Extracto
Objetivo
El estudio de la candidemia en pacientes con cáncer ha sido limitado. Este estudio retrospectivo tiene como objetivo investigar las características epidemiológicas y factores pronósticos de la candidemia en pacientes con cáncer.
Materiales y Métodos
De 2009 a 2012, los pacientes de cáncer con candidemia fueron identificados en un hospital de Taiwán. Las historias clínicas de todos los pacientes con infecciones del torrente sanguíneo debido a
Candida
especies se revisaron retrospectivamente.
Resultados
Durante el período de cuatro años, un total de 242 episodios de candidemia se identificaron los pacientes con cáncer. La mitad de estos pacientes fueron clasificados como de edad avanzada (≥ 65 años de edad), y más del 95% de los episodios de candidemia se clasificaron como infecciones asociadas a la salud. Entre los 242 pacientes de cáncer con candidemia, cáncer de cabeza y cuello fue el más común, seguido por el tracto gastrointestinal y cáncer de pulmón. Además, la mayoría de los pacientes tenían condiciones subyacentes variables, tales como la presencia de CVC (99%) o la exposición previa a antibióticos de amplio espectro (93%) y estaban recibiendo un inmunosupresor (86%). En general,
C.
albicans (n = 132, 54,5%) fue el patógeno más común, seguido por
C. tropicalis gratis (n = 52, 21,5%),
C. parapsilosis gratis (n = 38, 15,7%), y
C. glabrata
(n = 29, 12,0%). Diecisiete pacientes tenían candidemia polycandidal, y 77 pacientes tenían bacteriemia concomitante. Aproximadamente un tercio de los pacientes requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o ventilación mecánica, y la mortalidad hospitalaria global fue de 50,8%. El análisis multivariante mostró que la mortalidad hospitalaria se asoció significativamente con sólo el no uso de agentes antifúngicos y la insuficiencia respiratoria aguda (
P Hotel & lt; 0,001).
Conclusiones
La candidemia puede desarrollarse en pacientes con cáncer sólido y tanto neoplasia hematológica, especialmente para los pacientes con enfermedades subyacentes. En general, la morbilidad y la mortalidad asociadas debido a la candidemia se mantienen altos. También se determinó que la no utilización de agentes antifúngicos y condiciones insuficiencia respiratoria aguda se asocia con la mortalidad hospitalaria
Visto:. Tang HJ, Liu WL, Lin NS, CC Lai (2014) Epidemiología y pronóstico factores de la candidemia en pacientes con cáncer. PLoS ONE 9 (6): e99103. doi: 10.1371 /journal.pone.0099103
Editor: Franklin D. Lowy, Universidad de Columbia, Colegio de Médicos y Cirujanos, Estados Unidos de América
Recibido: Enero 15, 2014; Aceptado: 10-may de 2014; Publicado: 5 Junio 2014
Derechos de Autor © 2014 Tang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen financiación o apoyo al informe
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Candida
especies se han convertido. uno de los principales microorganismos causantes de infecciones nosocomiales a través de infección del torrente sanguíneo (BSI) [1] - [3]. La incidencia de candidemia en Taiwán aumentó notablemente desde 1980 hasta finales de la década de 1990 [3], [5] - [7]. Sin embargo, la epidemiología de la candidemia ha cambiado con el tiempo [2]. Por ejemplo, aunque
C.
albicans sigue siendo la principal causa de la candidiasis invasiva y es responsable de más del 50% de todos los casos, el número y la proporción de casos de candidemia causadas por
Candida albicans especies no
, incluyendo
C. tropicalis, C. glabrata, España y
C. parapsilosis
, están aumentando en todas las poblaciones en contextos de infección nosocomial [3], [4], [6]. Por lo tanto, la comprensión de los resultados epidemiológicos para la candidemia se debe actualizar.
La mayoría de casos de candidemia desarrollar posada de los pacientes en riesgo de recibir procedimientos /dispositivos invasivos o catéteres intravasculares, agentes antimicrobianos de amplio espectro, la ventilación mecánica, agentes inmunosupresores o la nutrición parenteral [3]. Además, malignidad es uno de los principales factores de riesgo para candidemia invasiva entre pacientes adultos y pediátricos [8] - [13]. Sin embargo, los estudios de la candidemia en pacientes con cáncer son limitados [14] - [22], y la mayoría se centran en cáncer hematológico [14] - [16], [22]. En este estudio, se revisaron retrospectivamente las características epidemiológicas de la candidemia y se investigaron los factores pronósticos de la candidemia en pacientes con cáncer en un hospital de Taiwán.
