basada en la población
Extracto
El cáncer colorrectal representa un problema de salud importante y una importante carga económica en Puerto Rico. En la década de 1990, el Estado Libre Asociado de Puerto Rico implementó una reforma de atención médica a través de la privatización del sistema de salud pública. El objetivo era asegurar el acceso a los servicios de salud, eliminar las desigualdades para los ciudadanos médicamente indigentes y proporcionar una cobertura especial para condiciones de alto riesgo, tales como el cáncer. Este estudio estima la tasa de supervivencia relativa a 5 años de cáncer colorrectal y el exceso de riesgo relativo de muerte en Puerto Rico para el período 2004-2005, según el tipo de cobertura de seguro de salud; Plan de Salud del Gobierno contra no gubernamental Plan de Salud. El cáncer colorrectal en estadios avanzados fue más frecuente en los pacientes del Plan de Salud del Gobierno comparación con los pacientes no gubernamental Plan de Salud (44,29% frente a 40,24 tenido extensión regional y 13,58% frente a 10,42% tenían participación distante, respectivamente). pacientes Gobierno del Plan de Salud en el 50-64 (RR = 6,59; IC: 2,85 a 15,24) y ≥65 (RR = 2,4; IC: 1.72-4.04) grupos de edad tenían el mayor exceso de riesgo de muerte en comparación con los no-gubernamental de la Salud pacientes plano. Se necesitan más estudios que evalúan la interacción de acceso a los servicios de salud y las barreras que afectan a la población de Gobierno del Plan de Salud
Visto:.-Ortiz Ortiz KJ, Ramírez-García R, Cruz-Correa M, Ríos González-MI, Ortiz AP (2014) Efectos del tipo de cobertura de seguro médico en la supervivencia del cáncer colorrectal en Puerto Rico: Un estudio poblacional. PLoS ONE 9 (5): e96746. doi: 10.1371 /journal.pone.0096746
Editor: Ajay Goel, Baylor University Medical Center, Estados Unidos de América
Recibido: Enero 1, 2014; Aceptado: April 10, 2014; Publicado: 5 Mayo 2014
Derechos de Autor © 2014 Ortiz-Ortiz et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo con el apoyo de fondos federales del Programa Nacional de Registros del cáncer (NPCR Número Premio 5U58-DP 003863-02; URL: http: //www.cdc.gov/cancer/npcr/), al Registro central de cáncer Puerto Rico (PRCCR ) en el Centro Integral del cáncer, y por el Departamento de Administración de Servicios de Salud, Escuela Graduada de Salud Pública, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico. Las ideas y opiniones expresadas aquí son las de los autores, y la aprobación por parte de la PRCCR no se pretende ni debe inferirse. Los proveedores de fondos no tiene función alguna en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más comúnmente diagnosticado en hombres y mujeres, y es la principal causa general de muerte por cáncer en Puerto Rico [1]. Teniendo en cuenta que la población de Puerto Rico está envejeciendo, podemos esperar un aumento en la carga de este tipo de cáncer. Durante 1987-2009, la tasa de incidencia de CCR aumentó significativamente tanto para machos y hembras en un promedio anual del 1,8% y 1,5%, respectivamente [1]. Además, la tasa de mortalidad por CCR aumentó significativamente en un promedio anual del 1,7% en los hombres y 0,2% en las mujeres durante 1987-2008 [1]. Debido a la mortalidad prematura, cáncer colorrectal es el segundo cáncer más importantes que genera la pérdida de productividad en Puerto Rico [2]. A pesar de la disponibilidad de detección del cáncer colorrectal y los esfuerzos para reducir la carga de este tipo de cáncer, es evidente que un problema de salud considerable y el impacto económico persiste. De acuerdo con el sistema de vigilancia de factores de riesgo conductuales, las tasas de detección del CRC siguen siendo bajos en Puerto Rico. Durante el año 2012, la prevalencia de los adultos de 50 o más que alguna vez han tenido una sigmoidoscopia o colonoscopia fue del 47,2% en Puerto Rico y el 67,3% en los Estados Unidos [3].
