Extracto
Aplicaciones
El cáncer gástrico es la principal causa de muerte, en particular en el mundo en desarrollo. La literatura reporta el estatus socioeconómico individuo (SES) o barrio SES en lo relacionado con la supervivencia, pero el efecto de ambos no ha sido estudiada. En este estudio se investigó el efecto de SES individual y zona de forma simultánea sobre la mortalidad en pacientes con cáncer gástrico en Taiwán.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de 3.396 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico entre 2002 y 2006 . Cada paciente fue seguido por cinco años o hasta la muerte. SES individuo se define por la prima relacionada con los ingresos del seguro (bajo, moderado y alto). Barrio SES se basa en los ingresos familiares dicotomizadas en áreas favorecidos y desfavorecidos. modelo de regresión logística multinivel se utilizó para comparar las tasas de supervivencia por grupo SES después de ajustar por posibles factores de confusión.
Resultados
En pacientes menores de 65 años, 5 años las tasas de supervivencia global fueron los más bajos para aquellos con bajos SES individuales. Después de ajustar por las características del paciente (edad, sexo, Charlson índice de comorbilidad Score), los pacientes con cáncer gástrico con alta individuo SES, observaron una reducción del riesgo del 68% de la mortalidad (odds ratio ajustado [O] de la mortalidad, 0,32; 95% intervalo de confianza [IC], desde 0,17 hasta 0,61). Los pacientes de 65 años y más tuvo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de mortalidad por grupo SES individual. Diferente barrio SES no difirió estadísticamente en las tasas de supervivencia.
Conclusión
pacientes con cáncer gástrico menores de 65 años de edad con bajos SES individuales tienen mayor riesgo de mortalidad, incluso en un sistema de salud universal . las estrategias de salud pública, las políticas de educación y de bienestar deberían tratar de corregir la desigualdad en la supervivencia al cáncer gástrico, especialmente en aquellos con menor SES individuo
Visto:. Wu CC, Hsu TW, Chang CM, Yu CH, Wang YF, Lee CC (2014) El efecto de la Persona y Barrio Estado socioeconómico en el cáncer gástrico Supervivencia. PLoS ONE 9 (2): e89655. doi: 10.1371 /journal.pone.0089655
Editor: Yinglin Xia, Universidad de Rochester, Estados Unidos de América
Recibido: 13 de mayo de 2013; Aceptado: 26 Enero 2014; Publicado: 25 Febrero 2014
Copyright: © 2014 Wu et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer gástrico es la principal causa de muerte en el mundo, con los 989,600 nuevos casos en 2008 que representa el 8% de los casos de cáncer. Las 738.000 muertes relacionadas con el cáncer gástrico en todo el mundo en 2008 representaron el 10% de las muertes por cáncer. En los países en desarrollo, más del 70% de los nuevos diagnósticos y muertes por cáncer son en pacientes con cáncer gástrico [1]. En Taiwán y otros países asiáticos, el cáncer gástrico sigue siendo un importante cáncer con una elevada mortalidad. El cáncer gástrico se ubica como el sexto mayor causa de muertes relacionadas con cáncer en Taiwán, con una tasa de mortalidad de 6,8 por cada 100 000 [2].
De acuerdo con la literatura, la incidencia de cáncer gástrico y la supervivencia están relacionadas con muchos factores de riesgo, incluyendo los factores de riesgo individuales y sociales. Los factores individuales incluyen el estado de los ganglios linfáticos, el sexo, la raza, la genética, el estado socioeconómico individuo (SES) y la dieta; factores sociales incluyen políticas de salud pública, la disponibilidad de la refrigeración y el barrio SES [3] - [5]. La supervivencia de los pacientes con cáncer de estómago depende de la persona SES [6], [7]. Los pacientes en los barrios con los más altos niveles de SES también pueden disfrutar de una mejor supervivencia a largo plazo [4].
