elegibles que fueron invitados de manera consecutiva, de acuerdo con el programa de cribado, del 16 de enero al 12 de abril de 2013. No se observó ninguna desviación del protocolo. De esta población, 1 562 mujeres se asignaron al azar al grupo de intervención sin la cuota de evaluación y 1 562 mujeres se asignaron al azar al brazo de control con la cuota.
La asignación al azar se obtuvo un menor de edad, y estadísticamente no significativa, diferencia en con una edad media entre los dos grupos, es decir, 35 vs 37 años (p = 0,24), aunque la edad media no difirió (figura 3). Hubo algunas pequeñas diferencias en la edad media entre los distritos. La asignación a los dos grupos del estudio se distribuyó uniformemente dentro de los distritos.
La línea media central es la mediana de edad. Las cajas contienen el 50% de los datos, los brazos 25 y 25% de los datos restantes. No se encontraron valores anómalos
No se encontraron diferencias significativas entre los brazos.; El 36,7% de las mujeres ofreció pruebas libres participaron, en comparación con el 39,2% de los que tenían que pagar (riesgo relativo 0,93; intervalo de confianza del 95% 0,85 a 1,02) (Tabla 1). Sin embargo, la tasa de participación fue significativamente menor entre los 40-50 años de edad que se ofrecen pruebas gratuitas (RR 0,72; IC del ,60-0,86). Cuando se comparó la participación en los distritos, no se encontraron diferencias significativas entre los grupos de estudio en cualquiera de los distritos (figura 4). Cuando se estratificó por la historia previa de la prueba de Papanicolaou (sin frotis anterior en comparación con uno o más frotis anteriores), no hubo diferencias significativas entre los brazos dentro de cualquier estrato. (No se frotis anterior: RR 0,87; IC 0,74-1,02; frotis anterior: RR 0,98; IC 0,89 a 1,09). Si había alguna tendencia, fue hacia una mayor participación entre los que tenían que pagar, en el grupo de mujeres sin frotis anteriores (Tabla 2). Entre los invitados, había 1 041 mujeres que no habían asistido después de la más reciente invitación de selección anterior. Fueron distribuidos por igual entre los dos brazos del estudio y la intervención no tuvo efecto sobre su participación (RR 0,88; IC 0,69 a 1,13). (Tabla 2)
Discusión
en este estudio aleatorizado, no se encontraron diferencias en la asistencia entre las mujeres quienes se les ofreció un frotis y mujeres libres que tuvo que pagar un precio módico. La intervención de la supresión de los derechos existentes no tuvo efecto sobre participación de las mujeres, independientemente de si se habían abstenido de asistir después de la más reciente invitación de cribado anterior, tenía un frotis anterior o no, o en qué distrito vivían. Entre las mujeres de 41-50 años, la participación fue mayor entre los que tenían que pagar.
El estudio se llevó a cabo desde enero hasta julio de 2013. La asistencia tanto en el grupo de intervención y el control durante el período de estudio fue mayor que el pasado las tasas de asistencia anual en estos distritos. Esto es más probablemente relacionado con las intervenciones sistemáticas realizadas como la que ofrece la reprogramación de la detección en línea, re-invitaciones anuales enviadas a los no asistentes y la posibilidad de que todos los proveedores de salud para ver la fecha de la última prueba en línea, facilitando frotis de toma de oportunista. Una campaña de varios de intervención específica fue lanzado en dos de los tres distritos en 2012. Incluso un año después de la campaña y completado años después de la introducción de las otras intervenciones, se ha producido un aumento constante en la asistencia, como se muestra en la figura 2.
el estudio se realizó en los distritos con baja cobertura y asistencia en el programa de cribado cervical y con muchos habitantes nacidos en el extranjero. Los estudios han demostrado que los inmigrantes procedentes de ciertas regiones tienen una mayor incidencia de cáncer de cuello uterino y que la asistencia a las mujeres inmigrantes es baja, sobre todo si son mayores [24]. Se seleccionaron estas áreas porque supusimos que eran distritos en los que la abolición de la tasa podría tener el efecto más profundo. Por lo tanto, no sabemos cuál es el efecto de la supresión de la cuota en las zonas más acomodadas habría sido, pero nos resulta poco probable que la asistencia se hubiera incrementado. Sin embargo, la cobertura no es óptima en las zonas más acomodadas tampoco, y diferentes poblaciones podría necesitar diferentes enfoques con el fin de aumentar la asistencia.
La supresión de la cuota existente no se destacó en la información, además de un aumento en la fuente tamaño en el texto relativo a la tarifa, tanto en el grupo de intervención y el grupo de control. Hemos elegido para manejar la información relativa a tarifa /ningún cargo por igual, con el fin de evitar el sesgo. La tasa actual de 100 SEK (≈ 11 €) ha sido sin cambios desde 1997. La invitación incluye una gran cantidad de información y por lo tanto no puede descartarse que algunas mujeres del grupo de intervención no se dieron cuenta de la frase reformulada indicando que la prueba fue ofrecido libre. El único texto cambiado en la información que acompaña la invitación respecta a la cuota. El material ordinario de invitación incluye un breve resumen de 50 palabras en distintos idiomas que no contenían información sobre la cuota. En el estudio se mantuvo sin cambios este. No asistentes que podía haber recordado que una tarifa siempre se cargó para el cribado pueden haber perdido esa información clave. Sin embargo, esto no es apoyado por nuestros resultados que no había diferencia en la participación entre los brazos del estudio cuando se trataba de mujeres sin manchas registradas anteriores, así como las mujeres más jóvenes que no habían sido invitados antes. La suposición de que las mujeres se abstengan debido a la tarifa también es refutada por el descubrimiento de que una mancha libre no tuvo ningún impacto en la asistencia entre las mujeres previamente no asistir.
