Extracto
Propósitos
gastrectomía robótico (RG ), como una innovación de método quirúrgico mínimamente invasivo, se está desarrollando rápidamente para el cáncer gástrico. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre su mérito comparativo, ya sea en la gastrectomía subtotal o total en comparación con las resecciones laparoscópicas y abiertas.
Métodos
Se realizaron búsquedas en la literatura de PubMed, Embase y Cochrane Library. Se combinaron los datos de cuatro estudios de RG
frente
gastrectomía abierta (OG), y 11 estudios de robótica RG
frente
gastrectomía laparoscópica (LG). Por otra parte, los análisis de subgrupos del subtotal y gastrectomías totales se realizaron tanto en RG
vs.
OG y RG
vs.
LG.
Resultados
Totalmente 12 estudios con 8493 pacientes cumplieron los criterios. RG, de forma similar con LG, reduce significativamente la pérdida de sangre intraoperatoria de OG. Sin embargo, la duración de la cirugía es más largo en el GR en tanto OG y LG. El número de ganglios linfáticos recuperados en RG era similar a la de OG y LG (IC DMP = -0.78 y el 95%, -2,15 a 0,59; DMP = 0,63 y 95% CI, -2,24 a 3,51). Y RG no aumentó la morbilidad y la mortalidad en comparación con OG y LG (OR = 0,92; IC del 95% y, 0,69-1,23; OR = 0,72 y el 95% CI, 0,25 a 2,06) y (OR = 1,06 y el 95% CI, 0,84 -1.34; OR = 1,55 y 95% CI, 0,49 a 4,94). Por otra parte, el análisis de subgrupos del subtotal y gastrectomía total en ambos RG
vs.
OG y RG
vs.
LG revelaron que el alcance de la disección quirúrgica no fue un factor positivo para influir en los resultados comparativos de RG
vs.
OG o LG en el tiempo de la cirugía, la pérdida de sangre, la estancia hospitalaria, la cosecha de los ganglios linfáticos, la morbilidad y la mortalidad.
Conclusiones
Este meta-análisis pone de manifiesto que gastrectomía robótica puede ser una alternativa técnicamente viable para el cáncer gástrico debido a su papel afirmativa en ambos subtotal y gastrectomías totales en comparación con las resecciones laparoscópicas y abiertas
Visto:. Zong L, Seto y, Aikou S, T Takahashi (2014 ) Evaluación de la eficacia de Subtotal y total de Gastrectomías en cirugía robótica para el cáncer gástrico en comparación con la de resección abierta y laparoscópica: Un meta-análisis. PLoS ONE 9 (7): e103312. doi: 10.1371 /journal.pone.0103312
Editor: José Luis Hernández, Clínica Universidad de Navarra, España |
Recibido: 25 Marzo, 2014; Aceptado: April 16, 2014; Publicado: 28 Julio 2014
Derechos de Autor © 2014 Zong et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Los datos están en la Tabla 2 y la Tabla 3 en el manuscrito
Financiación:.. Los autores no tienen financiación o apoyo al informe
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en competencia.
Introducción
el cáncer gástrico es el cuarto cáncer más común y la segunda causa de muerte por cáncer en el mundo [1]. La resección quirúrgica sigue siendo la única opción de tratamiento curativo y la gastrectomía con linfadenectomía abierta tomaron una posición líder en el tratamiento del cáncer gástrico durante mucho tiempo. Kitano
et al
. En primer lugar informado de la gastrectomía distal laparoscopia asistida para el cáncer gástrico en 1994 [2]. Desde entonces, LG se ha ido extendiendo por todo el mundo [3] - [5].
