Extracto
Antecedentes
Mientras que muchos estudios han comparado la eficacia de Pap citología, la inspección visual con ácido acético (IVA) y el virus del papiloma humano (VPH) análisis de ADN para la detección neoplasia intraepitelial cervical y el cáncer, pocos han evaluado la eficacia del programa.
métodos y las conclusiones
una muestra poblacional de 5603 mujeres de Medchal Mandal en Andhra Pradesh, India fueron invitados a participar en un estudio comparativo de Papanicolaou citología, detección VIA, y el VPH ADN para la detección de CIN 3+. La participación en el cribado primario y todas las visitas de seguimiento posteriores se siguió rigurosamente. Una muestra aleatoria del 20% de todas las mujeres proyectará, además de todas las mujeres con un resultado de prueba de detección positiva se sometieron a una colposcopia con biopsia dirigida para el diagnóstico final. La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos fueron ajustados por el sesgo de verificación. La prueba del VPH tuvieron una mayor sensibilidad (100%) y especificidad (90,6%) en comparación con la citología de Papanicolau (sensibilidad = 78,2%, especificidad = 86,0%) y VIA (sensibilidad = 31,6%, especificidad = 87,5%). Ya que el 58% de la muestra se negó la implicación y otro 28% se negó colposcopia o una biopsia, se estimó que potencialmente 87,6% del total de los casos subyacentes de CIN 3 y el cáncer puede haberse perdido debido a errores de programa.
Conclusiones
Se concluye que a pesar de nuestro uso de los recursos disponibles, la infraestructura y las directrices para el cáncer cervical aplicación de detección de cáncer en las áreas de recursos limitados, la participación comunitaria y el incumplimiento siguen siendo los principales obstáculos para la reducción exitosa de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en esta población india. Las pruebas de ADN del VPH era tanto más sensible y específica que la citología de Papanicolau y VIA. El uso de una estrategia de cribado primario fácil de usar menos invasiva y más (como hisopos de auto-tomadas para la determinación del virus) pueden ser necesarios para lograr la cobertura necesaria para la reducción efectiva de la mortalidad por cáncer de cuello uterino
Cita.: Gravitt PE, Paul P, Katki HA, Vendantham H, Ramakrishna G, Sudula M, et al. (2010) Eficacia de VIA, Papanicolaou y VPH Prueba de ADN en un programa de cribado del cáncer de cuello en una comunidad periurbana en Andhra Pradesh, India. PLoS ONE 5 (10): e13711. doi: 10.1371 /journal.pone.0013711
Editor: Landon Myer, Universidad de Ciudad del Cabo, África del Sur Corea
Recibido: 10 Junio, 2010; Aceptado: 3 de octubre de 2010; Publicado: 28 Octubre, 2010
Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la declaración Creative Commons Public Domain que estipula que, una vez colocado en el dominio público, este trabajo puede ser reproducido libremente, distribuir, transmitirse, modificarse, construida sobre, o de otra forma utilizado por cualquier persona con cualquier objeto lícito
Financiación:. programa de colaboración indo-estadounidense del Departamento de Biotecnología del Ministerio de Ciencia y Tecnología del Gobierno de la India y los NIH, EE.UU. ( BT /IN /US /crhR /PP /2002). NIH Programas Especializados de Investigación de Excelencia (SPORE) en el cuello del útero CA98252 P50 cáncer. descuentos de reactivos de Qiagen Corp. (anteriormente Digene) y reactivo regalos de Roche Molecular Systems. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Gravitt PE ha recibido fondos de investigación de Roche Molecular Systems y es integrante del Consejo Asesor Científico de Qiagen Corp. Ambas compañías fabrican ADN del VPH pruebas de diagnóstico. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE en los datos y materiales de uso compartido.
