Extracto
Aplicaciones
ancianos pacientes de cáncer están en mayor riesgo de desnutrición. Nuestro objetivo es identificar los factores clínicos valoración geriátrica integral (CGA) basados asociados con un mayor riesgo nutricional y desarrollar un sistema de puntuación clínica para identificar el riesgo nutricional en pacientes con cáncer de ancianos.
Pacientes y métodos
Los datos CGA fue recogido de 249 pacientes asiáticos mayores de 70 años o más. riesgo nutricional se evaluó sobre la base de la lista de verificación Nutrition Screening Initiative (NSI). Se aplicaron análisis de regresión logística univariante y multivariante para evaluar la asociación entre los factores clínicos del paciente junto con dominios dentro de la CGA y moderado a alto riesgo nutricional. La bondad del ajuste se evaluó mediante test de Hosmer-Lemeshow. capacidad de discriminación se evaluó en base al área bajo la curva de características de funcionamiento del receptor (AUC). La validación interna se realizó utilizando datos simulados a través de bootstrapping.
Resultados
Entre los 249 pacientes, 184 (74%) tenían moderado a alto riesgo nutricional. El análisis de regresión logística multivariante identificó etapa de la enfermedad 3-4 (odds ratio [OR] 2,54; IC del 95%, 1,14-5,69), el estado funcional ECOG de 2-4 (OR 3,04; IC del 95%, 1,57-5,88), la presencia de la depresión (OR 5,99; IC del 95%, 1,99-18,02) y los niveles de hemoglobina y lt; 12 g /dl (OR 3,00; IC del 95%: 1,54 a 5,84) como factores independientes significativos asociados con moderado a alto riesgo nutricional. El modelo logra una buena calibración (p Hosmer-Lemeshow = 0,17) y la discriminación (AUC = 0,80). Se conserva una buena calibración y la discriminación (sesgo corregido AUC = 0,79) en el marco de validación interna.
Conclusión
Tener etapa avanzada de cáncer, un estado de actividad, la depresión y la anemia resultaron ser predictores de moderado a alto riesgo nutricional. La identificación precoz de los pacientes con estos factores de riesgo permitirá intervenciones nutricionales que pueden mejorar la tolerancia al tratamiento, la calidad de vida y los resultados de supervivencia
Visto:. Tan T, Ong WS, Rajasekaran T, Nee Koo K, Chan LL, Poon D, et al. (2016) Identificación de los Factores de Riesgo Evaluación Geriátrica Integral Basada en la malnutrición en pacientes con cáncer de mayores asiáticos. PLoS ONE 11 (5): e0156008. doi: 10.1371 /journal.pone.0156008
Editor: Masaru Katoh, Centro Nacional del Cáncer, JAPÓN
Recibido: 2 de noviembre de 2015; Aceptado: 6 Mayo de 2016; Publicado: 27 de mayo de 2016
Derechos de Autor © 2016 Tan et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. En línea con la Ley de Protección de datos personales 2012 (Singapur), están disponibles a petición de la Junta de Revisión Institucional SingHealth datos
Financiación:. Este trabajo fue financiado por el Fondo Nacional de Investigación Centro de cáncer de Singapur subvención No. NRFGO08103 (a DP y RK). http://www.nccs.com.sg/GIVING/NCCRESEARCHFUND/Pages/Home.aspx. Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, la decisión de publicar o preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado no existen intereses en competencia
Introducción
malnutrición como se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a una deficiencia de la nutrición [1], mientras que la caquexia es un síndrome metabólico complejo asociado con el cáncer subyacente y que se caracteriza por la pérdida de músculo con o sin la masa grasa [2,3 ]. Es ampliamente reconocido que tanto la desnutrición y caquexia están bajo diagnosticada y tratada bajo en pacientes con cáncer [4-6]. Su prevalencia varía en gran medida dependiendo de los criterios de evaluación y se ha estimado para llegar hasta tan alto como 85% en todos los pacientes con cáncer [3,7-10] La desnutrición y caquexia han demostrado ser unos predictores de riesgo de toxicidad de la quimioterapia, el deterioro de calidad de vida y la mortalidad [3,11-16]. Además, la experiencia de la pérdida de peso por los pacientes con cáncer avanzado es angustiante para los que se considera como la proximidad de simbolización de la muerte, la pérdida de control y la debilidad física y emocional [17].
