Extracto
Objetivo
El cáncer infantil es poco común y los síntomas tienden a ser inespecíficos y vagos. El uso de la utilización de los servicios de atención de la salud como un sustituto de los síntomas, el presente estudio busca determinar cuando se observan los primeros síntomas de cáncer infantil en la práctica general.
Métodos
A-basado en la población igualada comparativa estudio se realizó utilizando los datos del registro en todo el país. Como los casos, se incluyeron todos los niños en Dinamarca menores de 16 años de edad (N = 1.278) con diagnóstico de cáncer (enero 2002-Dic 2008). Como controles, 10 niños por caja emparejado en el sexo y fecha de nacimiento (N = 12.780) fueron seleccionados al azar. La utilización de los servicios de atención primaria de la salud (los contactos durante el día, fuera de las horas contactos y procedimientos de diagnóstico) se midió durante el año anterior a la fecha del diagnóstico /índice de casos y controles.
Resultados
Durante los seis meses anteriores al diagnóstico, los niños con cáncer utilizan la atención primaria de más de la cohorte de control. Este exceso de consumo ha aumentado constantemente y de manera constante hacia el momento del diagnóstico con una TIR = 3,19 (IC del 95%: 2,99 a 3,39) (p & lt; 0,0001) durante los últimos tres meses antes del diagnóstico. Los niños con tumores
Sistema Nervioso Central gratis (SNC) tuvieron más contactos que otros niños durante todo el período de estudio. El uso de pruebas de diagnóstico basados en la práctica y el número de contactos fuera de hora comenzó a aumentar de cuatro a cinco meses antes del diagnóstico de cáncer.
Conclusiones
El estudio muestra que el uso excesivo de la asistencia sanitaria , un proxy para los síntomas de cáncer infantil, se produce meses antes de establecer el diagnóstico. Los niños con linfoma, tumores óseos u otros tumores sólidos tenían tasas de consulta más altos que los controles en los últimos
cinco meses antes del diagnóstico, mientras que los niños con tumores del SNC tenían mayores tasas de consulta en todos los
doce meses
antes del diagnóstico. Más conocimiento sobre los primeros síntomas y la vía de diagnóstico para el cáncer infantil sería clínicamente relevante
Visto:. Ahrensberg JM, Fenger-Grøn M, Vedsted P (2013) El uso de Atención Primaria durante el año antes de que el cáncer infantil Diagnóstico: A nivel nacional de base poblacional Matched Estudio comparativo. PLoS ONE 8 (3): e59098. doi: 10.1371 /journal.pone.0059098
Editor: Todd W. Miller, Dartmouth, Estados Unidos de América
Recibido: 27 Agosto, 2012; Aceptado: 12 de febrero de 2013; Publicado: 12 Marzo 2013
Derechos de Autor © 2013 Ahrensberg et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Investigación para la práctica general en Aarhus, Dinamarca y financiado por la Fundación de Niños del cáncer, la Fundación Novo Nordisk, la sociedad danesa del cáncer y la Fundación PLU. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
El cáncer infantil es poco frecuente y afecta a 1 de 5-600 niños en los países occidentales. Sin embargo, aunque rara, es, junto a los accidentes, la segunda causa más común de muerte infantil en los países desarrollados [1]. Los niños con cáncer en etapa temprana a menudo presentan síntomas o síntomas no específicos que no indican enfermedad grave [2] - [3], pero las condiciones comunes imitan, tales como infecciones, procesos de desarrollo o problemas psicológicos [4] - [5]. En el cáncer de la infancia, en particular, los síntomas de alarma parecen tener valores predictivos positivos muy bajos [6], y el proceso de diagnóstico es un reto en la práctica general en el riesgo de enfermedad grave en los niños es real, pero muy baja [7]. Por tanto, es importante obtener conocimiento sobre el comportamiento de búsqueda de atención médica de los niños antes de un diagnóstico de cáncer. Tal conocimiento se puede obtener de los médicos generales (GP), que a menudo informan que los intervalos de diagnóstico son cortos en el cáncer infantil [8].