Chang et al. señalado que los pacientes de cáncer con baja individuo SES que vivían en barrios desfavorecidos tenían un mayor riesgo de mortalidad que aquellos en circunstancias más favorables [8], incluidos los que tienen cáncer de pulmón, cáncer colorrectal, cáncer de mama, cáncer cervical, cáncer de próstata, cabeza y cáncer de cuello, y el cáncer de páncreas. Vamos a considerar el efecto de vecindad y SES individuo en la supervivencia del cáncer gástrico simultáneamente en pacientes cubiertos por el sistema de Taiwan Seguro Nacional de Salud (SNS).
Materiales y Métodos
Declaración de Ética
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital de Dalin budista Tzu Chi general, Taiwán. requisitos de la Junta de Revisión para el consentimiento informado por escrito se omite por toda la información de identificación personal se retira del conjunto de datos antes del análisis.
Base de datos
En marzo de 1995, el Departamento de Salud de Taiwán integrada 13 planes de seguro médico en un programa de seguro universal. Como un programa de seguro social obligatorio, el programa cubre aproximadamente el 99% de los residentes de Taiwan y tiene contratos con 97% de los proveedores de servicios médicos [9]. SNS de Taiwán tiene las características únicas de la cobertura del seguro universal y un sistema de pagador único con el gobierno como único asegurador. Los pacientes tienen acceso gratuito a buscar atención con cualquier médico u hospital que elijan. La prima del seguro se calcula el ingreso mensual individual del asegurador informado a la Oficina. Los datos para este estudio se obtuvieron de Base de Datos Nacional de Investigación de Seguros de Salud de Taiwán (NHIRD) para los años 2002 a 2006. organización y gestión Este conjunto de datos por los Institutos Nacionales de Investigación en Salud de Taiwán, pero recogido por el Programa SNS de Taiwán. Estas bases de datos fueron controlados por la integridad y exactitud por el Departamento de Salud de Taiwán. Para verificar la precisión del diagnóstico, Oficina del SNS de Taiwán revisa aleatoriamente las cartas del uno por 100 ambulatorios y uno por cada 20 reclamaciones de pacientes hospitalizados y lleva a cabo las entrevistas de los pacientes [10], [11].
Nuestra cohorte del estudio consistió en Taiwán incidentales los pacientes con cáncer gástrico (Clasificación Internacional de enfermedades, Novena Revisión, Modificación clínica [ICD-9-CM] códigos 147.9) que recibieron una combinación de cirugía, quimioterapia adyuvante y quimioterapia para su enfermedad entre 2002 y 2006. En Taiwán, el escenario no era disponible en NHIRD. Se seleccionaron los pacientes que recibieron resección gástrica y disección de los ganglios linfáticos como la resección con intención curativa y tratamos de investigar los resultados de los pacientes con cáncer gástrico.
Medición
La variable dependiente de interés fundamental era 5- año tasa de supervivencia global. No se intentó determinar la tasa de supervivencia causa específica, dado que los datos de registro que utilizamos no contienen esta información. El uso de los datos de supervivencia global no debe interferir significativamente con los resultados porque, como Roohan et al. han demostrado en un estudio de la adaptación de un índice de morbilidad clínica para su uso con bases de datos administrativas ICD-9-CM, los modelos de supervivencia para todas las causas de mortalidad y la mortalidad específica por cáncer no difieren significativamente [12].
La clave variables independientes del estudio fueron los efectos sobre la supervivencia del individuo SES SES y el vecindario. La supervivencia de cada paciente de cáncer gástrico se determinó mediante la vinculación de los datos de mortalidad 2002-2006 de ese paciente con datos de solicitudes para el primer tratamiento curativo hasta cinco años anteriores a la muerte. Características de los pacientes incluyeron la edad, el género, la ubicación geográfica, la modalidad de tratamiento, comorbiditye y el ingreso mensual. La comorbilidad se basa en la modificación de Charlson índice de comorbilidad de Puntuación (CCIS), una medida ampliamente aceptada para el ajuste de riesgo en los conjuntos de datos de reclamaciones administrativas [13].
