Extracto
Antecedentes
El cáncer de próstata (CaP) es el cáncer no cutáneo más común entre los hombres en los países desarrollados países. Varios nuevos tratamientos han sido adoptados por los sistemas de salud para administrar CaP. La mayoría de los estudios observacionales y ensayos aleatorios sobre CaP han evaluado al mismo tiempo un menor número de tratamientos más corto seguimiento. Además, los modelos anteriores analítico de decisión sobre la gestión de CaP no han evaluado diversas opciones de gestión contemporánea. Por lo tanto, un modelo analítico de decisión contemporánea era necesaria para hacer frente a las limitaciones a la literatura mediante la síntesis de la evidencia sobre nuevos tratamientos de esta manera la previsión de los resultados clínicos a corto y largo plazo.
Objetivos
Para desarrollar y validar un modelo de Markov Monte Carlo para el manejo clínico actual del CP, y para evaluar la carga clínica de la enfermedad desde el diagnóstico hasta su final de vida.
Métodos
Un modelo de Markov Monte Carlo fue desarrollado para simular la gestión de CaP en hombres mayores de 65 años desde el diagnóstico al final de su vida útil. estados de salud fueron modeladas: riesgo al momento del diagnóstico, la vigilancia activa, el tratamiento activo, la recurrencia CaP, libre, a la castración cáncer de próstata metastásico resistente a la CaP recurrencia, en general y de la muerte CaP. trayectorias de tratamiento se basan en las probabilidades de transición de estado derivados de la literatura. Validación y análisis de sensibilidad evaluaron la precisión y robustez del modelo predijo resultados.
Resultados
Validación indicó modelo predijo tasas fueron comparables a las tasas observadas en la literatura publicada. La distribución simulada de los resultados clínicos para el caso base fue consistente con los análisis de sensibilidad. tasa prevista de los resultados clínicos y la mortalidad variaron en los grupos de riesgo. La esperanza de vida y la esperanza de vida ajustado por la salud predijeron para la cohorte simulada fue de 20,9 años (IC del 95%: 20,5 a 21,3) y 18,2 años (IC del 95%: 17,9-18,5), respectivamente.
Conclusión
Los resultados del estudio indican estrategias de gestión contemporáneas supervivencia y calidad de vida mejoraron en los pacientes con CaP. Este modelo podría ser utilizado para comparar los resultados a largo plazo y la esperanza de vida de los paradigmas de gestión conferidas CaP
Visto:. Sanyal C, Aprikian A, Cury M, Chevalier S, Dragomir A (2014) Gestión Clínica y la carga de cáncer de próstata: Un modelo de Markov Monte Carlo. PLoS ONE 9 (12): e113432. doi: 10.1371 /journal.pone.0113432
Editor: Natasha Kyprianou, Universidad de Kentucky College of Medicine, Estados Unidos de América
Recibido: 11 Julio, 2014; Aceptado: 27 Octubre 2014; Publicado: 4 de diciembre 2014
Derechos de Autor © 2014 Sanyal et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que todos los datos que se basan los resultados son totalmente disponible sin restricciones. Se trata de un estudio de simulación. Los datos para este estudio fueron recuperados de la literatura publicada. Los datos están disponibles con los autores de los estudios primarios que figuran en las referencias
Financiación:. Chiranjeev Sanyal es un beneficiario de una beca de investigación de doctorado de "El Fonds de recherche du Québec-Santé (FRQ-S)" ( www.frsq.gouv.qc.ca/en/index.shtml). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer de próstata (CaP) es el cáncer no cutáneo más común y entre principal causa de mortalidad por cáncer en los hombres en los países desarrollados. [1] En 2013, las tasas de incidencia y de mortalidad estandarizadas por edad en Canadá se estimaron en 103,9 y 17,8 por 100.000, respectivamente. [2] Además, la mayoría de los hombres diagnosticados con CaP fue de 65 años y mayores. [2] Existen varios sistemas de clasificación para estratificar a los pacientes en bajo, intermedio y alto riesgo. [3] Una gama de opciones de tratamiento curativo se utilizan para controlar la enfermedad por grupos de riesgo al momento del diagnóstico, desde el diagnóstico al final de su vida útil. Al lado de la vigilancia activa para el cáncer de bajo riesgo, los tratamientos iniciales con intención curativa incluyen la prostatectomía radical y la radioterapia. Por otra parte, las opciones de tratamiento, tales como la manipulación hormonal, quimioterapia y radiación paliativa, se utilizan para tratar a los pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, incluyendo el cáncer de próstata resistente a la castración metastático (mCRPC). Las opciones de tratamiento para las etapas iniciales y avanzadas de la enfermedad están dirigidas a prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, estos tratamientos implican la incertidumbre sobre los riesgos y beneficios que requieren toma de decisiones clínicas complejas para alcanzar los resultados esperados en los pacientes [4] - [8].