Introducción
La adopción generalizada de programas eficaces de detección de Papanicolaou se acredita con una reducción sustancial en el cáncer cervical de incidencia en muchos países, pero no ha sido posible poner en práctica esta estrategia en el mundo en desarrollo, que lleva el 80% de la carga mundial de cáncer de cuello uterino. Las razones de este fracaso son la falta de infraestructura, la exigencia de una formación especializada, el requisito de múltiples visitas de la mujer para el seguimiento y tratamiento, las dificultades en la implementación de controles de calidad de los procedimientos y la falta de instalaciones para proporcionar el tratamiento necesario. Por lo tanto, durante la última década, los esfuerzos para reducir la carga mundial del cáncer de cuello uterino mediante el cribado se han centrado en el desarrollo y evaluación de los ensayos de selección de alternativas a la prueba de Papanicolaou. Dos de esos ensayos han sido ampliamente promovido: la inspección visual del cuello uterino tras la aplicación de ácido acético (VIA) y las pruebas moleculares para detectar la presencia del virus del papiloma humano de alto riesgo (HR-HPV) [1], [2]. VIA ofrece importantes ventajas potenciales debido a que el procedimiento es sencillo y los resultados están disponibles de forma inmediata y, en muchos casos, el tratamiento con crioterapia se puede proporcionar en la misma visita. Las pruebas de ADN del VPH ofrece la ventaja de un ensayo objetivo de la presencia de los virus que son responsables de cáncer de cuello uterino
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Mientras que estas dos ensayos han sido evaluados rigurosamente controladas en entornos de investigación [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], pocos estudios han informado sobre la eficacia de estos ensayos alternativos para la detección de la enfermedad pre-neoplásicas y cáncer cuando se implementa en un problema de salud típica el entorno en la entrega utilizando recursos externos limitados. Con el fin de proporcionar un puente entre los estudios de investigación bien controlados y ejecución de los programas, nos dirigimos a los siguientes objetivos en las mujeres de edad mayor de 25 años en un estudio basado en la población en Medchal Mandal, una comunidad rural periurbana en el estado de Andhra Pradesh , India: (1) evaluar la efectividad del uso de VIA, PAP, y la prueba de ADN del VPH para detectar CIN2 + y (2) evaluar la aplicación de detección de cáncer cervical en el sistema de salud local. Utilizamos sólo los recursos locales fácilmente disponibles para la formación y aplicación. Los resultados de este estudio proporcionan estimaciones de la cobertura de detección, las tasas de visitas de seguimiento, las características de rendimiento de los ensayos de selección, y las estimaciones de la carga de enfermedad en la población en una región rural de la India.
Materiales y Métodos
Consideraciones éticas
El protocolo de estudio fue aprobado por las juntas de revisión institucional, por la fracción de la India, Instituto MediCiti para las Ciencias médicas y la Universidad Johns Hopkins. escrito el consentimiento informado se obtuvo de la firma o huella digital. Ajuste
Estudio
REACH o rural eficaz asequible Integral de Salud, fue diseñado por SHARE India, una organización no gubernamental, para desarrollar un trabajo replicable modelo de prestación de atención de salud que ofrece atención sanitaria preventiva, primaria y secundaria a una población rural (http://www.sharehealth.net/). El proyecto REACH se centra en MediCiti Instituto de Ciencias Médicas (MIMS) situado en el centro de la comunidad rural que sirve, 32,4 km al norte de Hyderabad. El uso combinado de las unidades ambulatorias con personal con un médico, una enfermera y el supervisor de la salud y un equipo de voluntarios de salud comunitaria (VSC) facilita el contacto frecuente con la población en sus comunidades. El proyecto REACH se apoya en tecnología de la información intensiva (TI), con la enumeración de la población en las zonas seleccionadas específicamente, en Medchal Mandal en Ranga Reddy Distrito, Andhra Pradesh. Los datos del censo son adquiridos por las encuestas de hogares, y la información de contacto, así como los indicadores de salud pertinentes para los miembros de cada familia son mantenidos por la base de datos informatizada. Estos datos se actualizan cada año. El recurso combinado de la información censal arriba-hasta la fecha y las unidades móviles de salud proporcionar una oportunidad única para la evaluación de los programas de cribado.
