Extracto
Antecedentes
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) que son fuentes importantes de información sobre los beneficios y los daños pacientes pueden esperar de las opciones de tratamiento. El objetivo de esta revisión bibliográfica estructurada por el Instituto Alemán de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud fue explorar si y cómo la situación al final de su vida útil (EOL) de los pacientes con cáncer avanzado se considera en los ECA que investigan tratamientos contra el cáncer.
Nuestra piscina revista constaba de 19 revistas médicas, es decir, cinco revistas médicas generales clave preseleccionados, así como 14 revistas especializadas (principalmente cáncer) identificados a través de una búsqueda de alcance. Búsquedas sistemáticas en estas revistas en MEDLINE para identificar ECA investigación de tratamientos contra el cáncer para los siguientes cuatro tipos de cáncer: el glioblastoma, el cáncer de pulmón (fase IIIb-IV), el melanoma maligno (estadio IV), y el cáncer de páncreas (búsqueda a través de OVID; de noviembre de 2012 ). Se seleccionó una muestra representativa de 100 publicaciones, es decir, las 25 publicaciones más recientes de cada tipo de cáncer. EoL se definió como una esperanza de vida de ≤ de dos años. Se evaluó la información proporcionada en (1) la descripción de la etapa terminal de la enfermedad, (2) el objetivo terapéutico (es decir, el beneficio terapéutico previsto de la intervención estudiada), (3) los criterios de valoración señaladas, (4) los autores 'concluir la evaluación de los efectos de la intervención, y (5) la terminología que se refiere a los pacientes' situación EoL.
resultados
la mediana de supervivencia fue ≤ un año para cada uno de los cuatro tipos de cáncer. Las descripciones de la etapa terminal de la enfermedad fueron ambiguos o carente de 29/100 publicaciones. Uno o más objetivos terapéuticos fueron mencionados en las publicaciones 51/100; estos objetivos eran relevantes para los pacientes en 38 publicaciones (de supervivencia solos: 30/38; salud de la calidad de vida (CVRS) o la CVRS y la supervivencia: 6/38; control de los síntomas o control de los síntomas y la supervivencia: 2/38). principales criterios de valoración fueron la supervivencia (50%), sustitutos (44%) y de seguridad (3%). los resultados informados por los pacientes (OPIs) fueron evaluados en ECA 36/100. Las consecuencias de los daños relacionados con el tratamiento de los pacientes se trataron en las evaluaciones 22/100. Terminología que se refiere a la situación EoL de los pacientes (por ejemplo, "terminal") era escasa, mientras que sugieren términos de control de la enfermedad (por ejemplo, "el control del cáncer") eran comunes.
Conclusiones
La situación EoL de los pacientes con cáncer avanzado debe ser considerado con más cuidado en los ensayos clínicos. Aunque la investigación y robusta comunicación de los OPI es un requisito previo para la toma de decisiones informadas en la asistencia sanitaria, que rara vez se definen como criterios de valoración y la CVRS raramente se menciona como un objetivo terapéutico. Las sugerencias para la mejora de los estándares para el diseño del estudio y presentación de informes se presentan
Visto: J. Gaertner, Weingärtner V, Lange S, E Hausner, Gerhardus A, Simon ST, et al. (2015) El papel de las cuestiones de fin de vida en el diseño e informe de ensayos clínicos sobre el cáncer: Una revisión de la literatura estructurado. PLoS ONE 10 (9): e0136640. doi: 10.1371 /journal.pone.0136640
Editor: Fiona Harris, de la Universidad de Stirling, Reino Unido
Recibido: 23 de febrero, 2015; Aceptado: 6 Agosto 2015; Publicado: 1 de septiembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Gaertner et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos fueron obtenido a partir de artículos publicados indexados en Medline. son datos de búsqueda disponibles en el papel
