Extracto
Objetivos
El tratamiento de la mucositis oral (OM) es un reto. Con el fin de desarrollar y probar enfoques de tratamiento útiles, el desarrollo de métodos fiables, reproducibles y más simples que están actualmente disponibles para la evaluación de la OM es importante. Una mucositis Síntoma (PROMS) escala Oral informados por los pacientes se evaluó en pacientes con cáncer de cabeza y cuello para determinar si la experiencia OM informado por el paciente, tal como se determina mediante el uso de la escala PROMS, se correlaciona con OM evaluada mediante herramientas de scoring basados en clínico.
Materiales y Métodos
Cincuenta pacientes con cáncer de cabeza y cuello sometidos a radioterapia y consintieron en participar. Fueron examinados antes del tratamiento del cáncer y dos veces por semana durante 6-7 semanas de tratamiento y una vez 4-6 semanas después de la terapia. Los signos de OM se evaluaron utilizando los 3 instrumentos de calificación basado en clínico; v.3 NCI-CTCAE, los criterios del SOMA y el total VAS-OMAS. OM experiencias de los participantes se registraron utilizando PROMS-cuestionarios que constan de 10 preguntas en una escala analógica visual. Se aplicó la prueba de correlación de rangos de Spearman entre los valores de la escala PROMS y las puntuaciones determinada por clínicos. Se aplicaron medidas repetidas modelos lineales mixtos para evaluar los puntos fuertes de correlación en los diferentes puntos de tiempo durante todo el período de observación.
Resultados
Treinta y tres participantes completaron todas las fases del estudio. La experiencia de los participantes de MO mediante la escala de PROMS demuestra una buena correlación (Rho de Spearman 0,65 a 0,78, p & lt; 0,001) con las puntuaciones determinada por clínicos sobre el nivel del grupo sobre todos los puntos de tiempo y pobres a una buena correlación (Rho de Spearman -0,12 a 0,70, p & lt; 0,001) en el nivel de grupo en diferentes puntos de tiempo durante y después de la terapia. Cuando apertura de la boca era problemática, es decir, durante el 6
y 7
ª semana después de comenzar el tratamiento contra el cáncer, Rho de Spearman varió entre 0,19 y 0,70 (p & lt; 0,001).
Conclusión
experiencia de los pacientes de la OM, según lo informado por la escala PROMS puede ser un sustituto viable para la evaluación clínica en situaciones en las que los pacientes no pueden soportar los exámenes orales
Visto:. Gussgard AM, esperanza AJ, Jokstad a, H Tenenbaum , madera R (2014) Evaluación de la terapia del cáncer inducido por la mucositis oral Utilizando un cuestionario oral Experiencia mucositis informados por los pacientes. PLoS ONE 9 (3): e91733. doi: 10.1371 /journal.pone.0091733
Editor: Ahmad Waseem, Instituto de Odontología, Barts & amp; La London School de Medicina y Odontología de la Universidad Queen Mary de Londres, Reino Unido
Recibido: 27 de septiembre de 2013; Aceptado: 14 Febrero 2014; Publicado: 10 Marzo 2014
Derechos de Autor © 2014 Gussgard et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Los autores no tienen el apoyo o la financiación para reportar
Conflicto de intereses:. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
Numerosos estudios clínicos han centrado en la toxicidad asociada a la mucosa. terapia del cáncer, que es un efecto tóxico agudo común de la radioterapia en la cabeza y el cuello (H & amp; N) pacientes con cáncer [1] - [3]. La mucositis oral tiene lugar en cerca de todos los pacientes que reciben H & amp; N radioterapia a la cavidad oral o la orofaringe y se agrava con la quimioterapia concurrente [2], [4]. mucositis oral severa puede ser muy doloroso que conduce a la disminución de la ingesta de comida y bebida y la pérdida de peso clínicamente significativo o deshidratación (Fig. 1). Por otra parte, las consecuencias psicosociales de la debilitante mucositis oral pueden ser considerables ya que la morbilidad y el dolor adicional mientras se somete a la terapia contra el cáncer pueden causar ansiedad y la depresión [5] - [8]. Cuando se desarrolla la mucositis oral severa, el tratamiento del cáncer puede ser modificado o incluso se detuvo lo que puede limitar la eficacia del tratamiento, y esto se estima que ocurre en aproximadamente el 10-25% de todos los pacientes [9] - [11], aunque las tasas de interrupción como máxima un 47% se han reportado [12]. mucositis oral severa puede conducir a un mayor uso de los recursos sanitarios, la atención de apoyo adicional e incluso hospitalización. Las consecuencias económicas directas de la mucositis oral inducida por terapias contra el cáncer pueden ser significativos y requieren la asignación de recursos considerables [13] - [15]. Desafortunadamente, la prevención y el tratamiento de la mucositis oral es difícil en el mejor de [16], [17]. Es de vital importancia para desarrollar y validar métodos que se pueden utilizar para cuantificar la mucositis oral experimentada por los pacientes con el fin de desarrollar intervenciones específicas que reducen eficazmente este efecto adverso particular de tratamiento contra el cáncer [18].