Diseño del estudio
El uso de una lista censo de la comunidad Medchal Mandal, nos acercado a todas las mujeres elegibles de 42 aldeas a participar en el estudio de captura de enero de 2005 hasta julio de 2007. la población total en las 42 aldeas fue de aproximadamente 45.800, con la población de la aldea única de entre 46 a 4712. los pueblos estaban ubicados 0,5 a 25 kilómetros de el hospital MediCiti. Contratación individual de casa en casa con invitación personal se llevó a cabo en 35 aldeas; invitación nivel de los pueblos se utilizó en los 7 pueblos restantes. Las mujeres eran elegibles si eran mayores de 25 años, tenía un útero intacto, estaban mentalmente competente, y fueron capaces y dispuestos a dar su consentimiento informado
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Todas las mujeres que consienten fueron transportados al Hospital MediCiti donde recibieron tres pruebas para la detección temprana de cáncer de cuello uterino y de la neoplasia (VIA, citología vaginal, y el ADN del VPH) y fueron transportados de vuelta a sus aldeas. Para obtener datos para la corrección del sesgo de verificación, el 20% de las mujeres que se inscriben fueron aleatorizados para recibir una colposcopia (brazo colposcopia inmediata) en el día de la prueba de detección de inscripción, independientemente de los resultados de pruebas de cribado. Tan pronto como estuvieron disponibles, en alrededor de 3-4 semanas después de la visita de selección los resultados de las tres pruebas, las mujeres fueron contactados en sus casas e informaron de sus resultados de la prueba por un supervisor de salud. Las mujeres que fueron positivas por uno cualquiera o más de las pruebas de detección (excluyendo a las mujeres que ya estaban colposcoped en su primera visita) se les pidió que regresar al hospital para un examen colposcópico. La detección y el tratamiento requerido se proporcionan sin costo alguno para el participante, que también se proporcionó el almuerzo y 2 kg de arroz como un incentivo para la participación.
Reclutamiento
El reclutamiento se realizó en dos fases , que cubre de forma sistemática un pueblo a la vez. En la primera fase preparatoria, el líder del pueblo elegido (
Sarpanch
) y el MediCiti CHV fueron contactados por el enlace con la comunidad del proyecto REACH y los consejeros de salud del proyecto para explicar el proyecto y obtener apoyo para reclutar en el pueblo. los programas de educación de masas preparatorias para la salud ginecológica y la prevención del cáncer de cuello uterino fueron entregados a la comunidad antes de esfuerzos sistemáticos de reclutamiento de casa en casa. En la segunda fase, las mujeres en edad elegibles fueron reclutados de su casa por un equipo de supervisores de salud y consejeros de salud. La educación adicional y una explicación detallada de los objetivos y procedimientos de selección se proporcionó en ese momento. Esta fase de "motivación" se llevó a cabo en las tardes, y las mujeres que expresaron su interés y disposición a someterse a las pruebas estaban programados para ser recogidos por los vehículos del hospital a la mañana siguiente para el transporte a la clínica de detección. Las mujeres llegaron al hospital en grupos de 5-30 mujeres por día (promedio de 10 por día).
Proyección visita
A su llegada a la clínica, un formulario de consentimiento impresa se lee en voz alta a ellos como grupo, y cada mujer se preguntó en privado como a su comprensión del consentimiento y dado la oportunidad de hacer preguntas. Las mujeres que accedieron a participar siempre una firma o huella digital en el formulario de consentimiento impresa en presencia de un testigo. Después de la autorización, las mujeres respondieron a un breve cuestionario administrado por un entrevistador diseñado para evaluar la información demográfica, así como la detección del cáncer de cuello de útero, reproductiva, anticoncepción, y antecedentes de uso de tabaco.
métodos de prueba de detección
Durante una examen con espéculo, ginecólogos entrenados recogidos (en orden) ecto y endo-células del cuello uterino para la prueba de Papanicolaou, exfolia las células cervicales para la determinación del virus, y se evaluó el cuello del útero después de la aplicación de ácido acético (VIA). Cualquier anomalía encontrada después de un examen de la vulva, la vagina y el cuello uterino (por ejemplo, la descarga, la inflamación, el diagnóstico clínico de infecciones de transmisión sexual, etc.) se registraron en un formulario estandarizado examen pélvico. Esta forma también permitió el registro sistemático de los medicamentos recetados como resultado del examen de la pelvis (por ejemplo, antibióticos, antifúngicos). Para las mujeres asignadas al azar para recibir una colposcopia momento de la inscripción, el examen colposcópico se llevó a cabo después de la recogida de muestras para la prueba de Papanicolaou y la prueba de ADN del VPH y después de la realización de VIA.