Métodos
Programación y diseño del estudio
Este estudio se realizó de forma retrospectiva en el Centro Médico Chi Mei, que es un hospital de 900 camas en el sur de Taiwán. El hospital tenía un total de 136831 y 41440 admisiones admisiones de pacientes de cáncer entre los pacientes de cáncer 2009 y 2012 con candidemia fueron identificados a partir de la base de datos Laboratorio de Microbiología. Las historias clínicas de todos los pacientes con ITS debido a
Candida
especies se revisaron retrospectivamente, y se recogieron los siguientes datos: edad; género; condiciones subyacentes (historial de consumo de drogas inmunosupresor, la diabetes mellitus, cirrosis hepática, enfermedad renal en etapa terminal, y cáncer); factores de riesgo (presencia de un catéter venoso central (CVC), cirugía abdominal reciente, y el uso previo de antibióticos de amplio espectro); datos de laboratorio; hallazgos microbiológicos; y los resultados. Los registros y la información de los pacientes fueron identificados y anónimos de-antes del análisis. Por lo tanto, el consentimiento informado no era necesario y se renunció expresamente por la Junta de Revisión Institucional. Una aprobación eEthics se obtuvo de la Junta de Revisión de la Institución Chi Mei Medical Center.
Candida Aislamiento
Se analizaron cultivos de sangre obtenidos por hongos en el hospital entre enero de 2009 diciembre de 2012. botellas BACTEC Myco /F líticas (Becton Dickinson Microbiología Systems, Sparks, MD) que contienen 5 a 10 ml de sangre se incubaron en el sistema de cultivo BACTEC 9240 a 35 ° C. Cada paciente se incluyó sólo una vez en el momento de la detección de la primera infección del torrente sanguíneo. La identificación de los
Candida
especies se confirmó mediante el sistema Vitek YBC (bioMérieux Vitek, St. Louis, MO). API20C y
Definición
La presencia de la candidemia fue definido por al menos un juego de hemocultivos positivos para
Candida
especies en pacientes con signos /síntomas clínicos compatibles de infecciones. las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria se define de acuerdo con la directriz de vigilancia de infecciones nosocomiales Nacional [23]. Se hizo el diagnóstico y la infección por el enfoque de la candidemia en base a investigaciones clínicas, bacteriológicas y radiológicas. Asociada a catéter infección del torrente sanguíneo (SRC) se define por una semi-cuantitativa cultivo positivo punta (≧ 15 unidades formadoras de colonias), la candidemia y /o alta sospecha clínica. infección del tracto urinario (ITU) se definió por un cultivo de orina positiva con el crecimiento de ≥10
5 UFC /ml y piuria. Si no se pudo identificar el foco primario, la candidemia se clasifica como primaria. La mortalidad hospitalaria se definió como muerte por cualquier causa durante la hospitalización. candidemia Polycandidal era la clasificación asignada si al menos dos
Candida
patógenos creció de las muestras de sangre de cualquier paciente al mismo tiempo.
Análisis estadístico
Las variables continuas son expresado como media ± desviación estándar. Las comparaciones entre cada uno /categoría de variables se realizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado. Se utilizó un modelo de regresión logística multivariable hacia adelante para identificar los factores de riesgo de mortalidad. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico SPSS para Windows (versión 19.0, SPSS, Chicago, IL, EE.UU.), y un
P
valor & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa
Características clínicas
Durante el período de cuatro años, se identificaron un total de 242 episodios de candidemia en pacientes con cáncer, y la incidencia global de la candidemia fue de 1,77 episodios por 1.000 ingresos (o 5,84 episodios por 1.000 admisiones de pacientes de cáncer). Las características clínicas de los pacientes con cáncer con candidemia se resumen en la Tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 64,3 años, y la mitad fueron clasificados como pacientes de edad avanzada ≥ 65 años de edad. El índice de comorbilidad de Charlson varió de 2 a 17 (media 7,8). Más de 95% de los episodios candidemia fueron clasificados como infecciones asociadas a la salud y se identificó como CRBSI. Cáncer de cabeza y cuello fue el más común, seguido por el tracto gastrointestinal y cáncer de pulmón. Sin embargo, neoplasia hematológica sólo estaba presente en 25 (10,7%) pacientes. Además del cáncer, la diabetes mellitus (n = 69, 28,5%) fue la enfermedad subyacente más común, seguido de la cirrosis hepática y la enfermedad renal en etapa terminal. Además, la mayoría de los pacientes tenían condiciones subyacentes variables, tales como la presencia de CVC (99%) o la exposición previa a antibióticos de amplio espectro (93%) y estaban recibiendo un inmunosupresor (86%).
