Extracto
Los pacientes con reumatismos inflamatorios, como la artritis reumatoide, son más propensos a desarrollar cáncer de piel que la población general, con una mayor incidencia adicional al recibir bloqueadores del TNF. Por lo tanto, existe la necesidad de que los médicos que tratan a pacientes afectados de reumatismos inflamatorios con bloqueadores del TNF reconocen las lesiones malignas de la piel, lo que requiere una derivación urgente al dermatólogo y una posible retirada o modificación del tratamiento inmunomodulador. El objetivo fue demostrar que una formación en línea dedicada a los tumores de la piel aumentan las capacidades de los reumatólogos para discriminar los cánceres de piel de los tumores benignos de la piel. Se realizó una encuesta basada en la web al azar en todo el país la participación de 141 reumatólogos franceses. La evaluación inicial incluyó casos cortos con imágenes de lesiones cutáneas y preguntas de opción múltiple que evalúan los conocimientos básicos sobre el cáncer de piel. Para cada caso, los reumatólogos tenían que indicar la naturaleza de la lesión de la piel (benigno; premalignas /malignas), su nivel de confianza en este diagnóstico (escala Likert de 10 puntos), y el diagnóstico dermatológico precisa entre 5 proposiciones. Se establecieron diferentes puntuaciones. Después de la aleatorización, sólo un grupo tenía acceso a la formación en línea que consiste en 4 módulos de aprendizaje sobre los tumores de la piel, de 15 minutos cada uno (grupos de formación en línea). Después de la reevaluación, el entrenado y se comparó el grupo no entrenado (grupo de control). El criterio de valoración principal fue el número de diagnósticos adecuados de la naturaleza de las lesiones de la piel. El número medio de diagnóstico adecuado para la benigna frente a la naturaleza premaligna /maligna de las lesiones fue mayor en el grupo de entrenamiento en línea (13,4 frente a 11,2 puntos;
p
valor & lt; 0,0001). Mientras que las otras puntuaciones de conocimiento también fueron significativamente mayores, no se observó ninguna diferencia estadística en el nivel de confianza en sí mismo entre los 2 grupos. En conclusión, la formación en línea fue eficaz para mejorar la capacidad de los reumatólogos para diagnosticar el cáncer de piel
Visto:. Viguier M, Rist S, Aubin M, Leccia M-T, Richard M-A, Esposito-Farese M, et al. (2015) Formación en línea sobre Cáncer de Piel El diagnóstico en Reumatólogos: Los resultados de una encuesta por Internet a nivel nacional aleatorizado. PLoS ONE 10 (5): e0127564. doi: 10.1371 /journal.pone.0127564
Editor Académico: Anthony W.I. Lo, Queen Mary Hospital, HONG KONG
Recibido: 26 Febrero, 2015; Aceptado: April 16, 2015; Publicado: 21 de mayo de 2015
Derechos de Autor © 2015 Viguier et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Todos los datos relevantes están dentro del papel
Financiación:.. el estudio fue apoyado por una subvención sin restricciones de Abbvie Ltd. la fuente de financiación no tenía papel en el diseño del estudio, el análisis, la decisión de publicar o preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:. los autores recibieron fondos de una fuente comercial, Ltd. Abbvie Esto no altera la adhesión de los autores a PLoS ONE políticas en los datos y compartir materiales
Introducción
una línea de base aumentó riesgo de cáncer de piel en la artritis reumatoide (AR) de los pacientes en comparación con la población general se ha informado, con un aumento del riesgo de 40% de carcinoma de células escamosas (SCC) y un aumento relativo del 30% en el carcinoma de células basales (BCC), y una mayor aumento de pacientes que reciben inhibidores del TNF [1-8]. El metanálisis de 4 estudios observacionales prospectivos en pacientes con AR mostró una estimación del riesgo combinado para los cánceres de piel no melanoma en pacientes que reciben inhibidores del TNF de (IC del 95%: 1,06 a la 1,60) 1,33, con resultados similares observados en un meta-análisis de ensayos controlados ensayos (RR 2,02, IC del 95% 1.11 a la 3.95) [5, 7]. Dos registros mostraron alrededor de un 2 veces más riesgo de desarrollar melanoma cuando se recibe inhibidor de TNF [6, 8].