Se ha demostrado que las personas con cáncer, el diagnóstico y adecuado tratamiento temprano puede mejorar en gran medida sus posibilidades de supervivencia [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12] . Por lo tanto, el acceso a la atención médica, que se define como el uso oportuno de los servicios de salud asequibles destinadas a lograr los mejores resultados posibles para la salud, puede influir en la supervivencia de pacientes con cáncer [6], [13]. Más allá del acceso a los servicios de salud, sino que también se ha argumentado que el rendimiento del sistema de salud influye en los resultados de salud de una población [13], [14], [15], [16]. Un sistema de salud consiste en todas las organizaciones, instituciones, personas, recursos y las acciones cuyo objetivo principal es promover, restaurar o mantener la salud [15], [16]. Los sistemas de salud son un medio para lograr los objetivos relacionados con la salud de cada sociedad [13]. Por ejemplo, se ha demostrado que una mejor coordinación de la atención puede mejorar el rendimiento del sistema de salud en términos de calidad de la atención [17].
Los aspectos relacionados con la demora en el diagnóstico y tratamiento del cáncer podrían explicar, en parte, el rendimiento del sistema de salud . Retraso en el diagnóstico y tratamiento del cáncer se pueden clasificar en tres tipos diferentes:
paciente demora, desde el primer síntoma de un primer contacto con los médicos de atención primaria (PCP);
retardo médico
, desde el primer contacto con los médicos de atención primaria a la iniciación de la investigación de los síntomas relacionados con el cáncer; y,
retardo del sistema
, desde el inicio de la investigación de los síntomas relacionados con el cáncer, la remisión a la atención secundaria de salud, la primera visita, el diagnóstico y /remisión a tratamiento y el inicio del tratamiento [18], [19]. El sistema de salud en Puerto Rico, similar a otros, se enfrenta a un reto de proporcionar atención de salud óptima con recursos financieros limitados. La comprensión de estas limitaciones y las opciones de política disponibles para estas comunidades es fundamental para maximizar los recursos y mejorar el estado de salud de la población.
Antes de 1993, el Estado Libre Asociado de Puerto Rico, un territorio de los Estados Unidos, tenía una sistema público de salud regionalizado con los niveles de atención de pacientes primarios, secundarios, terciarios, y supra-terciario. Todos los centros de salud y los recursos humanos eran propiedad y financiados por el gobierno [20]. A pesar de que funciona como un sistema de salud universal, ya que ningún ciudadano se le privó de los servicios de salud [20], la mayoría de sus pacientes eran el médico indigente. El sistema presenta limitaciones y debilidades en la prestación de los servicios de salud. En 1993, el Estado Libre Asociado de Puerto Rico inició la implementación de un sistema de suministro de atención médica administrada con un plan de salud del gobierno (GHP) cuyos beneficiarios fueron limitados a los ciudadanos elegibles y médicamente indigentes de Medicaid y Medicare con ingresos por debajo del 200% del nivel federal de pobreza [ ,,,0],21], [22], [23]. Los fondos para el GHP provenía de fondos federales (Estados Unidos) y locales (Puerto Rico) [22]. El objetivo principal GHP fue la integración de la salud para la población médico indigente al sector privado de salud. Estos cambios estaban destinados a mejorar el acceso a los servicios de salud para el médico indigente, así como la calidad y la rentabilidad de los servicios de salud [24].
El objetivo de esta investigación es el primer período de aplicación de la BPH , que duró hasta 2009. En ese momento, el GHP era conocido localmente como
Reforma
. El gobierno emplea dos estrategias para facilitar la transición. En primer lugar, contrató a la gestión del acceso de la atención de la población médico indigente a las compañías de seguros de salud privados. Este proceso de contratación se basa en acuerdos de capitación. En segundo lugar, se vendió la mayoría de los centros sanitarios públicos a los inversores y los proveedores privados, incluidos la mayoría de los hospitales y centros de atención primaria para el diagnóstico y tratamiento [25]. El punto de entrada al sistema de salud fue luego a través de los médicos de atención primaria, que prestan servicios en las oficinas privadas como individuos o como grupos llamados de asociaciones de práctica independientes (IPA). Médicamente pacientes indigentes fueron asignados a un médico de atención primaria que determina si su estado de salud requiere derivaciones a especialistas, pruebas diagnósticas, o medicamentos [26]. A pesar de que este proceso dio lugar a un sistema en su mayoría de propiedad privada, el Departamento de Salud de Puerto Rico retiene la responsabilidad de garantizar el cuidado de la salud de la población, ya que en virtud de la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico [25].
