Extracto
Introducción
El delirio y coma son una fuente frecuente de morbilidad en los pacientes ingresados en la UCI. Varios factores están asociados con el pronóstico de (MV) de los pacientes de cáncer con ventilación mecánica, pero no hay estudios evaluaron delirio y coma (disfunción cerebral aguda). El presente estudio evaluó la frecuencia y el impacto de la disfunción cerebral agudo en la mortalidad.
Métodos
El estudio se llevó a cabo en el Instituto Nacional del Cáncer, Río de Janeiro, Brasil. Prospectivamente incluyó a pacientes ventilados & gt; 48 h con un diagnóstico de cáncer. disfunción cerebral aguda se evaluó durante los primeros 14 días de la UCI utilizando RASS /CAM-ICU. Los pacientes fueron seguidos hasta el alta hospitalaria. Se realizaron análisis univariante y multivariante para evaluar los factores asociados con la mortalidad hospitalaria.
Resultados
170 pacientes fueron incluidos. 73% tenían tumores sólidos, edad 65 [53-72 (mediana, IQR 25% -75%)] años. SAPS II fue de 54 [46-63] puntos y SOFA marcador era (7 [6] - [9]) puntos. La mediana de duración de la VM fue de 13 (6-21) días y la estancia en la UCI fue de 14 (7.5-22) días. mortalidad en la UCI fue del 54% y la mortalidad hospitalaria fue del 66%. disfunción cerebral aguda se diagnosticó en 161 pacientes (95%). Los supervivientes tuvieron más días /delirium libre de coma [4 (1,5-6) vs 1 (0-2), p & lt; 0,001]. En el análisis multivariable el número de días de delirium días /libre de coma se asocia con mejores resultados ya que eran predictores independientes de mortalidad más baja del hospital [0,771 (0,681 a 0,873), p & lt; 0,001].
Conclusiones
disfunción cerebral aguda en pacientes con cáncer de MT es frecuente y se asocia de forma independiente con un aumento de la mortalidad hospitalaria. Los estudios futuros deberían investigar los medios para prevenir o mitigar la disfunción cerebral aguda, ya que pueden tener un impacto significativo sobre los resultados clínicos
Visto:. Almeida TIC, Soares M, Bozza FA, Shinotsuka CR, Bujokas R, Souza Dantas-VC , et al. (2014) El impacto de la disfunción cerebral aguda en los resultados de cáncer de pacientes con ventilación mecánica. PLoS ONE 9 (1): e85332. doi: 10.1371 /journal.pone.0085332
Editor: Michael Lim, Johns Hopkins Hospital, Estados Unidos de América
Recibido: August 1, 2013; Aceptado: 4 de diciembre de 2013; Publicado: 22 Enero 2014
Derechos de Autor © 2014 Almeida et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. MS y JIFS recibido becas de investigación individuales de CNPq y FAPERJ, agencias gubernamentales brasileñas para financiar la investigación. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Jorge Salluh es un miembro del Consejo Editorial PLoS ONE. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales.
Introducción
El delirio es un tipo común de disfunción cerebral aguda en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [1], [2]. Hasta la fecha, varios estudios han demostrado que el delirio se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, así como aumento de la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y los costos [1] - [3]. Además, cuando se consideran las poblaciones de alto riesgo, como los ancianos y con ventilación mecánica, el delirio puede ocurrir hasta en el 80% de los pacientes de la UCI [2]. El impacto de delirio en los resultados clínicos relevantes no se limita al ámbito hospitalario como el delirio es también un predictor independiente de la mortalidad de seis meses y el deterioro cognitivo a largo plazo [2], [4], [5]. Sin embargo, la mayoría de los datos epidemiológicos se deriva de pacientes de la UCI y generales, los pacientes con cáncer en estado crítico no han sido evaluadas a fondo. Los pacientes de cáncer pueden presentar un alto riesgo de disfunción cerebral aguda, ya que se asocia con varios factores tales como la carga de comorbilidades, la exposición crónica a los opioides y sedantes, inflamación sistémica aguda y crónica, entre otros. En la actualidad hasta un 20% de todos los pacientes de la UCI tienen un diagnóstico de cáncer [6], [7] y mientras predictores de mortalidad hospitalaria y los resultados clínicos están bien descritos para esta población [6], [8] - [10] para lo mejor de nuestro conocimiento ninguno de los estudios investigaron la ocurrencia y el impacto del delirio y la disfunción cerebral aguda de una manera sistemática. El objetivo del presente estudio fue evaluar la frecuencia de disfunción cerebral aguda y su impacto en los resultados de los pacientes de cáncer con ventilación mecánica.