A través de los años, ha habido un creciente uso de modelos analíticos o decisión marcos matemáticos para la toma de decisiones basadas en datos. modelos analíticos de decisión facilitan la síntesis cuantitativa de la evidencia sobre la supervivencia y otros resultados clínicos de las intervenciones médicas en periodos cortos y largo plazo. La literatura existente se limita en los modelos de análisis de decisión para el manejo clínico de CaP y los resultados en un entorno contemporáneo desde el diagnóstico al final de su vida útil [9] - [11]. Además, estos modelos preceden [9] - [11] la adopción de nuevos tratamientos o tecnologías de la salud de los sistemas de salud, tales como la vigilancia activa y la radioterapia de intensidad modulada. [8], [12] Los tratamientos sistémicos para la etapa avanzada de la enfermedad tampoco fueron considerados por los modelos precedentes [5], [6], [8] - [11]. Como resultado, los modelos de análisis de decisión existentes no han evaluado la supervivencia y otros resultados clínicos obtenidos por las opciones de gestión contemporánea y su relación con carga clínica de la enfermedad [9] - [11]. Hasta la fecha, hay una falta de ensayos clínicos aleatorios que han evaluado al mismo tiempo la supervivencia y otros resultados (por ejemplo, la recurrencia o mCRPC) asociados con la vigilancia activa, la prostatectomía radical, la braquiterapia y la radioterapia de intensidad modulada. Además, la evaluación simultánea de todos los tratamientos contemporáneos de ECA deben afrontar los problemas éticos, /recurso esfuerzo costoso intensiva, los sujetos altamente selectivos (criterios de inclusión /exclusión) no representativos de la práctica clínica, y, a menudo llevados a cabo durante un seguimiento corto. [13] En vista de estas limitaciones, se requiere un modelo analítico de decisión-actualizada para integrar el papel de las estrategias de gestión contemporánea de la carga clínica de la enfermedad. Los objetivos de este estudio fueron desarrollar y validar un modelo de Markov Monte Carlo para el manejo clínico actual del CP, y para evaluar la carga clínica de la enfermedad, desde el diagnóstico al final de su vida útil.
Un modelo de Markov Monte Carlo con microsimulación fue desarrollado para simular la evolución de la enfermedad, su gestión y los resultados clínicos asociados en el contexto contemporáneo. [14] La figura 1 representa el modelo propuesto con ocho estados de salud distintos de diagnóstico para poner fin de su vida útil. Una cohorte hipotética anual de casos nuevos de los hombres de 65 años y mayores en Canadá (n = 14.160) se simuló en un período de 5, 10, 15 años y toda la vida. [2] El tamaño de la muestra de los grupos de bajo, intermedio y alto riesgo fueron 7080, 4248 y 2832, respectivamente. [2] Este modelo de transición de estados con microsimulación activar el modelado flexible de la evolución de las opciones de tratamiento de la enfermedad y en un nivel del paciente individual.
