Extracto
Antecedentes
La aplicación rutinaria de la quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer rectal T3N0 sigue siendo controvertido. El objetivo de este estudio fue el uso, la resonancia magnética clínica y patológica parámetros para identificar un subgrupo de pacientes con bajo riesgo de recidiva local que podrían ser excluidos de la quimiorradioterapia neoadyuvante.
Métodos
Se revisaron retrospectivamente una base de datos mantenida prospectivamente de pacientes consecutivos con cáncer rectal que fueron sometidos a resección curativa. 166 patológica confirmó pacientes con cáncer rectal T3N0 con tumor localizado 5-12cm por encima del margen anal y preoperatoria margen de resección circunferencial & gt; 1 mm fueron incluidos en el análisis. Los resultados primarios midieron tasas de recidiva local a los 5 años y were3-
Resultados
La recidiva local se demostró durante el seguimiento en 5 pacientes.; las tasas de recurrencia en general de 3 y 5 años actuariales locales fueron de 2,5% y 3,4%, respectivamente. muestra inadecuada de ganglios linfáticos (≤12) se asoció con mayor recurrencia local (p = 0,03) en este grupo de pacientes.
Conclusión
Para el cáncer rectal T3N0 superior y media con resección circunferencial preoperatoria margen de & gt; 1 mm, la tasa de recidiva local después de la escisión total del mesorrecto es baja y la cirugía sola puede ser suficiente para este grupo de pacientes
Visto: Wang QX, Li SH, Zhang X, Xie L, Cai PQ, una x. , et al. (2015) Identificación de localmente avanzado cáncer rectal con bajo riesgo de recidiva local. PLoS ONE 10 (1): e0117141. doi: 10.1371 /journal.pone.0117141
Editor Académico: William B. Coleman, Universidad de Carolina del Norte Facultad de Medicina, Estados Unidos |
Recibido: 9 Octubre, 2014; Aceptado: 15 de diciembre de 2014; Publicado: 28 Enero 2015
Derechos de Autor © 2015 Wang et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Los datos están disponibles del Comité de la Universidad Sun Yat-Sun Institucional del Centro del cáncer de acceso a datos /Ética para los investigadores que cumplan con los criterios de acceso a los datos confidenciales. Los datos de contacto del Centro de Cáncer de Datos Institucional /Comité de Ética de Acceso Sun Yat-Do: 651, Dongfeng East Road, Guangzhou, 510060. Tel: 8620-87.343.135; E-mail:
[email protected]. Hay una restricción legal /ética en el conjunto de datos que nos impide depositarlo públicamente
Financiación:.. Los autores no recibieron ninguna financiación específica para este trabajo
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que existen conflictos de intereses.
Introducción
La terapia estándar actual para el cáncer de recto localmente avanzado es la quimiorradioterapia neoadyuvante (CRT), seguido de la escisión total del mesorrecto (TME) [1]. Sin embargo, se han reportado varios estudios que recidiva local se puede controlar bien a un nivel relativamente bajo (4-8%) con cirugía sola en pacientes con cáncer rectal T3N0, lo que sugiere que la TRC neoadyuvante podría no ser necesario para estos pacientes [2-5] . Sin embargo, no todos los pacientes con T3N0 se vean libres de CRT neoadyuvante. El riesgo de recidiva local también se asoció significativamente con varios otros factores como la ubicación del tumor [6] y el margen de resección circunferencial (CRM) de estado [7, 8], que también deben tenerse en cuenta a la hora de determinar la necesidad de CRT neoadyuvante. La Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) directriz para el tratamiento del cáncer de recto recomienda una estrategia flexible en la aplicación de basar la terapia neoadyuvante en la estadificación clínica, localización del tumor, y el riesgo de afectación de CRM [9], aunque la evidencia es todavía limitada.
Desde CRT neoadyuvante sólo reduce el riesgo de recidiva local pero no metástasis a distancia [10], e inevitablemente da lugar a corto plazo como a largo plazo efectos tóxicos [11], algunos estudios cuestionaron la estrategia de aplicación rutinaria de CRT neoadyuvante a la pacientes con cáncer rectal T3N0, y propusieron que sólo las personas con alto riesgo de recidiva local deben ser tratados con TRC neoadyuvante [2, 12].
en este estudio, hemos utilizado clínica, imágenes por resonancia magnética (MRI), y los parámetros patológicos para identificar a los pacientes con bajo riesgo de recurrencia local que podría ser impedido de CRT neoadyuvante.