A través de la GHP, médicos de atención primaria asume la responsabilidad de coordinar el cuidado de los 1,6 millones de vidas cubiertas (40% de la población de la Isla) [23], [27]. Dado que las estimaciones actuales sugieren que sólo el 10% de la población de Puerto Rico no tiene cobertura de salud, se espera que aproximadamente el 50% de la población a tener cobertura privada [3]. Los médicos de cabecera contratados sus servicios con las compañías de seguros seleccionados por el gobierno para gestionar el cuidado de esta población a través de ocho regiones. Todas las contrataciones se llevó a cabo bajo la supervisión de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, el órgano de administración de la BPH (Figura 1). El GHP operado en esta manera a partir de 1994-2009
.
GHP = Plan de Salud del Gobierno de FPL = Nivel de Pobreza Federal PCP = médico de atención primaria Asociaciones = práctica independiente de la API.
El objetivo de GHP reforma de the1990 era garantizar el acceso a los servicios de salud y eliminar las disparidades de los ciudadanos médicamente indigentes y proporcionar una cobertura especial para condiciones de alto riesgo, tales como el cáncer. Entre sus servicios, el GHP tiene una disposición especial que incluye cobertura de cáncer, entre otras enfermedades que requieren servicios especializados. El propósito de esta cobertura es facilitar la gestión eficaz de la población asegurada con condiciones especiales de salud. cáncer de cobertura bajo esta disposición comienza a partir de la confirmación de un diagnóstico de cáncer. La confirmación se obtiene a través de resultados y /o procedimientos realizados patología.
El acceso a un seguro médico se sabe que influyen en la cantidad y calidad de la atención sanitaria recibida, y por lo tanto, el tipo de seguro puede ser importante para el paciente con cáncer la supervivencia [5], [8], [10]. Aunque los factores sociodemográficos y el tipo de situación de seguro se han demostrado estar asociados con la supervivencia del paciente, pocos estudios han examinado los efectos conjuntos de estas variables sobre la evolución de la enfermedad, particularmente entre los hispanos. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo estimar la tasa de supervivencia relativa a 5 años de CCR en Puerto Rico para 2004-2005, tomando en consideración el impacto del tipo de cobertura de seguro de salud, GHP contra no-Plan de Salud del Gobierno (NGHP), en la supervivencia de un paciente y para estimar el riesgo relativo exceso (RER) de muerte en un tipo de cobertura de seguro médico. Con el fin de evaluar el impacto de los cambios en pacientes con cáncer de BPH, analizamos el período 2004-2005, como lo ha sido más de una década de su implementación. Por otra parte, este período de tiempo permite un seguimiento de los pacientes de cinco años. Este estudio es especialmente importante, ya que ayuda a explicar el impacto de la reforma GHP en Puerto Rico, que proporciona información importante para formular una respuesta coordinada para la prevención y tratamiento del cáncer en Puerto Rico.
Materiales y Métodos
fuente de datos
los datos de los pacientes diagnosticados con CRC fueron proporcionados por el Registro central de cáncer de Puerto Rico (PRCCR). El PRCCR es uno de los registros de cáncer basados en la población más antiguos del mundo, la recopilación de información desde 1951 [1]. Desde 1997, el PRCCR ha sido parte del Programa Nacional de los CDC del Registro de Cáncer (NPCR) y utiliza el y Resultados Finales del Programa de Vigilancia, Epidemiología (SEER) y la Asociación Norteamericana de Registros Centrales del Cáncer (NAACCR) estándares para la codificación de datos. Notificación de cáncer ha sido un requisito legal para todos los establecimientos de salud en Puerto Rico. PRCCR adquiere información de los hospitales, ambulatorios, laboratorios de patología, y los sitios de radioterapia /quimioterapia, en toda la isla. PRCCR recoge las características demográficas, fecha de diagnóstico de cáncer, la localización del cáncer, histopatología, método de diagnóstico, estadio de la enfermedad al momento del diagnóstico, el tratamiento y el estado de seguimiento. Además, el PRCCR obtiene información sobre el estado vital y la causa de la muerte de todos los casos incidentes de cáncer del Departamento de Dirección de Análisis Estadístico de Salud [1] Puerto Rico. Las causas de muerte se codifican y se clasifican de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima edición (ICD-10) [28]. Sin embargo, PRCCR es un registro de seguimiento pasivo de mantenimiento de la información de seguimiento de vínculos con otras bases de datos, al igual que los certificados de defunción y los seguros de salud afirma bases de datos, entre otros.