En cada simulación, los pacientes transitado de izquierda a derecha del modelo. nuevos casos de CaP fueron distribuidos a la vigilancia activa o tratamiento inicial con intención curativa comprobada por nivel de riesgo al momento del diagnóstico. flechas rectas indican las posibles vías de transición durante los ciclos sucesivos. flechas curvas indican los casos se mantuvo en ese estado de salud durante los ciclos sucesivos. La transición entre los estados de salud se determinó por las probabilidades de transición de estado y evolución de la enfermedad. Mediante una vigilancia activa o tratamiento inicial, los pacientes fueron tratados posteriormente para CaP recurrencia y el cáncer de próstata resistente a la castración metastático (es decir mCRPC) comprobada por las probabilidades de transición del estado y evolución de la enfermedad durante los ciclos sucesivos. Los pacientes fallecidos por CaP u otras causas salieron del modelo.
estados de salud en el modelo
hipotéticos pacientes con CaP fueron simulados para someterse a una vigilancia activa o tratamientos activos como comprobada por nivel de riesgo al momento del diagnóstico. Estos pacientes sobre la base de la evolución de la enfermedad (o no), fueron la transición a CaP recurrencia libre, o recibieron tratamientos para la recurrencia, mCRPC, y finalmente mueren durante la simulación por CaP u otras causas. La Figura 1 ilustra el ocho estados de salud distintos de tránsito durante el período simulado:
"diagnóstico del CP ', los casos incidentes estratificados en grupos de bajo, intermedio y alto riesgo
' vigilancia activa ', elegibles. pacientes de bajo riesgo fueron sometidos a vigilancia. Durante la simulación, si la enfermedad progresaba se sometieron a una prostatectomía o radioterapia radical con (o sin) la terapia de privación de andrógenos. De lo contrario, ellos estaban libres de progresión de la enfermedad y murieron por otras causas [8].
intención curativa activa tratamiento "tratamiento activo", los pacientes elegibles en todos los grupos de riesgo recibidos (inicial) (es decir, la prostatectomía radical o radioterapia con /o sin terapia de privación de andrógenos). [8] La literatura clínica indica los resultados clínicos similares obtenidos por métodos quirúrgicos abiertos o robóticos. [8], [15], [16] La radioterapia interna (es decir, la braquiterapia) y la radioterapia de haz externo (es decir, la intensidad de la radioterapia modulada) fueron simuladas por el modelo.
'CaP recurrencia', representa recurrencia de la enfermedad tras el fracaso de los tratamientos iniciales que desencadenaron el inicio del tratamiento posterior. [8] Los pacientes que han transitado a CaP recurrencia permanecieron en este estado hasta que progresaron a mCRPC o murieron por otras causas.
'CaP recurrencia libre', representa recurrencia de la enfermedad tras los tratamientos iniciales.
'mCRPC', representa el estado resistente a la castración metastático de la enfermedad después del fracaso de la terapia posterior. Los pacientes fueron simulados para recibir tratamientos sistémicos para mejorar la supervivencia [5], [8].
de la muerte CaP ', representa la muerte por CaP. Los pacientes que han transitado a estado mCRPC permanecieron en ese estado hasta que progresaron a la muerte CaP [7].
de la muerte global ', representa la muerte por otras causas que compiten. Los pacientes en vigilancia activa, la recurrencia del CP y CP-libre de recurrencia progresaron a la muerte en general durante la simulación basada en la probabilidad de transición de estado.
