VIH
Extracto
Antecedentes
infección por VIH aumenta el riesgo de una mujer de cáncer de cuello uterino , y las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino son más altos en los países con alta prevalencia del VIH y recursos limitados para el cribado. La inspección visual con ácido acético (IVA) permite la detección y el tratamiento de lesiones cervicales en un enfoque de una sola visita (SVA), pero los datos sobre su desempeño en las mujeres infectadas por el VIH son limitados. El objetivo de este estudio fue examinar cribado del cáncer cervicouterino mediante VIA /SVA en los programas para las mujeres infectadas por el VIH.
Métodos
Un programa VIA /SVA con crioterapia para lesiones VIA-positivos se implementó en Côte de Marfil, Guyana y Tanzania entre 2009 y 2012. El efecto de la situación del VIH en la IVAA y la positividad en presencia de lesiones crioterapia-elegibles se examinó utilizando un diseño de estudio transversal, con las pruebas de Chi-cuadrado para las comparaciones y construida logística multivariante Los modelos de regresión. Un valor de p & lt; 0,05 era significativo
Los resultados
VIA se realizó en 34,921 mujeres, el 10% (3.580) eran IVA positiva.; 2.508 (85%) mujeres elegibles recibieron crioterapia durante la misma visita; Sólo 234 (52%) de los que regresó pospuesto para el tratamiento; 622 (17%) mujeres VIA-positivos tenían lesiones demasiado grandes para ser tratados con crioterapia y fueron remitidos para tratamiento por escisión. En un análisis multivariable de control de la condición de VIH, la ubicación de la clínica de la detección, localización de servicios, tipo de instalación, y para las mujeres no infectadas por VIH /desconocidos comparación de los países, las mujeres infectadas por el VIH tenían mayores probabilidades de ser VIA positivos (OR 1.95, 95% CI 1,76, 2,16, P & lt; 0,0001) y de tener lesiones de gran tamaño que requieren derivación (OR 1,93; IC del 95%: 1,49, 2,51, P & lt; 0,0001). complicaciones del tratamiento de menor importancia ocurrieron en 19 de 3.032 (0,63%) mujeres; no se requiere ninguna intervención adicional.
Conclusiones
Este estudio encontró que en comparación con las mujeres no infectadas por VIH /desconocidas, las mujeres infectadas por el VIH tenían casi el doble de las probabilidades de ser VIA-positivo y que requieren derivación para lesiones de gran tamaño. SVA era seguro y dio lugar a reducciones significativas en la pérdida durante el seguimiento. No hay mayor necesidad de tratamiento por escisión en los países con alta prevalencia del VIH
Visto:. Anderson J, M wysong, Estep D, G Besana, Kibwana S, Varallo J, et al. (2015) Evaluación de Programas de tamizaje del cáncer cervicouterino en Costa de Marfil, Guyana y Tanzania: Efecto de la condición de VIH. PLoS ONE 10 (9): e0139242. doi: 10.1371 /journal.pone.0139242
Editor: Vikrant Sahasrabuddhe, Instituto Nacional del Cáncer, Estados Unidos |
Recibido: 8 de Marzo, 2015; Aceptado: 9 de septiembre de 2015; Publicado: 25 Septiembre 2015
Derechos de Autor © 2015 Anderson et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los datos son de propiedad por los Ministerios de Salud de Guyana, Costa de Marfil, y Tanzania, respectivamente. El permiso para compartir los datos debe ser concedida por estos gobiernos. solicitudes de datos pueden ser dirigidas a Megan wysong (
[email protected])
Financiación:. La financiación proporcionada por Costa de Marfil: los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) bajo el número de concesión 5U2GPS001463 ( FOA PS09-904), "Asistencia técnica en el apoyo a la prevención del VIH, Cuidado y Tratamiento en Costa de Marfil." Guyana: el generoso apoyo del pueblo estadounidense a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo el Asociado Acuerdo cooperativo#621-A-00-08-00023-00 (Acuerdo cooperativo Líder Referencia#GHS-A-00-04-00002-00). Tanzania: el generoso apoyo del pueblo estadounidense a través de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) bajo asociado al Acuerdo Cooperativo 621-A-00-08-00023-00 (Referencia Líder del Acuerdo Cooperativo#GHS-A-00-04- 00002-00). Los contenidos de este documento son responsabilidad de Jhpiego y no reflejan necesariamente la opinión de USAID, CDC, o el Gobierno de los Estados Unidos |