El paciente anciano es particularmente propenso a insuficiente ingesta nutricional debido a factores tales como enfermedades concomitantes crónicas, la polifarmacia, disminución de la movilidad, cambios sociales, así como los cambios fisiológicos relacionados con la edad [18].
es un consenso general de que la desnutrición o la caquexia idealmente deben ser reconocidos en la fase más temprana del tratamiento contra el cáncer que ofrece una ventana de oportunidad para la intervención [3]. La identificación temprana de los pacientes ancianos con riesgo nutricional permitiría una referencia rápida y oportuna a una intervención nutricional adecuada profesional capacitado para realizar una evaluación nutricional integral y focalizada que es más probable que sea efectiva antes de pronunciar deficiencias metabólicas las hacen resistentes [3].
directrices basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes ancianos con cáncer recomienda una evaluación geriátrica integral (CGA) para detectar problemas no reconocidos y mejorar la función, así como los resultados [19]. La evaluación nutricional es un componente importante de la CGA. Una evaluación nutricional completa es compleja y por lo general realizado por un profesional, como un dietista debidamente capacitado. Una evaluación en profundidad implicaría consideraciones clínicas, físicas, psicológicas, además de la antropometría, evaluaciones bioquímicas y hematológicas [8]. Esto no sería práctico para el día a día de uso, dado el tiempo y la restricción de la mano de obra de una práctica de oncología ocupado
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cribado de la nutrición por el contrario es rápido, fácil y proporciona una indicación del riesgo nutricional de un paciente. Varias herramientas han sido diseñadas y disponibles para su uso en grupos específicos de pacientes sin embargo, la ausencia de un criterio universalmente acordadas en la identificación de la desnutrición se ha traducido en una falta de consenso entre los expertos en cuanto a la "mejor" o "correcta" de la detección del estado nutricional [ ,,,0],20-23]
Una de estas herramientas es la detección Nutrition screening Initiative (NSI) Lista de control [20]. El INE es un esfuerzo nacional de Estados Unidos para aumentar el conocimiento profesional de la salud pública y de la importancia de los problemas de nutrición en las personas mayores [20]. Consiste en una lista de comprobación de la conciencia auto-administrados que describe las características asociadas con un estado nutricional deficiente y fue diseñado para predecir la adecuación de la ingesta de nutrientes y la salud general percibida [20]. La lista de verificación NSI identifica las personas mayores en situación de riesgo nutricional debido a la inadecuada ingesta de nutrientes tal como se define por una ingesta de menos del 75% de la cantidad diaria recomendada (CDR) y se utiliza en los Estados Unidos en la evaluación del riesgo nutricional [20].
Hasta la fecha hay una escasez de estudios que evalúan la desnutrición o riesgo nutricional en pacientes de edad avanzada de Asia. La mayoría de las herramientas de evaluación validadas consisten de elementos tales como el índice de masa corporal o el peso actual (IMC), disminución de la ingesta de la dieta y la pérdida de peso no intencional [23]. Ninguna de las herramientas de evaluación disponibles y validados se basan en factores clínicos en pacientes de edad avanzada en el contexto de un diagnóstico de cáncer en Asia. Nuestro objetivo es identificar las características clínicas basadas CGA en pacientes con cáncer de Asia ancianos que están asociadas con moderado a alto riesgo nutricional, determinado por la lista de verificación INE [20]. Estos factores de riesgo clínicos, que se evalúan de forma rutinaria en la clínica pueden constituir la base de una herramienta de evaluación simplificada del riesgo nutricional en los pacientes con cáncer asiáticos ancianos.