Las opciones de tratamiento simuladas por grupos de riesgo
Evolución de la se simuló la enfermedad basándose en el nivel de riesgo al momento del diagnóstico. Por lo tanto, las opciones de tratamiento siguientes fueron simulados en función del nivel de riesgo al momento del diagnóstico:
Bajo riesgo - los pacientes elegibles fueron simulados para recibir ya sea una vigilancia activa seguida por demora en el tratamiento (es decir, la prostatectomía radical o radioterapia) o el tratamiento con intención curativa ( es decir, la prostatectomía radical o radioterapia) al momento del diagnóstico. Los pacientes fueron simulados para recibir radioterapia de intensidad modulada o braquiterapia [8]
Un nivel intermedio -. Estos pacientes fueron simulados para recibir la prostatectomía radical o radioterapia al momento del diagnóstico. Los pacientes fueron simulados para recibir radioterapia de intensidad modulada como monoterapia o en combinación con braquiterapia o terapia de privación de andrógenos. La duración media de uso ADT fue de 8 meses [8], [17]
Alto riesgo -. Estos pacientes fueron simulados para recibir radioterapia de intensidad modulada y la terapia de privación de andrógenos con (o sin) braquiterapia. La duración media de uso ADT fue de 15 meses [8], [17].
Tras el fracaso de los tratamientos iniciales (es decir, la recurrencia del cáncer), los pacientes de todos los grupos de riesgo fueron simulados a los tratamientos posteriores recibidos. El posterior tratamiento simulado tras el fracaso del tratamiento inicial con la prostatectomía radical fue la radioterapia con terapia de privación de andrógenos (o sin). Además, se simularon tras el fracaso de los pacientes iniciales de terapia de radiación para recibir privación de andrógenos como tratamiento posterior [8]. probabilidades de transición de estado de los tratamientos posteriores fueron comprobados durante la simulación
probabilidades
de transición de estados
Las probabilidades de transición de estados utilizados para desarrollar el modelo se derivaron de arbitradas literatura revisada [17] -. [22 ]. Los resultados del estudio se informaron como las tasas de más de un período de tiempo (es decir, la incidencia acumulativa). Estos fueron convertidos a tasas anuales seguido de probabilidades anuales. Las tasas anuales (r
1a) se calcularon utilizando la fórmula r
1y = - [ln (1-r) /l], donde "r" fue la tasa reportada por estudios y 't' es el período de tiempo correspondiente a la velocidad. probabilidades anuales del evento (p
1a) se derivaron de las tasas anuales utilizando la fórmula p
1y = 1-exp (-r
1a), donde "p
1a 'era la probabilidad anual y 'r
1a' fue la tasa anual. [14] de la Salud afirma transitó por los pacientes durante los períodos simulados fueron contados por las variables de seguimiento [23].
Resumen de modelos y supuestos
distribuciones iniciales de tratamiento han sido adaptados de la literatura revisada por pares que refleja la la práctica clínica en Quebec, Canadá [17] - [22]. pacientes simulados fueron asignados a los tratamientos iniciales específicos a nivel de riesgo al momento del diagnóstico. En la cohorte de bajo riesgo, el 10% fueron asumidos para someterse a la vigilancia activa y el 90% fueron asumidos para recibir tratamientos iniciales. [24], [25] Los pacientes con vigilancia activa se asumieron para recibir un tratamiento retrasado a una probabilidad anual de 0.08 para los primeros 2 años, 0,04 de 3 a 5 años, y 0,02 por 5 a 10 años. [18] El 90% de los pacientes simulados para recibir un tratamiento con intención curativa se distribuyeron de la siguiente manera: 0,30 para la prostatectomía radical, 0,30 para la radioterapia de intensidad modulada, y 0,30 para la braquiterapia. [21], [26] Por el contrario, los pacientes de riesgo intermedio y alto fueron asumidos para recibir un tratamiento inicial con intención curativa tras el diagnóstico. La distribución de los tratamientos iniciales recibidas por cohorte de riesgo intermedio fue de 0,49 para la prostatectomía radical, 0,24 para la radioterapia de intensidad modulada, 0,19 para radioterapia de intensidad modulada + terapia de deprivación androgénica, y 0,08 para la radioterapia de intensidad modulada + braquiterapia. [17], [20], [27] La distribución de los tratamientos iniciales recibidos por cohorte de alto riesgo fue 0,77 para radioterapia de intensidad modulada + terapia de privación de andrógenos y 0,23 para la radioterapia de intensidad modulada + terapia de privación de andrógenos + braquiterapia [17], [ ,,,0],20]