Este estudio incluyó a todos los pacientes con CRC invasivos diagnosticados con cáncer primario entre enero de 2004 y diciembre de 2005. sitio primario y el tipo histológico de CCR invasivo fueron codificados de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología 3
º (CIE-O-3) códigos de sitio C180-C209, excluyendo linfomas, leucemia, y sarcomas [29]. Los casos incluidos en el análisis son sólo de residentes de Puerto Rico. Los pacientes que fueron diagnosticados o tratados en Puerto Rico pero eran residentes de otro país en el momento del diagnóstico de cáncer no se incluyeron. Los casos reportados a la PRCCR con la edad desconocida, pacientes 100 años o más, y los identificados por el certificado de defunción o solamente en la autopsia fueron excluidos del análisis. Además, se incluyeron sólo los casos con confirmación anatomopatológica. Etapa de diagnóstico se clasificó mediante la puesta en escena de Colaboración SEER Derivado Resumen etapa 2000 que se agrupa por "local" (tumor limitado al sitio primario), "regional" (enfermedad se extendió más allá del órgano de origen, ya sea por extensión directa o a los ganglios linfáticos regionales ), "distante" (metástasis a sitios distantes), y "desconocido" [30].
la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico proporcionado reclamaciones relacionadas con los pacientes con diagnóstico de cáncer a la PRCCR para 2004-2005 con el fin de identificar y corroborar los pacientes de BPH. Después de la obtención de los casos incidentes de análisis de CRC, el PRCCR llevó a cabo un partido probabilístico para determinar qué pacientes eran pacientes de BPH. CRC pacientes en la base de datos PRCCR que no fueron identificados como beneficiarios Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico fueron clasificados como pacientes NGHP. De manera similar a la proporción de personas que ha tenido buenas prácticas de higiene en Puerto Rico, 39.15% de los pacientes CRC correspondió a GHP.
Declaración de Ética
El estudio fue revisado y aprobado por la junta de revisión institucional de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias médicas, San Juan, Puerto Rico. El estudio incluyó un análisis secundario de datos de las bases de datos del PRCCR. Todos los datos obtenidos por el PRCCR de los pacientes se mantienen en estricta confidencialidad y registros de pacientes identificados des-antes del análisis.
El análisis estadístico
Con el fin de evaluar la diferencia en las características demográficas y la etapa de diagnóstico un Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron cuando sea apropiado. Cinco años la tasa máxima de supervivencia relativa se calculó utilizando el método de la cohorte y el uso de un algoritmo de máxima verosimilitud en STATA software [31], [32]. La tasa de supervivencia relativa (que es una alternativa al cálculo de la mortalidad específica de cáncer), se calcula como la relación de la supervivencia observada a la supervivencia esperada para un grupo de personas en una población general que es similar a la del grupo de pacientes con respecto a raza, sexo, edad, y el período calendario de observación [8], [31], [32], [33], [34]. Por lo tanto, la tasa de supervivencia relativa de Puerto Rico se calculó utilizando la supervivencia esperada de la población de Puerto Rico [35]. la supervivencia esperada se calcula en base a la tabla de vida para la población decenal Puerto Rico, que tiene en cuenta la distribución de la población en edad, sexo y año natural [35]. Los análisis se realizaron utilizando la versión Stata /SE 11,2 software estadístico (Stata Corp, LP., College Station, TX). Análisis de las tasas de supervivencia relativa es el método más comúnmente utilizado para describir la supervivencia de pacientes con cáncer en los estudios basados en la población. Debido a que todas las muertes se incluyen, no se requiere el certificado de defunción, sólo el hecho y la fecha de la muerte. Este enfoque evita errores de clasificación errónea (si la muerte se debió a cáncer) que pueden surgir con la supervivencia específica del cáncer [31], [34]. Se obtuvo el análisis de los datos de supervivencia de la PRCCR, un registro de seguimiento pasivo, que tiene el potencial de producir pérdidas aleatorias desconocidos, lo que afectaría las estimaciones de la supervivencia [33]. Por lo tanto, cualquier paciente con cáncer registrada cuya muerte no ha sido notificada a la PRCCR se considera estar sobreviviendo [33], [34].