colección de Papanicolaou y la interpretación
Después de la eliminación cualquier mucosidad que oscurecen desde el cuello uterino con un hisopo de algodón, exfolian y se recogieron sobre un portaobjetos de vidrio usando una espátula de Ayres células exocervicales. células endocervicales se recogieron mediante cepillo endocervical y se colocan en la misma diapositiva. Las células fueron fijadas mediante la colocación de las diapositivas en etanol. Las preparaciones fueron teñidas de acuerdo con los protocolos estándar, y revisado por un citopatólogo local, capacitado, que registró el diagnóstico citológico en los formularios estandarizados de acuerdo con el Sistema de Bethesda de 2001 [11]. Las mujeres con un diagnóstico citológico de ASC-US o lesión más grave fue evaluado como prueba de Papanicolaou positivo. Se consideró que las pocas mujeres con resultados insatisfactorios prueba de Papanicolaou como Papanicolaou negativo (n = 86; 3,8%) más que recordarlos para repetir la citología vaginal, ya que la repetición de vista logístico del Papanicolaou en las zonas pobres de recursos no serán factibles
recogida de muestras VPH, detección e interpretación
Después de la recogida de la prueba de Papanicolaou, un cepillo de Digene cónica toma de muestras se coloca en el orificio cervical, girar 360 ° tres veces, se quita y se coloca en 1 ml de patrón Digene medio de transporte (STM). Las muestras fueron almacenadas a 4 ° C durante no más de 24 horas después de la colección antes de alícuotas y almacenamiento a largo plazo a -20 ° C. Las pruebas de ADN del VPH se realizó de forma local mediante la prueba de captura de híbridos 2 (HC2) según las instrucciones del fabricante. Las muestras con un valor de RLU /CO ≥1.0 se consideran positivos para VPH de alto riesgo.
a través de métodos e interpretación
El uso de guías estándar de interpretación [12], un resultado positivo VIA se definió como "aguda, clara, bien definida, densa (opaco, sin brillo, o, blanco de ostra) áreas aceto-blanco con o sin márgenes elevados, contigua a la unión escamoso-columnar en la zona de transformación" o "zonas sorprendentemente densos aceto-blanco en el epitelio columnar "o" condiloma y leucoplasia se producen cerca de la unión escamocolumnar girando intensamente blanca "1 minuto después de la aplicación de una solución de ácido acético al 5%.
Seguimiento y colposcopia
las mujeres que requieren un examen colposcópico a causa de un resultado positivo prueba de detección se estableció contacto en sus casas, y se proporcionó un vehículo hospital para el transporte hacia y desde la clínica. El colposcopista era consciente de que se hace referencia pacientes tenían al menos una prueba de detección positiva, pero fue enmascarado para el VIA específica, Papanicolaou, y los resultados de ADN del VPH. A pesar de que los resultados de la prueba VIA estaban disponibles de inmediato en el momento de la selección, se hizo referencia a la colposcopia sólo después de los tres resultados de la prueba estaban disponibles. Se tomaron biopsias de cualquier lesión sospechosa. Todas las biopsias fueron leídos a nivel local, y posteriormente fueron revisados por un patólogo experto en Johns Hopkins Medical Institutions (JHMI). Las mujeres con diagnóstico histológico de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) de grado 2 ó 3 por cualquiera de opinión JHMI local o fueron remitidos para tratamiento por LEEP /calor conización o histerectomía. Las mujeres que presenten cáncer invasivo operable fueron tratados en MIMS. Las mujeres que requieren radioterapia fueron remitidos al hospital de cáncer gobierno. Una forma de liberación fue firmado por cualquier mujer con CIN2 + que se negó el tratamiento.