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
en comparación con las mujeres VIH-negativas, las mujeres infectadas con el VIH tienen mayores tasas de prevalencia y más larga persistencia del virus del papiloma humano (VPH), la causa principal de cáncer cervical, y mayores tasas de displasia cervical, el precursor del cáncer cervical invasivo. [1,2] por otra parte, las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino son mayores en los países con tasas de prevalencia del VIH altos y pocos recursos para la detección y prevención. [3,4]
Debido invasiva cáncer de cuello uterino no se desarrolla hasta aproximadamente 10-15 años después de la infección inicial por VPH, hay una oportunidad para diagnosticar y tratar los precursores de cáncer cervical y para interrumpir la progresión a cáncer. [5] desde la introducción de la citología cervical, la mortalidad por cáncer de cuello uterino en los países desarrollados países ha disminuido en más de un 70%. El riesgo de cáncer de cuello uterino se puede reducir en aproximadamente un 80-90% en el cribado de mujeres cada tres a cinco años. [6] Sin embargo, en los países con recursos limitados, la implementación de los servicios de citología cervical se ve limitada por la inadecuada infraestructura de salud, incluyendo una falta de citopatología y técnicos de citología para preparar y analizar las pruebas de Papanicolaou, y la necesidad de visitas de seguimiento para la evaluación y el tratamiento cuando las pruebas de Papanicolaou son anormales. [7]
la inspección visual del cuello uterino con ácido acético ( VIA) es un bajo costo, el enfoque de baja tecnología para la detección del cáncer de cuello uterino que permite la identificación de las lesiones precancerosas que pueden ser tratados con ablación (por ejemplo, crioterapia) o por escisión (por ejemplo, electroquirúrgica con asa procedimiento de escisión, o LEEP) de tratamiento, potencialmente, en un enfoque de una sola visita (SVA). VIA /SVA ha demostrado ser una alternativa rentable, seguro, factible y aceptable para la citología, con una sensibilidad comparable. [8,9]
Sin embargo, hay pocos datos sobre el suministro, el rendimiento, y la integración de detección de cáncer cervical utilizando VIA /SVA en los programas para mujeres con infección por el VIH y cómo los resultados pueden diferir de las mujeres no infectadas por VIH. Este documento informa los resultados de tres programas de los países que introdujeron VIA /SVA para la detección del cáncer de cuello uterino y la prevención en las clínicas ya existentes del sector público y privado, con el análisis de los resultados por estado de VIH.
Materiales y Métodos
diseño em
Este estudio reporta los resultados de una evaluación del programa que involucra a tres países (Guyana en América del Sur, Costa de Marfil en África occidental, y Tanzania en el este de África), que puso en marcha un programa de detección de cáncer cervical utilizando VIA /SVA de Enero 2009 a marzo de 2012 en 24 el cuidado y tratamiento del VIH y 23 clínicas de salud reproductiva e infantil (Tabla 1). Utilizando la información de citas primera proyección, el efecto de la condición de VIH en VIA positividad y en presencia de lesiones de gran tamaño, la crioterapia-elegibles que requieren derivación, se examinó el uso de un diseño de estudio transversal.
Procedimientos y Participantes
para preparar a los proveedores para realizar la IVAA y crioterapia, los tres países utilizan un paquete estandarizado que constaba de seis días de entrenamiento que cubren la información básica sobre el cáncer cervical y sus precursores e incluyó un componente de práctica y una evaluación de habilidades /conocimientos. Proveedores de competencia se evaluó mediante una prueba objetiva de conocimientos y por instructores observaciones de la realización de procedimientos. Los proveedores eran enfermeras, parteras, proveedores de nivel medio (oficiales clínicos, médicos ayudantes, y medex-un grupo reconocido a nivel nacional de nivel medio-proveedores en Guyana), y los médicos.