Hallazgos de microbiología
Diecisiete pacientes tenían candidemia polycandidal. Entre ellos, siete tenían concomitante
C. albicans
y
C. glabrata
, cuatro tenían
C. albicans
y
C. tropicalis
, tres tenían
C. albicans
y
C. parapsilosis
, dos tenían
C. tropicalis
y
C. parapsilosis
, y uno tenía
C. tropicalis
y
C. glabrata
. En general,
C.
albicans (n = 132, 54,5%) fue el patógeno más común, seguido por
C. tropicalis gratis (n = 52, 21,5%),
C. parapsilosis gratis (n = 38, 15,7%), y
C. glabrata
(n = 29, 12,0%). Las tendencias de la distribución de las especies y la proporción de los no-albicans
Candida fotos: por año se muestra en la Figura 1 y 2. La Tabla 2 resume la distribución de los
Candida
especies entre cuatro categorías principales de cáncer; Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los tipos de cáncer. Además, 77 pacientes tenían bacteriemia concomitante. Entre estos 77 casos, estafilococos coagulasa negativos (n = 34, 44,2%) fue la bacteria más común, seguido por enterococos (n = 17, 22,1%),
Staphylococcus aureus gratis (n = 9, el 11,7% ), y
e. coli
(n = 8, 10,4%). Además, se observaron varios patógenos resistentes a los antibióticos, incluyendo resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus
(n = 8), enterococos resistentes a la vancomicina (n = 6), se extienden de espectro β-lactamasa (ESBL)
MI. coli gratis (n = 2), y resistente a múltiples fármacos
Acinetobacter baumannii gratis (n = 1).
Comparación entre pacientes con mortalidad y supervivencia
a pesar de que más del 90% de los pacientes recibieron un agente antifúngico variables, aproximadamente unidad de cuidados intensivos requerida (UCI) o ventilación mecánica, y el general de mortalidad hospitalaria fue del 50,8% en un tercio. La Tabla 3 resume la comparación entre 123 y 119 pacientes con la mortalidad y la supervivencia, respectivamente. Se encontró que los pacientes con la mortalidad fueron más propensos a ser casos con un índice de comorbilidad de Charlson & gt; 7, infección causada por
C.
albicans, hipoalbuminemia, aumento de la bilirrubina, y no uso de agentes antifúngicos de los pacientes supervivientes. Por otra parte, las tasas de complicaciones, incluyendo ingreso en la UCI y la insuficiencia respiratoria aguda fueron significativamente mayores en los pacientes con mortalidad que la supervivencia. En general, un análisis multivariable mostró que la mortalidad hospitalaria se asoció significativamente con la única sin el uso de agentes antifúngicos (odds ratio, 3,498; IC del 95%, 1,164 a 10,508) y la insuficiencia respiratoria aguda (odds ratio, 5.119; IC del 95%, 2,819-9,293).
Discusión
Este amplio estudio investigó las características clínicas de la candidemia en pacientes con cáncer en una sola institución y tuvo varios hallazgos significativos. Aunque varios estudios han informado sobre este tema, la mayoría de ellos se centran en la malignidad hematológica, especialmente en relación con la leucemia [12], [14] - [16], [22]. En contraste con estos estudios [14] - [16], se encontró que aproximadamente el 90% de los 242 episodios candidemia desarrollados en pacientes con cánceres sólidos. Por otra parte, candidemia se puede producir en cualquier tipo de cáncer sólido, especialmente en los casos de la cabeza, el cuello, y cáncer del tracto gastrointestinal. Las diferencias entre nuestros resultados y los estudios anteriores [14] - [16] pueden deberse a diferentes entornos hospitalarios. Nuestra institución no es específico para el cáncer hematológico y puede tener más pacientes con cáncer sólido. Sin embargo, nuestros resultados indican que todavía candidemia puede desarrollar no sólo en pacientes con cáncer hematológico, sino también aquellos con cáncer sólido.
En este estudio, más del 80% de los pacientes con cáncer con candidemia tenía CVC o un puerto- un catéter, recibió un inmunosupresor o ha tenido una exposición previa a antibióticos de amplio espectro. Este hallazgo es consistente con estudios previos que se encuentran los pacientes de cáncer con candidemia a menudo tienen condiciones subyacentes variables, además de neoplasia maligna subyacente [18] - [20]. Este resultado sugiere que la candidemia podría ser el resultado de posibles patógenos que causan infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con cáncer, especialmente en presencia de ciertas condiciones subyacentes.
De acuerdo con un estudio previo [19], hemos observado que aproximadamente el 32% de los pacientes tenían bacteriemia concomitante; este fenómeno no es infrecuente que los pacientes con candidemia. Por otra parte, varios patógenos resistentes a los antibióticos, incluyendo estafilococos coagulasa negativos, resistente a la meticilina
Staphylococcus aureus
, enterococos resistentes a vancomicina, ampliar el espectro β-lactamasa (BLEE)
E. coli
, y resistente a múltiples fármacos
Acinetobacter baumannii
se comprobó que estaban en pacientes con cáncer de co-patógenos. Este hallazgo nos recuerda que, si bien el tratamiento de pacientes con candidemia, la presencia de un posible bacteriemia concomitante no puede ser descuidada. En este estado crítico, antibióticos de amplio espectro se deben administrar para cubrir las bacterias resistentes a los antibióticos.
