Extracto
Antecedentes
Para los pacientes con cáncer gástrico con ganglios negativos, 7ª edición de la clasificación no define el número mínimo de ganglios necesarios. El objetivo fue explorar la importancia pronóstica de los ganglios linfáticos examinados y determinar el número de nodos debe ser examinada.
Metodología /Principales conclusiones
435 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía D2 con cáncer gástrico con ganglios negativos entre diciembre de 1992 y diciembre de 2006 se obtuvieron. Los pacientes se clasificaron en 4 grupos por el número de los LN negativos examinados durante la cirugía (1-6LNs, 7-10, 11-15 LN LN, y & gt; = 16 LN). Los análisis de regresión de Cox estratificado y se utilizaron para evaluar la asociación entre la supervivencia y el número de los LN negativos. La supervivencia fue significativamente mejor en el & gt; = 16 LN, en comparación con los 1-5 LN, 6-10 LN y 11-15 grupo LN en T2-4 pacientes; El análisis multivariado demostró el tamaño del tumor, profundidad de la invasión, etapa 7 de la UICC y el número de linfáticos examinados son predictores independientes de la supervivencia fuertemente.
Conclusiones
Este estudio demuestra en primer lugar que los pacientes con ganglios linfáticos negativos cáncer gástrico se sometió a disección D2 debe tener al menos 16 LN examinados, especialmente en el cáncer gástrico avanzado. Estos resultados son un suplemento razonable para nuestro sistema de estadificación del tumor relación de metástasis anterior y un criterio de estratificación en pratice clínica
Visto:. Xu D, Huang Y, Geng Q, Guan Y, Li Y, Wang W, et al. (2012) Efecto del número de ganglios linfáticos en la supervivencia de pacientes con cáncer gástrico linfático y ganglios negativos según la 7ª Edición del sistema TNM de la UICC. PLoS ONE 7 (6): e38681. doi: 10.1371 /journal.pone.0038681
Editor: DunFa Peng, Vanderbilt University Medical Center, Estados Unidos de América
Recibido: August 1, 2011; Aceptado: May 8, 2012; Publicado: 19 Junio 2012
Derechos de Autor © 2012 Xu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo contó con el apoyo de Ciencia y Tecnología de Proyectos de la provincia de Guangdong [subvención número 2010B031600071]. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común en todo el mundo [1]. El pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo pobre, con una supervivencia global a los 5 años del 25% o menos, especialmente en los EE.UU., Europa y China [2], [3]. Metástasis ganglionar es un factor pronóstico importante para los pacientes con cáncer gástrico. Es ampliamente aceptado que una tasa de supervivencia más altas prestaciones de un modelo estandarizado de disección de ganglios linfáticos [4], [5], [6]. En 2010, la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) y el Comité Conjunto sobre el Cáncer (AJCC) propusieron la séptima edición de la clasificación TNM de la UICC con un cambio sustancial en la estadificación del cáncer gástrico. En la actualidad, la nueva clasificación se utiliza más ampliamente para la estadificación del cáncer gástrico [7]. Pero no define el número mínimo de ganglios linfáticos (LNS) necesarias, especialmente para los pacientes con cáncer gástrico en la etapa pN0
.
A pesar de que aproximadamente el 15% de los pacientes con enfermedad con ganglios negativos todavía ir a morir de enfermedades [8], pocos estudios han evaluado la óptima examinada número de LN en pacientes con cáncer gástrico ganglios ganglios negativos según la 7ª sistema TNM de la UICC. El objetivo del presente estudio fue evaluar el efecto a largo plazo del número de ganglios linfáticos examinados (LNS) en el pronóstico de los pacientes. Exploramos aún más el número óptimo de las redes locales para lograr una clasificación correcta de los pacientes con cáncer gástrico con ganglios negativos después de la disección D2.
Materiales y Métodos
Características de los pacientes
se seleccionaron un total de 1551 pacientes con carcinoma gástrico sometidos a gastrectomía D2 del Centro de cáncer de la Universidad Sun Yat-sen, entre diciembre de 1992 y diciembre de 2006. Los criterios de elegibilidad incluyeron histológicamente confirmado resección R0, que se define como la ausencia de tumor residual macroscópica y microscópica y el tiempo de supervivencia postoperatoria 6 meses o más. Los pacientes que recibieron la quimioterapia o radioterapia antes de la cirugía y los pacientes con carcinoma de muñón gástrico fueron excluidos del estudio. Linfadenectomía D2 fueron realizadas por cirujanos experimentados a raíz de la Sociedad Japonesa de Investigación para el cáncer gástrico (JRSGC) directrices [9]. Por fin, un total de 435 pacientes fueron incluidos en este estudio. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes involucrados en este estudio. La aprobación ética se obtuvo de Sun Yat-sen Centro de Cáncer de la Universidad comité de ética de investigación.
