Extracto
Aplicaciones
A medida que las estrategias de control del cáncer ha sido exitosa, cuestiones en torno a la supervivencia se han vuelto cada vez más importante para los investigadores y los responsables políticos. El objetivo de este estudio fue examinar el papel de una serie de variables clínicas y sociodemográficas para explicar las variaciones en la supervivencia después de un diagnóstico de cáncer de próstata, prestando especial atención al papel de proveedor (s) la asistencia sanitaria, es decir, lo privado frente a condición pública.
los datos se extrajeron de la Nacional de Registro de cáncer de Irlanda, para los pacientes diagnosticados con cáncer de próstata a partir de 1998-2009 (N = 26.183). Una serie de modelos de regresión logística multivariante de Cox y se utilizaron para examinar el papel del profesional de la salud y la condición socioeconómica (privación de base local) en la supervivencia, de controlar por edad, estadio, grado de Gleason, el estado civil y la región de residencia. La supervivencia se basa en la mortalidad por todas las causas.
Resultados
Las personas mayores que fueron tratados en un centro de atención privada tenían más probabilidades de haber sobrevivido a que los que no tenían, cuando otros factores se controlaron . Las diferencias fueron evidentes en relación con el estado civil, la región de residencia, estadio clínico y el grado de Gleason. El efecto de la condición socioeconómica se modificó de su médico, de manera que el riesgo de muerte fue mayor en aquellos hombres de más baja condición socioeconómica tratado por parte del público, pero los proveedores privados no en los modelos de Cox. Los modelos logísticos revelaron un gradiente socioeconómico en el riesgo de muerte en general; el gradiente fue mayor para los pacientes tratados por proveedores públicos en comparación con los tratados por los proveedores privados cuando se controla por una serie de otros factores de confusión.
Conclusión
El papel del profesional de la salud y la condición socioeconómica en la supervivencia de los hombres con cáncer de próstata puede dar lugar a la preocupación de que requieren más investigación
Visto:. Las quemaduras RM, Sharp L, Sullivan FJ, Deady SE, Drummond FJ, O'Neill C (2014) Factores de evolución de la desigualdad en la supervivencia del cáncer de próstata: un estudio poblacional. PLoS ONE 9 (9): e106456. doi: 10.1371 /journal.pone.0106456
Editor: Michael Scheurer, Baylor College of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: 10 Febrero, 2014; Aceptado: August 7, 2014; Publicado: 9 de septiembre 2014
Derechos de Autor © 2014 Burns et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Financiación:. Este trabajo se llevó a cabo mientras Richeal Burns fue completando un doctorado financiado por la Junta de Investigación de la Salud (HRB) en Irlanda del examen de la relación coste-eficacia de la prueba de PSA [HRA_HSR /2010/17]. Ciaran O'Neill está financiado por un Líder de Investigación HRB Premio RL /2013/16. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. Linda de Sharp estaba en la recepción de una subvención sin restricciones en 2011-12 de Sanofi-Aventis mirar a la recepción del tratamiento y la supervivencia en el cáncer de mama y de próstata, sin relación con este estudio. No hay patentes, productos en desarrollo o los productos comercializados para declarar. Esto no altera la adhesión de los autores a todas las políticas de PLoS ONE sobre los datos y compartir materiales. No hay informes de otros intereses en competencia.
Introducción
A medida que las estrategias de control del cáncer a ser más exitosos, temas relacionados con la supervivencia han comenzado a recibir más atención de los investigadores y los responsables políticos. La identificación de las variaciones en la supervivencia y tratar de explicar estas entre los pacientes con cáncer ha atraído una atención particular [1] - [3]. Las tasas de incidencia y supervivencia en el cáncer de próstata ofrece una mayor oportunidad de examinar las variaciones en la supervivencia en comparación con otros tipos de cáncer. El cáncer de próstata es ahora el cáncer más comúnmente diagnosticado en los hombres en los países desarrollados [4]. perspectivas de supervivencia para los hombres son buenos: la edad media europea y la supervivencia a los 5 años el área de uniformidad de los hombres diagnosticados en 1995-1999 fue del 76% y la supervivencia relativa a 5 años en la República de Irlanda (ROI) fue del 88% para los pacientes diagnosticados en 2004-07 [5] - [6]. En los EE.UU., los sobrevivientes de cáncer de próstata comprenden aproximadamente el 43% de los sobrevivientes de cáncer de sexo masculino [7] y un gran número de hombres de sobrevivir en periodos relativamente largos de tiempo [8].