De acuerdo con ello, se han establecido una serie de recomendaciones nacionales e internacionales de los cánceres de piel en los pacientes afectados por el reumatismo inflamatorio [9 , 10].
Debido a un acceso limitado a un dermatólogo en varios países [11, 12], en consecuencia, es necesario que los médicos que tratan a pacientes afectados de reumatismos inflamatorios con bloqueadores del TNF discriminan tumores benignos de la piel de la piel maligno lesiones, que requieren una referencia apropiada al dermatólogo y una posible retirada o modificación del tratamiento inmunomodulador.
En el presente estudio, que tuvo como objetivo demostrar si un curso en línea dedicada al reconocimiento de las más frecuentes premalignas y benignas /tumores malignos de piel aumentaron la capacidad de los reumatólogos para identificar estas lesiones.
Materiales y Métodos
Una encuesta basada en la web al azar en todo el país se llevó a cabo en línea el 1 de octubre
er de 2012 y octubre 1
er, 2013. a partir del registro francés de reumatólogos (registro CEGEDIM), 420 reumatólogos de toda Francia fueron solicitados a través del correo electrónico. No se requiere el consentimiento por escrito de los participantes o aprobación junta de revisión institucional debido a la legislación francesa considera que no es obligatorio para la investigación no intervencionista y porque este estudio no incluyó pacientes, pero los médicos. Sin salud u otra información de identificación ha sido obtenido de los participantes. Todos los datos recogidos (véase S1 texto) fueron anónimos antes del acceso y análisis autor. Los médicos no recibieron ninguna incitatives financieras o no financieras por participar en la encuesta
Los reumatólogos realizó una evaluación inicial en línea (ensayo 1, ver archivo S1), compuesta y obtuvo de la siguiente manera:.
20 casos clínicos (breve texto e imágenes de lesiones en la piel), para el que los participantes tenían que indicar (i) si la lesión (s) de la piel benignas o premalignas /malignas (Puntuación 1; 0-20; 0: no hay un diagnóstico adecuado; 20: diagnóstico adecuado para todos los casos), (ii) su nivel de confianza en este diagnóstico (benigno o premalignas /malignas) se mide en una escala de Likert de 10 puntos (Puntuación 2, rango 0-10) y (iii) para identificar el diagnóstico preciso de la lesión (s) de la piel entre los 5 diagnósticos (Puntuación 3, rango 0-20, 0: sin diagnóstico correcto; 20: diagnóstico correcto para todos los casos)
5 cuestionarios de opción múltiple de 5 modalidades de respuesta cada una , poniendo a prueba los conocimientos básicos en relación con los cánceres de piel, tales como factores de riesgo, modalidades adecuadas de protección contra el sol, el pronóstico de los diferentes tipos de cáncer de piel, la gestión de los bloqueadores de TNF en el caso de la historia o el diagnóstico de cáncer de piel (Puntuación 4; rango 0-25, 0: hay una respuesta correcta; 25:. 100% respuestas correctas)
Los casos clínicos incluidos los tumores de piel benignos y lesiones premalignas /malignas más frecuentes y se seleccionaron después de la validación por unanimidad por el consejo de los dermatólogos y reumatólogos. Se seleccionaron todas las imágenes de las lesiones cutáneas utilizados y presentados de una manera que no permitió la identificación del paciente y los participantes no tienen ningún acceso para identificar al paciente. Todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito antes de ser fotografiado, permitiendo el uso de la imagen para fines educativos.