Pacientes y métodos
Diseño del estudio y pacientes
se trata de un análisis retrospectivo de los datos de CGA recogidas de pacientes de edad avanzada que asisten a las clínicas de pacientes oncológicos externos, en el Centro Nacional del cáncer de Singapur entre mayo de 2007 y noviembre de 2010. los pacientes mayores de 70 años y mayores con un diagnóstico de cáncer en cualquier etapa fueron entrevistados por una enfermera de la investigación antes de su primera visita con un oncólogo. Todos los pacientes proporcionados consentimiento informado por escrito antes de su inclusión en el estudio. El estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local y llevó a cabo de acuerdo con los principios expresados en la Declaración de Helsinki.
Datos Clínicos
El cuestionario CGA utilizada en este estudio se describió anteriormente [24] y fue desarrollado después de una revisión exhaustiva de las recomendaciones de la literatura y de orientación. La CGA se compone de siete dominios distintos. El estado funcional se evaluó mediante el estado del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) el rendimiento [25], el índice de las actividades de la vida diaria (ADL) [26], las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) de Lawton et al [27], get y vaya de prueba [28], y la prueba de fuerza de la mano dominante. Comorbilidades fueron clasificados de acuerdo con el índice de comorbilidad de Charlson [29]. El estado cognitivo se evaluó mediante el examen de mini-mental del estado (MMSE) [30] y el dibujo del reloj de prueba [31]. estado afectivo se evaluó mediante la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) Short Form 15 [32]. La polifarmacia fue documentado en términos de número de medicamentos, la idoneidad y las interacciones. síndromes geriátricos fueron los descritos por Balducci et al [33] y el estado nutricional, se evaluó mediante el índice de masa corporal (IMC) y la lista de verificación NSI (Tabla 1) [20]. La lista de verificación de los pacientes clasificados en bajos (0 a 2 puntos), moderada (3 a 5 puntos) y alto riesgo nutricional (≥ 6 puntos) grupos. Los parámetros clínicos como la edad, sexo, estadio, los tipos de tumores y exámenes de laboratorio (por ejemplo, hemoglobina, albúmina, el panel renal, pruebas de función hepática) periódicamente a disposición de los médicos que tratan también se recogieron.
se compararon las características demográficas y clínicas entre los pacientes con y sin moderado a alto riesgo nutricional. características categóricas se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado de la prueba exacta de Fisher, según corresponda. Se utilizó la prueba de Mann-Whitney para comparar las características continuas entre los 2 grupos de pacientes. Modelos de regresión logística se ajustaron para estimar los odds ratios para evaluar la asociación de diversas variables con moderado a alto riesgo nutricional. Teniendo en cuenta el gran número de predictores significativos de los análisis univariado y evitar el exceso de ajuste del modelo, los análisis multivariados se realizaron sólo en las variables con p & lt; 0,01 en el análisis univariado. la selección hacia adelante, hacia atrás y los algoritmos de eliminación por etapas de selección se aplicaron para identificar predictores independientes. Bondad de ajuste entre el número observado y predicho de los resultados del modelo multivariado fueron evaluados basándose en la prueba de Hosmer-Lemeshow y su capacidad de discriminación evaluada en función del área bajo la curva de características operativas del receptor (AUC). El AUC fue más Validado internamente basado en 200 conjuntos de datos simulados a través de programa previo para corregir el sesgo de sobre-ajuste. Todos los valores de p fueron de 2 caras y un valor de p & lt; 0,05 se consideró estadísticamente significativa. Todos los análisis se realizaron con SAS versión 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC) y R 2.15.0 (http://www.R-project.org).