amplios recursos se han utilizado para encontrar herramientas significativas que se pueden utilizar para la evaluación precisa de la extensión y severidad de la mucositis oral y /o la carga de la mucositis oral en pacientes individuales. El dolor asociado con la mucositis oral se supone que es el resultado de ulceraciones visibles y desde una perspectiva que podría tener sentido para usar superficie ulceración como un proxy para el dolor. Sin embargo, la relación entre el tamaño y /o la extensión de las lesiones orales y el dolor no es sencilla y en este sentido, otros mecanismos de dolor experimentado por los pacientes con mucositis orales, incluyendo mecanismos neurobiológicos no se puede descartar [19]. Hay un cuerpo emergente de evidencia que sugiere que las evaluaciones de la mucositis oral deben incluir un sistema normalizado o una combinación de instrumentos que miden tanto los factores físicos y funcionales, así como la percepción por el paciente [20].
Además a cuestiones relativas a la evaluación de la mucositis oral desde una perspectiva clínica (por ejemplo, cuando y /o si un paciente debe estar provisto de un tratamiento menos agresivo debido al desarrollo de la mucositis oral), ha sido difícil evaluar la eficacia de cualquier protocolo de gestión en particular para la mucositis oral debido a la falta de una herramienta de medición universalmente validado y clínicamente relevante para la mucositis oral. Aún más importante, cuando la gravedad de la mucositis oral está en su apogeo, el paciente puede ser incapaz o no está dispuesto a abrir su boca para permitir una evaluación clínica completa de la severidad de la mucositis oral [21]; un problema que de nuevo podría interferir con la capacidad de supervisar la condición y también evaluar la eficacia de diversas intervenciones clínicas. Por lo tanto, en esta fase crítica del tratamiento del cáncer, donde un paciente puede renunciar más cuidado, es de vital importancia para el desarrollo de otros medios para la evaluación de la mucositis oral y para confirmar la efficaciousness de diversas intervenciones de tratamiento para esta condición
.
evaluadora medidas subjetivas que demuestran una estrecha correlación con las medidas clínicas intraorales puede ser una estrategia. Dos herramientas prometedoras que se basan en la medición subjetiva incluyen la Mucositis oral semanal Cuestionario - Cabeza y cuello del paciente (OMWQ-HN) escala, que se utiliza en una cohorte de pacientes de cabeza y cuello [22], y la paciente informó de los Mucositis oral Síntoma (PROMS) escalar en una cohorte de pacientes sometidos a trasplante de médula ósea [23]. La herramienta de medición de este último debería ser posible para su uso entre los pacientes que recibieron radioterapia de cabeza y cuello malignidad. Por lo tanto, se diseñó un estudio para evaluar la viabilidad de usar la escala PROMS a (i) complementar las evaluaciones comunes determinado clínico-de la mucositis oral y (ii) posiblemente sustituir las evaluaciones comunes determinado clínico-de la mucositis oral en situaciones en las que los pacientes con H & amp; N cáncer en tratamiento tienen dificultades para abrir la boca para una evaluación clínica completa. La hipótesis de esta investigación es que la magnitud relativa de la mucositis oral evaluada mediante herramientas de scoring basados en clínico se correlaciona con el paciente informó de la experiencia de la mucositis oral tal como se determina mediante el uso de la escala PROMS.