La edad media de la cohorte fue de 56 años (rango, 16-83 años), e incluyó a 293 varones y 142 mujeres . Todo el material nodal se disecó por separado de la muestra al final del procedimiento por el cirujano. Cada nodo linfático se presentó en macetas separadas etiquetadas de acuerdo a su lugar de origen, a continuación, se mide en tres dimensiones y analizada por el patólogo. Para todas las redes locales, una sección se examinó de forma rutinaria histopatológico. A veces, las secciones de serie también se cortaron de área nodo con el objetivo del diagnóstico y la estadificación Definí. Utilizando el mejor método de corte en función de la prueba de log-rank, se clasificaron los pacientes en cuatro categorías: 1-6, 7-10 LNS LNS LNS, 11-15 y & gt; = 16 LN.
(A) gástricos curvas de supervivencia específica del cáncer en pacientes T2 patológicos de acuerdo con el número de ganglios linfáticos negativos (LNS) (
P = 0,040)
. (B) gástricos cáncer específicos de las curvas de supervivencia en pacientes T3 patológicos de acuerdo con el número de ganglios linfáticos negativos (LN) (
P
= 0,007). (C) gástricos curvas de supervivencia específica del cáncer en pacientes T4 patológicos de acuerdo con el número de ganglios linfáticos negativos. (
P Hotel & lt; 0,001).
Seguimiento
En general, todos los pacientes tuvieron un seguimiento después de la cirugía cada 3 meses para el primer año, cada 6 meses durante el segundo año, y dos veces al año a partir de entonces. El examen de rutina durante el seguimiento incluyó una exploración física, química de la sangre, radiografía de tórax, ecografía del hígado y el abdomen, gammagrafía ósea y la endoscopia. Si el paciente tiene síntomas específicos, el examen fue realizado tan pronto como sea posible para una evaluación más cuidadosa. El período de seguimiento varió desde el primer día de tratamiento hasta la muerte o hasta que la última visita de examen. El período de seguimiento medio en nuestro estudio fue de 72 meses (rango 6-197 meses). Se utilizó la mortalidad específica de la enfermedad para evaluar la asociación entre el número de los LN negativos y el pronóstico del cáncer gástrico, ya que permite controlar por causas no relacionadas de la muerte [10]. El tiempo de supervivencia fue el tiempo desde el diagnóstico hasta el último contacto, la fecha de la muerte, o la fecha en que se recogió la información de supervivencia.
Análisis de Métodos Estadísticos
La supervivencia y las curvas eran generado a partir de los tiempos de supervivencia postoperatorias observadas de acuerdo con el método de Kaplan-Meier y se compararon mediante la prueba de log-rank. Un análisis multivariante, se llevaron a cabo mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox por el procedimiento por pasos a seguir para la selección de variables. Multivariante
valores de P
se utilizaron para caracterizar la independencia de estos factores. El intervalo de confianza 95% (CI 95%) se utilizó para cuantificar la relación entre el tiempo de supervivencia y cada factor independiente. Las diferencias se consideraron significativas al nivel del 5%. Todos los análisis se realizaron mediante el programa SPSS para Windows, versión 18.0 (SPSS, Chicago, IL). Spearman coeficiente de correlación de rangos se utilizó para analizar la relación entre el número de los LN examinados y tasa de recurrencia. La correlación entre el número de los LN examinados y tasa de complicaciones post-operatorio fue analizado con el modelo de regresión logística. Importancia de las diferencias se asumió a
P
. & Lt; 0,05
Resultados
Características de los pacientes
Un total de 435 casos se ajusta a los criterios de inclusión y se incluyeron en el análisis. De acuerdo con los residuos martingala del modelo de Cox, los puntos de corte de la serie de los LN examinados fue identificado como 1-5, 6-10,11-15 y & gt; = 16 LN. Tabla 1 proporciona las características de los pacientes y sus tumores de acuerdo con el número de ganglios linfáticos examinados. la localización del tumor y la profundidad de la invasión tuvieron una significativa influencia sobre el número de ganglios linfáticos examinados. No hubo diferencias significativas entre la distribución de género, la edad, el tamaño del tumor o el estadio de la UICC días 7 y las 4 categorías diferentes de acuerdo con el número de los LN negativos.