Antes de VIA, todas las mujeres recibieron educación y asesoramiento. VIA se realizó mediante la aplicación de ácido acético al 3-5% en el cuello uterino; un minuto después de la aplicación del cuello del útero se examinó a simple vista usando una luz brillante. Con técnicas de inspección visual, hay tres resultados posibles: negativos, positivos o sospechosos de cáncer, con el último resultado y requiere derivación y posterior evaluación y gestión. VIA se consideró negativo cuando no se detectaron lesiones acetoblancas; positivo cuando densa, opaca, bien definidos acetoblanco lesiones que afectan a la unión escamoso fueron vistos; y sospechoso de cáncer si una masa exofítica friable o lesión ulcerosa estuvo presente en la visualización inicial. Las mujeres que eran VIA negativo se les dio una tarjeta con su diagnóstico y una recomendación para ser controlados de nuevo en tres a cinco años si no infectadas por el VIH y en un año si se infecta con el VIH. Las mujeres con un resultado positivo VIA se les ofreció la crioterapia inmediata en caso de cumplir con todos los siguientes criterios: la lesión involucrada menos de tres cuadrantes de la zona de transformación sin extensión mayor de dos milímetros en el canal cervical o de extensión en las paredes de la vagina; toda la lesión podría ser cubierto por la sonda criogénica; la unión escamoso era completamente visible; y no había sospecha de cáncer invasivo.
La crioterapia se realiza con una técnica de doble congelación (congelación de tres minutos, cinco minutos descongelación, congelación de tres minutos) sin anestesia local. Después de la detección y /o tratamiento, las mujeres se les dio una tarjeta con su diagnóstico y una fecha de seguimiento recomendada. Las mujeres se les aconsejó sobre las precauciones tras la crioterapia, incluyendo evitar la actividad sexual durante cuatro semanas durante la cicatrización, y síntomas de posibles complicaciones (por ejemplo, sangrado, infección). El uso del preservativo se recomienda para toda la actividad sexual. Se aconsejó a las mujeres a volver para el seguimiento clínico de un año después del tratamiento, para repetir VIA para evaluar el éxito del tratamiento. Las mujeres con lesiones que no eran elegibles para crioterapia fueron remitidos a un sitio que ofrecía LEEP; aquellos con lesiones sospechosas de cáncer invasivo fueron remitidos para confirmar el diagnóstico y el tratamiento definitivo. Proveedor de competencia se mantuvo mediante la supervisión en el campo de al menos trimestralmente, con la observación directa y el entrenamiento en el sitio prolongado y tutoría.
En este estudio, los programas de VIA /SVA dirigidos, pero no se limitan a las mujeres infectadas por el VIH entre las edades de 30 y 50 años que ha seleccionado la auto-detección para recibir. consentimiento informado oral para el cribado fue dada por todas las mujeres, y las mujeres que reciben tratamiento dio su consentimiento una vez más en el momento del tratamiento. estado de VIH era por su propio informe en Guyana y por la revisión de registros para Tanzania y Costa de Marfil. Los pacientes se considera que tienen estatus de VIH-desconocido si informaban sin recibir nunca la prueba del VIH o los resultados de las pruebas. asesoramiento y las pruebas del VIH iniciados también se integró en el programa de cribado de cáncer de cuello uterino en Tanzania. [10] condición de VIH positivo fue confirmado por examen de tarjetas de pacientes llevados a las visitas clínicas cuando esté disponible. la información a nivel de paciente en relación con el recuento de CD4 y la terapia antirretroviral (TAR) no estaba disponible para este análisis. Los proveedores no estaban cegados a la condición de VIH del paciente antes de la selección.
Análisis estadístico
En Costa de Marfil y Guyana, los datos agregados de las instalaciones se recogieron mediante un formulario resumen mensual con 10 indicadores claves binarias que reflejan los resultados de la detección, el tratamiento y la remisión, desglosados por el estado y la visita de tipo VIH (visita inicial, la detección de rutina después del resultado negativo en la primera proyección, y la visita de seguimiento un año después del tratamiento), y entró en Excel. No hubo identificadores individuales del paciente. En Tanzania, los datos del paciente a nivel de registros de clientes individuales se introdujeron en una base de datos. Se aplica el anonimato a todos los datos y todos los registros e información de pacientes fueron anónimos y aplica el anonimato por personal de introducción de datos antes de enviarlo a los autores para su análisis. Los datos agregados se convierten en datos individuales primero y después se analizaron los datos de los tres países por separado y luego agruparon para el análisis. Para este análisis, las mujeres que reportaron VIH-negativa y los de estado desconocido se agruparon, ya que no podían ser separados de forma fiable debido a la configuración de la adición del formato de informes mensuales utilizado en Guyana y Costa de Marfil, problemas con la disponibilidad constante de la prueba del VIH en Tanzania, y, para aquellos que presentaron los resultados negativos de VIH, el intervalo de tiempo variable, ya las pruebas. Las variables se presentan como porcentajes y se realizaron pruebas de chi-cuadrado. Los modelos de regresión logística multivariable se utilizaron para examinar la relación entre el estado de VIH y estado a través y entre el estado de VIH y más grande estado de las lesiones de los pacientes VIA-positivos. Las variables que se asociaron con el estado de VIA en un nivel de significación de P & lt; 0,2 se incluyeron en los análisis multivariables como posibles factores de confusión. El programa estadístico utilizado fue el SAS versión 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). El nivel general de significación utilizado en este estudio fue P & lt; 0.05.
