Extracto
Antecedentes
Los costes sanitarios de cáncer cuidados son más altos en el último mes de vida. El efecto de los cuidados paliativos en el final de su vida (EOL) los costos de salud no está claramente entendido.
Aplicaciones
El propósito de este estudio fue evaluar el efecto de los cuidados paliativos en la supervivencia y los costos de salud para los pacientes con cáncer de pulmón en su último mes de vida.
Métodos
Hemos adoptado Base de datos Nacional del Seguro de Salud de Investigación de Reclamaciones de Taiwán para analizar los datos de 3399 pacientes con cáncer de pulmón de adultos que murieron en 1997-2011 . Se realizó un análisis de regresión logística para determinar los predictores de alto coste de la asistencia sanitaria, definidos como los costos que caen por encima del percentil 90. Los pacientes que recibieron cuidados paliativos fueron asignados a un grupo de cuidados paliativos (H) y los que no lo hicieron fueron asignados a un grupo no paliativos (no-H).
Resultados
Los pacientes en el grupo H tenía un tiempo más largo de supervivencia media (mediana) que aquellos en el grupo de no-H hizo (1,40 ± 1,61 y (0.86) vs. 1,10 ± 1,47 (0,61), p & lt; 0,001). El grupo H no tuvo un costo menor significa cuidado de la salud que el grupo H (US $ 1.821 ± 2.441 vs 1.839 ± EE.UU. 1,638 $, p & lt; 0,001). Y, hubo un total de 340 pacientes (10%) con los costes sanitarios que superan el percentil 90 (US $ 4.721) como el valor de corte de alto costo. El grupo no-H tenían un mayor riesgo de alto costo que el grupo H debido a que muchos más casos en el grupo de no-H tuvieron menores costos. Por otra parte, el riesgo de elevado coste sanitario estaba previsto para los pacientes que no recibieron cuidados paliativos (odds ratio [OR]: 3.68, 95% intervalo de confianza [IC]: 2,44 a 5,79), recibió quimioterapia (OR: 1,51, 95% IC: 1,18 a 1,96) y la intubación (OR: 2,63; IC del 95%: 1,64 a 4,16), y los que tenían más visitas de emergencia del departamento (OR: 1,78 IC del 95%: 1.24-2.52), ingreso en el hospital más tiempo en días ( OR: 1,08; IC del 95%: 1.7 a 1.9), y recibieron radioterapia (OR: 1,33 IC del 95%: 1,00 a 1,78). Se observaron menores riesgos de altos costos de atención de salud en pacientes con un nivel socioeconómico bajo (OR: 0,58 IC del 95%: 0,40 hasta 0,83), o el empleo anterior (OR: 0,66 IC del 95%: 0,47 a 0,92). Después de coincidencia de puntuación de la propensión, los pacientes del grupo H no tuvieron un coste medio superior y un mayor riesgo de alto costo. Resultados similares se obtuvieron a partir de análisis de regresión logística en los pacientes de puntuación de propensión a juego.
Conclusiones
La supervivencia del grupo de cuidados paliativos era más largo que el grupo no-H, y los pacientes en el grupo de no-H eran 3,74 veces más propensos a tener altos costos de cuidado de la salud en EOL. Los factores predictivos positivos para los altos costos de atención de salud eran pacientes que no recibieron cuidados paliativos, que recibieron la quimioterapia y la intubación, que tenían más visitas a urgencias y admisión hospitalaria más prolongada, y que recibieron radioterapia. predictores negativos eran pacientes que tenían un estatus socioeconómico bajo o empleo anterior. La cuestión de cómo reducir los altos costos de salud para los pacientes con cáncer de pulmón en el último mes de vida es un reto para los responsables políticos y profesionales de la salud
Visto:. Chiang JK, Kao YH, Lai NS ( 2015) El impacto de Hospicio sobre la supervivencia y los costes sanitarios para los pacientes con cáncer de pulmón: Un estudio poblacional longitudinal nacional de Taiwán. PLoS ONE 10 (9): e0138773. doi: 10.1371 /journal.pone.0138773
Editor: Ramón Andrade de Mello, Universidad de Algarve, Portugal
Recibido: 11 de marzo de 2015; Aceptado: 2 Septiembre 2015; Publicado: 25 Septiembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Chiang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel y su archivo de información de apoyo
Financiación:. JK Chiang recibido becas de investigación del hospital Chi budista Tzu Dalin (DTCRD 102 (2) -E-01, DTCRD 103 (2) -E-03) .