Además de calcular la supervivencia, modelamos el efecto de la cobertura de seguro médico categorías de tipos en la tasa de supervivencia del cáncer relativa, mientras que la estratificación por la fase de grupos y la edad; y ajustar por sexo y año de seguimiento, utilizando un modelo de regresión de Poisson para el exceso de muertes. El grupo de plan de seguro de referencia en el RER de la estimación de la muerte fue NGHP. La estadística de la prueba de razón de verosimilitud se utilizó para evaluar la significación de los términos de interacción.
Resultados
Un total de 2.728 pacientes con CCR fueron elegibles para el análisis. La distribución de los casos según el tipo de cobertura de seguro de salud se da en la Tabla 1. Una significativa (p & lt; 0,05) diferencia en la proporción de pacientes con CRC por edad fue observada por un seguro de salud tipo de cobertura. Aunque una proporción similar de pacientes con CRC edad & lt; se observó 50 años en el GHP (11,52%) y NGHP (9,10%) grupos, una mayor proporción de pacientes de BPH estaban en el grupo de edad de 50-64 años (38,76% frente a 28,61 % en el grupo NGHP), mientras que más pacientes NGHP estaban en el 65 años de edad en grupos (62,29% frente a 49,72% en el grupo de GHP). En cuanto a la distribución por sexos, los pacientes NGHP CRC tenían una mayor proporción de varones (53,19%) en comparación con BPH (48,97%). Se encontraron diferencias significativas (p & lt; 0,05) en el escenario de diagnóstico entre los dos grupos, con 46,33% de los casos de CCR diagnosticados en el grupo de NGHP haber localizado la enfermedad en comparación con 35,21% en el grupo de BPH. Entre NGHP 40.24% tenían extensión regional, 10,42% tienen participación distante, y 3.01% tienen a fase desconocida. En cuanto a los pacientes de BPH, 44.29% tienen extensión regional, 13.58% tenían participación distante, y 6,93% en estadio desconocido.
La Tabla 2 presenta un año, de tres años, y la supervivencia relativa global de cinco años de los pacientes con CCR en Puerto Rico; estratificada por el seguro de salud, el sexo, la edad al momento del diagnóstico, y el estadio al momento del diagnóstico. La supervivencia relativa global de pacientes con CRC en Puerto Rico después de cinco años del diagnóstico fue 62,31% (IC del 95% = 60,10%, 64,48%). Los generales (todas las etapas) de supervivencia relativa a cinco años fue notablemente mayor en los pacientes NGHP (70,94%, IC del 95%: 68,10%, 73,67%) en comparación con los pacientes de BPH (49,11%, IC del 95%: 45,68%, 52,49%) ( p & lt; 0,05). En general, los pacientes menores de 50 años tienen una mejor supervivencia en el primer año en comparación con otros grupos de edad. Sin embargo, la supervivencia a cinco años de estos pacientes más jóvenes CRC era peor que la supervivencia de los pacientes en los grupos de mayor edad (50-64 años y 65 años). CRC pacientes también tenían diferentes patrones de supervivencia dependiendo de la etapa en diagnósticos. Los pacientes con enfermedad localizada en el momento del diagnóstico tuvieron una supervivencia más larga que los pacientes con enfermedad regional, distante o desconocido en el diagnóstico. Este patrón también se observó cuando los datos se estratificó por grupos de edad (datos no mostrados).