Resultados
Características de los pacientes
Este análisis incluyó a 249 pacientes con una edad media de 77 (rango 70-94). La mayoría de los pacientes eran de sexo masculino (61,4%) y de raza china (91,2%). Gastrointestinal (GI) cánceres del tracto fueron los sitios de tumor primario en 67,1% de los pacientes, seguido de cáncer de pulmón (11,6%) y el cáncer genitourinario (4,8%). La mayoría de los pacientes tenían cáncer de etapa tardía (84,7%) y el estado funcional más pobre de 2 o superior (66,7%). La Tabla 2 enumera las características del paciente.
Características de los pacientes de riesgo nutricionales
Una proporción significativa de los pacientes (73,9%) eran de moderado a alto riesgo nutricional. En comparación con los pacientes con bajo riesgo nutricional, hubo significativamente más pacientes con riesgo moderado a alto nutricional que tenía tumor primario en el tracto gastrointestinal (73% vs 51%), el estado funcional ECOG 2-4 (76% vs 42%), avanzado etapa de la enfermedad al momento del diagnóstico (90% vs 71%), depresión basa en la escala de depresión geriátrica (36% frente a 6%), las puntuaciones bajas en el MMSE (& lt; 24) (38% vs 17%), impuso leve a severa carga de sus cuidadores (27% vs 11%), tenían más de 4 fármacos prescritos (66% vs 44%) y la presencia de síndromes geriátricos (69% vs 37%) (todos p & lt; 0,02).
Los pacientes con riesgo moderado a alto nutricional también tuvieron significativamente menor mediana de los valores de IMC (20.9 vs 23.7), los niveles de hemoglobina (11,1 vs 12,5 g /dl), y los niveles de albúmina (29,0 vs 34,0 g /L) (todos P & lt; 0,001).
No hubo diferencias significativas en la edad, el sexo, el riesgo de comorbilidad, renal y funciones hepáticas entre los 2 grupos de pacientes.
análisis de regresión logística univariante
los factores que fueron significativamente asociado con moderado a alto riesgo nutricional incluyó una etapa avanzada al momento del diagnóstico [odds ratio (OR) 3,57; 95% intervalo de confianza (IC) 1,74 a 7,29], un estado funcional ECOG más alta de 2-4 (OR 4,35; IC del 95% 2,39 a 7,90), siendo dependiente en las AVD (OR 6.11, IC 95% 1,83-20,47), una puntuación más baja para las AMA (OR 1,43; IC del 95% 1,23 a 1,67), una puntuación más baja en la prueba de fuerza de la mano dominante (OR 0,95; IC del 95% 0,94-0,97), la puntuación MMSE & lt; 24 (OR 2,94; IC del 95% 1,43-6,01), GDS score & gt; 5 (OR 8,46; IC del 95% 2,94 a 24,33), la presencia de síndromes geriátricos (OR 3,81; IC del 95% 2,10 a 6,89), la imposición de leve a severa carga a los cuidadores (OR 3,05; IC del 95% 1.30 a 7.13), teniendo más de 4 fármacos prescritos (OR 2,53; IC del 95% 1,42 a 4,52), un valor menor IMC (OR 1,23; IC del 95% 1,14 a 1,35), los niveles de hemoglobina inferiores (OR 1,43; IC del 95% 1,22 a 1,69) y los niveles de albúmina inferiores (OR 1,14; IC del 95% 1.8 a 1.20). (Tabla 3) guía empresas
multivariante de regresión logística análisis
análisis multivariado de regresión logística utilizando adelante selección, eliminación hacia atrás y los algoritmos de selección por pasos identificado predictores para idénticas moderado a alto riesgo nutricional (Tabla 4). Etapa 3-4 el momento del diagnóstico (OR 2,54; IC del 95%: 1,14 a 5,69; p = 0,023), el estado funcional ECOG de 2-4 (OR 3,04; IC del 95% 1,57 a 5,88; p = 0,001), la presencia de la depresión según lo medido por GDS (OR 5,99; IC del 95% 1,99-18,02; p = 0,001) y los niveles de hemoglobina & lt; 12 g /dl (OR 3,00; IC del 95% 1,54-5.84; p = 0,001) fueron factores independientes estadísticamente significativos asociados con moderado a alto riesgo nutricional
Clínica de puntuación
sistema.