Conflicto de intereses: los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Abreviaturas:. AUC, área bajo la curva de eficacia; CCI, índice de comorbilidad de Charlson; CIC, certificado de enfermedad catastrófica; ERC, enfermedad renal crónica; DNR, no resucitar; EOL, al final de su vida; ED, servicio de urgencias; UCI, unidad de cuidados intensivos; SNS, el Seguro Nacional de Salud; NHIRD, Base de Datos Nacional de Investigación de seguro de salud; QI, indicador de la calidad; ROC, características operativas del receptor; SES, el estatus socioeconómico
Introducción
El tema de los (EOL) los costos de salud al final de su vida para pacientes con cáncer ha sido frecuentemente discutido e investigado sobre todo a partir de datos administrativos de salud desde el año 2000 [1] . Un estudio informó de que los costes medios de la atención del cáncer fueron más altas en el período inicial después del diagnóstico y el último año de vida y menor en la fase continua, lo que demuestra una curva en forma de U [2]. El cuidado de los pacientes con cáncer en la EOL da cuenta de una gran proporción de los recursos sanitarios. Según las estimaciones del Reino Unido han indicado que aproximadamente el 20% de días de cama de hospital son tomados por los pacientes que reciben atención EOL [3]. En Estados Unidos, las estimaciones indican que el 25% de los costos de salud están relacionados con los pacientes en su último año de vida [4]. En cuanto a la enfermedad, Chastek et al. informaron que los costos eran más altos en el último mes de vida de los pacientes con cáncer [5]. Un artículo de revisión reciente informó que los cuidados paliativos era generalmente menos costosa que la atención no paliativa y que en la mayoría de los casos, y la diferencia en el costo fue estadísticamente significativa [6]. Por el contrario, Rabow et al. informado de que el coste medio para los pacientes de cuidados paliativos fue mayor que la de los pacientes en el grupo de control [7]. Una de las razones de la diferencia en los costos de salud puede ser la gran diversidad de modelos de prestación de cuidados paliativos: en Canadá, los cuidados paliativos se incorpora principalmente como un equipo de consulta dentro de las instituciones y en los entornos de atención a domicilio; en Inglaterra, esta atención está evolucionando hacia la integración de los enfoques de un modelo institucional anterior, y en los Estados Unidos, los cuidados paliativos es [8].
Los estudios anteriores han demostrado que los costos de salud para enfermos terminales, principalmente basados en casa los pacientes al final de la vida se pueden reducir mediante diversos programas de cuidados paliativos, como la atención en hospitales de cuidados paliativos [9,10], los cuidados paliativos en la comunidad [10-12], y la consulta del hospital de cuidados paliativos [13], y más rentable los ahorros se logran mediante la reducción de la estancia hospitalaria y el uso de los recursos.
En Taiwán, los modelos de servicios de cuidados paliativos son ejecutadas por las unidades de cuidados paliativos en los hospitales y unas unidades de cuidados paliativos en el hogar (lo que la unidad ofrece tanto para pacientes hospitalizados y los servicios de atención domiciliaria). Entre los pacientes que reciben cuidados paliativos, el 12,4% lo reciben en el hogar y el 87,6% lo reciben en un hospital [14]. Los pacientes diagnosticados con cáncer progresivo avanzado con un pronóstico de aproximadamente 6 meses de supervivencia son elegibles para cuidados paliativos y cuidados paliativos. Los criterios de valoración aplicados en este estudio estaban de acuerdo con las regulaciones del Ministerio de Salud. La aplicación de cuidados paliativos fue evaluada por el equipo de cuidados paliativos. Si los pacientes con enfermedades terminales requieren los servicios paliativos, que deben ser transferidos a una unidad de cuidados paliativos, y los pacientes o sus familias firman una forma do de no resucitar. Al igual que en otros centros de atención pacientes de cuidados paliativos en todo el mundo, en Taiwán, se requiere más mano de obra en una sala de cuidados