El ratio de probabilidad estadística de prueba mostró una interacción significativa entre la variable principal predictor (tipo de cobertura de seguro de salud) o ambos covarianza grupo de edad al momento del diagnóstico (p & lt; 0,05) y el estadio al momento del diagnóstico (p & lt; 0,05). Por lo tanto, el modelo de Poisson se estratificó por edad y etapa de diagnóstico
.
RER de muerte por cáncer colorrectal se ilustran en la figura 2. Entre los pacientes con cáncer colorrectal en estadio localizado, se observaron diferencias significativas en el riesgo de muerte entre las BPH y NGHP para todos los grupos de edad. Sin embargo, los pacientes de BPH en los grupos de edad de 50-64 tuvieron el mayor exceso de riesgo de muerte dentro de los cinco años del diagnóstico, con más de 6 veces el exceso de riesgo de muerte en comparación con NGHP (RER = 6,59; IC del 95%: 2,85 a 15,24).
RER estimaron por regresión de Poisson. control de modelo para el sexo y la duración del seguimiento y se estratificó según el estadio al momento del diagnóstico y la edad al momento del diagnóstico.
Entre los pacientes con CRC fase regional, se observó un riesgo significativamente mayor de muerte para los pacientes de BPH 50 años de edad -64 años, éstos tienen 66% (RER = 1,66; IC del 95%: 1,14, 2,39) mayor riesgo de muerte dentro de los cinco años del diagnóstico (p & lt; 0,05). No obstante, los pacientes con BPH edades menores de 50 años tenían diferencias significativas marginales en el riesgo de muerte en comparación con el NGHP (p = 0,08). Por otra parte, no hubo diferencia estadística (p & gt; 0,05) se observó entre los pacientes de BPH y NGHP de 65 años o más
Además, entre los pacientes con CRC estadio distante, sólo una diferencia marginal en el RER de la muerte. se observó entre los pacientes de BPH y NGHP para el grupo de edad de 50-64 años. En este grupo los pacientes de BPH tenían 52% más de riesgo de muerte (RER = 1,52; IC del 95% = 0,98, 2,36) dentro de los cinco años en comparación con los pacientes NGHP. Mientras tanto, en los pacientes con CRC fase desconocida, aunque las estimaciones tienen un patrón similar, no se observó diferencia significativa entre los pacientes de BPH y NGHP para todos los grupos de edad.
Discusión
El análisis de los resultados de salud a través de diferentes sectores de la sociedad proporciona una forma eficaz de determinar el impacto de las políticas de salud y medir la efectividad de sus implementaciones. Proporcionar los políticos con la investigación basada en la evidencia permite la correspondiente acciones correctivas que hayan de realizarse y de salud a las políticas redirigido, con el fin de satisfacer las necesidades de la población. Se ha dicho que la supervivencia del cáncer es una medida clave del desempeño del sistema de salud [36].
Este estudio confirma que los pacientes con CCR que tenían BPH se diagnostica en una etapa avanzada y tenía una supervivencia relativa más baja en comparación con los pacientes NGHP , lo que pone de manifiesto una disparidad de salud que requiere más investigación. Estos resultados son relevantes ya que los pacientes diagnosticados en etapas posteriores tienden a tener una menor tasa de supervivencia, ya que son más difíciles de tratar con éxito. Otro hallazgo interesante fue que los pacientes fueron diagnosticados GHP a edades más tempranas (& lt; 65 años). Sin embargo, aunque los pacientes de BPH tienen una edad más temprana al momento del diagnóstico, tienen un estadio más adelantado en el diagnóstico de pacientes NGHP. Por lo tanto, los estudios futuros deben evaluar las posibles diferencias en los factores de riesgo entre estos grupos, así como los factores sociales y /o biológicos de la salud que pueden estar influyendo en estos patrones.