Hay evidencia de que las ofertas libres pueden ser considerados como menos valioso que si se requiere un precio [25], lo que podría explicar la aparente paradoja de que la participación fue mayor entre las mujeres 41-50 años de edad que fueron obligados a pagar, aunque un efecto aleatorio de múltiples comparaciones no se debe descartar.
la fortaleza del estudio es el diseño estudio aleatorio basado en la población, incluyendo todas las mujeres consecutivamente invitados como parte del programa de cribado regular en el área designada durante tres meses. Por tanto, el resultado se basa en toda la población elegible para el cribado durante el intervalo de tiempo y metas distritos con baja asistencia en el programa.
No existen otros ensayos aleatorios considerando el efecto de la tasa en la asistencia en el cribado del cáncer de cuello uterino . Nuestros resultados coinciden con los resultados de un meta-análisis, es decir, que las intervenciones de organización eran más eficaces para incrementar la asistencia, mientras que se encontró incentivos financieros para estar solamente en segundo lugar más eficaz [16]. El estudio encuesta realizada por Kuroki encontró un aumento en la asistencia en respuesta a cupones gratis, pero ni el diseño ni los resultados permitieron conclusiones firmes [17].
Como han demostrado los estudios anteriores, es posible que tenga que centrarse más en intervenciones de organización, comunicación individualizada y educación para aumentar la asistencia en el cribado, ya que se ha encontrado para ser más eficaz en la mejora de la mamografía de asistencia [26].
sin embargo, nuestros resultados no son compatibles con otros hallazgos en la asistencia a la detección del cáncer de mama . En un estudio retrospectivo en Finalizar, analizando el efecto de la introducción de la comisión, se concluyó que si las mujeres tenían que pagar por la mamografía, que asistió con menos frecuencia [27], sin importar su estatus socioeconómico. En un ensayo aleatorizado de Minnesota, se concluyó que la oferta de una mamografía de forma gratuita aumento de la asistencia [28]. Una posible explicación para estas discrepancias podría ser que la tasa fue abolida en nuestro estudio, además de otras medidas aplicadas anteriormente destinadas a aumentar la participación. La supresión de una tarifa vigente o de adoptar uno podría tener un efecto en los entornos en los que la conciencia de las mujeres acerca de los efectos positivos de la revisión es baja, posiblemente.
En dos de los tres distritos se había producido una campaña bastante reciente a aumentar la asistencia . El hecho de que no se observaron diferencias dentro de cualquier distrito apoya la validez externa de nuestros resultados. Sin embargo, ya que este es el primer estudio aleatorizado para investigar el efecto de una tasa de detección de cáncer de cuello uterino, los resultados deben interpretarse con cierta cautela y se necesita más investigación. No se puede descartar que el suplemento podría tener un efecto negativo en la asistencia de otros programas y configuraciones. El aumento de la asistencia a través del tiempo en los tres distritos indica una creciente conciencia acerca de la detección cervical. No podemos descartar que la supresión de un cargo existente en las zonas con menor conciencia e incluso menor asistencia podría tener un efecto. Nuestros resultados no deben ser interpretados como evidencia de que las tasas deberían ser introducidos en los programas de cribado que hasta ahora han sido de forma gratuita, o para aumentar las tarifas en los programas que cobran por la participación. De hecho, nuestros resultados indican que podría ser pertinente en lugar de dar prioridad a otras intervenciones para las que existe una buena evidencia de que facilitan la detección participación.
Conclusiones
Supresión de una tasa de detección relativamente baja en desventaja social distritos urbanos con baja cobertura, donde las intervenciones sistemáticas para aumentar la asistencia en el programa de cribado ya se habían aplicado, no aumentó la asistencia a corto plazo. Otras intervenciones podrían ser más importantes para el aumento de la asistencia en zonas con bajo nivel socio-económico.
Apoyo a la Información
S1 CONSORT Lista de verificación. Lista de comprobación CONSORT
doi:. 10.1371 /journal.pone.0150888.s001 gratis (DOC)
S1 Archivo. carta de invitación Apéndice ScreenFee
doi:. 10.1371 /journal.pone.0150888.s002 gratis (DOCX)
Protocolo S1. . Protocolo de estudio sueco
doi: 10.1371 /journal.pone.0150888.s003 gratis (PDF)
Protocolo S2. Protocolo de estudio Inglés
doi:. 10.1371 /journal.pone.0150888.s004 gratis (DOCX)
S1 tabla. datos de los participantes subyacentes
doi: 10.1371. /journal.pone.0150888.s005 gratis (XLSX)
Reconocimientos
Deseamos reconocer las clínicas prenatales y las parteras que sirven allí.
declaración
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