Materiales y Métodos
Un único estudio de cohorte prospectivo fue diseñado para evaluar la oportunidad de utilizar la escala PROMS para medir cómo los pacientes con H & amp; N cáncer se vieron afectados por la mucositis oral durante su tratamiento contra el cáncer. Se obtuvo la aprobación de las Juntas de Ética de Investigación de la Red Universitaria de Salud (# 09-0231-CE) y la Universidad de Toronto (# 24171), y el consentimiento informado por escrito se obtuvo de todos los participantes del estudio. El estudio se realizó en el Hospital Princess Margaret /Instituto de Cáncer de Ontario (PMH) de acuerdo con las directrices tripartitas ICH armonizadas para la Buena Práctica Clínica (http://www.pre.ethics.gc.ca/eng/archives/tcps-eptc /default /).
los participantes
potencialmente elegibles participantes fueron informados por el personal del departamento dental sobre el estudio en curso. Los participantes elegibles fueron identificados por tener 18 años de edad o mayor y está dispuesto y es capaz de dar su consentimiento informado. La participación significa un compromiso con la exploración clínica dos veces por semana durante el tratamiento del cáncer, y en un examen post-operatorio. Se invitó a pacientes con carcinoma de la cavidad oral, la nasofaringe, orofaringe, las glándulas salivales o el seno maxilar programado para recibir la radioterapia para el cáncer con una dosis mínima de radiación prescripción de 54Gy, con o sin quimioterapia concurrente para participar en el estudio. Los pacientes también tenían un estado funcional de Karnofsky puntuación mínima del 60% y no hay indicios de enfermedades agudas o crónicas importantes activos que podrían comprometer la capacidad de llevar a cabo la evaluación intraoral de la mucositis. Se aconsejó a los posibles participantes que al inicio del estudio no debe haber signos visibles de ulceraciones. estado dental fue evaluado como bueno en la visita de selección (sin necesidad de tratamiento dental), (tratamiento dental necesario antes de comenzar el tratamiento del cáncer) pobre /justo o desdentado. El periodo de reclutamiento estudio terminó cuando se han inscrito 50 participantes.
Medidas
Los participantes fueron programados para las citas al inicio del estudio, dos veces por semana a lo largo de su 6 a 7 semanas de tratamiento contra el cáncer y una vez más 4 a 6 semanas después de la finalización del tratamiento. En cada cita los participantes tuvieron un examen oral por un investigador calibrado previamente con la ayuda de espejos bucales y el uso de una cabeza con lámpara de alta potencia como fuente de luz. Los participantes informaron de la mucositis oral, la forma en que se desarrolló durante el período de la radioterapia impactado en las funciones orales seleccionados utilizando el PROMS-cuestionario. el uso de analgésicos, necesidad de ingreso en el hospital, o la adición de un soporte nutricional desde que se registró el anterior examen basado en auto-informes proporcionados por los participantes.