Además, los pacientes de BPH de todos los grupos de edad se diagnostica a tiempo (etapa localizada), tenían un mayor riesgo de morir dentro de los cinco años, en comparación con NGHP. Por otra parte, a pesar de que la proporción de pacientes con CCR & lt; 50 años fue similar en ambos grupos de BPH y NGHP, se observó un aumento del riesgo de muerte en esta población más joven de pacientes de BPH (especialmente aquellos con enfermedad localizada) en comparación con NGHP. Este exceso de riesgo de CCR en pacientes menores de 50 años, en los cuales no se recomiendan las prácticas de cribado de CCR, apoya el posible papel de otros factores de riesgo en los hispanos que necesita ser mejor entendida para desarrollar estrategias de intervención adecuadas, para reducir las disparidades de salud dentro de este grupo . Mientras tanto, las diferencias no eran tan grandes entre los pacientes de BPH y NGHP con enfermedad regional /distante, apoyando el hecho de que cuando la enfermedad está avanzada, los resultados no son diferentes entre estos grupos, un resultado que podría explicarse por el hecho de que la recepción o no recepción de el mejor tratamiento no cambia significativamente la supervivencia entre los individuos con enfermedad en estadio distante /avance en esta población. Una vez más, esto pone de manifiesto el hecho de que más allá de un examen adecuado, los pacientes de BPH pueden tener problemas con el acceso y la calidad de los servicios de salud que una vez diagnosticada impactos localizados los pacientes en etapa con más fuerza, en el que el tratamiento adecuado pueden tener un mejor resultado en la evolución de la enfermedad. Esto es relevante, ya que el retraso en el tratamiento puede ser un signo de fallos en la aplicación de la reforma de la BPH.
El retraso en el diagnóstico del cáncer de los pacientes de BPH garantiza una mayor investigación para comprender mejor partes de estos resultados. Es importante estudiar los diferentes factores que se refieren a la demora del paciente, tales como las condiciones sociales, comorbilidades, formación académica, conocimientos, actitudes y comportamiento, entre otros. Mandelblatt y colegas [6] declararon que las estrategias para eliminar las barreras económicas, tales como, la mejora del acceso a la asistencia sanitaria, son necesarias pero no suficientes para mejorar los resultados del cáncer [6]. En Puerto Rico, se ha encontrado que tener un mayor nivel de educación se asocia con una mayor probabilidad de tener un estudio de cribado para el cáncer colorrectal [37]. Los datos del sistema Behavioral Risk Factor Surveillance también evidencias de que los adultos mayores de 50 año o más que reportan mayores ingresos tienden a tener mayor prevalencia de haber tenido una sigmoidoscopia o colonoscopia, en comparación con aquellos que reportan menos ingresos [3]. Mientras tanto, estudios recientes muestran que, incluso con el acceso universal a la atención, las personas con menor nivel socioeconómico tienen menores tasas de supervivencia en comparación con la persona con mayor estatus socioeconómico [38], [39], [40], [41].
a pesar de estos factores, el retraso de la PCP de la salud ha demostrado como un factor importante que podría tener una influencia en el retraso del diagnóstico [6], [18], [36]. Por lo tanto, otro aspecto a estudiar es el retraso médico. Las diferencias en el intervalo entre la primera visita con un PCP y la referencia para las pruebas de diagnóstico o evaluación especialista, podrían explicar en parte por qué los pacientes de BPH son diagnosticados en una etapa avanzada, en comparación con NGHP. Este retraso PCP será especialmente significativa entre las personas menores de 50 años de edad que no reciben rutinariamente las pruebas de detección del cáncer colorrectal. Por lo tanto, el diagnóstico de cáncer colorrectal se les notificará sólo por síntomas como sangrado rectal que requiere la derivación a un especialista. Por ejemplo, en un estudio reciente, Morse et al [42] encontraron que una barrera para el diagnóstico precoz del cáncer oral en Puerto Rico es la falta de conocimiento de los profesionales de la salud en la detección de los primeros signos y síntomas de esta afección [ ,,,0],42]. En el sistema actual, se requiere que los pacientes de BPH para visitar a su PCP para la evaluación, tratamiento y derivación; Mientras tanto, los pacientes NGHP tienden a visitar a un especialista directamente, cuyos conocimientos y experiencia se extiende más allá de la de la PCP.
