Extracto
Contexto
Ha habido un marcado aumento en la detección del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) a lo largo los últimos años, lo que ha mejorado el pronóstico. Sin embargo, es necesario ajustar las estrategias de seguimiento y tratamiento en relación con el riesgo de un curso desfavorable de la enfermedad.
Materiales y Métodos
Este estudio retrospectivo examinó los datos de 916 pacientes con CDT que recibieron tratamiento en un solo centro entre 2000 y 2013. la utilidad de la Asociación Americana de la tiroides (ATA) y la Asociación Europea de tiroides (ETA) recomienda para sistemas de evaluación precoz del riesgo de enfermedad recurrente /persistente se comparó con la de la estratificación del riesgo ha recomendado recientemente retrasado (DRS) del sistema.
resultados
el VPP y VPN para la ATA (24,59% y 95,42%, respectivamente) y ETA (24.28% y 95.68%, respectivamente) fueron significativamente inferiores a las para la DRS (56,76% y 98,5%, respectivamente) (p & lt; 0,0001). La proporción de la varianza para predecir el resultado final fue de 15,8% para ATA, el 16,1% de ETA y el 56,7% para el DRS. La enfermedad recurrente fue rara (1% de los pacientes), y fue casi siempre identificado en pacientes de riesgo intermedio /alto de acuerdo a la estratificación inicial (9/10 casos).
Conclusiones
El DRS mostró una mejor correlación con el riesgo de enfermedad persistente que los sistemas de estratificación primeros y permite la personalización de seguimiento. Si los médicos planean alterar la intensidad de la vigilancia, los pacientes con un riesgo intermedio /alto de acuerdo a los sistemas de estratificación temprana deben permanecer dentro de los centros especializados; Sin embargo, los pacientes de bajo riesgo pueden ser referidos a los endocrinólogos u otros profesionales adecuados para largo plazo de seguimiento, ya que estos pacientes se mantuvieron en bajo riesgo después de la estratificación del riesgo de re-
Visto:. Kowalska A, Walczyk A, Pałyga I, Gąsior-Perczak D, Gadawska-Juszczyk K, Szymonek M, et al. (2016) El sistema de estratificación del riesgo Retraso en el riesgo de recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides. PLoS ONE 11 (4): e0153242. doi: 10.1371 /journal.pone.0153242
Editor: Paula Soares, IPATIMUP /Facultad de Medicina de la Universidad de Oporto, Portugal
Recibido: 6 Enero de 2016; Aceptado: 27 Marzo de 2016; Publicado: 14 de abril 2016
Derechos de Autor © 2016 Kowalska et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. Todo relevante los datos están dentro del papel
Financiación:. el estudio fue financiado por el Centro de cáncer de Holycross. La fuente de financiación no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
La incidencia del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT) está aumentando rápidamente. En los últimos 30 años, la incidencia en los Estados Unidos se ha triplicado, pasando de 4.9 a la 14,3 por 100.000 habitantes [1]. Tendencias similares se han reportado en otros países [2-5]. Se estima que, en 2019, el DTC será el tercer cáncer más común en las mujeres [6]. carcinoma papilar de tiroides (PTC) representa casi el 90% de los nuevos casos, con un 39% de los tumores primarios que miden menos de 10 mm de diámetro [7,8]. El pronóstico para los PTC es muy buena: 99% de los pacientes con tumores en estadio I-III sobrevivir durante 10 años después del diagnóstico. Sin embargo, hay un riesgo de recurrencia y metástasis a distancia se han identificado 40 años después del diagnóstico inicial; Por lo tanto, se recomienda la vigilancia permanente [9]. Los protocolos actuales de tratamiento adyuvante y métodos de control de estado de remisión una gran carga sobre los pacientes; esto es debido a la exposición a la radiación ionizante a través de su uso terapéutico y de diagnóstico de
131I, los períodos de hipotiroidismo, la exposición a dosis supresoras de levotiroxina (LT4) y las citas de seguimiento frecuentes [10,11]. El marcado aumento en la tasa de carcinomas etapa temprana en los últimos años requiere una estrategia de gestión diferente [12]. Es necesario ajustar los protocolos de tratamiento y la intensidad de la vigilancia oncológica en relación con el riesgo de un curso de la enfermedad desfavorable. La Unión Internacional para la Comisión Mixta de Control del Cáncer-Americana del Cáncer (UICC-AJCC) sistema de estadificación del carcinoma de tiroides, que se basa en los resultados de histopatología y la edad del paciente, muestra una buena correlación con el riesgo de mortalidad; sin embargo, no predice el riesgo de recurrencia [13]. Los sistemas de estratificación recomendados por la Asociación Americana de la Tiroides (ATA) y la Asociación Europea de tiroides (ETA) muestran una mejor correlación con la evolución de la enfermedad, sino que se basan únicamente en los datos obtenidos poco después de la cirugía y no tienen en cuenta los cambios durante el seguimiento [ ,,,0],10,11]. Más recientemente, la superioridad de un nuevo sistema propuesto por Tuttle [14], llamado sistema "en curso estratificación del riesgo", ha quedado claro. Este sistema toma en cuenta los cambios en el nivel de riesgo inicial de acuerdo con los datos obtenidos después de la finalización del tratamiento inicial. En 2011, Castagna et al., Revisó el sistema propuesto por Tuttle, y lo llamó el Delayed sistema de estratificación del riesgo. El nuevo sistema también ha sido validado por otros autores [15-20]
.