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por el Instituto para la Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG, GA12-01). Ni el proveedor de fondos en sí, ni alguna de las personas empleadas o contratadas por los proveedores de fondos (que no sean los autores nombrados) jugaron ningún papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito. El Departamento de Medicina Paliativa del Hospital Universitario de Colonia, es compatible con la ayuda del cáncer alemán (Deutsche Krebshilfe eV), así como por el Ministerio Federal de Educación e Investigación (BMBF01KN0706), que tanto tuvo ningún papel en el diseño, la conducción o el análisis de el estudio, la decisión de publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. JG recibió donaciones y los honorarios personales de Mundipharma, cuotas personales de Cephalon, subvenciones y cuotas personales de TEVA, subvenciones de Sanofi-Aventis y honorarios de Pfizer personales fuera del trabajo presentado. VW recibió el reembolso de los gastos de viaje de Teva GmbH para el 8º Congreso Mundial de Investigación de la EAPC fuera del trabajo presentado. STS recibieron financiación de la investigación para un ensayo clínico (ITT) de TEVA Ltd. fuera del trabajo presentado. RV recibió subvenciones de Pfizer y Teva y honorarios personales de Teva, Arquímedes, Pfizer y Konzept Servicio Pharma fuera del trabajo presentado. GB recibido honorarios personales de Astra Zeneca y Pfizer, honorarios personales de Arquímedes, subvenciones y cuotas personales de Teva, cuotas personales de Konzept Servicio Pharma, fuera del trabajo presentado. Todos los demás autores declaran no tener ningún conflicto con ninguna otra organización que la IQWiG que puedan tener un interés en el trabajo presentado, y no hay otras relaciones o actividades que pudieran aparecer haber influido en el trabajo presentado. Esto no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas sobre el intercambio de datos y materiales del proyecto.
Introducción
A pesar de importantes esfuerzos de investigación y el desarrollo de nuevas terapias, el proceso de toma de decisiones en el cuidado de pacientes con cáncer avanzado es un reto: muchos pacientes no pueden ser curados y enfrentar la muerte dentro de un período relativamente corto de tiempo. El cáncer avanzado puede por lo tanto todavía ser considerada como una enfermedad paradigmático de la situación de fin de vida (EOL) [1]. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) define tratamientos EoL como "indicado para pacientes con una esperanza de vida corta, normalmente menos de 24 meses (...)" [2].
Los pacientes con cáncer avanzado tienen una alta carga de síntomas físicos (por ejemplo, dolor, náuseas y falta de aliento), así como la angustia psicológica y social, los desafíos espirituales, y la falta de información sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos potenciales [3-7]. En consecuencia, además de la prolongación de la vida, el objetivo terapéutico más importante (es decir, el beneficio terapéutico deseado) de cualquier intervención es mejorar la salud de la calidad de vida (CVRS) y reducir la carga de los síntomas [8, 9]. Cuando el cuidado de estos pacientes, los médicos con frecuencia tienen dificultades para asesorarlos con respecto a los tratamientos disponibles [10]. Para ello, se basan en pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) [10]. Sin embargo, todavía no está claro si la situación EoL de los pacientes (es decir, la fase terminal de la enfermedad, la esperanza de vida limitada, y las necesidades del paciente) se considera en el diseño e informe de los ensayos de cáncer y es por tanto claro para los lectores de publicaciones en revistas.
el objetivo de esta revisión estructurada de la literatura era, por tanto, para explorar si y cómo la situación EoL de los pacientes con cáncer avanzado se considera en los ECA que investigan tratamientos contra el cáncer. Para este fin, se evaluó la siguiente información reportada en las publicaciones de los ECA: (1) las descripciones de la etapa terminal de la enfermedad, (2) el objetivo terapéutico de la intervención estudiada, (3) los criterios de valoración del estudio evaluaron, ( 4) los autores valoración concluyente de los efectos de la intervención, y (5) la terminología que se refiere a los pacientes 'situación EoL.
Métodos
el proyecto fue iniciado por el Instituto alemán de Calidad y eficiencia en la Atención de la Salud (IQWiG). Un protocolo de revisión está disponible en alemán y puede ser proporcionado por los autores a petición. Hemos llevado a cabo el proyecto de manera sistemática siguiendo los conceptos aplicables en la lista de verificación de los artículos de Información preferidos para revisiones sistemáticas y meta-análisis (PRISMA) de los estados [11].