Este protocolo de evaluación del programa fue revisado y se determinó que no se consideren informes de los sujetos humanos como lo definen los reglamentos del DHHS 45 CFR 46.102 por la Escuela de Salud Pública de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad Johns Hopkins Bloomberg y Ministerio de Salud de cada país determina que se trataba de datos sobre las prácticas de salud pública y no investigar lo que no hay aplicación junta de revisión institucional local fue necesario después de la aprobación del Ministerio de salud.
Resultados
las características basales
las características básicas de las instalaciones y los proveedores son presentados por país en la Tabla 1. Todas las instalaciones en Costa de Marfil eran sitios de atención y tratamiento del VIH, aunque algunas mujeres de estado serológico desconocido o no infectada también fueron vistos en estos sitios. En todos los sitios en Tanzania y en el 75% de los sitios de Guyana, los servicios se proporcionan en clínicas de salud reproductiva e infantil, y las mujeres en la atención del VIH-infectados se ha remitido a un co-ubicado atención clínica del VIH y el tratamiento. Urbana, periurbana y sitios rurales estaban bien representados en Tanzania y Guyana; en Costa de Marfil, los 20 sitios fueron clasificados como urbanos. Todas menos una instalación en Guyana eran parte del sistema de salud pública. Un total de 185 proveedores fueron capacitados en y proporcionó servicios de VIA /SVA; 51% eran enfermeras o parteras.
En general Proyecto: Resultados de la
La figura 1 presenta los resultados acumulativos de los principales indicadores por país desde el inicio del proyecto hasta el final de la recolección de datos para este informe. Un total de 34,921 mujeres reciben a través de la detección por primera vez entre enero de 2009 y marzo de 2012, y las tasas de VIA-positivas oscilaron entre el 7% y el 13% en los tres países (media 10%). Los casos sospechosos de cáncer invasivo fueron de 2% o menos para todos los casos de Costa de Marfil, Guyana y Tanzania. En los tres países un promedio de 85% (rango de 78-92%) de las mujeres VIA-positivas que eran elegibles para crioterapia recibió este procedimiento en la misma visita. Entre los que se pospone el tratamiento, sólo el 52% (rango de 18-55%) regresó más tarde para la crioterapia. Un total de 622 (17%) de las mujeres VIA-positivos (rango de 15-31%) tenían lesiones que eran demasiado grandes como para ser tratado eficazmente con la crioterapia. Estas mujeres fueron remitidos para LEEP, aunque la capacidad para llevar a cabo el LEEP se limitó en los tres países durante el tiempo cubierto por este análisis y sólo se realizaron 290 (47%) LEEP. LEEP no se realizó en un enfoque de una sola visita en cualquiera de los tres países. Ambas cuestiones han contribuido a una alta tasa de pérdida de seguimiento a cada país (datos no mostrados).