Pacientes y métodos
Diseño e implantación
el presente estudio es un estudio de cohorte prospectivo realizado en la UCI del Instituto Nacional de Cáncer (INCA), Río de Janeiro, Brasil. La UCI es una unidad médico-quirúrgica de quince cama especializado en el cuidado de pacientes con cáncer [8], con la excepción de los pacientes con trasplante de médula ósea.
En resumen, durante el período de estudio (febrero 2010 a febrero 2012 ), se evaluó consecutivamente cada paciente con cáncer de adultos (≥18 años) que requirió ingreso en la UCI. Los pacientes en remisión completa & gt; 5 años, los ventilados durante más de 24 h antes de la admisión en la UCI, los pacientes con ventilación durante menos de 48 horas en la UCI y readmisiones no fueron consideradas. También se excluyeron; ceguera legal y la sordera y la incapacidad de hablar portugués, así como los pacientes moribundos (24 h se estima que morirán & lt). El principal resultado de interés fue la mortalidad hospitalaria.
Definiciones, Selección de participantes y la recogida de datos
demográfica, los datos clínicos y de laboratorio fueron obtenidos mediante el cuaderno de recogida estandarizada e incluyeron el diagnóstico principal de ingreso en la UCI, la puntuación simplificado aguda Fisiología (SAPS) II [11], el fallo secuencial Evaluación (SOFA) Resultado [12], comorbilidades y datos por cáncer y relacionados con el tratamiento. Nivel de excitación se midió mediante la puntuación RASS [13] Las tasas de nivel de un paciente de agitación /sedación en una escala de 10 puntos que va desde -5 (no responde a la voz o la estimulación física no despierta,) a 4 (combativa). Coma se definió como una puntuación de menos RASS 4 (responde únicamente a estímulo físico) o menos 5 (que no responde a estímulo físico) de cualquier causa tal como se define anteriormente [14]. El delirio fue diagnosticado con la CAM-UCI [15]. El CAM-UCI fue desarrollado para su uso en pacientes intubados, críticos y es una herramienta de detección de delirio validado con alta sensibilidad y especificidad y alta confiabilidad entre calificadores [16] que fue validado en portugués por nuestro grupo [17]. El CAM-UCI evalúa cuatro características de delirio: (1) comienzo agudo o curso fluctuante, (2) la falta de atención, (3) el pensamiento desorganizado, y (4) alterado el nivel de conciencia. Para ser considerado CAM-ICU positivo, el sujeto debe poseer características 1 y 2, y 3 o 4. El CAM-ICU se aplicó cada mañana por dos investigadores entrenados (ICA y VCS-D) para cada paciente elegible durante los primeros 14 días de estancia en la UCI. También se evaluaron las tasas de mortalidad en la UCI del hospital y por cualquier causa.
Este estudio fue apoyado por fondos institucionales y no interfiere con las decisiones clínicas relacionadas con el cuidado del paciente. El Comité de Ética del Instituto Nacional de Cáncer en Río de Janeiro aprobó el estudio (número 144/2009) y la necesidad de consentimiento informado se renunció.