Buscar
El objetivo para proporcionar una visión general de la actual cultura de la investigación y la publicación y, por tanto, se centró en las revistas médicas especializadas y clave y publicaciones recientes de ECA. En una primera etapa se estableció la piscina de la revista para la búsqueda bibliográfica. Para asegurarse de tener un grupo de revistas médicas clave, hemos preseleccionado cinco revistas médicas generales ( "los cinco grandes") y precisado revistas especializadas pertinentes (principalmente el cáncer) en una búsqueda de alcance (Tabla 1). En una segunda etapa se buscaron la piscina total de 19 revistas elegibles en MEDLINE a través de OVID para identificar las publicaciones de los ECA que investigan tratamientos contra el cáncer para los siguientes cuatro tipos de cáncer: el glioblastoma, el cáncer de pulmón (fase IIIb-IV), el melanoma maligno (fase IV), y cáncer de páncreas. La búsqueda cubrió el período de 2003 al 14 de noviembre de 2012 (la estrategia de búsqueda completa, incluyendo los términos MeSH y palabras clave más utilizadas, se incluye en el Apéndice S1). Para el cáncer de pulmón, la búsqueda se limita a 2010-2012, ya que se dispone de muchos más estudios sobre este tema que en los otros tres tipos de cáncer. No se realizaron búsquedas más bases de datos, ya que la muestra de diario utilizado en nuestra opinión fue totalmente incluido en MEDLINE.
Muestra la determinación del tamaño
Se planificó un tamaño de muestra de 100 (25 x 4 publicaciones) de ECA, tanto por razones prácticas y porque considerábamos que se trata de una muestra suficientemente amplia y representativa para sacar conclusiones sobre los temas específicos de investigación. Como se intentó incluir un número igual de ECA actuales por el tipo de cáncer para permitir una mejor comparabilidad de los resultados, se seleccionaron las 25 publicaciones más recientes de cada tipo. Se consideró que este enfoque sea transparente y reproducible.
Los criterios de elegibilidad
publicaciones primarias de la ECA que investigaron el efecto de los tratamientos modificadores de la enfermedad en pacientes adultos con tipos específicos de cáncer avanzado, sólida y una mediana supervivencia de ≤ 24 meses fueron elegibles para su inclusión [2]. Los cuatro tipos de cáncer considerados fueron glioblastoma (incluyendo astrocitoma anaplásico), cáncer de pulmón (etapa IIIb-IV), melanoma maligno (fase IV), y cáncer de páncreas (Tabla 1). Hemos seleccionado estos tipos de cáncer que limitan la vida como ejemplos paradigmáticos de enfermedades que muestran una "disminución razonablemente predecible en la salud física" [12] en un corto período de tiempo (1 Trayectoria de acuerdo con Murray y col. [12]). Se excluyeron los artículos que informaron datos secundarios o sub-análisis.
Selección de los estudios
Dos revisores (JG, VW) de forma independiente los títulos y resúmenes de todos los artículos identificados mediante la estrategia de búsqueda y consulta a la texto completo si es necesario. Las discrepancias se resolvieron mediante un tercer revisor (SL /NS). De todas las publicaciones elegibles para el estudio, se seleccionaron las 25 publicaciones más recientes de cada tipo de cáncer para su posterior análisis.
Datos de extracción
extracciones de datos fueron probados de forma independiente en cinco publicaciones por dos revisores (VW, JG ) y los resultados discutidos con otros dos revisores (NS, SL) para asegurar que se estandarizaron los procedimientos. Los datos de los estudios incluidos fueron extraídos en un formulario de extracción por un revisor (VW) y posteriormente se verificó la precisión de un segundo revisor (JG). Las discrepancias se resolvieron por dos revisores adicionales (NS, SL). Por último, dos revisores que no habían participado en la extracción de datos (STS, RV) seleccionados al azar dos estudios de cada tipo de cáncer y comprobar la exactitud de los datos.