En el ROI, se diagnostican aproximadamente 2.500 hombres anualmente con cáncer de próstata [9]. El ROI se estima que tienen la mayor incidencia de cáncer de próstata a través de Europa en 2006 y 2008 y la tasa más alta de cáncer de próstata quinta mortalidad en Europa [10] - [12]. Estudios previos han puesto de relieve el papel de los factores no-necesidad, es decir, un seguro médico privado voluntario, en la realización de la prueba de PSA en el ROI y en toda Europa [13] - [14]. Dentro de este contexto, el examen de la supervivencia con respecto al cáncer de próstata en Irlanda es oportuno. El objetivo de este estudio era examinar el papel que, en su caso, la ubicación de la atención pública o privada, es decir, para el cáncer de próstata tenía sobre la supervivencia de todas las causas, controlando por una serie de variables clínicas y sociodemográficas.
materiales y Métodos
ajuste
Estudio
El ROI tiene un sistema de salud pública-privada. Todos los ciudadanos tienen derecho al nivel estándar de atención dentro del sistema público con algunos compañeros de pagos (incluyendo gastos farmacéuticos y los cargos de cabecera (GP) para aquellos por encima de un determinado nivel de ingresos). Aproximadamente un tercio de la población tiene derecho a servicios gratuitos de atención médica y medicamentos con arreglo al régimen Health Service Executive (HSE) Servicios Médicos Generales (GMS) en base a criterios de ingreso y /o de edad [15]. Durante el periodo de este estudio, aproximadamente la mitad de la población llevó a cabo un seguro privado de salud (PHI), con planes de seguro que cubren principalmente los costes de estancias de los pacientes y las visitas de pacientes externos; PHI es percibido por muchos para proporcionar un acceso más rápido a la atención [16]. Hay 51 hospitales públicos del país, incluyendo 8 centros de cáncer designados; Sin embargo, los pacientes con cáncer también son tratados fuera de estos centros de cáncer [17]. Muchos de los hospitales públicos contienen algunas camas privadas, que los pacientes con PHI puede optar por utilizar. También hay un número creciente de hospitales privados (n = 24), algunas de las cuales comprometen la cirugía del cáncer y /o proporcionar la radioterapia [17].
Aproximadamente el 83% de las altas hospitalarias agudas pública total (N = 1332680 excluyendo maternidad) en 2011 se clasificaron como que está siendo tratado de forma pública [18]. En 2004, el gobierno creó un organismo público, el Fondo Nacional de Tratamiento de Compra (NTPF), para aliviar las largas listas de espera para los pacientes públicos; la NTPF monitoriza a los pacientes y las compras públicas de tratamiento para aquellos que han estado en las listas de espera durante más de tres meses a partir de los hospitales privados [19]. La proporción de pacientes tratados públicos en un entorno privado en el marco de esta iniciativa es pequeño; en 2010 el total de servicios de hospitalización a cabo bajo la NTPF era 24.118 (& lt; 2% del total de altas en general), con la urología y radiología que representa en promedio el 11% de todos los procedimientos NTPF [20]. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes tratados en un lugar público no obtienen servicios de salud privados, lo que sugiere que no tienen seguro privado, y la mayoría de los pacientes tratados en un ambiente privado parece hacerlo en base a la posesión de la PHI.