En Dinamarca, el GP actúa como un guardián y proporciona consejos médicos de primera línea [9] . Por lo tanto, el GP es el primer punto de contacto en la vía de diagnóstico y la investigación se ha llevado a cabo para explorar el papel del médico de cabecera en el diagnóstico del cáncer [9] - [12], pero, sorprendentemente, poco se sabe acerca de la naturaleza de la vía de cáncer infantil en general la práctica y los retos específicos que plantea sus síntomas de presentación. Algunos estudios sugieren que estos niños tienden a asistir a la práctica general más de los niños en la población de referencia [3], [6], [13].
Los estudios de atención de la salud del comportamiento de búsqueda antes de un diagnóstico de cáncer infantil pueden aportar nuevos conocimientos acerca de la "ventana de tiempo de diagnóstico". En este primer estudio comparativo emparejado basado en la población en todo el país a partir de datos completa del registro, que tuvo como objetivo explorar los patrones de uso de la atención primaria durante el año anterior a un diagnóstico de cáncer, que representan el tiempo, el tipo de cáncer, la edad y el género.
Métodos
Diseño del estudio y población de estudio
Hemos realizado un basados en la población igualaron estudio comparativo utilizando la información de tres registros en todo el país: el
Registro de cáncer danés gratis (DCR), que contiene información sobre todos los diagnósticos de cáncer en Dinamarca [14];
Sistema de Registro Civil Danés gratis (CRS), que ha actualizado la información sobre todos los ciudadanos daneses [15]; y el
Danish National Service Registry de seguro de salud gratis (NHSR), que contiene información sobre todos los contactos a la práctica general y todos los servicios prestados [16]. El número de registro civil (CRN), un número de identificación personal de 10 dígitos único asignado a cada ciudadano danés al nacer, se utiliza para vincular registros en el nivel del individuo. Los registros son conocidos por ser muy válida y completa [17].
Los niños de 0-15 años de edad con cáncer incidente de acuerdo con la versión danesa de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (ICD-10 ) (Capítulo II, C00-D48) [18] el 1 de enero de 2002 y 31 diciembre de 2008 (N = 1.370) fueron identificados en el DCR. Un total de 92 niños fueron excluidos debido al diagnóstico secundaria del cáncer (N = 48), CRN incorrecta (N = 15), la residencia fuera de Dinamarca en la fecha de diagnóstico o durante la totalidad o parte del año previo a su diagnóstico (N = 29). Por lo tanto, 1.278 niños fueron incluidos como casos (Figura 1).
Para la comparación, diez niños seleccionados al azar fueron muestreados por cada caso de cáncer (N = 12.780) con el CRS. Ellos fueron emparejados en el sexo y fecha de nacimiento. Estos controles estaban vivos, sin antecedentes de cáncer en el día se le diagnosticó el caso con el cáncer (muestreo de densidad de incidencia) [19] y residente en Dinamarca en la fecha del día del diagnóstico /índice y durante todo el año anterior al diagnóstico. Un sujeto de control sólo podía ser muestreado una vez por caso, pero podría ser a la vez un control y potencialmente también un caso más adelante en el período de estudio.
servicios de atención primaria
El resultado principal del estudio fue índices de consultas y pruebas diagnósticas. La información sobre la utilización de atención de salud durante los 12 meses anteriores al día de diagnóstico /índice se obtiene a partir de la NHSR en el mismo asunto para ambos casos y controles. Todos los servicios de atención primaria de salud prestados a los ciudadanos en Dinamarca se registran de forma prospectiva en el NHSR con códigos específicos, y CRN del niño pueden vincularse a la práctica el número de identificación único asignado a la práctica general con la que aparece al paciente. El registro se basa en una remuneración de pago-por-servicio al proveedor y por lo tanto es muy completo [16]. El NHSR proporcionó datos sobre las consultas en horario diurno y fuera del horario (OOH) y en las pruebas diagnósticas realizadas durante el día el año anterior al día de diagnóstico /índice para todos los participantes en el estudio. contactos diurnas incluyen todos los contactos principales (consultas, visitas a domicilio, correo electrónico y teléfono consultas). Las consultas preventivas y vacunaciones realizadas por los médicos en Dinamarca no se incluyeron.
pruebas diagnósticas realizadas durante el día en las prácticas incluyen análisis de sangre (prueba de PCR, hemograma, la prueba de glucosa en la sangre, la hemoglobina y análisis de sangre enviadas desde el GP de un laboratorio), análisis de orina (análisis de orina por palo, microscopía de orina y urocultivo), prueba de función pulmonar, electrocardiograma y pruebas para la infección de garganta por estreptococos. Los contactos OOH incluyen consultas, consultas telefónicas y visitas a domicilio. Se excluyeron las consultas telefónicas seguidas de una consulta o una visita al hogar.
tasas de consulta se midieron las consultas como media al mes (presentaciones gráficas) y, como consultas por intervalos de tres meses (tablas). Las pruebas de diagnóstico se midieron las tasas de, por ejemplo media de diagnóstico pruebas /mes (gráficos) y la media de diagnóstico pruebas /tres meses (tablas).