medidas a nivel individual
seguro de salud nacional en Taiwán identificó el ingreso de cada persona y definido el nivel de la prima del seguro. Se utilizó la prima del seguro relacionado con los ingresos como sustituto de la persona SES, un importante factor pronóstico para el cáncer [14] - [16]. Los pacientes con cáncer gástrico se clasificaron en tres grupos: (1) un nivel socioeconómico bajo, inferior a U $ 528 por mes (Nuevo dólar de Taiwán (NT) $ 0 a $ 15.840), (2) moderada SES, entre US $ 528 $ 833 por mes (NT $ 15.841 a $ 25.000), y (3) NSE alto, US $ 833 por mes (NT $ 25.001) o más [17], [18]. Hemos seleccionado a NT $ 15.840 como el punto de corte de bajo nivel de ingresos ya que este era el salario mínimo establecido por el gobierno para los empleados a tiempo completo en Taiwán en 2006.
Barrio de nivel de estatus socioeconómico
De ingresos bajos barrio se asoció con la disparidad de salud [19]. Utilizamos ingreso barrio como un proxy del barrio SES se basa en el ingreso medio de la casa barrio reportado en el Censo 2001 de Taiwán. En ese censo, los ingresos familiares barrio se midió por municipio utilizando el ingreso per cápita (en dólares taiwaneses, NT $) basado en estadísticas de 2001 fiscal entregado por la Secretaría de Hacienda de Taiwán (http://www.fdc.gov.tw/dp. asp? pf = 5). La categorización en los barrios en ventaja o desventaja se basa en los valores de la mediana, con barrios favorecidos tener un ingreso más alto que el promedio de los hogares, cerca de los barrios desfavorecidos que tienen un ingreso menor a la mediana de los hogares [20], [21].
Otras variables
Se utilizó la densidad de población, el porcentaje de residentes con nivel universitario o más educación, porcentaje de residentes de 65 años de edad, el porcentaje de residentes que eran trabajadores agrícolas, y el número de médicos por cada 100.000 personas categorizar residencias en uno de los siete niveles de urbanización, tal como se describe anteriormente [22]. residencias urbanas se clasificaron como nivel 1, residencias suburbanas se clasificaron como los niveles 2 y 3 y residencias rurales fueron clasificados en los niveles 4 a 7. Los hospitales se clasificaron según el nivel de acreditación de hospitales (centro médico, hospital regional o hospital de distrito). Las regiones geográficas se registraron como Taiwán norte, centro, sur y este.
El análisis estadístico
Todas las operaciones estadísticas se realizaron con SPSS (versión 15, SPSS Inc., Chicago, IL). Se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para las variables categóricas, como el género, nivel de urbanización, la región geográfica de residencia, CCIS, modalidad de tratamiento, la extensión del tumor y de las características del hospital (nivel de enseñanza, la propiedad y el número de casos). Las variables continuas se analizaron mediante análisis unidireccional de la varianza. Las tasas de mortalidad entre los diferentes SES se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado de Pearson.
El modelo de regresión logística multinivel se utilizó para analizar la relación entre los principales resultados de los diferentes grupos socioeconómicos y los del grupo de referencia después de ajustar por hospital, y datos demográficos del paciente edad, género, CCIS, la urbanización y la zona de residencia, modalidad de tratamiento adyuvante (radioterapia, quimioterapia, quimioterapia) y de las características del hospital. En este estudio, se utilizó el método de regresión logística multinivel debido a la preocupación por el efecto del agrupamiento potencial en un hospital. Un efecto aleatorio a nivel de hospital puede dar cuenta de las posibles correlaciones entre los costes de hospitalización dentro del panel simplemente a causa de las políticas del hospital, procedimientos o mecanismos de compensación de los médicos que eran únicas a ese hospital de un hospital. Un valor de p de dos caras (P & lt; 0,05) fue considerado significativo
Resultados
Los datos demográficos y características clínicas
Un total de 3396 pacientes con cáncer gástrico que se curativo. cirugía -intent con o sin terapia adyuvante fueron incluidos en este estudio (Tabla 1). En comparación con los que tienen alta individuo SES, los pacientes con cáncer gástrico con bajos SES individuales eran más propensos a ser mayores, a vivir en zonas rurales. No hubo diferencia estadísticamente significativa en las comorbilidades, regiones geográficas y el tratamiento en los hospitales regionales y de distrito entre cada SES grupos individuales.