Después de la prueba 1, reumatólogos fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos a través del módulo de asignación al azar sitio web para asegurarse de ocultación de la asignación. Sólo los participantes asignados al azar en el grupo experimental recibieron una formación en línea en tumores de piel (grupo de formación en línea), y asistieron consecutivamente 4 módulos de e-learning de 15 minutos cada uno, que consiste en una presentación de diapositivas comentadas por un dermatólogo de la junta (http: //www.cri-net.com/formation/reussite.asp), que podían dividirse en varias sesiones (Módulo 1: tumores benignos de la piel frecuentes; Módulo 2: factores de riesgo y prevención de los cánceres de piel; Módulo 3: Los cánceres de piel más frecuentes; módulo 4: el pronóstico de los diferentes tipos de cáncer de piel). La formación fue planeada para ser realizada durante un período de 3 semanas después de la evaluación inicial.
Los participantes fueron reevaluados (Test 2, similar a la prueba 1, pero en un orden diferente) 3 semanas después del final de la formación (grupo de formación en línea) y la evaluación (grupo de control) inicial. El criterio de valoración principal fue la puntuación 1 (diagnóstico de la benigna
vs
premalignas /naturaleza maligna de las lesiones) en la prueba 2. Los puntos finales secundarios fueron las puntuaciones de 2 a 4.
Muestra cálculo del tamaño de
un tamaño de muestra de 70 reumatólogos por grupo fue planeada para detectar una diferencia media del número de diagnóstico adecuado de 1 punto (de un total de 20), suponiendo que la desviación estándar común de 1,8 con un 0,05 de dos nivel de significación unilateral con una potencia del 90%.
análisis
el análisis se llevó a cabo en la población por intención de tratar (cada reumatólogo aleatorio contribuyó al primer grupo se le asignó). Las comparaciones de las puntuaciones medias obtenidas en la prueba 2 entre los brazos del ensayo se realizaron utilizando una prueba t de Student. 2 respuestas sobre las pruebas que faltaban se cubrieron las respuestas correspondientes en los análisis de sensibilidad del test 1. se realizaron para evaluar el impacto del tratamiento de los valores perdidos. Las puntuaciones medias en la prueba 1 se compararon mediante la prueba t de Student.
Todos los análisis estadísticos fueron de dos caras. El error de tipo I se fijó en 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 3.0 del software R.
Resultados
En total, 141 reumatólogos participaron en el estudio (Figura 1), que corresponde a una tasa de respuesta del 34%. Fueron 74 mujeres (52%), con edades entre 44,9 ± 11,1 años (media ± DE), con 15,4 ± 10,5 años de práctica (media ± DE). Las modalidades de práctica era la práctica hospitalaria en 74 (52%), la práctica privada en 28 (20%) y 39 (28%) tuvieron un hospital mixta y en la práctica privada. Sobre la base de las declaraciones de los participantes, búsqueda de factores de riesgo del cáncer de piel, examen de la piel, o la remisión sistemática anual de pacientes con reumatismos inflamatorios a un dermatólogo se realiza con poca frecuencia en pacientes que reciben modificadores de la enfermedad reumática de lucha contra la Droga única convencionales (cDMARDs) (Tabla 1) . Sólo el 33% de los reumatólogos dan con frecuencia el asesoramiento fotoprotección, mientras que, por otro lado, con respecto a aconsejar a los pacientes para dejar de fumar se realizó en un 85% de los reumatólogos (no se muestra). En este subgrupo de pacientes, la administración de la piel fue esencialmente deja al médico de cabecera, en lugar de al dermatólogo. En los pacientes que recibieron la terapia biológica, búsqueda de factores de riesgo de cáncer de piel se realizó en un 63% de los reumatólogos y la mitad de ellos se hace referencia a estos pacientes a un dermatólogo antes de comenzar la terapia biológica, y una vez al año a partir de entonces. Sólo un tercio de los reumatólogos realizadas por ellos mismos examen de la piel antes de comenzar o durante la terapia biológica (Tabla 1).