La trayectoria del manejo de la enfermedad para los grupos de bajo, intermedio y alto riesgo fueron simulados utilizando datos sobre los tratamientos posteriores de tiempo hasta la recurrencia siguientes por grupos de riesgo, [17] - [20]. tiempo de recurrencia de la enfermedad después de mCRPC (después del tratamiento posterior), [21] el momento de la muerte CaP siguiente mCRPC, [22] y el tiempo hasta la muerte en general por la vigilancia de la enfermedad o la recurrencia activa /no repetición. [28] Los pacientes que progresaron a mCRPC se supone que sólo se mueren de CaP. [7] Para un bajo riesgo, la probabilidad de recurrencia anual para todos los tratamientos fue asumido por igual. [18] Por riesgo intermedio, la probabilidad de recurrencia anual de intensidad modulada opciones de tratamiento de radiación se asumió igual. [17] Las tasas anuales y las probabilidades de transición de estados utilizados para desarrollar el modelo se resumen en las Tablas 1 y 2. La esperanza de vida y la esperanza de vida ajustados en función de la Salud (EVAS) fue predicho por el modelo. HALE se predijo mediante la ponderación de la supervivencia en un estado de salud específico con las siguientes utilidades: morbilidades a corto plazo (0.88), la morbilidad a largo plazo (0,90), la castración metastático resistente (0.85), y al final de su vida útil (0.50) [29 ].
las trayectorias de control de enfermedades específicas para cada paciente fue simulada utilizando la microsimulación de Monte Carlo. En la microsimulación, la cohorte hipotética subyacente se estimó con cada procedimiento paciente simulado a través del modelo de forma individual. Los senderos de simulación involucrados con los pacientes que hacen paseos aleatorios desde el diagnóstico de CaP a su final de vida representado en la figura 1. Esta iteración se repitió durante el período específico de tiempo (5, 10, 15 años y el período de vida útil), y una vez completado el siguiente paciente transitado por el modelo. A cada paciente se encontró con enfermedades distintas trayectorias de evolución comprobada por sus probabilidades de transición de estado durante la simulación. [23] Los eventos incidente que ocurrió durante la simulación se contaron por variables de seguimiento. Tracker variables de memoria añaden a la estructura de Markov. [23] El modelo fue desarrollado en TreeAge Pro Suite (TreeAge Software Inc, Williamstown, MA, EE.UU.) [30].
Los análisis
Validación del modelo
la validación interna examinó la consistencia y supuestos interno de modelo a nivel de población [31]. Las tasas predicho modelo sobre tratamientos para el CaP recurrencia por grupo de riesgo al momento del diagnóstico, mCRPC, general y fallecimientos por CaP se compararon con las tasas derivados de la literatura revisada por pares utilizado para desarrollar el modelo. tasas anuales previstos y las tasas anuales observadas se compararon con pruebas t. Un valor de p de dos caras de 0,05 se establece como el nivel de significación.
Análisis de sensibilidad
análisis de sensibilidad se realizó para examinar la robustez de los resultados del modelo. Los análisis de sensibilidad de un solo sentido se realizaron variando el valor de entrada de un parámetro a la vez, mientras que el resto se llevaron a cabo en sus valores del caso base (Tabla 3). A raíz de las probabilidades de transición de caso base se variaron respecto a los valores reportados en la literatura: (i) baja cohorte de riesgo recibieron terapia de privación de andrógenos primaria, (ii) la distribución tratamiento activo, (iii) la recurrencia del CP después de los tratamientos iniciales, (iv) la muerte CaP siguiente mCRPC y (v) la muerte en general mediante una vigilancia activa o CaP libre de recurrencia. Dos del análisis evaluó la interacción clínicamente relevante entre los parámetros y su relación con la supervivencia
Evaluación de resultados
El modelo predijo los resultados clínicos fueron:. tasa de recurrencia después del tratamiento inicial, la tasa de mCRPC , tasa de muerte CaP y mortalidad en general. Estas tasas se prevé para la cohorte general, por grupos de riesgo y las estrategias de tratamiento inicial durante períodos de tiempo especificados. micro simulaciones de Monte Carlo de 1000 muestras se utilizaron para estabilizar modelo predijo estimación (por ejemplo, significa) y la variabilidad en los resultados entre cohortes simulados generan el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) [32].