En este estudio, la mortalidad en el hospital debido a la candidemia se mantuvo hasta el 50% en pacientes con cáncer. Este hallazgo es similar a un estudio previo [19], que encontró que la mortalidad bruta de 30 días fue del 40% en los pacientes de hematología y el 45% en los pacientes oncológicos. Sin embargo, este valor es superior a los reportados por un estudio en China [18] y en un hospital portugués [20], donde las tasas brutas de mortalidad fueron 31,7% y 31,9%, respectivamente. Además, se encontró que no uso de agentes antifúngicos y la insuficiencia respiratoria aguda fueron los únicos factores de riesgo independientes y significativos asociados con la mortalidad. Este hallazgo es consistente con estudios anteriores [19] e indica que el uso apropiado y oportuno de un agente antifúngico debe ser una medida de ahorro de vida de los pacientes de cáncer con candidemia.
Hemos encontrado que
C.
albicans fue el agente causal más común de fungemia, lo que representa más de la mitad de todos los episodios de candidemia en pacientes con cáncer en nuestro hospital. Además,
C. tropicalis gratis (21,5%),
C. parapsilosis gratis (15,7%), y
C. glabrata gratis (12,0%) eran los no-albicans aislados con mayor frecuencia
Candida
especies. Este resultado difiere de un estudio de vigilancia de la candidemia en pacientes con cáncer en China [18], que encontró que
C.
albicans fue la especie más común (48,8%), seguido por
C. parapsilosis gratis (24,4%),
C. glabrata gratis (9,8%),
C. tropicalis gratis (9,8%),
C. lusitaniae gratis (4,9%), y
C. famata gratis (2,3%). Otro estudio [19] en Australia mostró que en 133 pacientes de hematología,
C.
albicans fue el patógeno más común, seguido en frecuencia por
C. parapsilosis gratis (n = 27 episodios, 19,5%),
C. krusei gratis (n = 23, 16,6%) y
C. glabrata gratis (n
= 17, 12,3%), mientras que en 150 pacientes oncológicos, la segunda especie más común fue
C. glabrata gratis (n = 29, 19,3%), seguido por
C. parapsilosis gratis (n
= 24, 16%). En Portugal [20], entre los 119 episodios de candidemia en pacientes oncológicos, la especie más frecuente fue
C.
albicans (48,7%), seguido por
C. parapsilosis gratis (20,2%),
C. tropicalis gratis (8,4%),
C. krusei gratis (6,7%) y
C. glabrata gratis (5,0%). Sin embargo, varios estudios que examinan la candidemia en Taiwán mostraron resultados similares a los del presente trabajo;
C. tropicalis
fue el segundo más común
Candida
especies que causan infecciones invasivas [24] - [27]. Por lo tanto, la epidemiología de la candidemia varía entre las diferentes regiones, y cada sitio debe realizar periódicamente estudios de vigilancia para establecer la epidemiología local.
Hay varias limitaciones a este estudio. En primer lugar, no determinó los
in vitro
perfiles de sensibilidad antifúngica de los
Candida
especies. Por lo tanto, no podemos evaluar la asociación entre el agente antifúngico apropiado y el resultado. En segundo lugar, aproximadamente un tercio de los pacientes tratados en nuestra institución tenían enfermedad subyacente; Por lo tanto, nuestros resultados no pueden generalizarse a otros hospitales. En tercer lugar, este estudio es una investigación retrospectiva que pueden sufrir de fuentes de sesgo, este tipo de datos que faltan. Sin embargo, el impacto en este estudio debido a los datos faltantes fue mínima. En cuarto lugar, se utilizó la mortalidad por todas las causas para el análisis de resultados y no evaluó la mortalidad atribuible a la candidemia. Sin embargo, este estudio intenta centrarse en la candidemia en pacientes oncológicos y todavía proporciona información útil con respecto a este tema.
En conclusión, la candidemia puede desarrollarse tanto en pacientes con cáncer sólido y cáncer hematológico, especialmente entre los pacientes con factores de riesgo. Tanto la candidemia polycandidal y bacteriemia concomitante no son infrecuentes en esta entidad clínica. En general, la morbilidad y mortalidad asociadas a la candidemia se mantienen altos. Sin el uso de agentes antifúngicos y condiciones insuficiencia respiratoria aguda se asocian de forma independiente con la mortalidad hospitalaria. Entre los pacientes con cáncer en Taiwán,
C.
albicans es la especie más común Candida, seguido por
C. tropicalis
.