las mujeres, las personas infectadas por VIH-Efecto de la condición de VIH
En cada país eran más propensos a ser VIA-positivas y eran más propensos a tener grandes lesiones que no eran elegibles para el tratamiento con crioterapia (Tabla 2) que las mujeres no infectadas /desconocidos. En el análisis bivariante, las variables asociadas de forma significativa con la positividad VIA incluyen localización de la proyección, el tipo de establecimiento, y el país, pero no condición de VIH o ubicación de la instalación (Tabla 3). Sin embargo, con el análisis multivariante, ajustado para cada una de estas variables, que se encuentra infección por VIH sea un predictor independiente de VIA positividad. Este efecto se modificó significativamente por el país en comparación con las mujeres que eran VIH-no infectada o con el estado de VIH desconocido (Guyana OR 1.32, IC 95%: 1,14, 1,54, P 0,0003; Costa de Marfil OR 3,33; IC del 95%: 2,44, 4,52 , P & lt;, Tanzania OR 2.52, 95% CI 2,09, 3,03 P & lt;; 0,0001 mujeres infectadas por el VIH-0.0001) en general, en los tres países tenían 1,95 veces más altas probabilidades de ser VIA-positivas que las mujeres sin VIH o con VIH desconocida estado (IC del 95% 1,76, 2,16, P & lt; 0,0001) (Tabla 3). En el modelo de regresión logística, las mujeres sometidas a VIA en Guyana tenían mayores probabilidades de ser VIA-positivas en comparación con Tanzania (Guyana OR 2,22; IC del 95%: 1,97, 2,51, P & lt; 0,0001). Ser visto en una clínica de VIH se asoció con una menor probabilidad de VIA-positividad (clínica de VIH OR 0,75; IC: 0,64 a 0,89, P.001).
Cuando se examinan los predictores de lesiones de gran tamaño que requiere derivación entre las mujeres que estaban VIA-positivo, el análisis bivariante encontró que el estado del VIH, la ubicación de la proyección, el tipo de establecimiento y la ubicación, y el país se asociaron significativamente con toda presencia de lesiones de gran tamaño (Tabla 4). Sin embargo, la regresión logística multivariante de ajuste para cada una de estas variables se encontró que los predictores independientes de gran tamaño de la lesión incluyeron el estado del VIH, la ubicación de la clínica de detección de VIA y ser examinados en un centro nacional en comparación con una instalación regional (estado de VIH O 1.93, IC 1.49, 2,51, P & lt; 0,0001; clínica de VIH OR 3.44, IC 2.19, 5.42, P & lt; 0,0001; instalación o 2.16 nacional, CI 1,57, 2,97, P, 0,0001). estado de VIH no se asoció con mayores probabilidades de tener lesiones sospechosas de cáncer (datos no mostrados).
De todas las mujeres que fueron VIA-positivos y tenían lesiones elegibles para la crioterapia, el 85% fueron tratados en el misma visita; de los que se pospone el tratamiento, sólo el 52% regresó a la crioterapia en una fecha posterior y no hubo diferencias por estado de VIH (datos no mostrados).
Complicaciones
A lo largo de este estudio, 19 de 3.032 mujeres tratadas regresaron (0,63%) al centro de salud e informó de las complicaciones del tratamiento después del tratamiento con crioterapia o LEEP (informar en el caso de una complicación no distinguir el tipo de procedimiento). Todos menos uno eran mujeres no infectadas por VIH, y todos los casos se consideraron de menor importancia, que no requieren derivación o atención continua (datos no mostrados).
Discusión
En este análisis de tres países con alta prevalencia de VIH prevalencia, estado de VIH era un predictor independiente de VIA positividad, en consonancia con un aumento de la prevalencia de las lesiones cervicales precancerosas en el ámbito del VIH. Por otra parte, las mujeres se sabe que son VIH Se requiere una referencia positiva para lesiones de gran tamaño con más frecuencia que las mujeres que eran VIH no infectados /desconocido. En general, recibiendo tratamiento inmediato en una sola visita resultó en una reducción significativa en la pérdida de seguimiento, en comparación con el aplazamiento de tratamiento hasta una visita posterior. No hubo evidencia de problemas de seguridad significativos con este enfoque en un entorno de bajos recursos o entre las mujeres infectadas por el VIH.
Más del 85% de los casos de cáncer de cuello uterino y las muertes se producen en países en desarrollo, que tienen sólo el 5% de recursos para el cáncer en el mundo.