Clínica examen oral
Los signos clínicos de la mucositis oral fueron registrados utilizando tres diferentes herramientas de puntuación basado en clínico, dos de las cuales son probablemente las herramientas más comunes utilizados por los médicos en todo el mundo, es decir, el componente clínico de los criterios del Instituto Nacional del cáncer de Terminología Común para Eventos adversos versión 3 (NCI-CTCAE v. 3 ) [24], y el componente clínico de la Escala de Evaluación de la mucositis oral (OMAS) [21]. La tercera herramienta ha sido desarrollada localmente con el denominado "TOTAL-EVA-OMAS" [23]. En el NCI-CTCAE v. 3 la ocurrencia y severidad de la mucositis oral se clasifica utilizando una puntuación ordinal que oscila entre 0 (ninguno) y 4 (la mayoría) como se observa en cualquier sitio dentro de la cavidad oral. Se utilizó la herramienta de OMAS como se describe anteriormente por el que una puntuación de 0 (ninguno) y 3 (ulceración) o 2 (eritema) se evaluó en nueve localizaciones intraorales específicos. Las puntuaciones de ulceración y eritema no fueron agregados como en la publicación original, pero mantienen separados para aclarar mejor las posibles correlaciones con las otras herramientas de puntuación basado en la experiencia del clínico y el PROMS. Por lo tanto, la puntuación máxima suma de ulceración fue de 27 (9 sitios x3) y del eritema 18 (9 x 2). La herramienta "TOTAL-EVA-OMAS" se compone de dos escalas visuales analógicas que varían entre 0 y 100 mm para las evaluaciones de la boca llena de eritema y ulceración respectivamente. El primer autor (AMG) llevó a cabo la formación y la calibración en la evaluación de la mucositis oral antes de la iniciación del estudio hasta Kappa = 1,0, mediante el uso de un conjunto fotográfico desarrollado para tales propósitos para la herramienta de OMAS, amablemente proporcionados por el Dr. Monique Stokman en el Centro Médico de la Universidad de Groningen, Países Bajos. Además, se utilizó un folleto laminado que contiene estas imágenes durante el estudio para mantener la fiabilidad. La mayoría de los participantes hicieron un gran esfuerzo para hacer una evaluación completa de sus condiciones orales, a pesar de la presencia, por ejemplo, de la mucositis oral severa. Esto sugiere que los participantes fueron motivados y dedicados a la realización de esta investigación. Los exámenes orales se realizaron independiente de las medidas informadas por los pacientes.
Informes de los síntomas
La experiencia de la mucositis oral de los participantes se evaluó utilizando la escala PROMS [23]. La escala consta de 10 PROMS, escalas analógicas visuales horizontales de 100 mm frente a las funciones orales afectadas por la mucositis oral. Se pidió a los participantes que pongan en la línea de 100 mm lo que representa mejor su condición intraoral presentes (Fig. 2). Durante el examen de referencia y antes de su cumplimentación del cuestionario de escala real PROMS, los participantes se sometieron a una serie de preguntas escala analógica visual de prueba-se centraron en temas cotidianos simples para que se familiaricen con el concepto de mediciones asistidas escala analógica visual. Los participantes completaron un cuestionario PROMS en cada cita estudio clínico; la línea de base, dos veces por semana durante el período de la radioterapia y en la visita postoperatoria, antes e independientemente del examen oral clínica real.
análisis
Gestión de datos y estadísticas
Un poder se realizó el análisis de
a priori
para establecer un rango de correlación de rho = 0,90 entre la escala PROMS y la versión 3 del NCI-CTCAE y /o las puntuaciones del SOMA y produjo un tamaño estimado de la muestra de 20 participantes (nivel alfa de 0,05 % y potencia de 80%, de 2 colas correlaciones) (el poder de la muestra, SPSS Inc. Chicago, EE.UU.). Dado que los pacientes con H & amp; N cáncer puede experimentar relativamente altas tasas de abandono del estudio [25], se consideró prudente para reclutar a 50 participantes en el estudio
Todas las grabaciones se efectuaron en formas no identificable de recogida de datos.. La información de los cuadernos de recogida se transfirió a una base de datos relacional (MS Access, Microsoft Inc. Redmont, WA, EE.UU.). Repetidas verificaciones de entrada de datos se hicieron antes de la exportación de las matrices de datos para el análisis estadístico. Las variables clínicas y según los participantes de medición se comprobó la distribución normal para establecer una posible necesidad de correcciones transformación logarítmica para obtener los valores de p más precisas antes de ser sometido a correlación de Spearman. Spearman correlaciones de rangos se aplicaron para caracterizar las relaciones entre la escala PROMS y la versión 3 del NCI-CTCAE, así como OMAS & amp; Las puntuaciones totales-EVA-OMAS utilizando el procedimiento estadístico "PROC CORR" en el software de la versión del sistema SAS 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.). Para evaluar los puntos fuertes de correlación en los diferentes puntos de tiempo durante todo el período de observación sólidas medidas repetidas modelos lineales mixtos, "PROC MIXED", fueron aplicadas que representan la naturaleza repetida de las mediciones. Por último, una corrección de Bonferroni se aplicó a todas las pruebas estadísticas para dar cuenta de las múltiples pruebas de las mismas medidas. Las correlaciones que muestran Rho de & lt; de Spearman 0.20 fueron considerados pobres, ,21-,40 justo, 0.41-0.60 moderada, 0,61-0,80 bueno, y & gt;. 0.80 muy bueno [26]
Resultados
Cincuenta pacientes fueron reclutados y siguieron durante todo el tratamiento de radiación entre el 17 de 2009 y 19 de julio de 2010. Durante este tiempo se llevaron a cabo 520 exámenes clínicos, de los cuales 500 fueron realizados por el primer autor (AMG). Treinta y tres participantes completaron el estudio, mientras que el 7 suspendió debido al agotamiento. Diez participantes o bien no inician o se habían detenido su tratamiento contra el cáncer (n = 7). Otros fueron excluidos debido a la dosis de radiación prescrita estaba por debajo de 54 Gray (n = 3). La mayoría de los participantes recibieron radiación vez al día durante seis (n = 7) o siete semanas (n = 25), mientras que un participante recibió radiación dos veces al día durante 4 semanas. La información demográfica sobre los participantes que completaron el estudio se puede ver en la (Tabla 1).