paliativos que en una sala general, y las unidades de paliativos y cuidados paliativos comprenden un equipo multidisciplinario, incluyendo enfermeras, médicos, trabajadores sociales, capellanes y voluntarios. los programas de educación y formación son proporcionados por tres organizaciones: la Academia de Taiwan del hospicio Medicina Paliativa, Asociación de Hospicio enfermería paliativa Taiwán y organización del hospicio Taiwán. Enfermeras, médicos, trabajadores sociales y requieren aproximadamente 13 horas de formación para el plan de estudios de primaria y 87 horas para el plan de estudios avanzado antes de poder ejercer como profesionales de cuidados paliativos. El servicio prestado por los equipos paliativos y cuidados paliativos no sólo incluye servicios de hospitalización de cuidados paliativos, sino también el hogar y servicios de duelo. Otra razón para la diferencia en el costo de la salud en EOL puede ser las diferencias en los sistemas de seguro de salud. Los pacientes con enfermedad catastrófica certificación reciben atención por sus enfermedades o sus condiciones relacionadas y no pagan ningún gasto de su propio bolsillo para su cuidado. el reembolso de Taiwán Seguro Nacional de Salud (SNS) para los cuidados paliativos se fija en US $ 142 por día para los cuidados paliativos para pacientes hospitalizados y US $ 42-48 por visita domiciliaria. En Taiwán, a pesar de que los pacientes con enfermedades terminales requieren servicios de cuidados paliativos, pueden elegir de base hospitalaria o de cuidados paliativos en el hogar.
A pesar de los avances en el diagnóstico del cáncer, el tratamiento y la supervivencia, el cáncer sigue siendo una causa principal de muerte [15]. El cáncer de pulmón ha sido el tipo de cáncer más común en todo el mundo desde hace varias décadas, y es la causa más común de muerte relacionada con el cáncer (18,2%) [16]. Por otra parte, el cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en Taiwán [17]. Mientras tanto, el porcentaje de pacientes con cáncer que reciben tratamiento del cáncer agresivo en la EOL está aumentando [18]. Su aumento de la atención tiene un profundo efecto sobre el sistema médico, proveedores de salud y las finanzas del sistema de seguro de salud. Los costos del tratamiento de cáncer es probable que aumenten en el futuro con los aumentos previstos en la prevalencia del cáncer y agresivas de quimioterapia sistémica o nueva diana terapias.
paliativos y cuidados paliativos es un enfoque que mejora la calidad de vida de los enfermos terminales los pacientes y sus familias a través de alivio del dolor y la solución de otros problemas físicos, psicosociales y espirituales, según la definición de la Organización Mundial de la Salud. El cuidado de hospicio es un modelo popular para el tratamiento de pacientes con enfermedades terminales. Estudios previos han informado de que los pacientes que reciben cuidados paliativos multidisciplinario integrado demuestran una mayor satisfacción del [19-21], la mejora de control de los síntomas [7], y la reducción en el uso de los servicios de atención aguda [22] en comparación con aquellos sin los cuidados paliativos. La calidad de la atención EOL es un indicador fundamental de la excelencia en el tratamiento del cáncer. Ciertos indicadores de calidad para la atención del cáncer EOL se han propuesto y validado en los Estados Unidos [23, 24] y Canadá [25, 26]. Sin embargo, estos indicadores de calidad se han utilizado en sólo unos pocos estudios en Taiwán para evaluar el efecto de los cuidados paliativos en la calidad de la atención del cáncer EOL.
El propósito de este estudio fue evaluar el efecto de los cuidados paliativos en de supervivencia y los costos de salud para los pacientes con cáncer de pulmón en su último mes de vida.
sujetos y métodos
Hemos utilizado los datos de las solicitudes del programa de SNS de Taiwán para investigar el efecto de los cuidados paliativos en la supervivencia de los pacientes con cáncer de pulmón, así como en los costos de salud y determinar los factores de riesgo de los altos costos de atención médica en el último mes de los pacientes de la vida.