Análisis estadísticos
Para los niños con cáncer y para los sujetos de control, las tasas mensuales y trimestrales y la se calcularon las razones de tasas entre los contactos durante el día de los dos grupos, pruebas de diagnóstico durante el día y contactos OOH durante el período de estudio. 95% intervalos de confianza (IC) del 95% se evaluaron utilizando un modelo de regresión binomial negativa aplicación robusta estimación de la varianza del clúster para dar cuenta de la heterogeneidad entre los sujetos [20]. Un efecto de dos grupos de género y un efecto lineal de la edad (en la escala logarítmica implícita) se incluyeron en los modelos. De acuerdo con los códigos ICD10, los casos fueron divididos en cinco subgrupos (A-E): A: leucemia (C91-C95), B: linfoma (C81-85 + C96); C: tumor del SNC (C70-72, C75.1-3, D32-33 + D35.2-4, D42-43, D44.3-5); D: tumor óseo (C40-41), y E: otros tumores sólidos (todos los códigos ICD10 restantes, Capítulo II). El análisis de subgrupos se realizó para cada uno de los cinco subgrupos de cáncer (A-E) y por sus sujetos de control correspondientes. Las curvas para las fechas de las últimas visitas GP antes del diagnóstico y las bandas de confianza asociados fueron extraídas mediante la aplicación de un procedimiento estándar de Kaplan-Maier y aproximación normal en una escala de tiempo invertido. El porcentaje de niños con cuatro o más contactos durante el día durante los tres meses se calculó diagnóstico previo. Los datos fueron analizados utilizando el software estadístico Stata 12.0 (StataCorp LP, TX, EE.UU.).
Ética
El estudio fue aprobado por la Agencia de Protección de Datos de Dinamarca (J.no. 2008-41- 2956). De acuerdo con los comités centrales Dinamarca Región de Ética de la Investigación Biomédica, la Ley de Ética de la Investigación Revisión de Proyectos de Investigación de la Salud no se aplica a este proyecto.
Resultados
Características de los participantes
las características de los dos grupos emparejados (casos y controles) se muestran en la Tabla 1. en el momento de la recogida de datos (mediana de 1823 días; ICI 1278-2551 tras día el diagnóstico /index), 189 (15,6%) niños diagnosticados con el cáncer había muerto. De estas muertes, 81 (42,9%) se produjeron en el primer año tras el diagnóstico. En el grupo control, seis niños habían muerto (0,05%).
consultas de medicina general durante el día
Durante el año antes del diagnóstico, los pacientes de cáncer infantil tuvieron una tasa mensual más alta del día consultas de atención primaria que en los controles (Figura 2 y Tabla 2). Un aumento estadísticamente significativo y progresivo en las tasas de consulta durante el día de cáncer infantil pacientes se observó en los últimos seis meses antes del diagnóstico, especialmente durante los últimos tres meses (TIR = 3,19 IC del 95%: 2,99 a 3,39) (p & lt; 0,001). La absoluta
exceso de
número de consultas durante el día en los últimos tres meses antes del diagnóstico tenía dos años, pero los niños con tumores óseos tenido un exceso de tres consultas. Sorprendentemente, la curva parecía ser ligeramente bimodal: los casos de utilización fue estadística y significativamente mayor que los controles 'en el inicio del período de estudio, a continuación, su utilización igualó los controles "y, por último, su utilización se levantó otra vez
parte superior: las tasas de consulta (consulta de media al mes) en la práctica general para los niños con cáncer y de control de los niños un año antes de la fecha de diagnóstico /index. parte inferior:. Las razones de tasas de incidencia (IRR) para consultas con intervalos de confianza del 95% (95% IC)
Un total de 93,3% de los pacientes de cáncer infantil y el 79,7% de la controles habían consultado al médico de cabecera dentro del año anterior, y un 81,8% de los primeros y el 44,8% de estos últimos habían consultado al médico de cabecera dentro de los tres meses antes del diagnóstico (Figura 3). Mirando hacia atrás desde la fecha del diagnóstico, los médicos habían sido consultados en dos ocasiones por la mitad de los pacientes con cáncer 45 días antes del diagnóstico, y el 50% de los niños con cáncer habían consultado a tres veces el plazo de cuatro meses. La mitad de los controles se habían visto dos veces en ocho meses antes de la fecha índice y tres veces dentro de más de un año.