supervivencia univariante análisis
Como puede verse en la Tabla 2 , entre los pacientes con cáncer gástrico menores de 65 años, las clasificadas como de alto individuo SES tenían significativamente mejores tasas de supervivencia que todos los grupos de comparación (
P Hotel & lt; 0,001) (figura 1a). Para las personas de 65 años o más, SES individuo no se asoció estadísticamente con la supervivencia del cáncer gástrico en los que recibieron tratamiento con intención curativa (figura 1b). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia del cáncer gástrico entre los diferentes barrio SES para ambos grupos de edad (figura 2a y 2b).
modelo de regresión logística multinivel
el proveedor médico diferente se gestiona como un efecto aleatorio debido a esos pacientes podrían ser tratados en diferentes proveedores con variantes médicas recursos, las capacidades, las políticas y los médicos. Un modelo de regresión logística intersección aleatoria de varios niveles con el efecto aleatorio del Hospital demostró que en pacientes de alto individuales SES menos de 65 años de edad, hubo una reducción del riesgo del 68% en comparación con los que tienen más bajo individuo SES (odds ratio [OR]: 0,32; 95 % IC: 0,17-0,61). Diferente barrio no parecen tener un efecto significativo sobre la supervivencia (Tabla 3). En pacientes de edad avanzada, no hubo diferencia estadística entre los que tienen diferente SES individuo o vivido en los diferentes vecindario (Tabla 3).
Discusión
Este estudio encontró que, entre el cáncer gástrico pacientes de Taiwán menores de 65 años, las personas con alta individuo SES tenían un riesgo 68% menor de mortalidad que aquellos con un nivel socioeconómico bajo, después de ajustar por edad al diagnóstico, el género, las comorbilidades y las características del hospital. El efecto de SES fue menos evidente en las personas de 65 años y mayores. Este estudio muestra que el alto SES plomo individuo a una mayor supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico, incluso bajo un sistema nacional de salud y el bienestar de seguro.
Los estudios previos analizó el estado SES ya sea a nivel individual o barrio. Barrio contexto socioeconómico puede afectar a los resultados de salud, después de ajustar por persona SES [23]. se informó SES Individual estar relacionado con la supervivencia independientemente de otros factores, aunque la asociación era pequeña [16], [24]. Kuwahara et al. informó una disparidad en la supervivencia por la ocupación entre los pacientes con cáncer gástrico en Japón, en gran parte debido a una enfermedad más avanzada entre los obreros en paro y manual [25]. Los pacientes con alto SES individuo y, por tanto, mayores ingresos pueden recibir cribado organizado y oportunista con más frecuencia que los de los grupos de ingresos más bajos, lo que permite una detección más temprana [26]. En este estudio, se encontró que los pacientes con cáncer gástrico menores de 65 años con un nivel socioeconómico bajo conduce al peor resultado, incluso en los pacientes en tratamiento con intención curativa.
barrios desfavorecidos pueden indicar un menor número de recursos médicos, una mayor medio ambiente contaminado, menos apoyo social y una actitud más pobres hacia la salud. En 1956, Torgersen et al. encontró que el pronóstico para el cáncer gástrico se relaciona con la región de Oslo, en el que los pacientes vivían. pacientes con cáncer gástrico que vivían en zonas de infravivienda tenían tasas de mortalidad más altas [27], [28]. Cincuenta y seis años más tarde, Siemerink et al. códigos postales utilizados en los Países Bajos para determinar ese barrio SES es un factor pronóstico independiente de supervivencia del cáncer gástrico [29]. En Inglaterra, los pacientes con cáncer gástrico con menor SES barrio recibidas gastrectomía, sin asociación evidente entre la supervivencia y la zona SES [7], un indicio de que el tratamiento adecuado conduce a tasas similares de supervivencia en todos los pacientes. A nivel de población, barrios desfavorecidos SES pueden indicar las desigualdades de recursos médicos, tales como un menor número de hospitales y cirujanos, que se ha informado a afectar los resultados del tratamiento de la enfermedad [30], [31].