3 el cáncer cervical es el segundo cáncer más común entre las mujeres en el mundo en desarrollo y la causa más común de muerte por cáncer. [11] en los tres países de este estudio, las tasas de cáncer de cuello uterino son altos. En Costa de Marfil la incidencia de cáncer de cuello uterino es de 21,7 /100.000 mujeres y la tasa de mortalidad por cáncer de cuello de útero es de 14,6 /100.000 mujeres. La incidencia y las tasas de mortalidad son aún mayores en Guyana (46,9 /100.000 y 21,9 /100.000, respectivamente) y Tanzania (54,0 /100.000 y 32,4 /100.000, respectivamente). Por el contrario, en América del Norte, donde la detección del cáncer de cuello de útero es de rutina, las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino son sólo el 6,6 /100.000 y 2,7 /100.000, respectivamente. [12]
Los estudios de casos y controles y transversales en varios países africanos, como Costa de Marfil y Tanzania, han encontrado una asociación entre la infección por el VIH y el cáncer cervical invasivo. [13,14] la fuerza de la asociación ha variado en estos estudios, lo que posiblemente refleja el riesgo de morir por competir otra condiciones relacionadas con el VIH u otras enfermedades. [12,15] la prevalencia del VIH en Costa de Marfil (3%), Guyana (1,1%) y Tanzania (5,8%) es significativamente mayor que la prevalencia general del VIH en América del Norte (0,5 .%) [16] a diferencia de otras infecciones típicas oportunistas, la carga de VPH o complicaciones relacionadas con el VPH no se ha demostrado a disminuir con la ART efectiva; [17] esto podría significar que el aumento del número de mujeres que va a estar en riesgo de cáncer de cuello uterino como programas de tratamiento del VIH se hacen más accesible y exitoso y mujeres con VIH viven más tiempo. Un modelo matemático reciente prevé que, en comparación con ningún tratamiento antirretroviral y no cribar, el tiempo de vida riesgo acumulado de morir de cáncer de cuello uterino se duplicó aproximadamente con el arte y no cribar. Sin embargo, incluso una proyección tenía el potencial de reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino. [18] Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para los países de bajos recursos donde un número creciente de mujeres infectadas por el VIH que están accediendo a la atención y el tratamiento del VIH.
Prevención del cáncer de cuello uterino mediante la identificación y el tratamiento de los precursores de cáncer de cuello uterino es fundamental para reducir la carga de la enfermedad, ya que los recursos de tratamiento para enfermedades invasivas son escasos. En 2002, la tasa de supervivencia para el cáncer de cuello uterino invasivo fue del 21% en el África subsahariana, probablemente relacionado con la presentación tardía y la falta de recursos de tratamiento eficaces, incluyendo la experiencia quirúrgica y radioterapia. [19,20] Sin embargo, la citología cervical, que ha revolucionado prevención del cáncer cervical en los países desarrollados, no es factible para la mayoría de los países con recursos limitados. Por otra parte, muchas mujeres en estos entornos residir a cierta distancia de los centros de salud y tienen poco acceso al transporte. A esto se suma la falta de mecanismos de recuperación eficaces para las mujeres con resultados anormales. [7] En el África subsahariana, las tasas de 60-80% de seguimiento de pérdidas durante el han sido reportados entre aquellos con anomalías citológicas. [21]
Los estudios recientes se han centrado en los modelos de prestación de servicios que utilizan alternativas a la citología para la detección del cáncer de cuello uterino con el fin de mejorar el acceso a un tratamiento seguro y eficaz, para minimizar la pérdida de seguimiento del tratamiento, y priorizar el uso de la atención especializada. VIA ha demostrado ser eficaz, seguro, factible y aceptable en múltiples estudios. [9,22,23] Es barato, puede ser tarea desplazada para bajar de nivel de trabajadores de la salud, [24] y permite la detección y el tratamiento en una sola visita para aquellas mujeres que son elegibles.