Procesamiento de datos y análisis estadístico
La entrada de datos se llevó a cabo por los investigadores (ICA, VCS-D) y la consistencia se evaluó con un procedimiento Segunda verificación de una muestra aleatoria de los pacientes. Los datos fueron examinados en detalle por dos investigadores (J.I.F.S., I.C.T) para la falta de información, los valores inverosímiles y periféricas.
Se utilizaron estadísticas descriptivas estándares. Las variables continuas se presentan como mediana [intervalo intercuartílico -75% 25% (IIC)]. Se realizó un análisis univariante para identificar los factores asociados con la mortalidad hospitalaria. Dos colas
P-valores
& lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa. de regresión simple y de variables múltiples se utiliza para identificar los factores asociados con la mortalidad hospitalaria. Variables de la fluencia
P
-valores por debajo de 0,2 por análisis univariante se introdujeron en un análisis de regresión logística multivariable adelante. las variables clínicamente relevantes tales como: sepsis, uso de sedantes, la quimioterapia, el estado del cáncer, la edad y las comorbilidades se vieron obligados en el modelo. Los resultados del análisis multivariable se resumieron mediante la estimación de la odds ratio (OR) y los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC). Se probaron las posibles interacciones. El área bajo la curva característica de receptor de funcionamiento se utilizó para evaluar la discriminación de los modelos. El paquete de software SPSS 13.0 (Chicago, Illinois, EE.UU.) y Prism 3.0 (GraphPad, EE.UU.) se utilizó para el análisis estadístico.
Resultados
Características de la población estudiada
después de la proyección inicial de 1090 admisiones en UCI consecutivos, con un total de 170 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron incluidos en el estudio (Figura 1). Las principales características que incluyen las variables relacionadas con el cáncer de la población del estudio se muestran en la Tabla 1. En general, la UCI y la mortalidad hospitalaria fueron 54,7% y 66,4 %%, respectivamente. Ciento trece pacientes (66,4%) fueron ingresados en la unidad de cuidados intensivos debido a una condición médica mientras emergencia y cirugía electiva representaron el 25,2% y el 8,2% de los casos, respectivamente. Al ingreso en la UCI, la sepsis fue el diagnóstico más frecuente (n = 108, 63,5%)
El diagnóstico de la disfunción cerebral aguda:. Asociado características y los resultados
Después de excluir a los pacientes profundamente sedado y no despierta con RASS -3 profundo que durante todo el período de estudio, el delirio se evaluó con el CAM-ICU en 126 pacientes (74% de toda la población elegible paciente). interrupción diaria de la sedación [18] era una parte de la UCI de atención de rutina y lleva a cabo según el protocolo local basada en Kress et al [18].
En general, el delirio se diagnostica por el CAM-ICU en el 92,8% de los pacientes (n = 117/126) de los pacientes despertable incluidos. comparaciones detalladas entre los pacientes con y sin diagnóstico de disfunción cerebral aguda (ABD) también se representan en la tabla 1.
En cuanto a la mortalidad hospitalaria, se realizó una comparación entre supervivientes y no supervivientes (incluyendo toda la cohorte). Como era de esperar, los sobrevivientes presentaron menor gravedad de la enfermedad según lo expresado por el SAPS II puntajes (50 [43-60] frente a 56 (47-63), p = 0,011). Además, ventilador gratuitas días y días sin delirio-coma fueron mayores en los supervivientes. Los resultados en cuanto a la comparación de las otras variables se muestran en la Tabla 2.