El diagnóstico precoz y el tratamiento multimodal del cáncer gástrico mejora los resultados, pero la mortalidad general se diferencia entre ricos y pobres barrio [6]. La desigualdad socioeconómica es un factor independiente que influye en el pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico. Boyd informó que en Canadá, la magnitud de la asociación entre los ingresos de la comunidad y la supervivencia sería más débil en Canadá que en los EE.UU., porque el sistema de Ontario universal, amplio, provincial de salud podría mitigar los efectos adversos de la pobreza sobre el resultado del cáncer mediante la eliminación de barreras a la atención para los pobres [32]. Para comparar con el barrio y efecto individual en nuestro estudio, los pacientes menores de 65 años con alta individuo SES tenían la mejor supervivencia. También se encontró que la diferencia no fue estadísticamente significativa de los ingresos comunitarios representados barrio SES. En pacientes mayores de 65 años, ni individuales ni SES SES barrio indica a diferentes resultados de supervivencia. Estas observaciones indican que, incluso en un sistema de seguro de salud universal, el paciente con baja SES individuo tiene la peor tasa de supervivencia de todos los pacientes. pacientes con cáncer gástrico necesitan la detección temprana y el tratamiento multimodal para mejorar sus resultados. Los pacientes con mayor ESE comunicarse más efectivamente con la profesión médica durante la recepción de atención de la salud [33]. Los pacientes que viven en barrios desfavorecidos también tienden a tener niveles más altos de aislamiento social, depresión y estrés ocasional que los pacientes que viven en barrios con alta SES [34].
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el diagnóstico de cáncer gástrico, así como otras comorbilidades en este estudio, se almacenó de códigos ICD-CM-9 en NHI reivindicaciones. Si bien este método de identificación no es lo ideal, la Oficina del SNS en Taiwán no revisar al azar los gráficos y entrevistar a pacientes para detectar verificar la exactitud del diagnóstico. Otra limitación fue la falta de acceso a la información detallada sobre la etapa del cáncer gástrico, el patrón de recaída y otros factores de riesgo, como el consumo de tabaco y los hábitos alimenticios. El tratamiento curativo y paliativo eran también una limitación. A pesar de que seleccionó a los pacientes con resección del estómago y disección de los ganglios linfáticos, amplitud exacta y el tipo de disección no estaba claro. Sin embargo, dada la solidez de la evidencia, el análisis estadístico y análisis de sensibilidad en este estudio, estas limitaciones no es probable que comprometer nuestros resultados.
pacientes con cáncer gástrico menores de 65 años con bajos SES tienen peores resultados que aquellos con NSE alto. Para tales pacientes, una mayor accesibilidad, la educación y la información es probable que mejorar sus resultados de cáncer gástrico. Aunque el sistema de bienestar social y el seguro nacional de salud rompió la desigualdad en salud entre los diferentes barrios de SES, y proporcionar servicio médico a estos pacientes de bajo SES, la brecha de salud asociados con la pobreza sigue siendo un reto personal.
Agradecimientos
Este estudio se basa en parte en datos de la base de datos Nacional de Investigación de seguro de salud proporcionada por la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud y gestionado por el Instituto Nacional de Investigación en Salud (número de registro 101115). La interpretación y conclusiones que se expresan no representan los de la Oficina del Seguro Nacional de Salud, Departamento de Salud, o de los Institutos Nacionales de Investigación de la Salud.