Reconocimiento de línea de base de los tumores de la piel por reumatólogos
No se observaron diferencias significativas en el diferentes puntuaciones se encuentran entre los grupos al inicio del estudio, el ensayo 1 (Tabla 2).
las lesiones correctamente identificados como premalignas o malignas en más de la mitad de los participantes fueron la enfermedad de Bowen (
i
.
e
carcinoma de células escamosas intraepiteliales), tanto cutáneas y mucosas SCC y presentación típica del melanoma (Tabla 3).
Por el contrario, la premalignas o malignas de la naturaleza actínica queratosis (AK), el melanoma acral acrómico y linfoma cutáneo no fue reconocido por una gran mayoría de los reumatólogos (Tabla 3) guía.
Las lesiones identificadas adecuadamente como benigna en más del 50% de los participantes eran molusco péndulo, y dermatofitosis dermatofibroma (Tabla 4). Lesiones identificadas erróneamente como malignos fueron queratosis seborreica (SK), comedones, hematoma ungueal, verruga plantar, y el quiste epidérmico (Tabla 4).
Impacto de la formación en línea en
En cuanto a la criterio de evaluación primario (Puntuación 1: diagnóstico de la benigna vs premalignas /naturaleza maligna de las lesiones), la diferencia de medios en el número de respuestas adecuadas en el ensayo 2 entre los grupos fue de 2,2 puntos, a favor del grupo de formación en línea (IC95%: 1,3; 3.1), con a
p
valor. & lt; 0,0001 (Tabla 5)
a diferencia significativa en la prueba 2 también se constató para muchos campos 3 y 4. por último, el nivel de la confianza de los reumatólogos (puntuación 2) no fue estadísticamente diferente entre los grupos (Tabla 5).
se identificaron varias lesiones en la formación permitió una importante mejor reconocimiento de la naturaleza benigna o maligna del tumor (diferencia antes y después de la formación superior a 10 puntos en el grupo entrenado, mientras que diferencia entre la prueba 1 y la prueba 2 era inferior a 5 puntos en el grupo de control): BCC, mucosal SCC, linfoma cutáneo, AK para lesiones malignas /premalignas (Tabla 3); SK, verruga plantar, dermatofibroma, comedones, quistes epidérmicos de lesiones benignas (Tabla 4).
Discusión
Nuestro estudio sugiere que los reumatólogos francesas parecen poco preocupados por el riesgo de cáncer de piel en pacientes con reumatismo inflamatorio tratado con cDMARDs y sigue mal las recomendaciones nacionales, ya que la búsqueda de riesgo de cáncer de piel, examen de la piel o la remisión dermatólogo se lleva a cabo por una minoría de los reumatólogos participantes. En teoría, la Sociedad Francesa de Reumatología de hecho recomienda que todo paciente afectado con reumatismo inflamatorio crónico se debe examinar al menos una vez por un dermatólogo, con un chequeo anual en caso de antecedentes de cáncer de piel, piel blanca o el cabello, regular y la exposición repetida dom, más allá de la foto-terapia, nevos múltiple, tratamiento inmunosupresor (prednisona & gt; 20 mg /d) y el tratamiento anterior con radioterapia. En la misma línea, el estudio de evaluación de monitoreo RA Comora también encontró que una proyección óptima para los cánceres de piel, por lo menos un examen de los pacientes con AR por un dermatólogo y referido anualmente si hay más de 40 nevos están presentes, se llevó a cabo en sólo el 23,9% de la pacientes [9]. Se presta mucha más preocupación para los pacientes que reciben la terapia biológica, pero sólo la mitad de los reumatólogos participantes mencionados anual al dermatólogo, a pesar de las recomendaciones nacionales de chequeo anual del club francés Rhumatismes et Inflamación (CRI) [10].
por el contrario, una mayor preocupación con respecto a dejar de fumar en pacientes afectados con reumatismo inflamatorio crónico se observó en los reumatólogos participantes, probablemente, no sólo debido al aumento del riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en estos pacientes, sino también al impacto bien establecida de fumar sobre la enfermedad actividad y la respuesta al tratamiento
.