Materiales y Métodos
Selección de pacientes
Los pacientes fueron identificados a partir de un estudio prospectivo mantiene base de datos en el Centro de cáncer de la Universidad Sun Yat-sen, a partir de enero de 2005 a diciembre de 2010. el estudio se llevó a cabo tras la aprobación por el comité de ética de Sun Yat-Sen Centro de cáncer de la Universidad. Nos respondió que no es necesario para obtener firmas de los formularios de consentimiento informado de los pacientes de acuerdo con las regulaciones actuales de la medicina china. El proceso de todo el estudio es retrospectivo, no invasiva y sin dolor beneficio de ningún paciente. Los comités de ética aprobado este procedimiento de consentimiento. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) patológicamente confirmado adenocarcinoma rectal T3N0; (2) 5-12cm tumor localizado por encima del borde del ano; (3) fueron sometidos a resección curativa completa de acuerdo con los principios de TME; (4) CRM & gt preoperatoria; 1 mm de resonancia magnética; Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) los pacientes recibieron terapia neoadyuvante; (2) la existencia de metástasis a distancia; (3) la historia de un segundo tumor primario. Seguimiento, que se obtiene principalmente a partir de la base de datos institución, fue actualizado por la revisión clínica carta, registros médicos, la correspondencia del paciente, y entrevistas telefónicas.
Esquema de Tratamiento
La evaluación preoperatoria incluyó la historia /física, rígido proctoscopia, colonoscopia, una radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC), tomografía computarizada del abdomen, ecografía endorrectal, resonancia magnética de la pelvis, y los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA). Todos los pacientes recibieron resección anterior radical de acuerdo con los principios de TME. Todos los pacientes fueron seguidos a intervalos de 3 meses durante los 2 primeros años después de la cirugía y cada 6 meses a partir de entonces por un período adicional de 3 años. La colonoscopia se realiza un año después de la cirugía. La ecografía del hígado se llevó a cabo cada 3 meses. Las tomografías computarizadas de tórax, el abdomen y la pelvis se llevaron a cabo todos los años durante 5 años. Otras investigaciones se llevaron a cabo cuando esté clínicamente indicado durante el seguimiento.
Evaluación de CRM de estado en la RM
participación
CRM se evaluó en la RM preoperatoria [13]. La evaluación se realizó a posteriori por un radiólogo que desconocía la puesta en escena patología. Sólo los pacientes con fascia mesorrectal & gt; 1 mm fueron incluidos en este estudio
Estadísticas
Las características se describen en términos de frecuencia para las variables categóricas y las medianas para no distribuido normalmente continua.. La significación se fijó en P & lt; 0.05. criterios de valoración primario del estudio incluyeron las tasas de 3 y 5 años de la zona de recurrencia, la supervivencia libre de recaída (RFS), y la supervivencia específica de la enfermedad (DSS). La recidiva local se definió como la recurrencia en la pelvis si metástasis distantes recién diagnosticados estaban presentes o no. las tasas de supervivencia de los pacientes recidiva local y se calcularon utilizando el método de Kaplan-Meier (con prueba de log-rank). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico para el programa de Ciencias Sociales (SPSS Inc., Chicago, IL, versión 15.0 para Windows).
Resultados
demográficas y clínicas características patológicas
se incluyeron un total de 166 pacientes. Características de los pacientes y de los tumores se enumeran en la Tabla 1. La edad media al diagnóstico fue de 60 años (rango, 27 a 86 años). La mediana del número de ganglios resecados fue de 14 (rango, de 2 a 34). La mediana de la distancia desde el margen quirúrgico fue de 3,0 cm (rango, 1,0 a 7,0 cm).
Seguimiento y Supervivencia
La mediana de seguimiento fue de 55,4 meses (rango, 11.7 a 100,9 meses). La recidiva local se demostró durante el seguimiento en 5 pacientes; dos de ellos también tenían metástasis a distancia detectadas al mismo tiempo. Las tasas de recurrencia en general de 3 y 5 años actuariales locales fueron de 2,5% y 3,4%, respectivamente (fig. 1A). Veintidós pacientes desarrollaron metástasis a distancia, la mayoría de las metástasis pulmonares o metástasis hepáticas (Tabla 2). Los actuariales de 3 y 5 años en general las tasas de recurrencia fueron 10,5% y 16,5%, respectivamente (fig. 1B). En total, 16 pacientes murieron a causa de la enfermedad recurrente; 1 paciente falleció por otra razón. 3 y 5 años DSS fueron 95,6% y 90,2%, respectivamente.