fuente de datos
analizaron las solicitudes de datos obtenidos de la Nacional Base de datos del seguro de Investigación de la salud (NHIRD) de Taiwán. El programa de Seguro Nacional de Salud (SNS) de Taiwán se llevó a cabo en marzo de 1995 y es un sistema de seguro nacional de salud de pagador único que cubría hasta el 99,9% de los residentes de Taiwan en 2012 [27]. Se analizaron los datos de las reclamaciones 1996-2012 de 1 millón de pacientes seleccionados al azar a partir de las 23.22 millones de afiliados del SNS en 2000. En Taiwán, los pacientes con cáncer deben ser examinados para recibir un certificado de enfermedad catastrófica. Se utilizó el NHIRD para determinar los pacientes con cáncer de pulmón y la base de datos de enfermedad catastrófica para determinar los pacientes con cáncer de pulmón en fase terminal que reciben cuidados paliativos. Se excluyeron los pacientes menores de 20 años de edad. Se dio seguimiento a los pacientes hasta diciembre de 2012 mediante el uso de bases de datos longitudinal del Seguro de Salud de Taiwán 2000 (LHID2000). Los datos de las reclamaciones incluyen los registros médicos (atención hospitalaria, registros de pacientes ambulatorios y de atención a domicilio) de los pacientes, incluyendo aquellos con y sin los cuidados paliativos.
Identificación
Los datos de los pacientes estaban vinculados a la LHID2000 para obtener los datos de las reclamaciones de hospitales recopilados entre 1997 y 2011. la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación clínica (CIE-9-MC) y a códigos se utilizaron para definir el cáncer de pulmón (162, A101, 162.0, 162.2, 162.3, 162.4, 162.5, 162.8, 162.9, 165.0, 165.8, 165.9). Para aumentar la validez del diagnóstico de la diabetes o la hipertensión, definimos sólo los pacientes que tenían tres diagnósticos notificados de diabetes [28] o 2 casos de hipertensión [29], que fue determinado por el ICD-9-CM o A códigos de estos entidades de la enfermedad en sus reclamaciones médicas.
Variables
características de los pacientes incluyeron la edad, el género, la edad, la media de años de supervivencia después del diagnóstico del cáncer, el tratamiento contra el cáncer (por ejemplo, la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía ), la ubicación geográfica [30], el estatus socioeconómico (SES) [31], el nivel de urbanización, la anterior situación laboral [32], ya sea su último ingreso fue en un hospital universitario, y el departamento de la última hospitalización (Tabla 1). condiciones comórbidas, tales como CCI [33] y las comorbilidades comunes (por ejemplo, la diabetes, la hipertensión, derrame cerebral, infección por hepatitis B, hepatitis C, enfermedad renal crónica, y hemodiálisis) fueron identificados de acuerdo con los códigos ICD-9-CM.
Definición de los cuidados paliativos y el costo de la salud
los cuidados paliativos grupo (grupo H) y el grupo no paliativos (grupo de no-H): los pacientes con cáncer de pulmón avanzado fueron clasificados en el grupo H si habían recibido alguna vez los cuidados paliativos en los hospitales incluidos los pacientes hospitalizados y /o cuidados paliativos en casa, como aparece en su registro médico. Los pacientes con esta enfermedad que no habían recibido cuidados paliativos se clasificaron en el grupo de no-H
costo de Salud:. Se calcularon los costos de salud de cada paciente mediante la suma de los servicios de hospitalización y servicios de consulta externa que figuran en sus registros de reclamaciones. Se convirtieron los costos en función de la tasa de cambio del dólar EE.UU. y Nuevo dólar de Taiwán en 2006 (US $ 1,00 = NT $ 32,53). Nos hemos referido a un estudio previo [34] que informaron que los pacientes de Medicare con los costos del cuidado de la salud en el percentil 95 consumen el 40% de los costos totales de Medicare. En este estudio, hemos definido los altos costos de cuidado de la salud como siendo mayor que el percentil 90, y un consumo de 39.1% de los costos totales de atención médica por los pacientes en el último mes de vida.