Los signos clínicos y síntomas de la mucositis oral
puntajes NCI-CTCAE para la mucositis oral de "1" se observó ya en la primera semana de tratamiento contra el cáncer, mientras que las puntuaciones de "3" comenzó a ocurrir hacia el final de la segunda semana. La prevalencia de la puntuación de "3" se acercaba al 50% al final del período de tratamiento contra el cáncer (Fig. 3). Esta puede ser una subestimación, ya que la puntuación intraoral no era posible en algunos de los participantes debido a su incapacidad o falta de voluntad de abrir la boca para una evaluación clínica completa. En el examen post-tratamiento alrededor del 50% de los participantes aún demostró una puntuación de la versión 3 del NCI-CTCAE de "2". El SOMA-ulceración y -Erythema, así como el EVA-ulceración y -Erythema puntuaciones TOTAL- variaron notablemente entre los participantes en los diferentes puntos de tiempo. Sin embargo, las puntuaciones máximas fueron registrados constantemente al final de la semana 6-7 período de la radioterapia fraccionada. En el examen post-tratamiento de las puntuaciones medias fueron de aproximadamente un tercio de las puntuaciones máximas registradas durante la radioterapia. Las puntuaciones agregados-PROMS aumentaron gradualmente durante el período de tratamiento del cáncer que culminó con un valor de la escala analógica visual de 60 por el final del tratamiento. Por lo tanto, todas las mediciones muestran patrones similares de aumento de las puntuaciones de mucositis orales con picos al final del tratamiento del cáncer. Los signos y síntomas de la mucositis oral todavía estaban presentes durante el examen post-tratamiento llevado a cabo 4 a 6 semanas después de terminar el tratamiento del cáncer
De arriba a abajo (Fig. 4):. OMAS Las puntuaciones de ulceración ( significa +/- desviaciones estándar; puntuación máxima = 27), OMAS Las puntuaciones de eritema (media +/- desviaciones estándar; puntuación máxima = 18), TOTAL-EVA-OMAS puntuación de ulceración (media +/- dE), TOTAL-EVA-OMAS Puntuación de eritema (media +/- dE) y el valor de la escala PROMS (media +/- dE). (Todas las escalas VAS: el máximo valor = 100).