Las variables seleccionadas en el análisis univariado (aquellos con valores de p & lt; 0,2 y otros con interés clínico independientemente de p-valor, tales como: la edad, el índice de Charlson, el tipo de cáncer y el estado) se introdujeron en el análisis multivariable. Además de la SAPSII, sólo se seleccionaron para la disfunción cerebral aguda, así como el delirio /coma gratuitas días en los modelos finales y se asocian de forma independiente con la mortalidad hospitalaria (Tabla 3). Como había potencial colinealidad entre la presencia de disfunción cerebral aguda y coma delirio-free-días se ajustaron dos modelos que contiene o bien la disfunción cerebral aguda o delirio-coma libres días. En el análisis multivariable, la disfunción cerebral aguda (OR = 5,00 [IC del 95%, 1,15-21.68], p = 0,03) y el delirio-coma-clasificado días (0,771 [0,681 a 0,873], p & lt; 0,001) se asociaron con mayor la mortalidad hospitalaria.
también analizó la mortalidad de los dos grupos estratificados por la mediana de duración (mediana = 1) de delirio /coma gratuitas días y se observó mortalidad acumulada más alta (84,8 vs 46,1%, p = 0,001) en los pacientes que presentan disfunción cerebral más aguda (Figura 2). Los datos sobre la mortalidad estratificada por 3 categorías de duración de días sin delirio /coma también se proporciona en la Figura 3.
Grupo 1- Menos disfunción cerebral aguda representa pacientes con delirio /coma gratuitas días & gt; 1 día. Grupo 2- disfunción cerebral aguda representa más pacientes con delirio /coma gratuitas días ≤1.
La comprensión de la evidencia de un espectro que abarca delirio, coma más el delirio y coma, se analizaron por separado aquellos pacientes que fueron en estado de coma si todo el período de estudio. Como era de esperar, cuando las 44 pacientes con RASS más profundo que -3 para todo el período de estudio se compararon con los 126 pacientes ingresados restantes se observó que tenían mayores puntuaciones SOFA (8 [6-10] frente a 7 [5-8], p = 0,07 ), menos días sin ventilador (0 [0-0] frente a 1 [0-1], p & lt; 0,01), aumento de la UCI (93,1% vs 41,2%, p & lt; 0,0001) y la mortalidad hospitalaria (95,4% vs 56,3%, p. & lt; 0,0001) en comparación con los pacientes despertable independientemente del diagnóstico del delirio
Discusión
En el presente estudio, se evaluó una cohorte prospectiva de pacientes con ventilación mecánica con pacientes de cáncer y se observa que la frecuencia de la disfunción cerebral agudo es considerablemente alta. Por otra parte, la disfunción cerebral aguda es un importante predictor de la mortalidad de esta población.
En la última década, varios estudios aumentaron el conocimiento de los factores asociados con la mortalidad hospitalaria en los pacientes críticamente enfermos con cáncer [8], [10] , [19], [20]. Estos estudios demostraron que la severidad de la enfermedad y los órganos disfunciones agudas [10], así como las condiciones de comorbilidad de los pacientes y el estado funcional fueron importantes determinantes de los resultados a corto plazo. El conocimiento de estos factores han sido considerados importantes para ayudar al clínico de cabecera para evitar renunciar a los cuidados intensivos para los pacientes con una probabilidad de supervivencia y mejorar la asignación de recursos [10], [21], [22].