La cirugía mínimamente invasiva representa una tendencia en desarrollo por sus características únicas. Sin embargo, la propia cirugía laparoscópica convencional, acompañado de algunas limitaciones tales como el movimiento del instrumento, la amplificación del temblor de la mano, las imágenes de dos dimensiones, y las molestias ergonómico para los cirujanos. La cirugía robótica, una tecnología emergente, fue inventado para superar los inconvenientes de la cirugía laparoscópica convencional en 1997 [6]. Para la cirugía robótica, varios dispositivos robóticos se han desarrollado, pero sólo el sistema quirúrgico Da Vinci fue [7] utilizado ampliamente. Hasta la fecha, la cirugía robótica se ha adoptado con madurez en muchos campos de procedimientos quirúrgicos avanzados de todo el mundo, especialmente para el cáncer de próstata [8]. En el campo del cáncer gástrico, gastrectomía robótico (RG) se ha informado que es beneficioso para los pacientes, con menos lesión y también con resultados compatible corto plazo oncológicos para abrir gastrectomía (OG) o gastrectomía laparoscópica (LG) [9] - [ ,,,0],20].
Sin embargo, el tamaño de la muestra, un solo diseño institución y diferente sistema de Tasación de complicaciones limitan a estos estudios concluyen resultado objetivo. Para superar estas limitaciones, un meta-análisis de RG
vs.
OG o LG para el cáncer gástrico se realizó para determinar los méritos relativos de RG para el cáncer gástrico.
Métodos
Búsqueda por publicación
se realizaron búsquedas en tres bases de datos electrónicas (PubMed, EMBASE, y Cochrane Library) (última búsqueda se actualizó el 01 junio 2013, utilizando los términos de búsqueda: robótica o un robot PLUS PLUS gastrectomía cáncer o carcinoma o adenocarcinoma O malignidad PLUS abierta o laparoscopia). idioma artículo se limita a Inglés. Se recuperaron todos los estudios elegibles, y sus bibliografías se revisaron para otras publicaciones pertinentes. Los artículos de revisión y bibliografías de otros estudios relevantes identificados Se realizaron búsquedas manuales para identificar los estudios elegibles adicionales. Sólo se incluyeron los estudios publicados con artículos de texto completo. Cuando la misma población de pacientes fue incluido en varias publicaciones, sólo el estudio más reciente o completa se utilizó en este meta-análisis
Criterios de inclusión
La inclusión fueron los siguientes criterios:. (A) estudios controlados de RG
vs
. LG o RG
vs
. OG para el cáncer gástrico; (B) informe sobre al menos una de las medidas de resultado se mencionan a continuación; y (c) suficientes datos para estimar un odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC) publicó.
Los criterios de exclusión
Abstracts, cartas, editoriales y opiniones de expertos, revisiones sin interferir originales se excluyeron los datos, informes de casos y estudios que carecen de grupos de control. También se excluyeron los siguientes estudios o datos: (1) que informaron sobre la cirugía gástrica para las lesiones benignas y tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y no contienen un grupo distinto de pacientes con cáncer gástrico, (2) los resultados y parámetros de los pacientes eran no informó claramente; (3) no fue posible extraer los datos apropiados de los resultados publicados; y (4) se produjo un solapamiento entre los autores o centros en la literatura publicada.
Evaluación de la Calidad
La calidad metodológica de los estudios incluidos se evaluó. Jadad la escala y menores de edad por lo general se utilizan para evaluar la calidad de los ECA y no aleatorios, respectivamente [21], [22].
Extracción de datos
La información se extrae cuidadosamente de todos los estudios elegibles por dos de los autores (Zong L y Seto y), de acuerdo con los criterios de inclusión mencionados anteriormente. La siguiente información se recoge de cada estudio: el apellido del primer autor, fecha de publicación, el distrito, la extensión de la resección, método de reconstrucción, el índice IMC, el estadio TNM, tipo de estudio, y el número total de pacientes en el grupo RG y el grupo OG o grupo LG, respectivamente. No hemos definir un número mínimo de pacientes para su inclusión en el metanálisis.