correlaciones estadísticas
El conjunto de datos utilizados para el análisis estadístico se basó en los 33 participantes que completaron el estudio completo. Las puntuaciones de los 7 participantes que interrumpieron el estudio no parecen diferir de la que queda hasta el punto de su deserción. La normalidad de la distribución de los datos de las variables de medición se comprobó la asimetría antes de aplicar las pruebas de correlación de Spearman. Se observó asimetría mínima, lo que permitió a los análisis de correlación y sin transformación logarítmica. Se observaron muy buenas correlaciones (rho de Spearman 0,86 a 0,96) entre los diferentes instrumentos de calificación basado en clínico. experiencia de los participantes de la mucositis oral utilizando la escala PROMS demostró una buena correlación en el nivel de grupo con una puntuación determinada por clínicos sobre todos los puntos de tiempo (Rho de Spearman 0,65 a 0,78, p & lt; 0,001). (Tabla 2). Estas correlaciones se realizaron sobre todos los puntos de tiempo utilizando un modelo estadístico que representaba la naturaleza repetida de la evaluación de los datos para el cálculo de los valores de p. PROMS calificaciones de experiencia de los participantes de la mucositis oral demostraron pobre para una buena correlación en el nivel de grupo en diferentes momentos con las puntuaciones determinada por clínicos. (Rho de Spearman -0,12 a 0,70, p & lt; 0,001). Las correlaciones entre las escalas PROMS y las puntuaciones obtenidas por medición de los índices clínicos cambiado con el tiempo, pero no pudieron establecerse tendencias específicas. En la fase crítica en la apertura de la boca era problemática, es decir, durante el 6
y 7
ª semana después de comenzar el tratamiento contra el cáncer, Rho de Spearman varió entre 0,19 y 0,70 (p & lt; 0,001) (Fig. 5).
valor de escala PROMS vs calificaciones de: NCI-CTCAE versión 3 (a), OMAS-Ulceración (b), OMAS eritema (c), TOTAL-EVA-OMAS ulceración (d) y TOTAL-VAS -OMAS eritema (e)
Discusión
Los pacientes oncológicos que se someten a las necesidades de tratamiento del cáncer de facilitar la atención en el tiempo de coacción psicológica extrema [16] -. [18]. Prevención y manejo de la mucositis oral como un efecto secundario de la terapia es una importante contribución para aumentar la resistencia paciente para que él o ella puede tolerar y en última instancia, beneficiarse de la terapia del cáncer. La combinación de los signos clínico-observada de la mucositis oral y la experiencia de los síntomas de la mucositis oral informado por el paciente parece ser el mejor método para evaluar la gravedad de la mucositis oral, en lugar de depender exclusivamente de una u otra. El presente estudio muestra que la escala PROMS puede complementar las evaluaciones comunes determinada por clínicos de la mucositis oral. Por otra parte, los PROMS también pueden sustituir las evaluaciones comunes determinada por clínicos de la mucositis oral en pacientes en los que éstos no pueden abrir la boca o soportar un examen oral clínica completa o simplemente no puede llegar al centro de tratamiento. Hay varias ocasiones en las evaluaciones clínicas integrales de la mucositis oral puede ser imposible, mientras que los datos basados en la evaluación PROMS casi siempre se pueden obtener. En estas situaciones la puntuación PROMS podría ser usado para reemplazar faltan datos clínicos en un nivel del paciente individual. Si es necesario, las preguntas PROMS potencialmente se pueden completar a través de equipos de telecomunicaciones (por ejemplo, Internet) para sustituir una evaluación clínica de la mucositis oral durante el tratamiento del cáncer.
Debe hacerse hincapié en que el PROMS no es una medida de la calidad de vida y no aborda coacción psicológica, pero se desarrolla con un objetivo de dilucidar la posible eficacia de las intervenciones terapéuticas contra la mucositis oral. Para facilitar la facilidad de uso, se les pide sólo un número limitado de preguntas, y éstas se centran en simples funciones diarias cotidianas que empíricamente se señalan como efectos secundarios de la radioterapia. Incluyendo más preguntas no es necesariamente ventajoso, ya que la preparación del cuestionario se hace más difícil para el paciente. Es cierto que algunas preguntas pueden ser redundantes, que será objeto de estudios futuros. Por otra parte, incluidas las cuestiones que se basaría en la función cognitiva adecuada como la investigación sobre la periodicidad de las sensaciones de ardor y la incidencia de sangrado no sería fiable debido a circunstancias extraordinarias emocionales de los pacientes [6].