Resultados
modelo de validación
la validación demuestra buena consistencia interna del modelo. Los resultados predichos por general,, intermedio y cohortes de alto riesgo bajos fueron similares a los resultados observados derivados de la literatura, (p = 0,49), (p = 0,62), (p = 0,47), (p = 0,51), respectivamente . Las tasas anuales predichas por el modelo fueron comparables a las tasas anuales observadas derivadas de la literatura (Tabla 4). El modelo predijo resultados demostraron una buena concordancia con la evolución de la enfermedad y los resultados observados.
análisis análisis de sensibilidad
de sensibilidad de una manera demostró variación marginal en la tasa de resultados a través de diversos escenarios considerados ( Tabla 5). Estos resultados ponen de manifiesto la solidez de los resultados del caso base. Cuando se varió tanto la probabilidad anual de recurrencia del cáncer y mCRPC (es decir, de dos vías de análisis de sensibilidad) CaP muertes aumentaron en comparación con el caso base; 3,2% (IC 95% 2,5% -3,9%) vs. 2,4% (IC 95% 1,7% -3,1%), y 9,4% (IC 95% 8,3% -10,5%) vs. 6,3% (95% CI 5,8% -6.8%) a lo largo de 10 y 15 años, respectivamente.
Resultado de evaluación
La esperanza de vida media prevista era de 20,9 años (IC del 95% a 20,5 años 21,3 años) , 22,8 años (IC 95%: 22,1 años-23,5 años), 19,6 años (IC del 95%: 18,8 años 20,4 años) y 17,3 años (IC del 95%: 16,5 años 18,1 años) para la cohorte global, bajo, intermedio y alto arriesgar, respectivamente. La media HALE predicho fue de 18,2 años (IC del 95%: 17,9 años-18,5 años), de 21,7 años (IC del 95%: 21,1 años-22,3 años), 18,1 años (IC del 95%: 17,3 años 18,9 años) y 13,4 años (95% CI-12,6 años 14,2 años), respectivamente.
durante el período de vida útil simulado, CP muerte por cohorte global, bajo, intermedio y alto riesgo was14.3% (IC del 95%: 13,1% -15,5%), 1,8% (IC del 95%: 1,2% -2,4%), 16,4% (IC del 95%: 15,6% -17,2%), y el 39,6% (IC del 95% 38,3% -40,9%), respectivamente. Del mismo modo, la muerte global fue del 85,7% (IC del 95%: 83,5% -87,9%), el 98,2% (IC del 95%: 97,3% -99,1%), 83,6% (IC del 95%: 81,9% -85,3%), y el 60,4% (95% CI 57,3% -63,5%), respectivamente. Las tablas 6 y 7 resumen los resultados predichos por los grupos de riesgo y estrategias de tratamiento. Figuras S1-S4 ilustra la distribución de los resultados clínicos simulados por cohortes.