Los indicadores de calidad de la atención del cáncer EOL : La eficacia clínica de los servicios de cuidados paliativos para pacientes adultos con enfermedades terminales y sus cuidadores familiares se define de acuerdo con el control de síntomas, calidad de vida, la angustia cuidador, y la satisfacción con la atención. Estudios previos han informado de que los indicadores de calidad para los cuidados paliativos incluyen síntomas relacionados con el cáncer, como el dolor, la disnea, y depresión; Las toxicidades asociadas con el tratamiento (por ejemplo, diarrea, delirio, erupciones en la piel); la información y la planificación de la atención (por ejemplo, directiva avanzada o un sustituto que toma decisiones); la comunicación sobre la quimioterapia; y la atención psicosocial [35-38]. En este estudio, la información sobre el control de los síntomas, la comunicación sobre la quimioterapia, y la atención psicosocial no estaba disponible en los datos NHIRD; Por lo tanto, se utilizaron los siguientes indicadores para evaluar la calidad de la atención del cáncer de EOL. Los indicadores de calidad de la atención del cáncer EOL en el último mes de vida se resumen de la siguiente manera: recibieron quimioterapia dentro de 2 semanas de la muerte, visitado más de un departamento de emergencia (ED), hospitalizado más de una vez, admitió que al menos una unidad de cuidados intensivos ( UCI), o murió en el hospital [23, 24]
el estatus socioeconómico (SES):. de acuerdo con los procedimientos descritos en estudios anteriores [39, 40], se clasificaron los SES en 3 grupos: el bajo nivel socioeconómico ( LSS) grupo, compuesto por pacientes que ganan menos de US $ 615 (NT $ 20.000) mensuales; estatus socioeconómico moderada (MSS) grupo, compuesto por pacientes que ganan entre US $ 615 y US $ 1.230 (NT $ 20.000-40.000) mensual; y el nivel socioeconómico alto (HSS) grupo, compuesto por pacientes que ganan más de US $ 1.230 (NT $ 40.000) mensuales
índice de comorbilidad de Charlson (ICC):. Se calculó el CCI examinando el diagnóstico y el procedimiento de la CIE-9-MC códigos registrados en el año antes del diagnóstico de acuerdo con el método de Deyo. Se aplicaron posteriormente los índices calculados a los pacientes hospitalizados y ambulatorios reclamaciones según lo informado por Klabundle et al. [41-43].
El protocolo de este estudio fue revisado y aprobado por el Comité Ético de Investigación del Hospital Budista Tzu Chi Dalin, Taiwán (Nº B10301001). Debido a que los archivos NHIRD sólo contenía desprovistos de identificación de datos secundarios, la junta de revisión dispensado el requisito de consentimiento informado.
El análisis estadístico
Todas las operaciones estadísticas se realizaron con el paquete R 3.0.2 (R Fundación para la estadística Computing, Viena, Austria). Un valor de p 2 caras ≤ 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Las propiedades de distribución de las variables continuas se expresan mediante la media ± desviación estándar (DE) y las variables categóricas fueron presentados por la frecuencia y porcentaje. La duración de la supervivencia se define como la duración del día del diagnóstico a la fecha de la muerte (en años). las probabilidades de supervivencia se analizaron mediante el método de Kaplan-Meier y se prueban mediante la prueba de log-rank. La normalidad se examinó mediante la realización de una prueba de Shapiro-Wilk. En el análisis univariante, la prueba de la t de dos muestras, Wilcoxon la suma de rangos, prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher se utilizaron para examinar las diferencias en las distribuciones de las variables continuas y variables categóricas entre los 2 grupos (es decir, la H y grupos no-H).
Se realizó un análisis de regresión en el que las características demográficas y clínicas de los pacientes, incluyendo la edad, el género, la CCI, la zona geográfica de residencia, y la modalidad de tratamiento (Tablas 1 y 2) fueron juzgado. Un análisis multivariante se realizó mediante modelos de regresión logística de montaje con el procedimiento de selección de variables por pasos para determinar los predictores vitales de alto costo (los gastos de atención médica fue mayor que el percentil 90 del gasto total en salud) durante el último mes de vida. modelos aditivos generalizados fueron equipados para detectar los posibles efectos no lineales de las covariables continuas y determinar los puntos de corte adecuadas para discretizar el covariables si es necesario durante la selección de variables por pasos.