El objetivo del presente estudio fue comparar la utilidad de la estratificación del riesgo retraso del sistema (DRS) para predecir el curso clínico y para la planificación estrategia de monitorización del paciente con el de los sistemas recomendados actualmente por la ATA y ETA.
Materiales y Métodos
pacientes y diseño del estudio
un total de 916 pacientes consecutivos con un estudio histopatológico diagnóstico confirmado de DTC y que habían completado el tratamiento inicial (tiroidectomía total seguida de adyuvante
tratamiento 131I) en un solo centro entre 2000 y 2013, fueron incluidos en el estudio. Los pacientes con tumores en fase inicial, los que tenían una resección sufrido de un solo lóbulo, más única del istmo, los que no habían recibido
tratamiento 131I después de la tiroidectomía total y los diagnosticados con un pT1aN0 DTC después de someterse a una tiroidectomía parcial por otras razones fueron excluidos.
el plan de estudio fue aceptado por el Comité de Bioética de la Cámara regional de médicos sin la necesidad de obtener los pacientes consentimientos informados escritos como se obtienen los datos fueron datos retrospectivos de los pacientes historia clínica que se llevó a cabo durante los procedimientos de diagnóstico de rutina durante su hospitalización. los registros de todos los pacientes /información fueron anónimos y no identificable antes del análisis.
Protocolo de tratamiento
El protocolo de tratamiento involucrado tiroidectomía total con el compartimiento central disección de ganglios linfáticos, seguida de un tratamiento adyuvante con
131I y dosis supresoras de LT4. El tratamiento con
131I fue precedido por 2 semanas en una dieta baja en yodo y se llevó a cabo después de la estimulación TSH endógena (TSH & gt; 30 mUI /l; sin hormona tiroidea, a partir del momento de la tiroidectomía). Cuello ecografía se realizó, y se midieron tiroglobulina (Tg) y anti-Tg niveles, y se llevó a cabo una exploración de todo el cuerpo (PEP) a los 5 días posteriores al tratamiento. Los tumores se clasifican de acuerdo a el sistema de estadificación TNM de la UICC-AJCC (7ª edición). estado N0 se estableció de acuerdo con la histopatología o, si el examen histopatológico de muestras postoperatorias no sugirió compromiso de los ganglios linfáticos, el estado N0 se estableció mediante una evaluación clínica basada en la ecografía y aspiración con aguja fina biopsia (PAAF), seguido de la medición de Tg en el aspirar. Los pacientes se clasificaron en grupos de riesgo de enfermedades persistentes /recurrentes de acuerdo con los sistemas recomendados por la ATA y ETA [10,11]. La eficacia del tratamiento inicial se evaluó a los 9-12 meses después del tratamiento con
131I. la evaluación de seguimiento de 563 pacientes se realizó después de estimulación con TSH endógena, lo que requiere la interrupción del tratamiento con LT4 durante 4 semanas. Un total de 352 pacientes fueron sometidos a la estimulación con TSH humana recombinante (rh). Los niveles de Tg estimulada y anti-Tg se midieron en todos los pacientes, y se realizaron ecografía del cuello y de la EDT. Los pacientes con ablación fallado, que se define como la presencia de
captación focal 131I en el cuello con la captación del lecho tiroideo de & gt; 0,1% (n = 86), recibieron una segunda dosis de
131I y se volvieron a evaluar 9- 12 meses más tarde.