Análisis estadístico
razón de disparidad con IC del 95% se utilizaron para las comparaciones de variables dicotómicas (por ejemplo, morbilidad, y la mortalidad) entre los métodos quirúrgicos de acuerdo con el método de Woolf. La heterogeneidad hipótesis fue confirmada por el X
Q-test basado en 2. Un valor de p superior a 0,10 para la prueba Q indica una falta de heterogeneidad entre los estudios, por lo tanto, el OR estimación para cada estudio se calculó mediante el modelo de efectos fijos (el método de Mantel-Haenszel). De lo contrario, se utilizó el modelo de efectos aleatorios (método de DerSimonian y Laird). La importancia de la OR agrupados se determinó por el Z-test y P & gt; 0,05 se consideró estadísticamente significativo. diferencia de medias ponderada (DMP) con intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) se calculó para las variables continuas (por ejemplo, tiempo de operación, y la pérdida de sangre). ADM se agruparon mediante el modelo de la varianza inversa. Los análisis de sensibilidad se llevaron a cabo para determinar si la modificación de los criterios de inclusión para este metanálisis afectó a los resultados finales. Una estimación del potencial de sesgo de publicación se llevó a cabo utilizando el gráfico de embudo, en el que el OR para cada estudio se representó frente a su registro (O). Una parcela asimétrica sugirió un posible sesgo de publicación. La asimetría del gráfico de embudo se evaluó mediante la prueba de regresión lineal de Egger, un enfoque de regresión lineal para medir la asimetría del gráfico de embudo en la escala de logaritmo natural de la O. La importancia de la intersección se determinó mediante la prueba t, según lo sugerido por Egger (P & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa representante de sesgo de publicación). Todas las pruebas estadísticas se realizaron con Review Manager Versión 5.0 (The Cochrane Collaboration, Oxford, Inglaterra).
Resultados
Características de los Estudios
De las 14 piezas publicadas de la literatura [9 ] - [20], [23], 12 estudios fueron elegibles en este meta-análisis. Dos estudios publicados por el mismo equipo del mismo instituto dentro del mismo intervalo de estudio fueron considerados como 1 ensayo, pero se incluyeron los dos estudios y compartieron el mismo número de estudio debido a que algunos datos publicados por separado era complementaria [17], [23]. Por lo tanto, se utilizaron un total de 12 estudios que incluyeron 8493 pacientes en los análisis agrupados. La Tabla 1 enumera los estudios identificados y sus características principales. De los 12 grupos, tamaño de la muestra situaron entre un 39 a la 5839 (Figura 1).
gastrectomía robótica frente a la gastrectomía abierta
El tiempo de operación promedio de RG fue 68.47 minutos más de OG, pero la pérdida de sangre intraoperatoria y la estancia hospitalaria se redujo significativamente por RG (DMP IC = 68,47 y 95%, 63,40-73,54; DMP = -106,63 y el 95% CI, -163,13--50,13; DMP = -2.49 y el 95% CI, -3,72 a -1,27). La diferencia de la recolección de los ganglios linfáticos entre los RG y OG no fue estadísticamente significativa (DMP = -0,78 IC y el 95%, -2,15 a 0,59). Por otra parte, Meta-análisis sobre la morbilidad y la mortalidad indicó que no hubo diferencias significativas entre los RG y OG (OR = 0,92; IC del 95% y, 0,69-1,23; OR = 0,72 y el 95% CI, 0,25 a 2,06). Además, específicamente para la fuga anastomótica, no se observó diferencia entre dos grupos (OR CI = 1,72 y 95%, 0.97-3.07). El análisis de subgrupos de gastrectomía subtotal, y subtotal y gastrectomías totales para todos los parámetros anteriores mostró una tendencia similar con los resultados combinados (Tabla 2) (Figura 2).
gastrectomía laparoscópica robótica en comparación con la gastrectomía
tiempo de la operación fue significativamente mayor en comparación con LG RG (DMP IC = 57,15 y 95%, 42,26-72,05). Tanto como la cirugía mínimamente invasiva, RG no mostraron una prioridad en la pérdida de sangre intraoperatoria (DMP IC = -28,59 y 95%, -56,57 a -0,62). En cuanto a la estancia hospitalaria postoperatoria, no hubo diferencia significativa (DMP = -0,16 IC y el 95%, -0,87 a 0,55). En el análisis de la recolección de los ganglios linfáticos, no alcanzó significación estadística entre los RG y LG (DMP = 0,63 IC y el 95%, -2,24 a 3,51). Un análisis más detallado reveló que la RG no llevó a la morbilidad postoperatoria adicional, así como filtración de la anastomosis, y la mortalidad en comparación con LG (OR = 1,06; IC del 95% y, 0,84-1,34; OR = 1,10 y 95% CI, 0,66 a 1,82; OR = CI 1,55 y 95%, 0,49 a 4,94) (Tabla 3) (Figura 3). Sin embargo, el metanálisis en otro sistema de evaluación de los resultados quirúrgicos con los grados de Clavien-Dindo tampoco mostró diferencias significativas en cualquier grado subdividido. El análisis de subgrupos de gastrectomía subtotal, gastrectomía total y subtotal y gastrectomías totales también se realizó para los parámetros anteriores y ningún subgrupo mostró un resultado heterogéneo con el combinado (Tabla 3) (Figura 4).