Se evaluó la bondad del ajuste de la modelo de regresión logística final de acuerdo con la superficie estimada bajo las que operan característica curva (ROC) (también llamado el estadístico C). En la práctica, el valor de la
c
Estadística (0 ≤ c ≤ 1) ≥ 0,7 sugiere un nivel aceptable de poder de discriminación. Se aplicaron las herramientas estadísticas de diagnósticos de regresión incluyendo análisis residual, detección de casos influyentes, y la comprobación de multicolinealidad para descubrir cualquier problema asociado con el modelo de regresión o de datos. Para el análisis de sensibilidad, también se realizó un análisis de regresión logística de los pacientes de puntuación de propensión a juego
Resultados
Se incluyó a 3399 pacientes adultos. (2359 hombres y 1040 mujeres; ratio = 2,27: 1) con cáncer de pulmón el cáncer que murió en 1997-2011. La figura 1 ilustra el diseño del estudio. Como se ilustra en la figura 2, la media ± SD (mediana) probabilidad de supervivencia en años desde el diagnóstico de muerte para los pacientes en el grupo de H fue mayor que el de aquellos en el grupo no-H (es decir, 1,40 ± 0,07 (0,86) vs. 1,10 ± 0,03 (0,61); log rank test, p & lt; 0,001). La media ± desviación estándar (mediana) días a partir de la inscripción de cuidados paliativos de la muerte fue 54,7 ± 100,2 (23,0). Por otra parte, 239 (42,2%) pacientes en el grupo H duración de cuidados paliativos registrado de más de 1 mes. Tabla 1 resume las características de la muestra utilizada en este estudio. Los datos continuos (edades, años de supervivencia, y el costo en el último mes de vida) no se ajustaban a la distribución normal. Los pacientes en el grupo de no-H tenían más probabilidades de pertenecer al grupo LSS (p = 0,013) que los del grupo de H eran. El departamento más común en la última hospitalización para el grupo H no fue Medicine Chest, seguido de Oncología y Medicina Interna
Abreviaturas:. ICD-9-CM, Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica; CIC, certificado de enfermedad catastrófica.
Durante el último mes de vida, la comparación de los indicadores de la calidad de EOL cuidado en pacientes con cáncer de pulmón en los grupos H y H no se muestra en la tabla 2. los valores medios de los costes en el último mes de vida de los grupos no-H y H fueron de US $ 1.821 (mediana = 910, SD = 2,441) y US $ 1.839 (media = 1,600, SD = 1,638) antes del 2: 1 propensión puntuación de coincidencia, respectivamente. El costo promedio en el último mes de vida para el grupo H fue mayor que la del grupo de no-H. El costo no encajaba en el test de normalidad. Los costos de salud para 340 pacientes (10%) fue mayor que el percentil 90 (US $ 4.721) en el último mes de vida, que fue la definición de alto costo utilizado en este estudio. Ellos representaron el 39,1% de los costes totales de atención médica. El grupo H que comprende un menor número de pacientes (25, 4,4%), con mayores costos de atención de la salud que el grupo no-H (315, 11,1%) (p & lt; 0,001), como se muestra en la figura 3.
La media los valores de los costos en el último mes de vida de los grupos no-H y H fueron de US $ 1.821 (mediana = 910, SD = 2,441) y US $ 1.839 (media = 1,600, SD = 1,638) antes del 2: 1 puntuación de la propensión de coincidencia y US $ 2.024 (media = 1,236, SD = 2,498) y US $ 1.838 (media = 1,590, SD = 1,649) después de 2:. 1 puntuación de la propensión de coincidencia, respectivamente
Según nuestro último múltiple modelo de regresión logística que figuran en la Tabla 3, el riesgo de elevado coste de la asistencia sanitaria en el último mes de vida se asoció positivamente con cuidados no paliativos (OR = 3,68 IC del 95%: 2,44 a 5,79, p & lt; 0,001), la quimioterapia en el el mes pasado (OR = 1,51, IC del 95%: 1,18 a 1,96, p & lt; 0,001), el uso de un tubo endotraqueal (OR = 2.63 IC 95%: 1,64 a 4,16, p & lt; 0,001), múltiples visitas a urgencias (OR = 1,78, IC del 95%: 1,24 a 2,52, p & lt; 0,001), más días de ingreso (OR = 1,08 IC del 95%: 1.7 a 1.19, p & lt; IC 0,001), y recibiendo radioterapia (OR = 1,33, 95%: 1,00 a 1,78; p = 0,050), pero asociado negativamente con los pacientes con un nivel socioeconómico bajo (OR = 0,58, IC del 95%: 0,40 a 083, p = 0,003), y el empleo anterior (OR = 0,66, IC del 95%: 0,47 a 0,92; p = 0,017). Aunque el Nagelkerke R
2 = 0,189 no era alta, la superficie estimada de debajo de la curva ROC, (IC del 95%: 0,766-0,805) 0,786, indica un nivel aceptable de poder de discriminación (figura 4). Se proporciona el código de programación R (S1 Archivo) para el cálculo de la probabilidad de alto costo basado en el modelo final de regresión logística.