en un ensayo aleatorio grupal en la India en el que se siguieron a más de 31.000 mujeres durante siete años, VIA con crioterapia misma visita para obtener resultados positivos se asoció con un 24% la reducción de la incidencia de la etapa 2 o cáncer cervical superior y una reducción del 35% en la mortalidad por cáncer de cuello uterino. [9] una reciente revisión de estudios publicados sobre la precisión VIA, con la histología como el estándar y la neoplasia intraepitelial cervical 2 (NIC 2 o alto displasia cervical de grado) o más como medida de resultado, encontraron sensibilidad a ser 79-82%, especificidad para ser 91-92% y un valor predictivo positivo de ser un 9-10%. [25] la Organización Mundial de la Salud (OMS) recientemente conocer los resultados de un proyecto de demostración de detección de cáncer cervical con VIA y SVA con crioterapia en seis países de África 2005-2009. Más de 19.000 mujeres fueron examinadas; 10.1% eran IVA positiva y de éstos el 87,7% eran elegibles para crioterapia. El SVA activar el 39,1% a ser examinada y tratada en el mismo día. [26]
Los datos sobre la precisión de VIA en el ámbito de la infección por VIH son más limitados. Los estudios que comparan VIA a la citología, con biopsia documentado CIN 2 o superior como el estándar, encontraron que VIA igualó o superó la citología. En un estudio de investigación de 1.202 mujeres infectadas por el VIH en África del Sur, la sensibilidad para la detección de CIN 2 o superior fue el más alto de la prueba del VPH (92%) con un 76% tanto para la citología y para VIA (con interpretación del médico); especificidad fue más bajo para la prueba del VPH (51%) y la más alta para la citología (83%), con VIA intermedia a 68%. Cuando los resultados de dos ensayos se combinaron, ya sea como resultado positivo, el VPH /combinación VIA alcanzado la más alta sensibilidad al 95,6%, mientras que la citología /VIA combinación tuvo la mayor especificidad en el 60,4%. [27] Entre 1.128 mujeres infectadas por el VIH examinados en la India, la sensibilidad y especificidad de la IVAA fue 83,6% y 88,8%, respectivamente, en comparación con el 63,3% y el 94,5% para la citología, respectivamente. [28]
Los informes de Kenia, Botswana, Zambia y Costa Marfil demostrar que la integración de VIA en la atención rutinaria del VIH y en los entornos con alta prevalencia del VIH es factible y aceptable [29,30,31,32]. El programa en Zambia tuvo el mayor número de pacientes y la experiencia más larga, la detección 56,247 mujeres de más de cinco años, aproximadamente 15.000 de los cuales eran VIH-infectados, y la demostración de la incorporación exitosa de la IVAA y SVA a través de una plataforma de atención del VIH. El estudio mostró que al aumentar la experiencia, los proveedores realizan más procedimientos con precisión; VIA tasas de positividad cayeron con el tiempo, independientemente de su estado serológico. [29] En un programa de detección y tratamiento en el oeste de Kenia, de mujeres infectadas por el VIH y 1.331 sin VIH que estaban IVA positiva, la pérdida global al tratamiento de seguimiento fue de 31,5%; las tasas aumentaron a medida que la invasividad del tratamiento aumento. [33] En un estudio realizado en América del Norte, la pérdida para el tratamiento tasa de seguimiento de los resultados de la prueba de Papanicolaou anormal fue del 26% [34], lo que demuestra el valor de SVA, que no está disponible con la citología .
Un ensayo clínico aleatorio de la IVAA y la prueba de VPH, con el tratamiento con crioterapia para obtener resultados positivos, se llevó a cabo entre más de 6.500 mujeres en Sudáfrica, de los cuales estaban infectados por VIH-956. Treinta y seis meses después de la detección, las mujeres fueron seguidos con colposcopia y biopsia para determinar la presencia de CIN 2. VIA reduce la probabilidad de CIN 2 en el seguimiento, pero en un grado menor que la prueba del VPH, y la significación estadística se alcanzó solamente en las mujeres infectadas por el VIH (RR 0,51 [IC del 95%: 0,29 a 0,89;]) [35]
La evaluación se informa en este estudio tiene varias limitaciones.. la prueba del VIH se realizó sólo en el contexto del programa de detección de cáncer cervical en Tanzania para aquellas mujeres que informó el estado de VIH desconocido o que tuvieron un resultado negativo más de seis meses y en los kits de prueba veces no estaban disponibles; estábamos por lo tanto, depende en gran medida de autoinforme del estado del VIH, especialmente en Guyana, donde se realizó la mayor parte del cribado en clínicas de salud reproductiva e infantil. Sin embargo, informes falsos positivos de infección por VIH es probable raro, el estigma y la discriminación asociados con el VIH dado. Es probable que algunas de las mujeres en el grupo de comparación no infectados por el VIH /desconocido eran, de hecho, infectados por el VIH. Si esto es cierto, es probable que la clasificación errónea dio lugar a una subestimación de las diferencias entre las personas infectadas por el VIH y las no infectadas por VIH /grupos desconocidos. El análisis de sensibilidad realizado en los datos de Tanzania que tratan a las personas con VIH desconocen su estado, ya sea como seropositivos o seronegativos no cambió los resultados (datos no mostrados). Debido a que este análisis se llevó a cabo dentro de las clínicas del sector público y privado existentes y en un "entorno real" y no en el contexto de un estudio de investigación, puede haber posibles fuentes de sesgo. Los proveedores no estaban cegados a la condición de VIH de las mujeres que se proyectarán, que puede dar lugar a un exceso de llamada de VIA positividad en mujeres infectadas por el VIH. El hallazgo de que las mujeres en Guyana tenían mayores probabilidades de ser VIA-positivas siempre son representativas de la subjetividad inherente de VIA u otros factores específicos individuales o país que no se reflejan en esta evaluación. Adicionales posibles variables de confusión tales como la edad, el recuento de CD4, y el estado de ART no estuvieron disponibles para este análisis. Aunque los resultados VIA-positivos no fueron confirmados por biopsia en esta evaluación de programas, los estudios señalados anteriormente han validado las características de rendimiento de VIA.