Construimos un nomograma basado en el modelo multivariado, como se muestra en la figura 1. el modelo logra tanto la calibración (p Hosmer-Lemeshow = 0,172) y la discriminación (AUC = 0,799). Sobre la base de bootstrapping, el AUC sesgo corregido del modelo multivariado fue ligeramente inferior a 0.788, lo que indica que el modelo conservó una buena discriminación. Las probabilidades predichas de moderado a alto riesgo nutricional basado en el modelo de aproximación de los resultados reales así (Figura 2).
La probabilidad predicha de moderado a alto riesgo nutricional de un paciente se obtiene mediante la localización de la primera etapa del paciente en el diagnóstico, el estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG], escala de depresión geriátrica y la hemoglobina en cada eje. Dibujar una línea vertical al eje "puntos" para determinar el número de puntos para asignar el valor de cada variable. Sumar todos los puntos para todas las variables, busque la suma total de los "Puntos totales", y dibujar una línea recta hacia abajo para localizar la probabilidad de moderado a alto riesgo nutricional correspondiente a la suma.
Discusión
Hemos informado anteriormente de riesgo nutricional a lo evaluado según el INE para ser predictivos de la supervivencia en pacientes asiáticos ancianos con cáncer [24]. Hemos demostrado aquí una alta prevalencia (73,9%) del riesgo nutricional en nuestra cohorte de pacientes con cáncer de Asia ancianos. Por lo que sabemos, nuestro estudio es el primero en investigar la relación entre el riesgo nutricional, definido por el INE y todos los dominios de la CGA, además de los parámetros clínicos fácilmente disponibles específicamente en una cohorte de pacientes de edad avanzada con cáncer de asiáticos. Hemos identificado cuatro factores; presencia de la depresión, la etapa avanzada, un estado de actividad, y la anemia asociada significativamente como en el análisis multivariante con moderado a alto riesgo nutricional.
En un reciente estudio de cohortes (El ELCAPA-05), el Mini Nutritional Assessment (MNA ) se utilizó como criterio de evaluación primario [7]. Esta herramienta requiere un profesional para completar y evalúa el riesgo de desnutrición a través de medidas de antropometría, la dieta y la evaluación clínica global, además de la autopercepción de la salud y el estado nutricional [34]. Un total de 643 pacientes fueron incluidos en el estudio [7]. Al igual que en nuestro estudio, los autores destacaron una alta prevalencia de la desnutrición del 20,7% y el 43,5% en riesgo de desnutrición en su cohorte de pacientes con cáncer franceses de edad avanzada [7]. La presencia de síndromes geriátricos como deterioro cognitivo, depresión y riesgo de caídas fueron factores independientes de riesgo de desnutrición [7]. En particular, el estado de ánimo deprimido se asoció con un riesgo 1,5-3 veces para la desnutrición en su cohorte de pacientes [7]. La relación entre el estado nutricional y el estado psicológico en pacientes con cánceres colorrectales se investigó en un estudio canadiense no limitado a pacientes de edad avanzada [35]. La depresión fue identificada como un predictor independiente de riesgo de desnutrición cuando se controla por edad, sexo, estado civil y el cambio de peso [35]. Se requiere trabajo adicional para investigar la relación causal entre la depresión y la desnutrición.