Métodos Estadísticos
Las diferencias en la positividad de la prueba por edad se evaluó mediante pruebas de chi-cuadrado de Pearson. acuerdo de ensayo se midió usando estadísticas kappa con intervalos de confianza del 95%. El acuerdo entre el diagnóstico y JHMI MIMS de & lt; CIN2 CIN2 + vs. era buena (94,9% totalmente de acuerdo, el 60,9% por ciento acuerdo positivo). Para este análisis, se definieron los casos basados en el diagnóstico de patología JHMI. Estadísticas de la precisión diagnóstica (sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos /negativos (VPP /NPV) se calcularon para cada uno de Papanicolaou, VIA, y la prueba del VPH para cada uno de CIN2 + y CIN3 + resultados. Estimaciones aproximadas de precisión diagnóstica fueron sesgados debido a la no la exclusión aleatoria de las mujeres que no tienen la oportunidad para la verificación de diagnóstico completo (es decir, las mujeres que proyectarán negativo y no se asignaron al azar, o, refirió mujeres que se negaron colposcopia y /o biopsia) [13]. para tener en cuenta adecuadamente para este sesgo de verificación, se utilizó ponderación inversa probabilístico a pesar hasta las mujeres con histología observada para representar a toda la cohorte de 2331 mujeres. hemos ampliado métodos desarrollados previamente para tener en cuenta el sesgo de verificación en el marco de muestreo en dos fases estratificado de muestreo de corriente trifásica con estratos de muestreo definido por los ocho combinaciones de Papanicolaou, VIA y resultados de pruebas de VPH (por ejemplo +++, ++ -, etc.). en primer lugar, las 670 mujeres que aceptan una biopsia y tenido resultados histológicos fueron ponderados hacia arriba (dentro de los estratos de muestreo) para representar a todas las mujeres 781 que se apareció a una colposcopia. En segundo lugar, las 781 mujeres que parecían a colposcopia fueron ponderados para representar a toda la cohorte de 2331 mujeres que dieron su consentimiento. Esta corrección de sesgo de verificación supone que las mujeres que se negaron a un examen colposcópico y el rechazo de una biopsia indicada tienen las mismas tasas de enfermedades como las mujeres que aceptaron el examen y la biopsia, respectivamente, dentro de cada estrato de la muestra.
Resultados
la participación en el cribado y procedimientos de seguimiento de diagnóstico de
el grado de participación en el estudio y el cumplimiento de la detección y seguimiento de diagnóstico se resume en la figura 1, estratificada por el brazo colposcopia inmediata y por prueba de detección global resultados. Un total de 5603 mujeres fueron determinados para ser elegibles para el cribado y fueron invitados a participar en por lo menos un contacto de persona a persona. De éstos, 2.331 (41,6%) inscrito y completó el protocolo de cribado; el resto se negó la participación. Según lo previsto en el protocolo del estudio, aproximadamente el 20% de las mujeres que consienten fueron asignados al azar para recibir una colposcopia inmediata después de sus exámenes de exploración en la visita de inclusión (455/2331, brazo colposcopia inmediata). Además, 582 mujeres no asignados al azar a colposcopia inmediata, sino de dar positivo por una o más de las tres pruebas de detección se remite de nuevo a un examen colposcópico en una segunda visita. determinación de la enfermedad fue incompleta en ambos brazos. En el grupo aleatorizado, un total de 114 mujeres (25%) tenían una anomalía colposcópica en el que se indica una biopsia; de estas mujeres, 61 (53,5%) se negaron biopsia. En el brazo se hace referencia, 582 de las 1876 mujeres (31%) fueron positivos pantalla y se sometieron a una colposcopia; de éstos, 256 mujeres (44,0%) no respondieron a la colposcopia de seguimiento. Entre los que vienen para la visita de seguimiento, 165 (50,6%) tenían una anomalía colposcópica que indica la biopsia, con 45 (27,3%) negarse biopsia (significativamente más baja que la negativa de biopsia entre las mujeres con una colposcopia inmediata (53,4%, p & lt; 0,001 ).
pantalla positivo indica resultado positivo en la VIA, Papanicolaou, y /o pruebas de ADN del VPH. colposcopia normal indica ninguna zona de anormalidad identificada, sin biopsia recomienda. colposcopia anormal-biopsia tomada indica que se obtuvo con éxito una biopsia de todas las áreas identificadas visualmente de anormalidad. colposcópicamente anormal-biopsia se negó indica que una lesión se visualizó y biopsia recomienda, pero el paciente se negó.