gráfico en embudo sesgo de publicación
de Begg se realizó para evaluar el sesgo de publicación. Las pruebas de heterogeneidad para la comparación de los 12 estudios combinados mostraron heterogeneidad en algunos análisis, tales como tiempo de operación, la pérdida de sangre y así sucesivamente; sin embargo, cuando se produjo una heterogeneidad significativa entre los estudios, se utilizó el modelo de efectos aleatorios.
Discusión
gastrectomía radical con linfadenectomía ha sido ampliamente aplicada en la cirugía abierta como tratamiento estándar para el cáncer gástrico. Aunque la cirugía mínimamente invasiva mejora la calidad de vida, se debe asegurar que esta técnica no aumenta la morbilidad y la mortalidad [24]. Con el desarrollo de la técnica, la cirugía mínimamente invasiva ha ganado una aplicación revolucionado en cirugía general del siglo pasado. Pero para el cáncer gástrico, la cirugía mínimamente invasiva experimentó una controversia se centra en la morbilidad y mortalidad por un largo tiempo. gastrectomía laparoscópica con linfadenectomía limitada está aumentando rápidamente y rápidamente admitió en el cáncer gástrico precoz debido a la masa y de una pantalla individual en Japón [25]. Sin embargo, los datos eran aún incompleta para apoyar el uso generalizado de la gastrectomía laparoscópica para el cáncer gástrico avanzado en la última década [26].
gastrectomía abierta con linfadenectomía D2 es una operación técnicamente exigente para el cáncer gástrico avanzado en comparación con D1, aunque existe el potencial para la morbilidad y la mortalidad apreciable [27], [28]. Por lo tanto, la evaluación a favor de linfadenectomía D2 hace que sea una parte integral de la cirugía laparoscópica para el cáncer gástrico avanzado. Recientemente fuerte evidencia de un estudio retrospectivo multicéntrico de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta confirmó la utilidad terapéutica de la gastrectomía laparoscópica en el cáncer gástrico avanzado [29].
La cirugía robótica, como una innovación de la cirugía laparoscópica, podría ser una manera más sencilla de ampliar las indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva para el cáncer gástrico. Sin embargo, se necesitan estudios prospectivos controlados para evaluar el papel de la robótica en el tratamiento del cáncer gástrico. Algunos estudios han demostrado que las gastrectomías totales y subtotales robóticos con linfadenectomía D2-son técnicamente factible y segura, con resultados a corto plazo quirúrgicos y oncológicos aceptables [15], [30] - [32]. Es particularmente notable que sólo unos pocos informes han examinado la viabilidad técnica de la cirugía robótica para el cáncer gástrico hasta 2011 [9], [14], [17] - [19], y el número de pacientes incluidos en estos estudios era demasiado pequeña generalizar su aplicación para el cáncer gástrico [14], [17], [18]. Recientemente se han realizado algunos estudios de gran tamaño para evaluar la eficacia y seguridad de la gastrectomía robótico para el cáncer gástrico [11], [13], [15], [19]. Sin embargo, la comparación y los conflictos individuales resultados les limitan a la conclusión de conclusiones persuasible. Sin embargo, las examinadas en el presente estudio permitió meta-análisis que deben realizarse, proporcionando una mejor vista de la seguridad y eficacia de RG en el cáncer gástrico. En realidad, es difícil llevar a cabo un ECA de alta calidad para evaluar una nueva intervención quirúrgica debido a algunos obstáculos, como el aprendizaje efectos de la curva, la resistencia ética y la cultura, y las condiciones urgentes o imprevistos durante la operación en el tratamiento quirúrgico. Por estas razones, para incluir no ECA es una estrategia adecuada para ampliar la fuente de evidencia [33].