Una impresión general era que pocos los participantes tenían problemas para comprender las preguntas del cuestionario PROMS con relativa rapidez. Por otra parte, la preparación del cuestionario fue percibido por la mayoría como fácil y rápido y no se sentía como una carga mientras recibían sus tratamientos contra el cáncer. Si un paciente de reporte de instrumento, como la escala PROMS se implementa en el cuidado de rutina o como un resultado en un ensayo clínico hay que destacar a los pacientes en una etapa temprana de su tratamiento de cáncer que los datos generados a partir de los PROMS, posiblemente, puede convertirse la única manera su estado mucositis oral intraoral se puede evaluar en etapas posteriores en el período de tratamiento contra el cáncer.
la correlación entre los datos utilizando el PROMS y las herramientas de puntuación basado en clínico eran bastante similares sobre todos los períodos de tiempo como así como durante el crítico 6
y 7
º período de semanas durante el tratamiento del cáncer cuando la mucositis oral es en su peor momento. La extensión de la ulceración no era un indicador suficiente de las cargas de los pacientes que experimentan durante el inicio y el desarrollo de la mucositis oral. Sin embargo, no deben los cambios directos carga al paciente en el tratamiento del cáncer (que van desde la reducción de la intensidad del tratamiento hasta el cese total del tratamiento) en comparación con lo que podría ser evaluaciones clínicas menos significativos de la apariencia y el tamaño de la lesión? Como con la administración de otras condiciones crónicas caracterizadas por dolor, incluyendo "dolor crónico" en sí mismo, es la carga del paciente que idealmente debe ser utilizado como la medida de punto final o el resultado de la toma de decisiones en relación con el tratamiento adicional de la condición, en este caso, la mucositis oral . Por lo tanto, la evaluación de la extensión de la ulceración como el más importante y en algunos casos la medida de resultado único, si bien es interesante e importante desde un punto de vista mecanicista y fisiopatológico es importante, parecería mucho más crítica para entender cómo un paciente está funcionando durante el cáncer el tratamiento y la extensión relativa del paciente de coacción mientras se somete a tratamiento de manera que las medidas adecuadas se pueden tomar. Después de todo, un paciente con áreas 'pequeños' de ulceración, pero que está demostrando niveles graves de sufrimiento, puede requerir la intervención, mientras que un paciente con úlceras más grandes, pero no síntomas mínimos de mayo. Esto es algo que simplemente no se puede medir mediante la determinación del tamaño y /o la extensión de la ulceración, particularmente desde el dolor asociado con esta condición se considera neuropatológico complejo y probablemente de origen [19].
Había un gran grado de heterogeneidad en los participantes del estudio, particularmente en relación con la ubicación de su malignidad, el estadio del tumor, el sexo y la elección del procedimiento de radioterapia. (Tabla 1). Dado que el estudio fue diseñado para probar la hipótesis de que la percepción subjetiva de la experiencia de los pacientes de la mucositis oral correlacionada con otras medidas disponibles en la actualidad de la mucositis oral, el impacto de esta heterogeneidad se considera de menor importancia. No hubo intentos de relacionar los datos de la mucositis oral a los factores intrínsecos y extrínsecos demográficas, clínicas u otras específicas debido a un alto riesgo de falsas asociaciones.
Las tres herramientas de puntuación basado en clínico tienen características diferentes que necesitan Ser reconocido. La puntuación clínica de la mucositis oral con el uso de la herramienta ordinal v.3 NCI-CTCAE es en general sencillo, pero los casos límite puede ser difícil de diferenciar el uso de esta herramienta. En particular, la distinción entre los grados '2' y '3' de vez en cuando puede ser un reto; una característica que refuerza la subjetividad en la toma de las evaluaciones. El desafío aparentemente ha sido reconocida, ya que las herramientas del NCI han sufrido varias modificaciones a lo largo de los años con el fin de facilitar su uso [24], [27] - [29]
Utilización del componente clínico de la escala OMAS. también es generalmente inmediata, aunque de forma más lenta que con la función NCI-CTCAE v. 3 [24]. Un folleto de calibración tal como el utilizado en el estudio actual facilita de puntuación por comparación visual con fotografías. Una característica de la herramienta OMAS es que si la mucositis oral severa está presente en sólo una o dos zonas en la cavidad oral, pero mínimos o inexistentes en otros lugares, la puntuación total de la severidad de la mucositis oral será baja, no importa cómo ulcerado severamente a uno o dos áreas son. Los autores del documento original describen diversas formas de manejar las puntuaciones totales estadísticamente, pero terminaron con más de una recomendación [21]. A la luz de las experiencias de los pacientes que sufren de mucositis oral, no se sabe si tiene un área con eritema y /o ulceraciones severas es peor que tener múltiples áreas que por su cuenta pueden ser menos seriamente comprometidas. Por otra parte, no está del todo claro por qué una gran úlcera debe afectar al paciente más (o no) de varias pequeñas ulceraciones.