Los textos completos de las publicaciones elegibles eran parte -searched y los siguientes datos e información extraídos (cuando esté disponible):
información básica: primer autor, revista, año de publicación, el objetivo del estudio, tamaño de la muestra, la enfermedad, la intervención y el control de armas y la financiación
características de los pacientes: etapa de la enfermedad, el rendimiento funcional (por ejemplo, la escala funcional de Karnofsky (KPS), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) puntuación), y los resultados de las medidas de supervivencia
declaraciones introductorias sobre la letalidad. y la etapa terminal de la enfermedad.
las declaraciones sobre el objetivo terapéutico de la intervención, que se define como "el beneficio terapéutico que la intervención estudiada fue la intención de tener para los pacientes". Ejemplos típicos podrían ser prolongación de la vida (supervivencia) o la mejora de la CVRS o los síntomas de los pacientes. Esto no debe confundirse con la variable principal.
Los objetivos del ensayo y medidas de resultado.
Datos y correspondientes estados de resultados para los eventos adversos graves, así como eventos adversos graves (grado 3-5 según a los Criterios de Terminología Común de eventos adversos, CTCAE), según lo recomendado por las Normas consolidadas de comunicación de los ensayos (CONSORT) directrices [13, 14].
las evaluaciones finales de los autores de los efectos de la intervención (beneficios y daños) .
terminología que se refiere a la situación EoL de los pacientes, incluyendo la clasificación de las opciones de tratamiento disponibles. Los archivos PDF de los textos completos se rastrearon también electrónicamente al sistema de doble verificación para el uso de la terminología básica (ver Apéndice S3).
Los análisis
La información extraída se resumen y analizan descriptivamente de acuerdo con los siguientes criterios específicos:
las descripciones de la etapa terminal de la enfermedad
: "inequívoca" se definió como información precisa sobre el pronóstico de la enfermedad (por ejemplo, la mediana de supervivencia, letalidad mencionado) . "Ambigua" incluye descripciones tales como "mal pronóstico" o "etapa avanzada", que no abordan explícitamente la letalidad o proporcionan datos de pronóstico. También se observaron las descripciones que faltan
Objetivos terapéuticos
:. La supervivencia y los resultados informados por los pacientes (OPI) (es decir, la CVRS) se consideraron objetivos terapéuticos relevantes de los pacientes en esta muestra del paciente en base a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), así como sobre las preferencias de los ciudadanos europeos han determinado en un estudio basado en la población [8, 9, 15]. términos utilizados con frecuencia como "actividad anti-tumoral" y "eficacia" se calificaron como "poco claro" si no se especificaron más detalles
Los objetivos del ensayo
:. Estos se clasificaron como:
supervivencia, España
Pros (es decir, la CVRS), Francia
medidas de seguridad, España
(combinados) medidas de sustitución (por ejemplo, el tamaño del tumor, las evaluaciones de laboratorio, la supervivencia libre de progresión (PFS)), Francia
otros criterios de valoración
la evaluación del efecto de la intervención
autores:. de acuerdo con las recomendaciones CONSORT, se evaluó si los autores proporcionaron las evaluaciones de los beneficios reales y los daños de la intervención en el debate [13, 14] y los clasificaron de la siguiente manera:.
la intervención es superior para controlar la intervención (s) o asociado con beneficios pertinentes
la intervención es equivalente ( "no inferior") para controlar la intervención (s).
la intervención es inferior a controlar la intervención (s), o inútil o perjudicial.
estudios adicionales de la intervención se recomiendan.
Cuatro investigadores (JG, NS, SL, VW) estudiaron si la valoración authors' se fundamenta en datos proporcionados en las publicaciones de acuerdo con los criterios CONSORT [13, 14]. Por ejemplo, una sentencia como "el tratamiento es una valiosa opción terapéutica desde que fue bien tolerado y produjo una tasa de respuesta tumoral significativamente mayor" datos necesarios sobre los eventos adversos en ambos grupos para reclamar fundamentación suficiente, mientras que una declaración de los resultados sección como "no se identificaron nuevos problemas de seguridad" se calificó como incierto. Cabe destacar que el
Red de relevancia valoración de los autores no fue juzgado, es decir, teniendo en cuenta el ejemplo anterior, una mejora en una medida sustituta ( "tasa de respuesta tumoral") sería la justificación para recomendar la intervención. A pesar de la investigación, clínicos y pacientes ver no está claro si la tasa de respuesta mejorada resultaría en un aumento de la supervivencia o una mejor CVRS, se categorizaron tales declaraciones como "fundamentada" debido a que el efecto que se alega es apoyado por los datos proporcionados en la publicación.