El número de los LN examinado y Supervivencia
Higo. 1 muestra la distribución de frecuencia de los LN examinados para toda la cohorte de pacientes. La cantidad media ± desviación estándar de los LN examinados patológicamente para toda la cohorte de 435 pacientes fue de 13,5 ± 4,5, oscila de 1 a 53 niños (mediana 12). Como se muestra en la Fig. 2, la supervivencia específica del cáncer fue significativamente mayor con un número cada vez mayor de los LN negativos. La tasa de supervivencia específica del cáncer gástrico 5 años fue del 65,7% para los pacientes con 1 a 6 LN negativos en comparación con el 70,1%, 79% y 91,2% para los que tienen de 7 a 10, 11 a 15 y más than16 LN examinados, respectivamente (
P Hotel & lt; 0,001)
identificación de Número óptimo LN
La Tabla 2 muestra el análisis de supervivencia univariante de las variables en pacientes con cáncer gástrico con ganglios negativos.. El estudio reveló que el tamaño del tumor, localización del tumor, profundidad de la invasión, el número de los LN examinados, 7ª etapa de la UICC están asociados con la supervivencia específica del cáncer gástrico.
A continuación se realizó un análisis de subgrupos para evaluar la supervivencia de los pacientes en diferentes categorías T patológicos. Para los pacientes con tumores T2, la diferencia en la supervivencia específica del cáncer gástrico fue estadísticamente significativa entre (& lt; 16 vs & gt; = 16 LN negativos) (Fig. 3A). Simiarly, entre los casos de T3 o T4, los pacientes con & gt; = 16 LN negativos tenían las mejores tasas de supervivencia específica de la enfermedad (Fig. 3B y 3C). La supervivencia específica del cáncer gástrico en los pacientes con tumores T1 tiene ninguna diferencia estadísticamente. (Datos no mostrados).
Análisis de supervivencia
Para identificar si el número de los LN negativos se asoció con la supervivencia, a continuación, se aplicó un modelo de regresión logística multivariante (tabla 3). Los resultados demostraron que: el tamaño del tumor, profundidad de la invasión, 7ª etapa de la UICC y el número de linfáticos examinados es fuertes predictores independientes de la supervivencia. En comparación con los pacientes que tenían menos de 6 linfáticos examinados, los pacientes con 6-10,11-15 y & gt; = 16 LN examinados tenían una probabilidad significativamente menor de muerte durante su gastrectomía.
Discusión
Anteriormente, se encontró que la proporción de los ganglios linfáticos positivos (LNR) es un factor pronóstico independiente en el cáncer gástrico después de D2 resección sin importar el número de ganglios linfáticos recuperados [11]. Por otra parte, hemos demostrado sistema de estadificación del tumor proporción de metástasis (TRM) es una alternativa a la 7ª edición de la UICC sistema TNM en el cáncer gástrico después de la resección D2 [12]. Estos resultados hacen que sea posible que un sistema de clasificación basado en la TRM podría sustituir a la actual clasificación UICC, sobre todo cuando el número examinado de los ganglios linfáticos no es suficiente. Sin embargo, es difícil evaluar el pronóstico de los pacientes con TRM para el cáncer gástrico linfático ganglios negativos [13].
En este estudio, todos los pacientes con cáncer gástrico con ganglios negativos fueron sometidos a resección D2, que se realiza ampliamente como un procedimiento quirúrgico estándar para el cáncer gástrico en los países asiáticos. Con el fin de evaluar el efecto de la cantidad de los LN negativos sobre el pronóstico del cáncer gástrico, la supervivencia específica de la enfermedad se utiliza en nuestros análisis para controlar por causas no relacionadas de la muerte. Los resultados mostraron que los pacientes tienen una tasa de supervivencia específica de la enfermedad aumenta con el incremento del número de los LN negativos examinados. Había varias razones posibles para ello. En primer lugar, algunos pacientes nodos patológicamente negativos, de hecho, pueden haber tenido cáncer diseminado a los LN regionales. Aunque todos los pacientes fueron sometidos a disección D2, los patólogos y cirujanos varían en los esfuerzos y técnicas en la búsqueda de los ganglios linfáticos, lo que podría llevar a los nodos omitidos en la muestra [14], [15]. A medida que el número de los LN examinó aumenta, la probabilidad de perder un positivo disminuye LN y también lo hace la proporción de pacientes con enfermedad en estadio más avanzado que están mal clasificados como los estadios más bajos. A bajas LN examinaron los resultados en una subestimación de la etapa, que se conoce como el fenómeno de Will Rogers [10], [16]. En segundo lugar, la contribución de número de nodo negativo para el pronóstico de los pacientes se debe en parte a las micrometástasis LN tasa considerablemente más altas [17]. En los pacientes con ganglios negativos identificados por el examen histológico de rutina, alrededor del 17% -32% tenían micrometástasis LN [18], [19]. Los pacientes con micrometástasis a menudo tienen un riesgo especialmente alto de recurrencia [20].