Global las tasas de mortalidad observadas en nuestra población son excesivamente alta, sin embargo, son comparables a los estudios que incluían pacientes con cáncer con sepsis grave o las normas que implican soporte ventilatorio [6], [9]. Aunque se reconoce la importancia de conocer los predictores clásicos de la mortalidad en pacientes con cáncer en estado crítico, hay que subrayar que ninguno de ellos son los médicos que dan modificables poco espacio para otras intervenciones que un procedimiento UCI triaje bien estructurado y discusiones sobre el cuidado de EOL. En este sentido, la información de que la disfunción cerebral aguda es frecuente y se asocia con pobres resultados en esta población puede ser útil para probar la efectividad de las intervenciones y ayudar a mejorar las tasas de mortalidad actuales. Varios estudios han demostrado que diferentes farmacológicos y no farmacológicos intervenciones pueden reducir la incidencia de disfunción cerebral aguda en pacientes con ventilación mecánica en la UCI general [14], [23] - [25]
Hay varios factores que pueden ayudar a explicar por qué los pacientes con cáncer presentan una alta frecuencia de la disfunción cerebral agudo como el dolor crónico y el uso de opiáceos, la inflamación sistémica crónica sostenida, la edad avanzada, la alta carga de comorbilidades, el uso de esteroides y la enfermedad terminal [26], [27]. Los estudios que evalúan los pacientes con cáncer fuera de la UCI que requieren hospitalización han demostrado que el delirio se produce en hasta el 42% de los pacientes [28], [29]. En un estudio reciente que evaluó pacientes sometidos a resección esofágica delirio producido en el 50% de los pacientes en el periodo post-operatorio y se asocia con una mayor duración de la ventilación mecánica y la estancia hospitalaria [30]. Sin embargo, los datos sobre los pacientes con cáncer en estado crítico, especialmente la ventilación mecánica, son escasos.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. Primero fue un estudio de un solo centro realizado en un centro especializado, sin embargo características de los pacientes no difirieron significativamente de los de los estudios multicéntricos [6], [7]. Además, el tamaño de la muestra, aunque calcula en base a la prevalencia media del delirio en ventilación mecánica en los estudios contemporáneos [14], [23] terminó siendo limitada y que excluye el análisis de subgrupos tales como la sepsis, el uso de sedantes y otras características relevantes y los factores de riesgo y debida a la inesperadamente alta tasa de disfunción cerebral aguda. Por lo tanto, tuvo poco poder estadístico para la comparación entre grupos tales como delirio y sin delirio. Además, el delirio se evaluó sólo una vez al día y ya que es un síndrome fluctuante algunos diagnósticos puede haberse perdido. Sin embargo, debido a las tasas ya elevadas de disfunción cerebral aguda observados en nuestra cohorte creemos que este impacto no sería tan importante como si estuviéramos en un entorno con tasas más bajas en general. Además, el hecho de que se realiza en una unidad especializada no permitir que un "grupo de control" con pacientes sin cáncer. Un estudio realizado por Neufeld et al han demostrado sombrero en pacientes con cáncer no críticamente enfermos hospitalizados, la CAM-UCI y CILSS delirio de cuidados intensivos herramientas de detección no son suficientemente sensibles para su uso en la práctica clínica habitual, aunque esto podría ser un problema potencial, el hecho que nuestras tasas de disfunción cerebral aguda eran muy altas disminuye el impacto potencial de este hallazgo [31].
Además, no se evaluó subtipo delirio (una característica clínica relevante). También, que no evaluó la adherencia al proceso de medidas de atención que podrían tener impacto en la frecuencia de delirio, aunque la unidad ha implementado protocolos de sedación como estándar de tratamiento [32]. Los aspectos relacionados con la profundidad y la sedación dosis acumulativa con el tiempo no se registraron. Por lo tanto, no fue posible realizar una comparación de pacientes estratificados por la presencia o ausencia de factores de riesgo modificables de delirio. Y, por último, hay a largo plazo de seguimiento se llevó a cabo y por lo tanto a partir de datos actual no podemos sacar conclusiones sobre el impacto de ABD sobre la función cognitiva a largo plazo y la calidad de vida de estos pacientes. Es importante destacar que, según un estudio de cohortes, hemos demostrado la asociación de la disfunción cerebral aguda (un predictor del resultado potencialmente modificable) y la mortalidad hospitalaria en pacientes con cáncer con ventilación mecánica. Sin embargo, se requiere un ensayo clínico para demostrar claramente una relación causal entre las intervenciones que reducen la frecuencia y la duración de la disfunción cerebral agudo mejorará la supervivencia en pacientes con cáncer del hospital en estado crítico.
Conclusiones
En conclusión, disfunción cerebral aguda está presente en la mayoría de los pacientes de cáncer con ventilación mecánica y se asocia de forma independiente con la mortalidad. Estrategias destinadas a la reducción de la frecuencia, severidad y duración de esta afección deben ser implementadas en esta población y se prueban en una población de pacientes críticamente enfermos con cáncer.