resultados
La búsqueda arrojó 394 golpes y después de de-duplicación se seleccionaron 396 publicaciones (glioblastoma: 74, el cáncer de pulmón: 135, melanoma maligno: 72, el cáncer de páncreas: 75). De éstos, 206 cumplieron con los criterios de inclusión (34/74, 80/135, 39/72, 53/75), (figura 1). Tal como estaba previsto, se analizaron las 25 publicaciones más recientes elegibles por el tipo de cáncer (n total = 100; véase el apéndice S4 para detalles del estudio y referencias).
Características del estudio
La mediana de supervivencia de pacientes en los grupos de intervención varió entre 7,5 (rango 3,5 a 23,0 meses) en el cáncer de páncreas a 12,3 (4.4-24.6) meses en el cáncer de pulmón. La mediana de supervivencia en los brazos de control variaron entre 8.2 (2.3-29.8) meses en el cáncer de páncreas a 11,4 (3.9-23.4) meses en el cáncer de pulmón (ver Apéndice S4). En 51/100 estudios, un buen estado funcional (ECOG estado ≤1 o KPS ≥70) fue un criterio de inclusión.
Las descripciones de la etapa terminal de la enfermedad
En 71/100 publicaciones de los autores proporcionadas descripciones "inequívocas" de la etapa terminal de la enfermedad (Tabla 2, ejemplos extraídos de [16-21]). Las descripciones eran "ambigua" 10/100 y 19/100 carece por completo de publicaciones, éste varía de dos publicaciones sobre el cáncer de páncreas a ocho en el cáncer de pulmón.
metas terapéuticas
en 51/100 publicaciones, uno o más objetivos terapéuticos de la intervención se mencionaron explícitamente; estos objetivos eran relevantes para los pacientes en 38 publicaciones (supervivencia solo: 30/38, o CVRS CVRS y la supervivencia: 6/38, control de los síntomas o control de los síntomas y la supervivencia: 2/38); (Tabla 3, los ejemplos extrae de [22-25]). Mientras que un objetivo terapéutico en el paciente relevante fue mencionado en 13/25 publicaciones sobre el cáncer de páncreas, esto sólo fue el caso en 3/25 publicaciones sobre el melanoma maligno. En 13/100 publicaciones, los objetivos terapéuticos no fueron claramente relevantes al paciente (por ejemplo, la respuesta del tumor) y en publicaciones 49/100 el objetivo terapéutico estaba claro o no se menciona en absoluto.
Puntos finales
una publicación no definió un criterio de valoración principal y seis define más de un criterio de valoración principal, de modo que el número de puntos finales primarios difiere del número de estudios incluidos (Tabla 4; véase también S4 apéndice de criterio principal de valoración por estudio). Los criterios de valoración primarios más comunes fueron la supervivencia (53/106) y medidas de sustitución (combinados) (47/106). Las medidas de seguridad se definieron como criterios de valoración primarios en tres publicaciones. OPI nunca fueron evaluados como un criterio de valoración principal.
Los estudios en cáncer de páncreas más a menudo evaluaron la supervivencia global y con menos frecuencia evaluaron medidas de sustitución como objetivo principal del estudio en comparación con los otros tipos de cáncer.
OPIs fueron evaluados como cualquier criterio de valoración en 36 publicaciones y los correspondientes resultados fueron reportados en publicaciones (31/36 glioblastoma: 10/11, el cáncer de pulmón: 9/10, melanoma maligno: 0/2, el cáncer de páncreas: 12/13). La supervivencia se evaluó como cualquier criterio de valoración en las publicaciones 98/100.
Evaluación general
autores de la intervención
Una valoración global de la intervención estudiada fue proporcionada en todas las 100 publicaciones. Los autores de publicaciones 88/100 ponderados los riesgos y beneficios de la intervención; 22/88 se dirigió al significado de estos daños para el paciente (la carga al paciente, por ejemplo, debido a la náusea severa).
Superioridad (inferioridad) de la intervención se reivindica en 34 (39) /100 publicaciones. Se encontró que los grupos de intervención y control para ser equivalentes en tres publicaciones y una necesidad de más investigación se hizo hincapié en 24 evaluaciones.