Base de datos demográficos
las características demográficas basales de la población inscrita se presentan en la Tabla 1. de acuerdo con las tasas de actividad específicos de la edad, la cohorte fue inscrito sesgada hacia las edades más jóvenes, con un 48% de las mujeres entre 25-34 años (edad media 37,4 años, SD 11,1). la mayoría de los participantes se identificaron como hindú (86,8%) y no tenía educación formal (69,4%). La mayoría de las mujeres eran o bien parados /amas de casa (32,6%) o trabajado en la agricultura (39,3%). Todas las mujeres estaban casados (ya sea en el momento de la inscripción o en el pasado); Por lo tanto, hemos considerado las mujeres en edad de primera vivían con el marido (
shobhanam)
como el mejor marcador sustituto de la primera relación sexual. Estos datos se distribuyen normalmente con una edad media de 15,6 años shobhanam de (SD 2,8). Unas pocas mujeres (13,1%) reportaron el uso de productos de tabaco, y la mayoría de esto fue la cacerola (hoja de betel) utiliza (93,4%). Una fracción más sustancial informó la exposición al humo del tabaco pasivo (37,9%). La mayoría de las mujeres eran multíparas (96,8%), con una mediana de 3 nacidos vivos. La mayoría de las mujeres (95,5%) no informaron cribado de citología anterior.
Prueba de positividad por edad
La prevalencia en la población de resultados positivos fue similar al método (12,7%, 14,6% de cribado, y 10,3% para VIA, Papanicolaou y VPH, respectivamente). la prevalencia del VPH no varió significativamente por la edad (p = 0,44), mientras que la prevalencia de Papanicolaou aumentó significativamente con el aumento de la edad (p & lt; 0,001)) (Tabla 2). VIA prevalencia no varió por edad entre las mujeres de 25-60 años (p = 0,59), pero fue significativamente mayor entre las mujeres mayores de 60 años Reconocemos que una o dos veces-en-la-vida de cribado se recomienda para las mujeres en una más estrecho rango de edad (por ejemplo, 25-50 años). Cuando se restringió el análisis a las mujeres en ese rango de edad, la prevalencia de resultados positivos de la prueba era más similar a través de métodos de ensayo (12,1%, 11,1% y 10,0% para VIA, Papanicolaou y VPH, respectivamente).
Concordancia de prueba positiva
Un total de 733 (31,4%) mujeres fueron positivas por una o más pruebas, mientras que sólo 16 (0,7%) fueron positivos para las tres pruebas. El acuerdo fue mejor entre Papanicolaou y pruebas de ADN de VPH en comparación con cualquiera de estos ensayos y VIA, pero acuerdo más allá de lo esperado por azar era pobre en todas las comparaciones (kappa rango de 0,04 a 0,11). Con el fin de comprender mejor el desacuerdo entre los resultados de pruebas, probamos aproximadamente 19% de via- y Pap-positiva, pero las muestras negativas usando el cebador consenso HC2 PCR [14], [15]. Sólo 2 de 52 (4%) a través de las muestras negativas positivas /HC2, pero 0f 19 95 (20%) de Papanicolaou muestras negativas positivas /HC2 dieron positivo para el VPH por PCR, la mayoría de los tipos de VPH de bajo riesgo.
prueba de rendimiento crudo para la detección de CIN2 /3 /cáncer
No se detectaron un total de 19 casos CIN2 +; 8 CIN2, CIN3 7, y 4 cánceres invasivos. En primer lugar, se calculó el rendimiento del ensayo crudo casi exclusivamente entre las mujeres que tuvieron un examen colposcópico y no se niegan biopsia según se indique (N = 675); resultados de colposcopia normales se consideran negativos para CIN2 +. Nuestros resultados muestran claras diferencias de rendimiento entre los ensayos (Tabla 3A), con la determinación del virus que tiene la mejor sensibilidad y especificidad en la definición de casos como CIN2 + o CIN 3+ (84,2% y 81,3% para CIN2 +, 100% y 80,72% para CIN 3+). El siguiente mejor prueba fue de Papanicolaou con menor sensibilidad (63,2% y 81,8% para CIN2 + y CIN3 +, respectivamente) y especificidad (76,2% y 76,1% para CIN2 + y CIN3 +, respectivamente) en comparación con la prueba del ADN del VPH. VIA demostró tanto pobre sensibilidad y especificidad en este análisis (26,3% y 76,4% para CIN2 + y 36,4% y 76,5% para CIN 3+). En consecuencia, la prueba de ADN del VPH mostró tanto un alto valor predictivo positivo (11,5%) y el valor predictivo negativo (99,4%) de CIN2 +.
prueba de rendimiento ajustado.