Debido a un acceso limitado a un dermatólogo en varios países [11, 12], parecía original y de interés para proporcionar una formación dedicada a reumatólogos que se ocupan de una población en mayor riesgo de los cánceres de piel. La evaluación inicial de los reumatólogos identificó un conocimiento cognitivo global satisfactoria sobre los cánceres de piel y un buen nivel mundial de reconocimiento de varias lesiones cutáneas benignas o malignas en la presentación de sí mismos en su tipo típico. En contraste, la mayoría de los "tumores negros" fueron considerados erróneamente como malignos (SK, comedones, hematoma), la naturaleza premaligna de AK no fue reconocido y linfoma cutáneo, lo que representa un diagnóstico diferencial clásica para la psoriasis, eran completamente desconocidas por una gran mayoría de reumatólogos participantes.
sin embargo, los reumatólogos que recibieron la formación en línea obtiene un mejor conocimiento cognitivo en los tumores de piel, eran más capaces de identificar la naturaleza maligna o no maligna de las lesiones de la piel y también para identificar con precisión las diferentes lesiones cutáneas . reumatólogos entrenados también mejoraron significativamente sus puntuaciones iniciales después de la formación. Más específicamente, el reconocimiento de AK como lesiones premalignas y de linfoma cutáneo como lesiones malignas se mejoró considerablemente, así como el reconocimiento de SK como lesiones benignas.
En conjunto, los principales puntos fuertes de nuestro estudio son 1) que han realizado una evaluación rigurosa de esta formación en línea, usando un ensayo aleatorio, que rara vez se lleva a cabo en el campo de la educación; 2) este ensayo ha incluido un gran número y una gran patrón de los participantes (la práctica hospitalaria, la práctica privada o práctica mixta) que garantiza una excelente validez externa; 3) el punto final primario es muy relevante para la práctica clínica (lesión maligna y requiere derivación urgente al dermatólogo lesión /benigna que no requieren derivación al dermatólogo); 4) la formación de tumores de la piel no se dedicó a los médicos generales, sino para reumatólogos y esta formación también por objeto mejorar los conocimientos sobre los tumores benignos de la piel. Los límites de nuestro estudio incluyen una tasa de 34% de respuesta que podría haber seleccionado reumatólogos, básicamente, más interesados en el campo de los tumores de la piel (sin embargo, esta tasa de respuesta es habitual en las encuestas basadas en la Web), y la ausencia de una evaluación a largo plazo con el fin de probar el mantenimiento de los efectos positivos de la formación. Sería ahora interesante evaluar el impacto de la formación en la práctica reumatólogo en relación con los cánceres de piel en los pacientes con reumatismos inflamatorios y para identificar si la formación ha modificado la derivación de pacientes al dermatólogo, lo que permite el diagnóstico de los tumores más malignos y la limitación de la remisión para tumores benignos.
Apoyo a la Información
S1 archivo. prueba de línea de base realizado por los reumatólogos (Prueba 1)
doi:. 10.1371 /journal.pone.0127564.s001 gratis (PDF)
S1 texto. Cuestionario de evaluación de los hábitos de reumatólogos en relación con la detección de cáncer de piel
doi:. 10.1371 /journal.pone.0127564.s002 gratis (PDF)
Reconocimientos
Estamos muy agradecidos a todos los reumatólogos que participaron en el estudio, a Charles Dufrene y Yannick Darras (AEI) para la asistencia técnica, el Dr. Eric Sauvage y la señora Sophie Carret (Abbvie Ltd) y para el consejo de administración del club Rhumatismes et inflamación (Zahir Amoura, Olivier Benveniste, Olivier Boyer, Patrick Durez, Bruno Fautrel, Pierre-André Guerne, Eric Hachulla, Denis Jullien, Luc Mouthon, Thao Pham, Xavier Puechal, Jérémie Sellam, Jean Sibilia) por su ayuda en la realización de este estudio.