Cuarenta y ocho evaluaciones fueron enteramente sustentadas por los resultados proporcionados en la publicación. Las evaluaciones restantes no fueron (28/52) o sólo parcialmente (17/52) fundamentada. En siete publicaciones, afirmaciones hechas en la conclusión no fueron apoyados por los datos en el texto. Las principales razones para la justificación inadecuada incluyen:
Los resultados del estudio se basaron en medidas de sustitución y caso omiso de la evaluación continua de los OPI centrados en el paciente con herramientas válidas. Por lo tanto, una ponderación a fondo del efecto de la intervención en los dos objetivos terapéuticos principales (es decir, prolongación de la vida y la mejora del control de la CVRS /síntoma) no era posible. Conclusiones de los autores a menudo se basó en la suposición no demostrada de que un "efecto contra el cáncer" o el aumento de la SSP es sinónimo de aumento de la supervivencia.
Datos de PRO a veces no se informaron en la publicación primaria, pero publican por separado más adelante.
Informes de los daños relacionados con el tratamiento, como los eventos adversos graves y severos y síntomas onerosos, era a menudo incompleta, no transparente o ambigua según CONSORT [13, 14], como se utilizó redacción inespecíficos y subjetiva (por ejemplo, "el tratamiento fue generalmente bien tolerado "o" no hay nuevos problemas de seguridad /inesperado ").
Terminología
Sin citada publicación los términos
al final de su vida (la atención)
,
terminal (atención)
o
cuidado avanzado gratis (
planificación
) (Tabla 5). Tres publicaciones mencionadas
cuidados paliativos
. Con mayor frecuencia los términos utilizados fueron
cáncer /enfermedad /control del tumor gratis (31),
mejor tratamiento de soporte gratis (19),
terapia paliativa /tratamiento paliativo gratis (15),
atención de apoyo (12), y
terapia de rescate /tratamiento de rescate gratis (11).
El control del cáncer /enfermedad /tumor
describe usualmente un punto final del estudio se define como la medición de estabilización de la enfermedad y /o respuestas completas o parciales.
El mejor tratamiento de soporte
más a menudo se refiere al tratamiento farmacológico de los síntomas (por ejemplo, náuseas, dolor por cáncer), mientras que el término
tratamiento de apoyo
se utilizó de manera inconsistente.
La terapia de rescate
se refiere a las intervenciones que modifican la enfermedad que se utilizaron para los pacientes con enfermedad en etapa tardía cuando los tratamientos anteriores habían fracasado y no se disponía de otras opciones.
Discusión
Resumen de las principales conclusiones
la mayoría de los pacientes de los ECA examinaron en nuestra opinión muerto dentro de un año después de la inscripción en el estudio. Sin embargo, sólo la mitad de los autores mencionó un objetivo terapéutico, y este objetivo fue la CVRS en sólo seis publicaciones. OPI nunca fueron evaluados como un criterio de valoración principal y sólo alrededor de un tercio de todos los ECA evaluaron los OPI en absoluto. rara vez se utiliza terminología que se refiere a la situación EoL de los pacientes. informes limitados de datos PRO, así como de los daños, se encuentran entre las principales razones por las que algunas de las evaluaciones de los autores no fueron corroboradas por la información correspondiente según lo dispuesto en otras partes de las publicaciones. Además, estas evaluaciones se basan a menudo en hipótesis no probadas, por ejemplo, la hipótesis de que el aumento de la "actividad anti-tumoral" se asocia con aumento de la supervivencia o la mejora de la CVRS.