datos
el NCR tiene permiso bajo la Ley de 1997 de la Salud (suministro de información) para recoger y almacenar datos sobre todas las personas diagnosticadas con cáncer en Irlanda. El uso de los datos para la investigación están cubiertos por el instrumento jurídico, el cual estableció la Junta de Registro en el año 1991. Todos los datos fueron anónimos antes del análisis. Los datos fueron extraídos del Registro Nacional del Cáncer de Irlanda (CNRI), para todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata (CIE-10 C61) durante 1998-2009 incluido (N = 26.938). Los hombres con registros incompletos en relación con la edad (n = 18), la estadificación clínica (n = 8), condado de residencia (n = 9) y los diagnosticados a través de la autopsia (n = 87), fueron excluidos (n total = 122). El resto de pacientes (n = 26.816) fueron estratificados en tres grupos de edad, de 35 a 54 años, 55 a 69 años y ≥ 70 años, en base a los utilizados en el estudio europeo aleatorios de detección del cáncer de próstata (ERSPC) y los análisis previos [13] - [14], [21]. Cinco grupos socioeconómicos se construyeron utilizando una medida nacional, estandarizada, basada en el área de la privación de los pacientes 'lugar de residencia al momento del diagnóstico con' SES1 'es la más alta y' SES5 'del grupo socioeconómico más bajo [22] - [23 ]. Un sexto grupo, 'SESunk' fue construido para aquellos que eran pacientes es decir, no clasificados cuyas direcciones eran lo suficientemente precisa para poder asignarlos a una categoría de privación (n = 2.771). Los casos también se clasificaron según la provincia de residencia (de los cuales hay cuatro en el ROI). Los pacientes fueron clasificados de acuerdo a si son o no estaban casados o que viven como tales al momento del diagnóstico y una variable binaria para el consumo de tabaco se construyó lo que refleja si el hombre era un fumador en el momento del diagnóstico basado en la información de registros médicos registrados en el momento de registro.
en cuanto a las variables clínicas, los casos se agruparon de acuerdo a la forma en que se presentan "evaluación", es decir oportunista incidental (descubrimiento durante el curso de otra investigación o tratamiento, incluyendo la resección transuretral de la próstata (RTUP )), sintomática, y "otro". Se disponía de datos sobre el grado de Gleason y la clasificación TNM clínico y patológico. puntuaciones de Gleason oscilan entre 2 y 10 y cuatro categorías fueron construidas: grado 1, grado de Gleason & lt; 5; grado 2, grado de Gleason 5-7; grado 3, Gleason & gt; 7 y grado 4- grado del tumor indiferenciado; una variable binaria para desconocido grado también se construyó [24]. De acuerdo con las directrices clínicas, cada uno cáncer de próstata se caracteriza en términos de la etapa del sumario, en cinco categorías (estadio I-IV, y desconocido) [25]. Análisis adicionales revelaron que la mayoría de los pacientes con grado y estadio desconocida eran mayores de 70 años y recibió un tratamiento similar a los que tienen cáncer de próstata en etapa tardía (datos no mostrados); Por lo tanto, suponiendo un orden jerárquico, esto sugiere desconocida etapa es similar a la etapa 4 y desconocido grado es similar a la de grado 4; las estimaciones de supervivencia individuales apoya esta hipótesis.
Una variable clasificar a los pacientes según el riesgo de carácter público /privado de su proveedor de atención médica del cáncer de próstata (s) se construyó como sigue. Cada hospital en el que se ve un paciente en la primera diagnosis año siguiente se registra por el CNRI. Ya que no fue posible identificar el tipo de cama (es decir, pública o privada), ocupada por un paciente en un hospital público, para este análisis los pacientes "públicos" se definieron como aquellos que asistieron sólo los hospitales públicos durante el primer año de su tratamiento . De la misma manera, los que utilizan sólo las instalaciones privadas para su tratamiento fueron clasificados como pacientes "privadas". Un tercer grupo, los que recibieron parte de su atención en privado también se construyó. Estas categorías pueden ser considerados como representación de la contraparte observado de la variable no observada es decir, la probabilidad de ser un paciente privado. Los pacientes tratados públicamente único ser probable que los pacientes públicos, los tratados en parte en el público y en parte en el sistema privado es menos probable que sean pacientes públicas y las tratadas exclusivamente en el sector privado es poco probable que sea el paciente público.