(A) Acumulativo tasa de recidiva local. (B) la tasa de recurrencia global acumulativa.
se proporcionaron factores de pronóstico
Los detalles de estos cinco pacientes que desarrollaron recurrencia local en la Tabla 3. La mayor recurrencia se produjo en los pacientes varones ( 4/5), con el número de ganglios linfáticos recuperados ≤12 (4/5). las tasas de recidiva local y metástasis a distancia no fueron significativamente diferentes en el género (masculino vs. femenino), los niveles de CEA preoperatorio (≤5ng /ml vs. & gt; 5 mg /ml), la histología (grado I vs. grado II vs. grado III), y la producción de mucina (adenocarcinoma mucinoso contra el adenocarcinoma no se especifique lo contrario). Tampoco hubo diferencias significativas entre los pacientes con y sin quimioterapia adyuvante en las tasas de recidiva local (P = 0,91), RFS (P = 0,88), y DSS (P = 0,78).
muestreo inadecuada de ganglios linfáticos (≤ 12) se asoció con una mayor tasa de recidiva local (p = 0,03, Fig. 2). La relación entre el número de ganglios linfáticos recuperados y RFS fue marginalmente significativa (p = 0,05, Fig. 3). Los RFS 3 años fueron del 84,5% (IC del 95%: 79,7 a 89,3) y 92,4% (IC del 95%: 89,8 a 95,0) para los pacientes con ≤12 y & gt; muestreo de los ganglios linfáticos 12, respectivamente
.
Discusión
En el presente estudio, se identifica un grupo de cáncer de recto localmente avanzado con bajo riesgo de recidiva local por la localización del tumor, la evaluación de la RM preoperatoria de CRM, y la estadificación TNM. Para T3N0 cáncer de recto con tumor localizado 5 cm por encima del borde del ano, y sin la participación de CRM, la tasa de recurrencia local es sólo el 3,4%, lo que podría ser lo suficientemente baja como para obviar estos pacientes de CRT neoadyuvante.
La recidiva local se una vez que uno de los tipos más comunes de fracaso del tratamiento en el cáncer de recto localmente avanzado antes de la estandarización de la cirugía TME [14] y la aplicación de la CRT neoadyuvante [15]. Aunque CRT neoadyuvante disminuye significativamente el riesgo de recurrencia local del cáncer de recto localmente avanzado, el beneficio en el control local no podía traducirse en beneficio de supervivencia [10,16]. Mientras tanto, la disminución absoluta de recidiva local es moderado, planteando la cuestión de si estamos tratando a-lo largo de estos pacientes. En un ensayo holandés [17], de 10 años de recurrencia local se redujo de 11% a 5% en radioterapia preoperatoria a corto plazo. En otras palabras, sólo el 6% de los pacientes se benefició de la radioterapia neoadyuvante, lo que significa que la recepción de la radioterapia por todos los pacientes habría dado lugar a más de un tratamiento en el 94% de los pacientes. Mientras tanto, la radioterapia o CRT, inevitablemente, trae efectos a corto plazo y secundarios a largo plazo, incluyendo los efectos hematológicos, efectos dermatológicos, estenosis en el lugar de la anastomosis [15], a finales de obstrucción del intestino delgado [18], y un aumento sustancial de la frecuencia de las deposiciones y la incontinencia [ ,,,0],19], que además cuestiona la aplicación no selectiva del CRT neoadyuvante a todo el cáncer de recto localmente avanzado. Como resultado de ello, es fundamental identificar a los pacientes con bajo riesgo de recidiva local y impedirles el CRT neoadyuvante innecesaria.
Una serie de estudios han demostrado que los pacientes sometidos a resección del cáncer rectal experiencia pT3N0 una baja tasa de fracaso local después de cirugía sola. En un grupo de 108 pacientes con cáncer rectal T3N0 tratados por TME sin terapia adyuvante, Picon et al informaron de que la tasa de recidiva local a los 5 años fue del 8% [5]. Nissan et al informaron de una tasa de recurrencia local del 4,1% en un grupo de pacientes con pT3N0 tratados con cirugía radical sola [4]. resultado similar también fue obtenido por Enker que muestra un fallo local de 4% [3]. Estos estudios sugirieron que neoadyuvante CRT puede ser excesiva para los pacientes con cáncer rectal T3N0. Sin embargo, no todos los pacientes con T3N0 se vean libres de CRT neoadyuvante. Localización del tumor y el estado de CRM también están estrechamente asociado con el riesgo de recidiva local. Como se refleja en la directriz ESMO para el tratamiento del cáncer de recto, se recomienda una estrategia flexible en la aplicación de la radioterapia neoadyuvante /CRT basándose no sólo en la estadificación clínica, sino también la ubicación del tumor y el riesgo de afectación de CRM.