Evaluación de la respuesta al tratamiento
la respuesta al tratamiento se evaluó de acuerdo con los criterios propuestos por Momesso et al., (excelente respuesta, respuesta incompleta bioquímica, respuesta incompleta estructural y la respuesta indeterminada ) [21]. Los pacientes con una excelente respuesta fueron clasificados como de bajo riesgo (LR) de acuerdo con el DRS, mientras que el resto de pacientes fueron clasificados como de alto riesgo (HR). evolución de la enfermedad se controló durante las visitas de seguimiento mediante la medición de los niveles de Tg durante el tratamiento con LT4 (Tg /LT4), mediante la medición de los niveles de Tg estimulados, y por ecografía del cuello, EDT, y la medición de anticuerpos anti-Tg. Entre 2000 y 2010, la producción Tg fue estimulado por la suspensión del tratamiento con LT4 durante 4 semanas, y desde 2011 en adelante mediante la administración de rhTSH. No hay evidencia de enfermedad (NED) se define como sigue: una ecografía normal del cuello; falta de
captación de 131I en PEP; a /relación de Tg T4 & lt; 1,0; una proporción Tg /THW & lt; 2,0; y, de ser anti-Tg estaban presentes, una disminución de los niveles durante el seguimiento. Bioquímicamente enfermedad persistente se definió como una proporción Tg /T4 ≥ 1,0, una proporción Tg /rhTSH ≥ 1,0, o una relación de ≥ Tg /TWD 2,0, sin evidencia de enfermedad (NED) en las imágenes. Estructuralmente persistencia de la enfermedad se definió como la presencia de cambios neoplásicos en la ecografía o la EDT.
La enfermedad recurrente se definió como evidencia bioquímica o estructural de la enfermedad después de un período de NED.
Investigaciones
concentraciones de Tg se midieron usando el analizador Sistema de Inmunoensayo XPI Inmulite 2000 (Siemens HeatlhCare Diagnostics, Reino Unido). El método tiene una sensibilidad analítica de 0,2 ng /ml y una sensibilidad funcional de 0,9 ng /ml.
muestras de suero basales tomadas de cada paciente fueron examinados para la presencia de anticuerpos Tg utilizando el analizador de Sistema de Inmunoensayo xpi Immulite 2000 , con una sensibilidad analítica de 2,2 IU /ml. Neck ecografía se realizó usando un Siemens Versa pro y un Hitachi EUB-6500 (ambos con una función Doppler color), con una sonda lineal de alta frecuencia (7,5 MHz). WBS se realizó con una cámara gamma Symbia T2 (Siemens) usando un colimador de alta energía con una velocidad de escaneado de 10 cm /min. Diagnóstico PEP se realizó 72 horas después de la administración de 180 MBq
131I (rhTSH) o 80 MBq
131I (TWD). -Terapia post PEP se realizó en el día 5 después del tratamiento con yodo radiactivo.
El análisis estadístico
Los datos continuos se expresan como la media y la desviación estándar, o como la mediana y el rango intercuartil. Los datos categóricos se presentan como número de pacientes y porcentajes. Se aplicó la prueba de chi-cuadrado de Pearson para evaluar las diferencias significativas en la frecuencia de datos.
La precisión diagnóstica, expresado como el valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) y los intervalos de confianza del 95% (IC) se calculado.
estimación de la proporción de la varianza explicada Nagelkerke (PVE%) se calculó mediante análisis de regresión logística. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico MedCalc, versión 15.6.1 (MedCalc Software BVBA, Ostende, Bélgica; https://www.medcalc.org; 2015). Un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Resultados
La Tabla 1 muestra las características clínicas de los pacientes.. La edad media fue de 51,6 ± 14 años, y el 84,7% eran mujeres. PTC fue la histología dominante (89,1%), y el tumor fue multifocal en 26% de los pacientes. afectación de ganglios linfáticos al momento del diagnóstico fue evidente en el 15,9% de los casos. La mayoría de los pacientes (62%) tenían tumores en estadio I. De acuerdo con la clasificación ATA de 2009, el porcentaje de pacientes del grupo de riesgo, riesgo intermedio (IR) y grupos de recursos humanos fue del 59,6%, 34,6% y 5,8%, respectivamente. Las metástasis a distancia al momento del diagnóstico fueron evidentes en el 2,8% de los pacientes. De acuerdo con la clasificación de ETA de 2006, 20,9%, 37,3% y el 41,8% de los pacientes se consideraron muy LR, LR o HR, respectivamente. Los pacientes que habían sido sometidos a cirugía recibieron adyuvante
tratamiento 131I (1100 a 3700 MBq, dependiendo del estado TNM). Todos los pacientes fueron sometidos a PEP a los 5 días después del tratamiento con radionúclidos.