Las curvas muestran la proporción con la última, la segunda y la tercera última consulta más reciente (eje y ) el año antes del diagnóstico del cáncer (eje x). A modo de comparación, la misma se muestra para los niños control emparejados hasta el día de índice. P.ej. El 64% de los niños con cáncer se ven una vez dentro de un mes antes del diagnóstico, mientras que esta cifra es del 21% para los niños del grupo control.
Entre los niños con cáncer, los que tenían linfoma, tumores óseos y otros tumores sólidos tenían tasas de consulta más altos que los controles de la última
cinco meses antes del diagnóstico (Figura 2), mientras que los niños con tumores del SNC tenían tasas más altas de consulta toda
doce meses antes del diagnóstico. pacientes de la leucemia tuvieron mayores tasas de consulta del último
tres meses antes del diagnóstico (TIR = 3,34 IC del 95%: 3,00 a 3,71) (P & lt; 0,001) (tabla 2). Cabe señalar que un aumento estadísticamente significativo en la tasa de consultas de nueve a doce meses antes del diagnóstico (curva bimodal) también se observó entre los niños con tumores de leucemia o de hueso (Figura 2).
El porcentaje de niños que consultó los GP de cuatro veces o más durante los tres mes antes de diagnóstico /índice fue de 30,6% entre los casos vs 6.1% entre los controles (cociente de probabilidad = 5,1; IC del 95%: 4,5-5,6). Se observó la mayor probabilidad de ≥ 4 consultas entre los niños posteriormente diagnosticados con un tumor óseo (Tabla 3).
Procedimientos de Diagnóstico de día y consultas fuera del horario
En general, las tarifas de los procedimientos de diagnóstico fueron estadísticamente significativamente mayor en los niños con cáncer que para los controles en los tres meses antes del diagnóstico (TIR = CI 5,62, 95%: 4,83 a 6,53) (p & lt; 0,001) y estadísticamente más alta durante los últimos seis meses antes de la diagnóstico de un tumor del SNC (Tabla 2 y Figura 4). Un pequeño aumento en la utilización de los procedimientos de diagnóstico también se observó nueve a doce meses antes del diagnóstico. Durante los cuatro meses antes del diagnóstico, un aumento estadísticamente significativo en el uso de las tasas de contacto OOH entre los pacientes de cáncer infantil se observó (Figura 4): perfil
Parte superior:. Precios (media pruebas al mes) para pruebas diagnósticas y consultas OOH (promedio por mes) para los niños con cáncer y de control de los niños un año antes del día de diagnóstico /index. Parte inferior:. Razones de tasas de incidencia (IRR) para pruebas diagnósticas y consultas OOH con intervalos de confianza del 95% (95% IC)
> Principales conclusiones
más del 80% de los niños consultó a los médicos dentro de los tres mes antes de recibir un diagnóstico de cáncer y el 95% en un año. Durante los últimos seis meses antes del diagnóstico, su exceso de la tasa de consultas aumentó consistentemente y de manera constante a medida que disminuye el tiempo de diagnóstico. Durante los últimos tres meses antes del diagnóstico, los niños tenían un uso de tres veces más alta de la atención primaria de salud que sus controles. Esto fue consistente en todos los tipos de cáncer. El exceso de consultas durante el día era más alta (tres) para los niños con tumores óseos; y el exceso promedio de consultas fue de dos el último trimestre antes del diagnóstico. Sin embargo, los niños con tumores cerebrales consultaron el GP más que los controles durante todo el año hasta el diagnóstico, mientras que las tasas de consultas para los niños con tumores óseos, linfoma y otros tumores sólidos fueron similares a las de los niños de control hasta cinco meses antes del diagnóstico. Para los niños con leucemia, el uso de la medicina general comenzó a aumenta de tres mes antes del diagnóstico. pacientes con cáncer infantil también tenían una marcada utilización de los servicios OOH durante los últimos cinco meses antes del diagnóstico. La utilización de los procedimientos de diagnóstico comenzó a subir tres meses antes del diagnóstico. Durante los últimos tres meses antes del diagnóstico, el 30,6% de los niños con cáncer, y el 43,1% de los niños con un tumor óseo tenía cuatro o más consultas en comparación con el 5,1% y el 3,1% de los controles, respectivamente.