Discusión
En este estudio se delimita por primera vez el desarrollo, validación y los resultados predichos por una modelo de simulación para la gestión contemporánea de CaP desde el diagnóstico hasta el final de su vida útil. La validación interna demostró una buena consistencia interna del modelo, mientras que los análisis de sensibilidad robustez indicada de resultados del caso base. Es de destacar que los resultados reportados en este estudio se extienden para incluir los resultados previstos a largo plazo de más de 15 años, mientras que no existen datos comparables en la literatura. Sería interesante verificar si el seguimiento a largo plazo de cohortes estaría de acuerdo estas tasas predichas. Este modelo difiere de sus predecesores en varios aspectos clave [9] - [11]. Modelos analíticos de decisión precedente carecían de opciones de gestión contemporáneos, tales como la vigilancia activa, la radioterapia de intensidad modulada, y los tratamientos sistémicos para mCRPC [5], [8]. - [12] Además, los modelos anteriores abrazaron marco de simulación cohorte de Markov que es menos memoria para simular una cohorte hipotética en riesgo de CaP [9] - [11]. a diferencia del modelo actual, (i) desde un punto de vista clínico, este estudio simulado las opciones de gestión contemporáneas de CaP y su relación con la carga clínica de la enfermedad, y (ii) desde una perspectiva metodológica, se utilizó un modelo de Markov con modelo de microsimulación a Monte Carlo. Por otra parte, la microsimulación con variables de seguimiento se sobrepuso a la memoria menos la propiedad de Markov simulación cohorte abrazado por los modelos precedentes [9] - [11]. Además, las variables de seguimiento habilitado simulación nivel individual del paciente mediante la integración de las probabilidades de transición basada en la evolución de la enfermedad [23]
la esperanza de vida contemporánea a los 65 años predichos por el modelo era comparable a la esperanza de vida para los hombres informaron de Canadá y otras naciones desarrolladas (17.8-19.3 años) para el año 2011. [33], [34] el HALE pronosticado para 2013 fue mayor en comparación con los 13,8 años para los hombres canadienses reportados en 2005/2007. [35] El modelo predice la supervivencia a los 5 y 10 años fue comparable a los estudios contemporáneos [36] - [43]. Los resultados del estudio corroboran la evidencia de que las opciones de gestión contemporáneos confieren una mejor supervivencia. [5], [7], [8] La literatura existente carecía de los estudios sobre los resultados clínicos y la supervivencia asociados con las estrategias de la radioterapia de intensidad modulada durante largo períodos de seguimiento (por ejemplo, 15 años) y esto impidió comparaciones adecuadas. Además, la comparación de los resultados predichos se enfrentan a la heterogeneidad en las tasas reportadas en la literatura. Esta heterogeneidad potencialmente deriva de las características del paciente (por ejemplo, edad,, parámetros patológicos clínicos y preferencias), definición de los resultados, la práctica clínica y la duración del seguimiento [19], [40], [44] - [49].
Esta evidencia sintetizada de simulación de estrategias de tratamiento contemporáneos pertenecientes a los grupos de bajo, intermedio y alto riesgo. Para
bajo riesgo, la vigilancia activa confirió mejora de los resultados clínicos y la supervivencia global en comparación con los tratamientos activos. Los resultados clínicos y la supervivencia fueron comparables entre prostatectomía radical y la braquiterapia seguida de radioterapia de intensidad modulada en el grupo de bajo riesgo. Estas diferencias potencialmente se derivaron de la disparidad en las características específicas de pacientes a las opciones de tratamiento en el grupo de bajo riesgo [19], [44] -. [46], [50], [51] para
grupo intermedio, los resultados y la supervivencia asociada a prostatectomía radical fueron comparables a radioterapia de intensidad modulada + braquiterapia seguida de radioterapia de intensidad modulada utilizado como monoterapia y terapia de radiación de intensidad modulada + terapia de privación de andrógenos. Los pacientes seleccionados para la prostatectomía radical en comparación con las terapias de radiación eran relativamente más jóvenes con una enfermedad menos severa que puede explicar la diferencia en los resultados previstos y la supervivencia. [45], [46], [52] Para este grupo y
categoría de alto riesgo
, además de la braquiterapia para radioterapia de intensidad modulada + terapia de privación de andrógenos mejora de los resultados clínicos y la supervivencia en comparación con radioterapia de intensidad modulada + andrógenos terapia de privación. Estos resultados están de acuerdo con los precedentes estudios que informan de que la adición de braquiterapia de intensidad modulada radioterapia externa viga /radiación podría haber conferido mejores resultados clínicos y la supervivencia. [20], [53] La supervivencia global predicho asociada con radioterapia de intensidad modulada + privación de andrógenos fue marginalmente disminuyó en comparación con otras opciones de tratamiento multimodal con la radiación de intensidad modulada. Esta disparidad potencialmente derivó de privación de andrógenos que pueden exacerbar los riesgos cardiovasculares y metabólicas y potencialmente conducir a aumento marginal en la mortalidad general [54] - [60]. Los resultados asociados con las opciones de tratamiento predichas por el modelo deben ser generalizados con precaución ya que los datos utilizados para desarrollar la modelo fue recuperada a partir de estudios que muestran diferencias entre los grupos de tratamiento. Por otra parte, este estudio fue diseñado para integrar las opciones de tratamiento actuales para desarrollar un nuevo modelo analítico de decisión y no para evaluar la eficacia.