En actual estudio, los pacientes con cáncer de recto inferior (& lt; 5 cm del margen anal) fueron excluidos del estudio por varias preocupaciones. En primer lugar, la ubicación del tumor es un indicador importante para CRT neoadyuvante. Es bien aceptado que una menor tumor de localización se asocia con un mayor riesgo de recidiva local [6]. Mientras tanto, el tumor que involucra pared anterior en la parte inferior del recto también está relacionada con una mayor recurrencia local. Como resultado, se recomienda la radioterapia neoadyuvante /CRT, incluso cuando la puesta en escena es única T2 independientemente del estadio N si el tumor afecta a la pared anterior del recto en baja en la directriz ESMO para el tratamiento del cáncer de recto [9]. En consecuencia, la estrategia de tratamiento para el cáncer de recto inferior es más complicado y no debe ser tratado igual de medio y superior, el cáncer de recto. En segundo lugar, los estudios anteriores [20, 21] demostraron que neoadyuvante CRT puede facilitar la cirugía para preservar el esfínter para el cáncer rectal inferior. Como resultado, el efecto para preservar el esfínter traído por el CRT neoadyuvante también debe tomarse en consideración.
Del mismo modo, CRM preoperatoria (o fascia mesorrectal) La participación es otro factor crítico que debe ser tomado en consideración cuando la identificación de pacientes con bajo riesgo de recurrencia. CRM es un predictor bien establecida de recidiva local [8]. Los estudios demostraron que el CRM puede predecirse mediante RM con alta precisión y la coherencia [22, 23], que permite la identificación preoperatoria de los pacientes con riesgo de recurrencia que se beneficiarán de la CRT neoadyuvante, o pacientes con bajo riesgo de recurrencia que podrían estar a salvo de la CRT neoadyuvante . En un estudio de 152 pacientes con cáncer de recto clínicamente por etapas como T3 o T2N +, CRM en la estadificación preoperatoria fue el único factor independiente que preoperatoria predice un mayor riesgo de recidiva local. La tasa de recidiva local a los 5 años para los pacientes con un CRM preoperatoria libre fue de 5,4% [2]. El más reciente directriz ESMO del tratamiento para el cáncer rectal también se hace hincapié en la subcategoría de tumores T3 por resonancia magnética. Como resultado, subcategoría de tumores T3N0 por resonancia magnética se debe considerar al identificar a los pacientes con bajo riesgo de recurrencia.
Es de destacar que, en el presente estudio, también se encontró que una muestra inadecuada de ganglios linfáticos se asoció con mayor riesgo de recidiva local. El hallazgo es consistente con informes previos que demostraron que el muestreo inadecuada de los ganglios linfáticos se asoció con resultado adverso [24]. Esto podría explicarse por la estadificación incorrecta causada por muestreo de ganglios linfáticos insuficiente y la baja calidad de la cirugía. En este estudio, sólo el número de ganglios linfáticos recuperados correlacionada con la recidiva local. En 106 pacientes con ganglios linfáticos de muestreo adecuada, sólo había un caso de recurrencia local.
En este estudio, hemos definido un sub-grupo de cáncer de recto localmente avanzado con bajo riesgo de recidiva local. Para nuestro conocimiento, este es el primer estudio para estratificar el riesgo de recidiva local por un modelo multifactorial que consiste en estado de pre-operatorio de CRM, localización del tumor, y la estadificación TNM. La relativamente baja incidencia de recidiva local se opone a la aplicación rutinaria de CRT neoadyuvante para esta población.
El presente estudio es subjetiva a varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un análisis retrospectivo y por lo tanto estaba limitada por el sesgo inherente en este tipo de análisis. En segundo lugar, se incluyó a pacientes con estadio patológico confirmado; si los pacientes con estadificación clínica del T3N0 tienen el mismo resultado depende de la exactitud de la estadificación preoperatoria.
Conclusión
En conclusión, nuestros datos sugieren que la tasa de recurrencia local después de TME para la administración rectal superior y media T3N0 cáncer con CRM preoperatoria & gt; 1 mm es baja y la cirugía sola puede ser suficiente para este grupo de pacientes. ensayos controlados aleatorios prospectivos grandes se deben realizar para investigar más a fondo este problema.
Reconocimientos
Los autores están en deuda con todos los cirujanos que han realizado la cirugía del cáncer de recto en el departamento de Cirugía Colorrectal en Sun Yat-sen Centro de cáncer de la Universidad. También agradecen a todos los patólogos que examinaron los especímenes.