Uso inversa probabilístico ponderación, se aplicó el CIN2 + y CIN3 + tasas de las mujeres con resultados colposcopia-biopsia para la cohorte completa, tal como se describe en Métodos. Se detectó un caso de CIN2 entre las 304 mujeres con resultado negativo en el brazo colposcopia inmediata, para una prevalencia de la enfermedad de 0,33%. Las estimaciones ajustadas sesgo de verificación de rendimiento de la prueba se muestran en la Tabla 3B. El rendimiento relativo de HPV & gt; Pap & gt; VIA fue similar a la observada en la estimación crudo, aunque como se esperaba las estimaciones de sensibilidad para cada prueba disminuyeron mientras que las estimaciones de especificidad aumentaron, especialmente cuando los casos incluyen lesiones CIN2. La prueba del VPH se mantuvo más sensible y específica (sens = 61,2% y espec = 90,9%), en comparación con VIA (S = 16,7%; spec = 87,4%) y Pap (sens = 46,5%; spec = 86,0%). La sensibilidad se incrementó sustancialmente para las tres pruebas cuando CIN2 se eliminó de la definición de caso (100,0%, 78.2% y 31.6% para el VPH, Papanicolaou, y VIA, respectivamente).
Las estimaciones de la carga de morbilidad en la población
el uso de los datos generados a partir de la aplicación de las ponderaciones de probabilidad para toda la cohorte elegible (N = 5603), se calculó la prevalencia de CIN2 + 3,8% y un CIN 3+ prevalencia del 1,6%. Este modelo predice que habrían sido detectados 57.1 "verdaderos positivos" los casos de CIN2 + (23 casos de CIN 3+) con seguimiento completo (100% colposcopia y el 100% de biopsia donde se indica), y un adicional de 137.3 "verdaderos positivos" los casos de CIN2 + habrían sido detectados (55,4 casos de CIN 3+) si toda la población elegible había sido filtrado. La figura 2 resume la carga estimada de CIN2 + en la población en relación con los casos detectados por el ensayo HC2.
Pantalla detectaron
indica la proporción de casos de CIN2 + detectados por HC2, y
pantalla sin ser detectado
indica la proporción de CIN2 + casos detectados a través del programa de cribado, pero se perdió por HC2.
Se niega biopsia
indica la proporción de casos CIN2 + estimado entre los que se negó la biopsia,
se negó colposcopia
indica la proporción de CIN2 + casos estimados entre aquellos que dieron positivo, pero se negó colposcopia, y
participación negado
indica la proporción de casos CIN2 + estimado entre los que se negó la participación en el programa (es decir, no filtrada).
Tratamiento
de las 19 mujeres que tenían CIN2 +, que proporciona LEEP para 2, histerectomía por 9, y la derivación al hospital para el cáncer de radioterapia para 4 mujeres que tenían cáncer invasivo. Cuatro mujeres se negaron tratamiento a pesar de varias visitas directas por parte del ginecólogo estudio para el asesoramiento directo.
Discusión
Cuando se evaluó como un programa completo, la mayor amenaza para la realización de una reducción en la mortalidad por cáncer de cuello uterino no era la participación en el programa y entre los que participaron, el incumplimiento de algunos aspectos de los requisitos de selección, más que el uso de una prueba de detección menos precisa. Utilizando métodos estándar de población ponderados para corregir la verificación incompleta del estado de la enfermedad, se calculó que el 86,2% de los casos potenciales subyacentes de CIN2 + puede haberse perdido debido a errores de programa; 27.8% como resultado del cumplimiento incompleto de los procedimientos de seguimiento (por ejemplo, colposcopia y biopsia), y el 58,4% como consecuencia de la no participación en el programa de cribado. Por lo tanto, llegamos a la conclusión de que a pesar de nuestro uso de los recursos disponibles, la infraestructura y directrices para cervical aplicación de detección de cáncer en áreas limitadas de recursos desarrollados por la Alianza para la Prevención del Cáncer Cervical (ACCP) [12], la participación comunitaria y el incumplimiento siguen siendo los principales obstáculos para exitosa reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino en la población estudiada, y que una estrategia de cribado más fácil de usar que reduce la necesidad de una visita a la clínica puede aumentar enormemente la cobertura.