En el análisis de sensibilidad, el puntaje de propensión se estimó utilizando una logística multivariante modelo de regresión del grupo no-H en comparación con el grupo H acondicionado en covariables de referencia [44-46]. Los pacientes en el grupo H fueron comparados con los del grupo no-H en una proporción de 1: 2 en logit (estimado puntuación de propensión), utilizando el paquete encontrado en R. Después de puntuación de la propensión de coincidencia, cuasi-aleatorización se observó mediante el examen los saldos de las distribuciones de covarianza entre el 2: 1 H grupos (Tabla 1) no-H y emparejado. Después de comparar, el coste medio del grupo H fue incluso menor que en el grupo no-H de 9,19% (Tabla 2). Resultados similares se obtuvieron a partir de análisis de regresión logística de los pacientes de puntuación de propensión a juego.
Discusión
El hallazgo único de este estudio fue que en el último mes de vida de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado, los pacientes en el grupo no-H fueron independientemente 3,68 veces más propensos a tener altos costos de cuidado de la salud que aquellos en el grupo H después del ajuste.
estudios anteriores han demostrado los beneficios de los diversos programas de cuidados paliativos. Los beneficios de cuidados paliativos temprana para pacientes con cáncer de pulmón avanzado son una supervivencia más larga, una mayor calidad de vida y estado de ánimo, y el cuidado menos agresivo al final de la vida [47]. Los beneficios del servicio de atención domiciliaria de cuidados paliativos son que permite a los pacientes a morir en casa en lugar de un hospital, evita la hospitalización, y reduce la carga del cáncer [48-51]. Un estudio de revisión informaron que los pacientes que recibieron cuidados paliativos tenían una mayor satisfacción y el control de los síntomas superior en comparación con aquellos que no recibieron cuidados paliativos [52]. Sin embargo, los cuidados paliativos podría estar asociado con una mayor supervivencia en comparación con la atención "agresivo" fuera de un hospicio. Se observó que la atención de hospicio no se asoció con una menor supervivencia entre los pacientes con cáncer de pulmón avanzado, y este hallazgo es consistente con los de otros estudios [47, 53, 54].
En este estudio, 566 (16,7 %) de los pacientes con cáncer de pulmón recibió cuidados paliativos. Esta tasa fue similar a la (14,08%) informado por Tang et al., Que examinó todos los tipos de cáncer en Taiwán [55], pero inferior a la reportada en los Estados Unidos (35,6%) [5]. Aunque estudios previos han informado de que el porcentaje de pacientes con cáncer que recibieron el tratamiento del cáncer "agresivo" durante la EOL demostró una tendencia creciente, la sacan diferentes conclusiones sobre el efecto de los cuidados paliativos de la agresividad del tratamiento del cáncer [15, 18, 53, 56 -59]. Algunos estudios han indicado que los cuidados paliativos puede ayudar a atenuar la agresividad del tratamiento del cáncer durante el EOL [53, 57]. Aunque Wang et al. informaron que los pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos taiwaneses basado en el hospital fueron significativamente menos propensos a ser intubados o utilizar ventiladores mecánicos; que observaron diferencias significativas en otros indicadores [56]. Dudgeon et al. informó que el programa de cuidados paliativos reduce visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios, a pesar de que no redujo significativamente el porcentaje de muertes en el hospital; pero, no mencionaron los otros 3 QIs incluidos en el presente estudio [58]. Otro estudio revisión informaron que los pacientes que se sometieron a programas de cuidados paliativos de cuidados paliativos implementadas con base en hospitales, hogares o clínicas para pacientes ambulatorios tuvieron menores visitas a urgencias en comparación con aquellos que no participaron en tales programas [59]. En Taiwán, los pacientes con enfermedades terminales que requieren el servicio de cuidados paliativos deben ser transferidos a una sala de cuidados paliativos en un hospital de consulta y evaluación. Ellos o sus familias por lo general les gustaría firmar un formulario de DNR antes de recibir cuidados paliativos en Taiwán. Los oncólogos eran más propensos a recomendar la quimioterapia o la radioterapia paliativa para aliviar el dolor de los pacientes que los proveedores de atención primaria [60]. Estos beneficios motivan a los médicos de cuidados paliativos para el tratamiento de pacientes con cáncer cerca de la muerte. Otra explicación podría ser insuficiente el reembolso del SNS para apoyar el hogar de cuidados paliativos. Sugerimos que los responsables políticos y profesionales de la salud a mejorar la responsabilidad en el cuidado del cáncer EOL.