Se evaluó la respuesta al tratamiento inicial
La eficacia del tratamiento en todos los pacientes a los 9-12 meses después de
131I tratamiento. Una excelente respuesta fue identificado en 731 pacientes (79,8%), todos los cuales fueron considerados libres de la enfermedad. respuestas incompletas bioquímicos y estructurales se identificaron en 30 (3,3%) y 59 pacientes (6,4%), respectivamente. La respuesta no fue determinada en 96 pacientes (10,5%).
La enfermedad recurrente
Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 7 años (rango, 1-13 años). La enfermedad recurrente fue identificado en diez pacientes (1%) solamente. La Tabla 2 muestra las características clínicas de los pacientes con enfermedad recurrente. Sólo uno (una hembra) paciente con enfermedad recurrente se clasificó como LR al inicio del estudio de acuerdo con la ATA y ETA, mientras que los diez restantes habían sido clasificados como IR o HR (a pesar de una excelente respuesta a la terapia inicial). La recurrencia se diagnostica después de un promedio de 7 años. Dos pacientes desarrollaron metástasis pulmonares (visualizados por FDG PET), tres desarrollado recidiva ganglionar en el cuello (diagnosticada por ecografía y confirmado por FNAC seguido de la medición de Tg en el aspirado) y una recurrencia desarrollado en el lecho tiroideo (diagnosticadas por ecografía y confirmados por FNAC y medición de Tg en el aspirado). captación
131I fue identificado en el lecho tiroideo en dos pacientes y en el mediastino en dos pacientes.
Evaluación al final del período de seguimiento
A finales del período de seguimiento, 766 pacientes (83.63%) fueron clasificados como NED, 100 (12%) enfermedad persistente tenido, y 40 (4,37%) habían muerto (con 17 [1.86%] de las muertes estar relacionado con un tumor y el otro 23 [2,51%] ser-tumor no relacionado). Todos los pacientes que murieron a causa de un carcinoma tiroideo se clasificaron como HR al inicio del estudio. Diez de ellas (56%) tenían metástasis a distancia al momento del diagnóstico. Ninguno de los pacientes entró en remisión como resultado de tratamiento inicial; la enfermedad se considera estructuralmente persistente en 11 pacientes y bioquímicamente persistente en seis.
Correlación entre los sistemas recurrentes /persistentes de estratificación de riesgo de la enfermedad y el curso de la enfermedad
La correlación entre la ATA, ETA y DRS sistemas de estratificación del riesgo y la evolución clínica (NED, enfermedad persistente, enfermedad recurrente o muerte) se muestra en la Tabla 3. en aras de la claridad, los pacientes se clasificaron en dos grupos de riesgo dentro de cada sistema de clasificación de la siguiente manera: (1) ATA /LR y HR (IR y HR combinados); (2) ETA /LR (muy LR y LR combinada) y HR; y (3) DRS /LR (excelente respuesta) y HR (respuesta indeterminada, respuesta incompleta bioquímica y estructural combinada respuesta incompleta). De acuerdo con la ATA y ETA, 95,43% y 95,69%, respectivamente, de los pacientes en el grupo de bajo riesgo fueron clasificados como NED al final del seguimiento, mientras que el DRS clasificado el 98,6% de los pacientes en el grupo de bajo riesgo como NED (p & lt; 0001). El ATA y ETA clasifican 75.6% y 75.98%, respectivamente, de los pacientes en el grupo de recursos humanos como la NED al final del seguimiento, mientras que el DRS reserva sólo en 43.24% en este grupo como NED (p & lt; 0,001). A continuación, examinó la utilidad de los tres sistemas de estratificación de riesgo para predecir el curso clínico mediante el cálculo de los valores de% de VPP, VPN y PVE. Los resultados se muestran en la Tabla 4. El PPV para los sistemas de ATA y de ETA fue muy baja (24,59% y 24,28%, respectivamente); sin embargo, que para el DRS fue mucho mayor (56,76%) (p & lt; 0,0001 para ATA y ETA
vs
DRS.). Los tres sistemas mostraron un muy alto NPV (95,42%, 95,68% y 98,5% para ATA, ETA y DRS, respectivamente; p & gt; 0,05). Por otro lado, la PVE% para el ATA y ETA fue de 15,8% y 16,1%, respectivamente, y que para el DRS era 56,7% (p & lt; 0,0001 para ATA y ETA
vs
DRS.). Tomados en conjunto, estos resultados muestran que el sistema DRS es superior a los sistemas de ATA y de ETA.