En la primera parte de RG frente OG, nuestros análisis pusieron de relieve la ventaja de RG en el mínimo daño porque menos No se observaron pérdida de sangre intraoperatoria y la estancia hospitalaria postoperatoria más corta. Pero en su complicación técnica correspondientemente trajo RG tiempo de operación significativamente más largo que OG. Más análisis de la cosecha de los ganglios linfáticos, la fuga anastomótica, la morbilidad y la mortalidad entre los RG y OG no mostraron diferencias significativas. Aunque ningún estudio controlado para gastrectomía total solo se incluyó en el análisis de subgrupos, hemos deducido que la RG era factible y segura en cualquiera de gastrectomía subtotal o gastrectomía total en comparación con OG por evidencias similares en subtotal y el grupo mixto total y subtotal solo grupo.
continuamente, en comparación de RG y LG, nos pareció que era similar en la lesión quirúrgica de estos dos métodos, debido a diferencias significativas en la pérdida de sangre intraoperatoria. La desventaja de duración quirúrgica ya se observó también en RG, aunque existía heterogeneidad significativa. La heterogeneidad podría ser causado por la experiencia de los cirujanos. Sin embargo, es importante hacer hincapié en que los cirujanos habían conseguido una considerable experiencia de LG antes de RG, que ayudaron a adaptarse rápidamente al procedimiento robótico. Por lo tanto, el efecto de la curva de aprendizaje fue limitado en RG. Además, un mayor IMC podría ser otro factor importante para aumentar el tiempo de operación y varios informes se describe la asociación entre el sexo y el IMC como el aumento de tiempo de funcionamiento [34], [35]. Pero Park
et al
pensó que este factor podría ser superado por la experiencia del cirujano [36]. Para explorar la influencia del IMC en nuestro estudio, se realizaron comparaciones del índice de masa corporal entre los tres grupos y no se observó diferencia significativa (datos no mostrados). Es importante destacar que, para el análisis de la cosecha de los ganglios linfáticos, la fuga anastomótica, la morbilidad y la mortalidad, se lograron resultados similares entre los RG y LG, ya sea en la gastrectomía subtotal o gastrectomía total. También hacemos un análisis agrupado utilizando Clavien-Dindo (C-D) de clasificación. Sin embargo, no se observó diferencia significativa. Lo que es mucho más importante para limitar la aplicación de RG es el coste más alto en comparación con LG. Debido a la limitada estudio publicado, no se realizó un metanálisis para la evaluación de los costos. Pero, sin embargo, el reciente estudio realizado por Park
et al
mostró que el costo total de RG fue significativamente mayor que LG con una diferencia de € 3189 [16].
En resumen, hemos encontrado que subtotal robótica y gastrectomías totales combinadas con linfadenectomía son técnicamente factible y segura para el cáncer gástrico, y pueden producir resultados postoperatorios satisfactorios a corto plazo. Sin embargo, una debilidad del presente estudio fue la falta de estudios controlados aleatorios incluidos y se observó heterogeneidad significativa en el tiempo quirúrgico, pérdida de sangre intraoperatoria, la duración de la estancia hospitalaria y la cosecha de los ganglios linfáticos. Además, la gastrectomía total y subtotal se agruparon en la mayoría de los estudios incluidos, que nos limitan a hacer una conclusión más precisa. Además, el valor económico y los resultados de supervivencia a largo plazo son el índice de valoración obligatoria. Es importante destacar que los estudios de alta calidad controlados aleatorios deben llevarse a cabo para evaluar el papel de la cirugía robótica para el cáncer gástrico en el futuro.
Apoyo a la Información
Lista de verificación S1.
doi: 10.1371 /journal.pone.0103312.s001 gratis (DOC)
Diagrama S1.
doi: 10.1371 /journal.pone.0103312.s002 gratis (DOC)