Puntos fuertes y débiles
Nuestro estudio obtenido información completa basada en la población sobre el uso de la atención primaria registró prospectivamente para todos los niños diagnosticados con cáncer en Dinamarca durante un período de ocho años y para una muestra aleatoria de los niños del grupo control de la misma edad y sexo. Los datos así no fueron recogidos con el propósito del presente estudio y fueron independientes de la memoria de los médicos o los participantes en el estudio. Todas las consultas y los procedimientos de diagnóstico medidos en el estudio fueron proporcionados o solicitados por los médicos de cabecera y disposición de los pacientes de forma gratuita. Las consultas y los procedimientos de diagnóstico están codificados de una remuneración ya que aproximadamente el 75% del salario del médico de cabecera se basa en el pago por los servicios. La exactitud y la integridad de los datos en el NHSR es, por tanto, alta [16]. Nuestra información sobre el cáncer infantil en el DCR se registró de forma prospectiva, y el diagnóstico del cáncer se basa en la clasificación de la OMS y codificado por el médico a cargo de la descarga. El DCR se ha demostrado que es precisa y tener un registro casi completo de los casos de cáncer [21]. A partir del 1 enero de 2004, la fecha exacta de diagnóstico se ha registrado en el DCR basado en la jerarquía internacional que utiliza las fechas de confirmación histológica, ingreso en el hospital y la fecha de la muerte. Hasta 2004, el primer día del mes de ingreso en el hospital fue utilizado como la fecha de diagnóstico si no hay diagnóstico histológico estaba disponible. La utilización de los servicios de salud primaria durante el mes anterior al diagnóstico, por tanto, puede haber sido subestimado para los niños diagnosticados en 2002 y 2003 y por sus respectivas personas de control. Estas clasificaciones erróneas potenciales se distribuyen por igual entre los casos y personas de control (el mismo día como índice de la fecha de diagnóstico de los casos) y el efecto, si existe, es por lo tanto probable que sea pequeño. El sesgo de selección y el sesgo de información en relación a los servicios de diagnóstico y atención de la salud son, por lo tanto insignificante en el presente estudio
.
A pesar de los cánceres infantiles son poco frecuentes, se obtuvo una relativamente alta precisión estadística que hizo posible detectar pequeñas, pero clínicamente diferencias relevantes entre los grupos.
Hemos eliminado el efecto de confusión por edad y género, haciendo coincidir los casos con los controles. Sin embargo, no podemos excluir que la confusión residual por otros factores pueden desempeñar un papel. No teníamos información sobre la comorbilidad preexistente, pero co-morbilidad es relativamente poco frecuente en los niños, y se espera que juegue ningún papel significativo en este estudio. Pocos desorden y síndromes genéticos [22] - [23] puede predisponer a tumores malignos en la infancia y en tales casos, el niño pueden ya ser un attender frecuente en la práctica general. Esto tendería a sobreestimar la asociación entre la frecuencia de consulta y cáncer en etapa temprana. Estas condiciones son muy raras y su influencia es mínima, en su caso, en el presente estudio.