Otros barreras del sistema que podrían tener una influencia en el retraso del diagnóstico y el tratamiento en pacientes con cáncer incluyen la organización y factores estructurales, el reembolso y las fuerzas financieros, la medición de la calidad y los recursos regionales [6]. sistema de capitación de atención médica administrada podría influir en el comportamiento del proveedor y puede actuar como una barrera para el tratamiento del cáncer [6]. Morse et al [42] también encontraron que el PCP de en un sistema de pago por capitación, como el GHP, tomar decisiones que pueden tener un impacto financiero personal sobre ellos al considerar si o no a la remisión de un paciente [42]. Su estudio también puso de relieve las ineficiencias asociadas principalmente con la coordinación GHP para las remisiones de biopsia y posterior diagnóstico [42].
Además, otro dato relevante lo demuestra nuestro estudio es que los pacientes de BPH en el grupo de edad 50-64 tuvieron la mayor exceso de riesgo de muerte dentro de los cinco años del diagnóstico, mientras que los otros grupos de edad tenían un menor riesgo excesivo. Una posible explicación de la diferencia en el RER de CRC por grupo de edad, podría estar relacionado con el hecho de que aproximadamente el 81% de la población mayor de 64 años en Puerto Rico están cubiertos por Medicare; ya sea tradicional (pago por servicio) de Medicare Advantage o
Platino gratis (elegible dual) [43]. De este grupo, el 53% son personas elegibles duales que tienen derecho a Medicare Parte A y /o B y son elegibles para algún tipo de beneficio de Medicaid [43]. Por lo tanto, los pacientes de BPH más de 64 años de edad y de doble elegibles pueden tener una mejor cobertura de salud.
Es importante destacar que los pacientes con cáncer de BPH tienen una amplia cobertura de la prestación Cobertura especial que busca facilitar el manejo efectivo de esta condición. No obstante, existen disparidades en los resultados de CRC, como se ha descrito en el presente estudio. Los factores que deben ser evaluados en Puerto Rico incluyen el suministro de especialistas (gastroenterólogos) que aceptan la BPH y la dificultad para obtener la remisión a un gastroenterólogo entre los pacientes de BPH, ya que podrían ayudar a explicar la disparidad observada en nuestro estudio entre los pacientes de BPH y NGHP . Otro aspecto que requiere más investigación es determinar si existe una diferencia en la calidad de la atención entre estos grupos. Por ejemplo, si las pautas de tratamiento establecidas se están siguiendo, y si, existen limitaciones en cuanto al acceso a la terapia oncológica agentes quimioterapéuticos o vigilancia. La fragmentación de los servicios y la mala coordinación podría estar jugando un papel importante
.
El presente análisis se centra en el período de estudio de 2004 a 2005, en el que el primer período de aplicación de la BPH (
Reforma
) era activo. Por lo tanto, nuestros resultados no siempre son representativas de los resultados de supervivencia actuales de pacientes con CRC en Puerto Rico, ya que el gobierno en 2010 implementó cambios adicionales en el GHP, conocidos localmente a partir de esta fecha, el
Mi Salud
. Con esta aplicación, GHP (
Mi
Salud) trajo una serie de nuevos cambios para mejorar la prestación de servicios de salud a la población de Medicaid en Puerto Rico [43]. La corriente GHP tiene dos objetivos principales: integrar los servicios de salud física y mental en un modelo de atención primaria coordinada; y contratar proveedores preferidos en las redes de pantalla cerrada. Cuanto más tarde se hizo para facilitar el acceso del paciente a los médicos especializados. Los servicios de especialidad dentro de la red de proveedores preferidos se proporcionan sin la necesidad de referencia [43]. En este programa, las compañías de seguros siguen proporcionando servicios de atención médica administrada y son responsables de la contratación de los proveedores preferidos. Por lo tanto, será importante evaluar si los cambios de 2010 a la BPH, incluyendo el acceso a los médicos especialistas sin necesidad de derivar, ayudarán a disminuir las disparidades CRC documentados por nuestro estudio.
Una limitación de esta investigación fue que no podíamos evaluar otras variables de interés, como el estatus socioeconómico, la co-morbilidad, y las variables de tratamiento, entre otros que pueden afectar a la supervivencia CRC. Sin embargo, factores tales como las comorbilidades deben reducirse al mínimo en la cohorte más joven (& lt; 50 años). Otra limitación es que el porcentaje del grupo NGHP sin seguro es desconocido. En consecuencia, esto podría dar lugar a una subestimación de la supervivencia para este grupo.