estadio tumoral avanzado, una consecuencia de la progresión de la enfermedad es un factor de mal pronóstico bien establecida [14,24]. riesgo nutricional refleja probablemente la consecuencia de tener la enfermedad avanzada y la salud general de los pacientes. En un gran estudio de 14972 pacientes con cáncer de Corea, la proporción de pacientes con alto riesgo de desnutrición según la definición de índice de masa corporal, albúmina sérica, el recuento total de linfocitos y la ingesta dietética, aumentó con la etapa del cáncer [36]. Del mismo modo, en la selección del estado nutricional en el estudio de Oncología (SCRINIO) de 1000 pacientes ambulatorios oncológicos en Italia, la pérdida de peso fue mayor en los pacientes con estadio más avanzado de la enfermedad y el estado funcional comprometido [37]
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El riesgo nutricional como definida por la puntuación de riesgo nutricional (NRS) se observó a ser mayor en los pacientes con peor estado funcional [37]. Del mismo modo, un estudio observacional multicéntrico realizado en Francia identificó una puntuación de estado funcional de la OMS de 2 o más como un factor de riesgo para la desnutrición como se define por 2 indicadores antropométricos, el nivel de pérdida de peso y el IMC [15]. Grado de actividad es un factor asociado comúnmente citado de forma independiente con la mortalidad [38].
La anemia, un hallazgo frecuente en los pacientes con cáncer pueden influir negativamente en el manejo de pacientes con cáncer de ancianos mediante la limitación de intensidad de la dosis del tratamiento y por lo tanto afecta a la eficacia. En un estudio prospectivo, Mancuso et al analizaron la correlación entre los parámetros CGA y la anemia [39]. deterioro funcional, deterioro cognitivo, la depresión y la mala calidad de vida fueron identificados como asociados con los niveles de hemoglobina bajos [39]. En una revisión de la literatura de los pacientes con cáncer de ancianos, la anemia no se ha encontrado para ser un factor predictivo de riesgo de desnutrición. Por lo tanto este es el primer estudio que informa esta asociación.
La identificación temprana de la desnutrición permite la derivación oportuna a la formación adecuada profesionales de la salud que conducen a las intervenciones que pueden modificar los factores de riesgo y potencialmente mejorar los resultados. Presentamos aquí un análisis exploratorio identificar cuatro factores que deben ser exploradas aún más para su posterior uso en ensayos clínicos y recomendaciones terapéuticas. Hemos incorporado estos cuatro factores en el desarrollo de un sistema de puntuación clínica para predecir el riesgo de un paciente de edad avanzada individual de la desnutrición. Por lo que sabemos, este es el primer sistema de puntuación de la utilización de factores clínicos y parámetros que proporcionan una evaluación individualizada el riesgo de desnutrición en esta población única de pacientes.
Sin embargo, hay algunas limitaciones en nuestro estudio. La lista de verificación NSI se aplicó originalmente en una cohorte de personas, blanco, no instituitionalised mayores sin un diagnóstico específico de cáncer [20]. Pocos estudios han validado la lista de verificación INE y los datos de su valor predictivo con respecto a la mortalidad sigue siendo débil [18,40-42]. Nuestra población de estudio es pequeño y heterogéneo en cuanto a los tipos de tumores. Los pacientes incluidos en nuestro análisis son los pacientes ambulatorios que representan a un grupo de pacientes más aptos. La mayoría de nuestros pacientes tenía cáncer del tracto GI con una representación insuficiente de otros tipos de tumores sólidos. Esto refleja un sesgo de selección en la realización de este estudio cuyos resultados no pueden por lo tanto ser completamente extrapolables a la población general de pacientes con cáncer de ancianos. GI pacientes con cáncer del tracto pueden tener mayor riesgo de desnutrición debido al sitio y la naturaleza de su enfermedad en comparación con aquellos con otros tipos de tumores. Teniendo en cuenta varios informes sobre la variación de la prevalencia de la malnutrición basado en sitios de tumor primario [36], deberían realizarse estudios futuros se centra en determinados tipos de tumores.
Al tomar los resultados de este estudio con el siguiente paso, tenemos la intención de prospectiva validar esta puntuación en una población separada de pacientes con cáncer de Asia ancianos.
en conclusión, un número significativo de pacientes con cáncer de ancianos asiáticos están en riesgo nutricional. Los médicos necesitan tener un fuerte índice de sospecha de la desnutrición en la población anciana. etapa avanzada de cáncer, un estado de actividad, la depresión y la anemia son predictores independientes de moderado a alto riesgo nutricional.