No hay datos sobre el motivo del encuentro o los signos encontrados por los médicos estaba disponible. Nuestros resultados requieren estudios futuros para describir la sintomatología temprana del cáncer y las razones de por ejemplo, haciendo pruebas de diagnóstico en los niños meses antes de establecer su diagnóstico. El enfoque de todo el país nos permite considerar los resultados como generalizables y aplicables en los países donde los pacientes entran en el sistema de salud a través de la atención primaria.
comparación con otros estudios
Un estudio reciente [6] mostró un aumento en las tasas de consulta entre los pacientes de cáncer infantil en el año antes del diagnóstico, y la mayor parte de este incremento se observó en los tres meses anteriores diagnóstico. En el mismo 3 meses de tiempo, el 35,5% de los casos tenía cuatro o más consultas a la práctica general en comparación con el 9,1% de los controles. Esto está de acuerdo con nuestros resultados para el grupo total de niños con cáncer. El estudio también demostró valores predictivos muy bajos para los síntomas de cáncer [6] la infancia. Un estudio sueco anterior ilustra una tasa más alta de consulta en la práctica general del año antes del diagnóstico en los pacientes de cáncer infantil (2,3 veces para la leucemia, 1,5 veces para el tumor del SNC) que en los controles por edad y sexo similares [3], y se indicó que los síntomas puede aparecer mucho antes de que se haga el diagnóstico. Por otra parte, un estudio británico informó de una mayor frecuencia de síntomas relevantes de la enfermedad y una tasa más alta de consulta varios años antes del diagnóstico de niños con tumores cerebrales que para los controles [13]. Un estudio realizado en 74 niños con tumores cerebrales mostraron una media de 4,6 (rango 1-12) que las consultas con profesionales antes del diagnóstico fue hecho [24]. Además, estudios previos han mostrado un intervalo de tiempo más largo entre el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico para los niños diagnosticados con tumores en el SNC [24] - [27] y el hueso [5], [8], [28] - [29] que para los niños diagnosticado con leucemia. El presente estudio hace hincapié en la importancia del reconocimiento de los síntomas o signos que hacen que los niños asisten con mayor frecuencia. Está demostrado que los médicos actuaron en los síntomas mediante el uso de pruebas de diagnóstico basadas en la práctica. Esto indica que un examen más detenido de estas pruebas y patrones de uso de prueba puede ayudar a identificar aquellos que deben ser sospechoso de tener cáncer. El presente estudio también deja claro que el intervalo de tiempo muy corto desde la primera presentación al diagnóstico reportado por los médicos [8] puede no reflejar el conocimiento clínico óptimo sobre la presentación de los síntomas.
Conclusión e implicaciones
este estudio a nivel nacional, incluidos los niños de 0-15 años de edad con cáncer, un marcado incremento en el uso de la medicina general durante el día y OOH apareció en los meses antes del diagnóstico. Dicho uso en exceso de los servicios de atención primaria de salud se considera un proxy para la presentación de los síntomas. El mayor uso de los servicios de salud cerca de diagnóstico es en gran medida lo que cabría esperar, ya que refleja un aumento del nivel de actividad de diagnóstico. Sin embargo, ya seis meses antes del diagnóstico, los niños con cáncer comenzaron a hacer cada vez más el uso de la atención primaria de salud. Los niños con tumores del SNC utilizan la práctica general más que los controles durante todo el año previo al diagnóstico. El presente estudio indica que no se parecen a los síntomas de algunos cánceres infantiles atendidos en atención primaria para invitar a la sospecha, y la ausencia de tal sospecha precoz es uno de los factores que prolongan la vía de diagnóstico.
El estudio encontró una el exceso de menor importancia de las consultas para niños con cáncer ya 10-12 meses antes del diagnóstico. Se necesitan más estudios para explorar las posibles razones de este
bimodal patrón de las tasas de consulta.
El estudio también muestra un exceso de consultas durante el último trimestre antes del diagnóstico en el que el médico de cabecera podría, y tal vez lo hizo , sospechar una enfermedad grave como se evidencia por la tendencia a hacer más pruebas diagnósticas varios meses antes del diagnóstico. Los padres pueden seguir para volver al médico de cabecera, aunque el médico de cabecera no puede identificar un problema específico [4], y el presente estudio pone de relieve la necesidad de obtener una historia clínica detallada en los niños que presentan síntomas vagos o persistentes. una historia de este tipo podría ayudar a asegurar el diagnóstico oportuno de esta enfermedad muy poco frecuente en la práctica general. Las investigaciones futuras deberían apuntar a investigar cómo los síntomas de presentación y la interpretación de los síntomas influyen en el intervalo de tiempo desde la primera presentación de los síntomas hasta el diagnóstico.
Reconocimientos
Los autores desean agradecer a administrador de datos Kaare Rud Flarup por su asistencia para la recuperación de datos de los registros nacionales.