Hubo limitaciones potenciales asociados con el desarrollo del modelo de simulación. En primer lugar, se consideraron los supuestos para superar las limitaciones de la literatura existente sobre las tasas observadas y con ello afectar las tasas predichas. En segundo lugar, las limitaciones metodológicas de los estudios utilizados para desarrollar y validar el modelo potencialmente influir en la precisión de las probabilidades de transición entre estados y predijo resultados. En tercer lugar, la variación en la epidemiología de la enfermedad, la adopción (y reembolso) de las tecnologías sanitarias, y la práctica clínica en todas las regiones geográficas limitar la generalización de los resultados del estudio a los sistemas de asistencia sanitaria de la que no se cosecharon los datos de entrada del modelo. Sin embargo, una limitación de este tipo es similar a otros modelos de la enfermedad [61] - [64]. Por último, las complicaciones asociadas con la gestión de las opciones de tratamiento no fueron contabilizadas por el modelo
En conclusión, este estudio integrado simultáneamente las pruebas de los. una amplia gama de opciones de tratamiento actuales para gestionar el CP para generar un nuevo modelo en el que las tasas predichas corroboraron las tasas observadas. Los resultados del estudio demostraron opciones actuales de gestión de CaP confiere la esperanza de vida a los pacientes comparables a la población general en Canadá y otras naciones desarrolladas. Este modelo validado podría utilizarse para evaluar la eficacia a largo plazo de diferentes estrategias de gestión de CaP. La estructura flexible del modelo permitiría la evaluación de los resultados asociados a estas tecnologías de la salud en diversas cohortes. Este estudio basado simulación identificó limitaciones a la literatura clínica existente. toma de decisiones clínicas se beneficiarán enormemente de estudio basado en la simulación dada la ausencia de estudios empíricos que al mismo tiempo que evalúa la vigilancia activa y las opciones de tratamiento actuales para bajo, intermedio y alto riesgo de CaP desde el diagnóstico al final de su vida útil.
Apoyo información
figura S1.
tasa de recurrencia por cohortes simulados durante 5, 10, y 15 años
doi:. 10.1371 /journal.pone.0113432.s001 gratis (TIF)
figura S2. tasa
mCRPC por cohortes simulados durante 5, 10, y 15 años. . MCRPC- castración cáncer de próstata metastásico resistente a la
doi: 10.1371 /journal.pone.0113432.s002 gratis (TIF)
Figura S3. tasa de mortalidad por
cohortes simulados durante 5, 10, y 15 años
doi:. 10.1371 /journal.pone.0113432.s003 gratis (TIF)
figura S4.
Mortalidad por cohortes simuladas durante la vida
doi:. 10.1371 /journal.pone.0113432.s004 gratis (TIF)
Reconocimientos
Los autores agradecen a la Cote-Sharp Fundación de la familia para la contribución financiera al Programa de Economía de la Salud de cáncer de próstata en la División de Urología de la Universidad McGill.