El riesgo de recurrencia en pacientes con CDT fue muy baja (1%). La enfermedad recurrente se desarrolló en los pacientes que fueron clasificados como IR /HR al inicio del estudio según la ATA y ETA. Estos fueron los pacientes con tumores T3 (infiltración fuera de la tiroides) o con el estado N1, o pacientes con histología desfavorable (mal tumores diferenciados). Sólo un paciente con enfermedad recurrente fue clasificado como LR al inicio del estudio; Sin embargo, no hay compromiso de los ganglios linfáticos fue identificado en el examen histopatológico (Nx), y 10 años más tarde se mostró aumento de los niveles de Tg y captación
131I mediastino. Estos hallazgos sugieren que los tres sistemas de estratificación de riesgo son útiles para predecir una evolución clínica desfavorable (enfermedad persistente o recurrente). La DRS identifica a los pacientes con enfermedad persistente que requiere una evaluación adicional y, posiblemente, el tratamiento adicional, mientras que una combinación de los tres sistemas de ayuda a la hora de decidir la estrategia de seguimiento. Los pacientes que mostraron una excelente respuesta al tratamiento inicial y clasificado como LR al inicio del estudio (491 pacientes [53,6%]) fueron prácticamente libre de cualquier riesgo de recurrencia (0,2%). Un mayor riesgo de recurrencia (3.73%; nueve casos de la enfermedad recurrente, en 241 pacientes clasificados como de recursos humanos de acuerdo con la ATA y que habían completado el tratamiento inicial en el grupo LR) se observó entre los pacientes que mostraron una excelente respuesta al tratamiento inicial, pero fueron clasificadas como HR; son estos pacientes que requieren una vigilancia más estrecha (241 pacientes [26,3%]).
Discusión
La creciente incidencia de DTC y el mayor porcentaje de tumores en fase inicial entre los nuevos casos requieren cambios tanto tratamiento y seguimiento. En muchos centros de cáncer, los pacientes con CDT permanecen bajo la vigilancia de toda la vida, a pesar de estar clasificado como NED durante muchos años. Personalización con respecto al tipo y la frecuencia de seguimiento, en función del riesgo de recurrencia, es necesario por tanto. Se están evaluando diversos sistemas de evaluación del riesgo de recurrencia. Los sistemas de estratificación del riesgo recomendadas por la ATA y ETA permiten la identificación precisa de los pacientes en la LR de la enfermedad recurrente y persistente. Aquí, se encontró que el VPN para ambos de estos sistemas fue similar (95,4% y 95,68%, respectivamente). De hecho, Castagna et al. [18] obtuvieron resultados similares (90,6% y 91,3%, respectivamente). Ambos sistemas son, sin embargo, que se caracteriza por valores insatisfactoriamente baja de PPV (24,59% y 24,28%, respectivamente, en el presente estudio). Esto se debe a un gran grupo de pacientes fueron clasificados como IR /HR, pero se mantuvo NED al final del seguimiento (75,6% y 75,9%, respectivamente). Estos resultados son de nuevo consistentes con los reportados por Castagna et al., Que demostró que aproximadamente el 60% de los pacientes en IR /HR eran NED al final del seguimiento, con valores de PPV para ambos sistemas de ser 39,2% y 38,4%, respectivamente [18]. Cuando se comparó la utilidad de los sistemas de ATA y de ETA con la del sistema DRS, se encontró que el DRS fue superior (PPV de ATA, el 15,8%; PPV de ETA, el 16,1%; PPV de DRS, 56%; p & lt; 0,0001 ). De nuevo, estos valores son similares a los reportados por Tuttle et al. (Valores calculados 2 años después de la finalización del tratamiento inicial) [15] y Castagna et al. (Valores calculados de 8 a 12 meses después de la finalización del tratamiento inicial) [18]. Un hallazgo notable de este estudio fue una baja tasa de recurrencia (1%). Casi no se observaron todos los casos de recurrencia en pacientes con tumores T3, N1, el estado o la histología agresiva, es decir, pacientes clasificados como IR /HR al inicio del estudio. Esto es coherente con un informe