Interpretación de los resultados
Terapéutico metas.
a pesar de que la investigación ha identificado prolongación de la vida y la mejora de la CVRS como los objetivos terapéuticos más importantes para el proceso de toma de decisiones en el cuidado de pacientes con enfermedades avanzadas, que limitan la vida [1, 8, 9], en nuestra muestra un objetivo terapéutico en el paciente relevante sólo se menciona en cada tercera publicación y era casi exclusivamente la prolongación de la vida. En la mayoría de las publicaciones, el objetivo terapéutico sigue siendo poco clara o no era claramente (por ejemplo, la actividad anti-tumoral) en el paciente en cuestión. Aunque la mayoría de los participantes en la piscina estudio tenían una esperanza de vida media de menos de un año, la CVRS fue un objetivo terapéutico descuidado en estos ECA. En particular, esto es incompatible con las prioridades de los pacientes determinados en un gran estudio de cohorte Europea que indica que la calidad de vida es el objetivo terapéutico más preferido en el caso de una enfermedad fatal y progresiva [8]. Indiscutiblemente, prevenir o mejorar los sufrimientos físicos, psicológicos y espirituales de los pacientes y sus familias que se ocupan de una enfermedad que limita la vida es uno de los objetivos más importantes de la atención de estos pacientes [8, 9, 26]. Como cuestión de principio, las decisiones terapéuticas en este contexto EoL deben juzgar cuidadosamente el beneficio de un paciente puede esperar de posibles opciones de tratamiento [8, 9, 26].
Los objetivos del ensayo.
Los resultados del estudio que los pacientes experimentan y se preocupan, es decir, la supervivencia, el estado funcional, los síntomas y la CVRS directamente, se han vuelto cada vez más importante a la luz de la atención centrada en el paciente [27-29].
en nuestra muestra, la principales criterios de valoración fueron casi exclusivamente medidas (combinado) de sustitución (por ejemplo, la respuesta del tumor o SLP) o la supervivencia. OPI (incluyendo CVRS), sólo se midieron en alrededor de un tercio de los ensayos y los resultados PRO menudo no se informaron en la publicación primaria. Estos resultados están apoyados por investigaciones anteriores [29-33]. Ghimire et al. Las medidas de resultado evaluadas en fase II y fase III en cáncer de pulmón avanzado basado en la base de datos ClinicalTrials.gov [31]. Informaron que la CVRS fue un punto final secundario en sólo el 20% de la fase II y III de los ensayos (fase II: 64/459, 14%; la fase III: 54/128, 42%), y que los otros profesionales del sector, apenas se utilizan [31] . Otra revisión alemán encontró que los profesionales fueron evaluados como puntos finales en 29/123 (24%) ECA que investigaron los efectos de la quimioterapia en pacientes con cáncer de mama (variable principal en 6/123 ECA) [29].
Estos hallazgos indican que la evaluación y notificación de los pacientes CVRS y la carga de síntomas aún no es la norma en los ECA en pacientes con cáncer avanzado.
Autores de valoración de daños y beneficios de la intervención.
en el año 2004 , el grupo CONSORT puso de relieve la importancia de la redacción de informes, cuando los daños en los ECA y recomienda explícitamente evitando declaraciones vagas como "el fármaco fue bien tolerado en general", que el grupo considera que es
mala práctica de notificación
[13]. formulación ambigua como "sin seguridad inesperado cuestiones" se utiliza comúnmente en nuestra muestra de estudio y con frecuencia no justificada por los datos proporcionados, por ejemplo, cuando se produjeron eventos adversos graves o graves o síntomas onerosos tales como diarrea, vómitos o reacciones en la piel. La notificación explícita e inequívoca de los daños es crucial, especialmente para la población vulnerable pacientes estudiados, y se deben seguir las directrices existentes (por ejemplo CONSORT) [26, 34, 35].
Terminología.
Mientras se ha usado poco frente a la redacción pacientes EoL situación (por ejemplo, "terminal"), los términos relacionados con el "control" de la enfermedad (por ejemplo, el control del tumor, la terapia de rescate) eran comunes. El análisis del contenido reveló una comprensión de la terapia de rescate que se limita a los pacientes con opciones de tratamiento agotados, y cuya supervivencia global tiempo después de la terapia de rescate fue bastante corta [35-38]. Esto está en contraste con el significado literal de "rescate" (para guardar, para rescatar a [39]), y no queda claro si las expectativas de los médicos y de los pacientes hacia la meta realista de la atención pueden ser engañados por esta redacción.