En el estudio actual, nuestros datos comentaron profundidad de la invasión y el número de linfáticos examinados es fuerte predictores independientes de la supervivencia en el modelo de regresión logística multivariante, que es similar a otros estudios [8], [20]. Por otra parte, el número de ganglios linfáticos examinados se asocia con la profundidad de la invasión (estadio T). Por lo tanto, se analizaron las diferencias de supervivencia entre los grupos de acuerdo a las diferentes etapas T. En comparación con los pacientes que tenían menos de 6 linfáticos examinados, los pacientes con 6-10,11-15 y & gt; = 16 LN separadas mostraron una probabilidad significativamente menor de muerte en pacientes con enfermedad T2-4. Estos pacientes también se definen como cáncer gástrico avanzado, que constituye la mayoría de los pacientes gástricos en la práctica clínica [21].
En cuanto a los cánceres de estómago en estadio T1 en este estudio, el número de casos T1 es pequeña y el 5 -Año tasa de supervivencia es de hasta 97%, por lo que la supervivencia específica del cáncer gástrico entre ellos no tiene ninguna diferencia estadísticamente. Además, la explicación alternativa para esto puede ser que los pacientes con clasificación T1 rara vez se extienden a los LN regionales. La incidencia de metástasis en los ganglios en los pacientes T1 es aproximadamente sólo el 15% -20% [22], [23]. Sin embargo, es difícil determinar la profundidad de la invasión y la metástasis de los ganglios linfáticos antes de la cirugía. Por lo tanto, nuestros datos sugieren fuertemente que al menos 16 LN deben ser removidos durante la resección D2.
Recientemente, varios artículos han evaluado valor pronóstico del número de ganglios linfáticos en pacientes con cáncer gástrico con ganglios linfáticos negativos. Bouvier mostró que al menos 10 ganglios linfáticos deben ser examinados con el fin de precisión la etapa de carcinoma gástrico en los cánceres de ganglios negativos [24]. Sin embargo, en sus estudios, la mayoría de los pacientes sometidos a resección D1 consistieron, diferente de los pacientes actuales solamente con la resección D2. En el pasado, ya que algunos estudios no han demostrado un beneficio de supervivencia de más de D2 D1 disección, resección D1 lymphadendctomy se realiza siempre en los países occidentales [25], [26]. Mientras que los cirujanos orientales no aceptan los resultados y llevar a cabo de forma rutinaria D2 gastrectomía [27]. De hecho, con el lanzamiento de los últimos resultados de los ensayos clínicos, linfadenectomía D2 se está convirtiendo en el enfoque quirúrgico recomendado para los pacientes con cáncer gástrico resecable [28]. Baiocchi et al. También evaluaron 301 pacientes con carcinoma gástrico con ganglios linfáticos negativos con la resección D2 [20]. Identificaron la recuperación de más de 25 nodos puede ser garantizado. En comparación con nuestros resultados, los seleccionados fueron los pacientes con más de 15 nodos analizados patológicamente. Sin embargo, muchos estudios basados en la población de cáncer gástrico han encontrado que los cirujanos y patólogos no pudieron lograr más de 15 nodos [29], [30], [31]. Por lo tanto, es muy importante y significativa para evaluar el valor pronóstico de menos de 15 nodos de en el cáncer gástrico ganglios negativos linfático.
Además, ninguno de los estudios anteriores describe el método de selección de los puntos de corte reportados entre los estudios anteriores. En este estudio, hemos examinado la forma funcional de la covarianza en estudio por análisis de residuos martingala y se identificaron los puntos de corte de la serie de los LN examinados como los LN 1-6, 7-10, 11-15 LN LN, y & gt; = 16 LN [32], [33]. Creemos que el método puede discriminar las diferencias de supervivencia entre los grupos y hacer nuestro estudio objetivamente válida [34], [35], [36].
En conclusión, el estudio actual demuestra en primer lugar que los pacientes con ganglios linfáticos negativos cáncer gástrico después de la disección D2 debe tener al menos 16 LN examinados, especialmente en el cáncer gástrico avanzado. Se debe utilizar como un suplemento razonable a nuestro sistema TRM puesta en escena y un criterio de estratificación en pratice clínica de acuerdo con el sistema TNM séptima edición UICC.