La media de los costos de atención de salud en el grupo H fueron más altos que los del grupo de no-H antes del análisis a juego. Este hallazgo difiere de estudios previos que han reportado los costos de salud como ser reducida después de los cuidados paliativos [9-13]. En nuestro modelo de regresión logística la etapa 1 del grupo H vs. grupo de no-H para el cálculo de puntuación de propensión para el grupo H, los predictores fueron el sexo, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares, la quimioterapia, la radioterapia, hemodiálisis y duración de la supervivencia. Parecía que los pacientes del grupo de cuidados paliativos estaban más enfermos que los del grupo no paliativos antes de PSM. Una explicación podría ser que los pacientes de cuidados paliativos tenían múltiples de admisión, hospitalizaciones & gt; 14 días, y más visitas a urgencias, que aquellos que no reciben cuidados paliativos, a pesar de la intubación y ventilación mecánica se emplean con menos frecuencia en el último mes de vida. Otra explicación podría ser que un menor número de pacientes en el grupo de no-H tuvo costos extremadamente altos para el cuidado de la salud, tales como los de ingreso en la UCI y la intubación y ventilación mecánica que recibe. Sin embargo, la media de los costes sanitarios en el grupo de no-H fueron mayores que en el grupo H tras el análisis de puntos de propensidad de coincidencia de 9,19%. El hallazgo similar fue reportado en estudios anteriores. [61, 62] A pesar de que los costos eran brezo ahorro relativo para los pacientes que eligieron los cuidados paliativos, la calidad de los pacientes en EOL es nuestra preocupación.
Hemos observado que los pacientes con cáncer de pulmón avanzado que habían recibido cuidados paliativos tuvieron una menor significa los costos de salud en su último mes de vida en comparación con aquellos que no habían recibido cuidados paliativos después de contrastar. Este resultado coincidente fue consistente con el obtenido por Campbell et al., Quien estudió los datos de pago del programa Medicare e informó de que el coste medio de la salud de los pacientes con cáncer que se inscribieron en los cuidados paliativos fue, en general, un 1% más baja que la de los pacientes que no lo hicieron inscribirse en los cuidados paliativos; Por otra parte, se informó que los pacientes con cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer agresivo que se inscribieron en los cuidados paliativos guardan 7% -17% más que sus homólogos sin cuidados paliativos hicieron [63]. En los Estados Unidos, Chastek et al. usados reclamaciones médicas y de farmacia y la Base de Datos de Investigación de Ciencias de la Vida y reportaron que el coste medio de atención médica para los pacientes con cáncer que reciben cuidados paliativos en su último mes de vida fue de US $ 2464 [4]. En el estudio actual, el coste medio para los pacientes que reciben cuidados paliativos en el último mes de vida fue de US $ 1.838.
Un estudio informó de que el aumento de los costes sanitarios en el último mes de vida era en gran parte debido a la aumento de los costos hospitalización [4]. Otro estudio informó de que la aceptación del servicio varía según el género, estado civil, origen étnico, la comorbilidad, el estado del seguro, y la ubicación geográfica; Sin embargo, SES o el empleo no se analizan en este estudio [1]. En este estudio, se encontró que los pacientes con cáncer avanzado de pulmón que pertenecían al grupo LSS o fueron empleados antes eran menos propensos a tener altos costos. Se determinó que el LSS variable demográfica se asoció con un menor número de visitas a urgencias, menos hospitalizaciones, estancias hospitalarias más cortas y menos muertes en un hospital. Un estudio previo informado que los pacientes con cáncer de pulmón después del tratamiento tenían la situación laboral más pobre que la población general [32]. Añadimos las variables demográficas disponibles, incluyendo el empleo anterior, en nuestro análisis de regresión como covariables de control, y por lo tanto no teníamos la intención de hacer ninguna explicación clínica injustificada para ellos. Puede ser que sean apoderados de otras variables no medidas y esto es una limitación del análisis de bases de datos administrativas. También observamos que el, empleo anterior variable demográfica se asoció con menores tasas de atención de la UCI y muertes en el hospital.