la participación incluso en la fase de cribado primario en nuestro estudio fue baja (38%). Las evaluaciones de la cobertura de las alternativas de las pruebas de selección de informes suelen mostrar tasas de participación igual o superior al umbral del 70% cree que es necesaria para la reducción de efectivos en la mortalidad por cáncer de cuello de útero [9], [10], [16], [17], [18], [19]. Una excepción es el estudio de Nene, et al informó que la participación de 56,4% [20]. No podemos explicar fácilmente la menor participación en nuestro estudio en comparación con otros informes de detección de cáncer cervical en la India. Una posibilidad es el sesgo de publicación, donde sólo los estudios con la participación que acerca a la participación efectividad informe umbral del 70%. En nuestra revisión de 21 estudios que comparan los métodos de control alternativos, la mayoría (14/21, 67%) no informaron las tasas de participación en todos los [5], [6], [8], [9], [10], [16 ], [17], [18], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Una evaluación detallada de los motivos de la denegación se describirá por separado.; en general, las mujeres mayores y las mujeres con ingresos familiares más bajos eran menos propensos a participar. Hemos llevado a cabo grupos de enfoque para comprender las actitudes de las mujeres en nuestra población hacia la participación en el programa de cribado. La reticencia a participar estaba relacionada con la percepción de que no había necesidad de ir a la clínica cuando no tenían síntomas. Cuando se analiza más, citaron el miedo /ansiedad como un factor significativo para explicar la reticencia a participar; miedo a un diagnóstico de cáncer, del examen de la pelvis y de los chismes de la comunidad y la percepción (datos no publicados). Hemos revisado nuestro material educativo en respuesta a las inquietudes suscitadas por el grupo de enfoque. Si bien no hemos visto ningún cambio en la participación de las mujeres con los más bajos ingresos declarados, la participación en la mejora de los sectores de medianos y altos ingresos como resultado de esta intervención.
Las razones de la no participación fueron muy similares a los reportados por Basu [33] en el cribado del cáncer de cuello uterino en Calcuta. En concreto, en el estudio de Calcuta, entre las mujeres la disminución de cribado por su propia elección, el 46,1% citó 'no necesita ningún chequeo ya que no tengo ninguna queja "como la razón para no asistir a la visita de selección. Otras razones comúnmente citadas de la no participación en la encuesta estandarizada incluyen el miedo de las pruebas (36,2%), efectos adversos del procedimiento de selección informado por el vecino /relativa (27,6%), que siente tímida realizar el examen (26,7%), y un deseo de dejar que el destino /Dios guía el destino (18,5%) [33]. Fue interesante observar que algunas mujeres que se negaron a participar en el estudio Calcuta declararon que 'hacerse la prueba en las instituciones privadas con mejores instalaciones ". Es posible que en las comunidades con acceso a múltiples lugares de cuidado de la salud, como es el caso en la población estudiada en Medchal Mandal (incluyendo hospitales privados, hospitales afiliados a ONG y hospitales públicos), la competencia y la calidad percibida de la atención podría ser influyente en elección de los programas de cribado del cáncer de cuello uterino
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Entre las mujeres examinadas, se observaron diferencias sustanciales en el rendimiento de la prueba de Papanicolau, VIA, y las pruebas de ADN de VPH. Como era de esperar, el ajuste de sesgo de verificación disminución de la sensibilidad y el aumento de la especificidad para todas las pruebas. La sensibilidad de las estimaciones para la prueba de VPH, particularmente para la detección de CIN 3+, son generalmente consistentes con estudios previos [4], [7], [8], [9], [34], [35], mientras que la sensibilidad de la IVAA fue notablemente inferiores a los informes anteriores. La menor sensibilidad de VIA se estudió en detalle en un manuscrito separada [36] que mostró una fuerte variabilidad entre los calificadores, así como una reactividad no específica en presencia de inflamación. Una segunda explicación posible para nuestros cálculos de sensibilidad más bajos de VIA podría estar relacionado con el diseño del estudio. Específicamente, debido a que no usamos un enfoque de pantalla y tratamiento en el grupo VIA, la remisión de las mujeres con resultados positivos a la IVAA se retrasó por el mismo intervalo que las pruebas positivas por HC2 y la citología de Papanicolau. Esto reduce al mínimo cualquier sesgo resultante de lesiones que retrocedieron entre la detección y el seguimiento [37] y el sesgo correlativa entre VIA y la colposcopia que se basan en claves visuales similares [13], [38], que podría haber dado lugar a una sobreestimación de la sensibilidad en otros estudios. Alternativamente, VIA no está recomendado para mujeres mayores de 50 años de edad.