Implicaciones para la investigación futura y para los autores del estudio
para que las decisiones de tratamiento informadas y compartidas, los autores deben proporcionar información clara sobre el objetivo terapéutico global de la intervención estudiada y la fase terminal de la enfermedad de los pacientes. Esto facilitaría también la crítica de los Lectores reflexión impacto de la intervención sobre los patients`lives.
Sin evidencia sobre cómo los pacientes experimentan efectos del tratamiento, los pacientes, los médicos y otras partes interesadas no tienen suficiente información para tomar bien informada decisiones [40]. En consecuencia, las principales instituciones de salud han hecho hincapié en que los profesionales son cada vez más importantes en los resultados de los ensayos clínicos en el campo del cáncer avanzado [29, 40-45]. Por lo tanto, los OPI (particularmente CVRS y la carga de los síntomas) se debe evaluar de manera rutinaria. El progreso reciente pone de relieve la creciente importancia de este tema y ofrece recomendaciones para la selección, incorporación y presentación de informes profesionales en la investigación clínica [40-42, 46, 47]. En vista de la diversidad de instrumentos PRO disponibles, puede ser difícil para seleccionar el PRO medida apropiada para la población de estudio, la intervención y la enfermedad investigada. conjuntos de resultados básicos de enfermedad específica para los ensayos clínicos actualmente están siendo desarrollados por las medidas de resultado en los ensayos de efectividad Core (COMET, http://www.comet-initiative.org/) iniciativa. Sin embargo, una serie de instrumentos validados, genéricos y específicos de tumores ya existentes en diferentes idiomas para la evaluación de la CVRS y la carga de los síntomas, por ejemplo, la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) cuestionario de calidad de vida y su módulos o la evaluación funcional de la terapia del cáncer cuestionarios (FACT), que actualmente se recomiendan debido a la evidencia disponible que respalde sus propiedades psicométricas y su uso en el pasado en la investigación clínica del cáncer [40, 48, 49]. Por otra parte, las bases de datos específicos (por ejemplo, el resultado informado por el paciente y la calidad de los instrumentos de la vida de base de datos, PROQOLID [50]) proporcionar información útil en materia de objetivos, características y fuentes de muchas medidas de PRO. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los desafíos metodológicos específicos para enfermedades avanzadas o terminales para obtener datos significativos PRO (por ejemplo, realización de evaluaciones frecuentes para reducir al mínimo los datos que faltan, sin sobrecargar a los pacientes, el uso de métodos específicos para tener en cuenta el aumento de la deserción) [40]. PRO evaluaciones deben continuar durante toda la fase de seguimiento y no deben ser detenidos (por ejemplo, tras un cambio de tratamiento) [40]. PRO datos, así como eventos adversos deben ser reportados en la publicación primaria y deben cumplir con las normas de información existentes [13, 51].
En las publicaciones de los ECA que investigaron la enfermedad avanzada, engañoso lenguaje que sugiere el "control" de la enfermedad ( por ejemplo, el tratamiento de rescate) y minimizar los daños relacionados con el tratamiento debe ser evitado [13, 52]. En lugar de ello, la comprensión de los lectores de los riesgos y beneficios de la intervención y el curso esperado de la enfermedad realistas se debe aumentar en una formulación más precisa (por ejemplo, para prolongar la vida de intervención) y la información transparente de los efectos nocivos de tratamiento o engorrosos.
No está claro qué aspectos RFL, en particular el valor de los OPI y la CVRS, estaban tan a menudo descuidadas.
Implicaciones para las partes interesadas de la salud y las revistas médicas
los organismos reguladores y proveedores de fondos de investigación deben garantizar que la necesaria requisitos previos se reunieron para permitir a los investigadores para llevar a cabo una evaluación correcta de los OPI (avanzado) en los ensayos de cáncer.
revisores y editores de las revistas deben pantalla de manuscritos de los ensayos de cáncer presentado de manera más crítica para la notificación selectiva o pobre de los daños para evitar el riesgo de una mala interpretación de los resultados del estudio por los lectores.
Limitaciones de la revisión
Nuestra revisión se centra en la investigación de los ECA pacientes con cáncer avanzado e incurable. https://www.iqwig.de/en/projects-results/projects/institute-management/ga12-01-palliation-vs-curation-an-attempt-to-clarify-terms.2698.html#documents).