Los resultados de este análisis de un ambiente del mundo real son consistentes con los resultados de los estudios de investigación en lugares con los recursos utilizando la citología como técnica de cribado y los estudios de nivel bajo de recursos usando VIA como la pantalla primaria, que han encontrado que las mujeres infectadas por el VIH tienen mayores tasas de anomalías precancerosas del cuello uterino en comparación con las mujeres no infectadas por VIH. Los puntos fuertes de esta evaluación incluyen la confirmación de que las mujeres infectadas por el VIH son más propensos a tener lesiones que afectan a un área más grande del cuello del útero, lo que requiere un tratamiento más extenso, y el establecimiento de SVA como una estrategia para reducir la pérdida de un tratamiento de seguimiento para cryotherapy- mujeres elegibles. El gran número de mujeres examinadas y la consistencia de los resultados primarios en todos los países, tanto en América del Sur y África occidental y oriental, a pesar de las limitaciones en los datos disponibles, así como la inclusión de diversos lugares y diferentes situaciones clínicas, aumentan la validez de nuestros resultados.
Conclusiones
Un objetivo fundamental de la nueva estrategia para el sector de la salud mundial de la OMS sobre el VIH /SIDA es lograr el acceso universal a la prevención del VIH, el tratamiento y la atención, incluyendo el fortalecimiento de los vínculos entre el VIH y la otra programas relacionados con la salud, como la detección de cáncer cervical y la atención. [36] los resultados de este estudio tienen implicaciones significativas para la integración de la detección del cáncer de cuello de útero en la atención del VIH. Ellos sugieren un aumento de la necesidad de derivación y /o incorporación de un tratamiento por escisión, en lugar de crioterapia sola, lo que requiere más formación y mayores recursos. Otros análisis que incluyen el estado de ART y los recuentos de CD4 son importantes para informar además de protocolos y pautas de detección y tratamiento de las estrategias y los intervalos de detección apropiados. Se necesitan más estudios para evaluar si la detección más temprano en el curso del VIH, cuando hay menos inmunosupresión, también puede estar asociado con lesiones más pequeñas y más tratables, o si el arte y la reconstitución inmunitaria asociada harían una diferencia en las tasas de VIA positividad y la lesión tamaño. También es fundamental tener en cuenta los modelos de atención para integrar la detección del cáncer de cuello uterino en los entornos de atención de VIH para mejorar rendimiento de la prueba, la viabilidad y la ampliación.
Reconocimientos
Los autores agradecen a la siguiente personas por su liderazgo y apoyo en la implementación del proyecto: Mary Rose Giattas, Eliseo Paul, Mary Jane Lacoste, Amoussou Gbedon, Touré Oumar, Heather Harrison, y Maureen Reinsel, todos de Jhpiego; Robert Kamala (Ministerio de Salud, Tanzania); Pr. Inocencio (Programa Nacional de Control del Cáncer, Costa de Marfil) Adoubi; El Dr. Abo Kouame (Programa Nacional de Atención a las personas que viven con el VIH /SIDA del Ministerio de Salud, Costa de Marfil); y Patricia Singh, Zetta Alberts, Lorlene Ramsundar, y Narine Singh (Ministerio de Salud de Guyana).