de Nascimento et al., Que mostró un 1% de recurrencia (pacientes con histología agresiva o tumores T3N1) [22]. Ito et al. mostró una correlación entre la tasa de recurrencia y el tamaño del tumor: el riesgo de recurrencia de los tumores T2 y T3 fue de cuatro y seis veces mayores, respectivamente, que la de los tumores T1 [23]. Tuttle et al. informó de que el riesgo de recurrencia (1,36%) no difirió significativamente entre LR, IR y pacientes de recursos humanos [15]. Sin embargo, Scheffel et al. [24] reportaron el riesgo de recurrencia como el 2,8%, con la contabilidad de la recurrencia bioquímica de hasta el 80% de los casos, y la contabilidad recurrencia nodal para un mero 20%. La enfermedad recurrente fue identificado en los pacientes que fueron clasificados como LR (30%), IR (50%) o HR (20%) al inicio del estudio; Sin embargo, los autores no pudieron identificar ningún factor (s) que permitiría la predicción de la enfermedad recurrente. En nuestro estudio, ni los pacientes con una respuesta indeterminada hasta el tratamiento inicial y cuya Tg niveles progresado posteriormente a los valores que satisfacen los criterios para la enfermedad persistente bioquímicamente, ni los pacientes con diagnóstico de enfermedad estructural, fueron clasificados como enfermedad recurrente; más bien, se clasificaron como bioquímicamente o enfermedad estructuralmente persistente. Esto está en contraste con el enfoque adoptado por Castagna et al, que incluye la enfermedad recurrente en el grupo de recursos humanos de acuerdo con el DRS.; Por lo tanto, se informó de una mayor tasa de recurrencia (1,9%) [18]. Un hallazgo importante es la importancia de la ecografía del cuello como un método que permite obtener imágenes de focos recurrente, tanto en el lecho de la tiroides y en los ganglios linfáticos cervicales. Hasta el 40% de las recidivas en el presente estudio (tres recidivas ganglionares y una recurrencia en el lecho tiroideo) fueron detectados utilizando este método. Han et al. [25] también destacó la importancia de la ecografía para la detección de la enfermedad recurrente (con 11 de los 13 recurrencias se presentan como recidiva ganglionar visible en las ecografías). Los resultados presentados en este documento justifican un cambio en la estrategia de gestión para los pacientes con CDT. Los pacientes con enfermedad recurrente de LR /persistentes con arreglo a la estratificación temprana y que han demostrado una excelente respuesta al tratamiento inicial son prácticamente libre de cualquier riesgo de recurrencia; estos pacientes pueden ser dados de alta del centro de cáncer. Sin embargo, los pacientes inicialmente clasificados como de recursos humanos, a pesar de una excelente respuesta al tratamiento inicial (por ejemplo, aquellos para los que el riesgo de recurrencia es superior a 3%), y todos los pacientes con enfermedad persistente, deben ser sometidos a la vigilancia continua oncológica.
Conclusiones
Sistemas de estratificación temprana y tardía del riesgo de enfermedad recurrente /persistente son útiles para la planificación y el seguimiento del tratamiento y la evolución de la enfermedad. La DRS mostró una mejor correlación con el riesgo de enfermedad persistente que los sistemas de estratificación temprana. El riesgo de recurrencia fue en general muy baja (1% en nuestro estudio) y, en términos prácticos, sólo estaba presente en pacientes clasificados con una excelente respuesta al tratamiento inicial, pero, de acuerdo a la estratificación temprana, se colocaron en el grupo IR /AR . Al planificar cambios en la intensidad de la vigilancia, los pacientes clasificados como IR /HR por métodos de estratificación temprana deben permanecer en los centros especializados y someterse a ecográfica y el seguimiento periódico de Tg; Sin embargo, el cuidado de los pacientes LR que muestran una excelente respuesta al tratamiento inicial puede ser referido a endocrinólogos u otros profesionales adecuados para largo plazo de seguimiento.