La herramienta-EVA-OMAS Total hasta ahora sólo ha sido probado por los desarrolladores en un paciente la población [23], y no hay documentos de orientación publicados con respecto a su uso, desafíos e interpretaciones. En la falta de guías pictóricas o descriptores existe la posibilidad de que los observadores, incluyendo la que en el presente estudio pueden crear datos sesgados ya que las puntuaciones relativamente altas se pueden dar en las primeras fases durante el tratamiento del cáncer antes de que los casos muy graves de la mucositis oral se vuelven observables . Independientemente de que se utiliza herramientas de puntuación basado en clínico, es importante que todos los sitios de la cavidad oral se examinan, que puede ser difícil o incómodo en etapas posteriores del tratamiento del cáncer.
a menudo es tentador para interpretar paciente los datos sobre los síntomas interindividual en lugar de en los niveles intra-individuales. pacientes autoliquidados pueden entrar en una puntuación más alta que otros pacientes, dependiendo de varios factores, incluyendo, pero no limitado a, las experiencias anteriores con respecto a la enfermedad o el dolor. Por otra parte, el número y la fuerza de los analgésicos narcóticos y no narcóticos también podrían afectar a la percepción subjetiva de las experiencias de dolor en la boca como resultado de la mucositis oral. Por el contrario, algunos de los participantes siguieron informando de dolor en la boca significativa a pesar de la utilización de grandes cantidades de medicación analgésica [30].
Muchos consideran que las correlaciones entre las medidas subjetivas patients'-grabados y medidas clínicamente registrados obtenidos por profesionales de la salud como sesgado con altos niveles de variabilidad. Los intentos de minimizar el sesgo en el estudio actual se llevaron a cabo mediante la realización de la calibración
a priori
, el uso constante de un folleto /cartel con fotografías clínicas, mientras que la apreciación de los participantes y el uso de todo un examinador clínica única en todo el estudio. La gran mayoría de los exámenes clínicos fueron completados por un investigador (A.M.G.), ya que un factor importante para las experiencias negativas en la participación en el ensayo del cáncer es la participación de muchos médicos en citas de chequeo [31]. Por otra parte, este aseguró que las mediciones se realizaron principalmente por un investigador calibrado que tendería a conducir a una menor variability.Although no parece haber una correlación estadística entre los signos clínicos y síntomas informados por los pacientes a nivel de grupo, varios individuos se desviaron de este patrón en este estudiar. En consecuencia, existe la posibilidad de que las mejoras intraindividuales sutiles (o deterioros) pueden ser enmascarados si la eficacia de las nuevas intervenciones terapéuticas y preventivas dirigido a la mucositis oral se determina en estimaciones de valor de nivel de grupo en lugar de en los niveles intra-individuales.
conclusiones
los resultados actuales indican una buena correlación entre la evaluación de la experiencia de la mucositis oral obtenida de la escala PROMS y los instrumentos disponibles en la actualidad se usa comúnmente para evaluar la mucositis oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Por lo tanto, las experiencias basadas en los pacientes de la mucositis oral, según lo informado por la escala PROMS, pueden ser una herramienta útil para aumentar la evaluación clínica de la mucositis oral o como un sustituto de la evaluación en situaciones en las que los pacientes no pueden soportar los exámenes orales.
Reconocimientos
J. Charles Victor, M.Sc., P. Stat. en el Instituto de Toronto para ciencias clínicas de evaluación siempre que los análisis estadísticos de los datos.
Los autores también desean expresar su sincero agradecimiento a aquellos pacientes que aceptaron participar en este estudio y para todos los dentistas y personal de apoyo en el hospital Princess Margaret, Clínica Dental Oncología y todo el personal de las clínicas de medicina radiológica para su amable ayuda y apoyo.