las muertes en las personas diagnosticadas con cáncer se identifican por el CNRI por la vinculación de rutina con los certificados de defunción. Para este estudio, la información sobre las muertes fue completa hasta el 31/12/2010 (por lo tanto, todos los pacientes tenían al menos un año de seguimiento). Se consideraron las muertes por todas las causas; información sobre las causas de la muerte no es generalmente a disposición del público a nivel del individuo. Todos los datos utilizados en los análisis están disponibles en el Registro Nacional del Cáncer de Irlanda con los términos y condiciones estándar para la publicación de los datos, el uso y la presentación de informes. Para más información sobre esto está disponible en el sitio web del Registro (http://www.ncri.ie/content/conditions-use-national-cancer-registry-data).
Analysis
Survival Se calculó el tiempo en meses, desde la fecha de diagnóstico, con la censura de aplicarse durante períodos variables de seguimiento: (i) la totalidad del período de seguimiento disponibles (es decir, para el 31/12/2010); (Ii) de 3 años (36 meses) de seguimiento; y (iii) de 7 años (84 meses) de seguimiento
El impacto de la situación socioeconómica y el proveedor (s) la asistencia sanitaria privada es decir, frente pública, sobre la supervivencia fue examinado en tres maneras.; los tres enfoques fueron utilizados para fines de confirmación, así como para fines de exposición. En primer lugar, una serie de riesgos proporcionales de Cox modelos se corrieron explorar el papel de proveedor de atención médica por sí solo (es decir, sin ajustar por factores de confusión socio-demográficas y clínicas) por año de diagnóstico. Las hipótesis, los puntos fuertes y débiles del empleo de un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para el análisis de la supervivencia en el cáncer han sido ampliamente discutido en otra parte [26] - [27]. Una de las limitaciones del modelo de Cox convencional es que los resultados son válidos e interpretable sólo cuando los riesgos son proporcionales con el tiempo. peligros no proporcionales fueron evidentes en estos datos con respecto a la situación socioeconómica en particular. Así, en nuestro segundo enfoque, una serie de modelos estratificados, Cox de riesgos proporcionales no se realizaron el examen de la situación socioeconómica de controlar por una serie de covariables incluyendo cuidado de la salud, utilizando un enfoque condicional [28]. Las variables categóricas para el estado socioeconómico fueron las pruebas de significación conjunta utilizando pruebas de Wald y pruebas globales fueron empleadas para cada modelo de regresión de Cox para medir la idoneidad del modelo. En tercer lugar, se llevaron a cabo una serie de modelos logísticos; en estos modelos el resultado de interés es una variable binaria para el estado vital - vivo o muerto. Estos modelos evaluaron el impacto de una gama más amplia de variables explicativas demográficas y clínicas, incluyendo las interacciones, en riesgo de muerte; proporcionando así los impactos de una gama más amplia de factores que contribuyen en la supervivencia de una manera confirmatoria aunque no frente a la dependencia en el tiempo covariables. Se llevaron a cabo pruebas de Wald para las variables clínicas (es decir, grado y estadio) y de datos demográficos (por ejemplo, la región de residencia) y el estado socioeconómico, mientras que los modelos se agruparon según el año de las técnicas de estimación de post logísticos incidencia y ejemplo, la competencia de clasificación y la bondad de Hosmer-Lemeshow de ajuste estadístico también se calcularon [29].
resultados
26,816 hombres diagnosticados con cáncer de próstata de 1998 a 2009. se incluyeron en el análisis. Para el análisis basado en 3-años de seguimiento, el 79% de los hombres (16.116 de los 20.507 hombres diagnosticados en 1998-2007) sobrevivió durante 36 meses o más. Para el análisis basado en 7 años de seguimiento, el 55% de los hombres (5.634 del 10.310 diagnosticados entre 1998-2003) sobrevivió durante 84 meses o más.
tabla de estadísticas 1