Extracto
Una dieta con un contenido energético restringido reduce la aparición de cáncer en experimentos con animales. No se sabe si el mecanismo subyacente también existe en seres humanos. Para determinar si la incidencia de cáncer se reduce en los pacientes con anorexia nerviosa que tienden a tener un bajo consumo de energía, se realizó un estudio retrospectivo de cohorte de 22 654 mujeres y 1678 hombres diagnosticados con anorexia nerviosa en las edades de 10-50 años durante 1968-2010 según el hospital Registros nacionales de Suecia, Dinamarca y Finlandia. El grupo de comparación consistió en personas seleccionadas al azar de los registros de población que eran similares a los pacientes con anorexia nerviosa con respecto al sexo, año de nacimiento y lugar de residencia. Los pacientes y las comparaciones de población fueron seguidos por cáncer mediante la vinculación con los registros de cáncer. tasa de incidencia (IRR) se estimaron utilizando modelos de Poisson. En total, se observaron 366 casos de cáncer (excluyendo el cáncer de piel no melanoma) entre las mujeres con anorexia nerviosa y la TIR para todos los tipos de cáncer fue de 0,97 (IC del 95% = 0,87-1,08) ajustado por edad, paridad y la edad de la primera niño. Había 76 cánceres de mama que corresponden a una TIR ajustada de (IC del 95% = 0,49 a 0,77) 0,61. No se observaron significativamente el aumento de las TIR de esófago, pulmón y cáncer de hígado. Entre los hombres con anorexia nerviosa, hubo 23 casos de cáncer (ajustada por edad TIR = 1,08; IC del 95% = 0.71-1.66). No parece haber ninguna reducción general de la incidencia de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa, dando poco apoyo a la hipótesis de la restricción de energía
Visto:. Mellemkjaer L, Papadopoulos FC, Pukkala E, Ekbom A, Gissler H, J Christensen , et al. (2015) la incidencia de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa de Suecia, Dinamarca y Finlandia. PLoS ONE 10 (5): e0128018. doi: 10.1371 /journal.pone.0128018
Editor Académico: Jeffrey S. Chang, Institutos de Investigación Nacional de Salud, TAIWAN
Recibido: noviembre 20, 2014; Aceptado: April 21, 2015; Publicado: 22 de mayo de 2015
Derechos de Autor © 2015 Mellemkjaer et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos: Nuestro estudio incluye datos de los registros de salud de dichos datos Suecia, Dinamarca y Finlandia, y no pueden ser compartidos por razones de confidencialidad. Se dispone de datos de la Junta Nacional de Salud y Bienestar en Suecia (
[email protected]), Servicios de investigación en el Statens Serum Institut en Dinamarca (http://www.ssi.dk/English/HealthdataandICT/Health%20data/Research% 20Services.aspx), y el Instituto Nacional TLH de Salud y Bienestar de Finlandia (https://www.thl.fi/en/web/thlfi-en/statistics/information-for-researchers) para los investigadores que cumplan con los criterios de acceso a datos confidenciales
Financiación:. Este trabajo fue apoyado por el Consejo danés de Investigación Independiente (número de concesión 11-108395) (LM), la Sociedad sueca de Medicina (números de subvención SLS-253101, SLS-230421) (FCP), y el Consejo del Condado de Estocolmo (los números de subvención 20100328, 20130084) (AE). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
restricción de energía sin la desnutrición es la intervención dietética más potente conocida para prevenir el cáncer de forma consistente en experimentos con animales [1], pero si esta observación se puede extrapolar a los seres humanos es actualmente desconocido. Varios estudios han investigado la hipótesis mediante la exploración de la incidencia del cáncer o la mortalidad en las poblaciones humanas expuestas a diversos grados de restricción de energía, tales como residentes de Okinawa en Japón [2], los cubanos expuestos durante la crisis económica de 1991 a 1995 [3], las mujeres expuestas durante Segunda Guerra Mundial en [4] Noruega y los Países Bajos [5, 6] y los pacientes con anorexia nerviosa desde Dinamarca [7] y Suecia [8-10]. Estos estudios han mostrado resultados contradictorios.
Los pacientes con anorexia nerviosa experiencia de una baja ingesta de calorías a menudo durante largos períodos de su vida [11-13]. En un estudio previo de aproximadamente 2000 pacientes mujeres con anorexia nerviosa desde Dinamarca una ligera reducción no significativa del riesgo de cáncer se observó en comparación con la población femenina de fondo danesa [7]. Un estudio sueco que incluye más de 7000 mujeres con anorexia nerviosa informó un riesgo significativamente menor de cáncer de mama sobre la base de siete casos observados con las mujeres que han tenido hijos tienen un riesgo particularmente bajo [8]. Un estudio posterior con seguimiento prolongado incluyendo 16 observaron casos de cáncer de mama, mostró que las mujeres que han tenido hijos con
inicio temprano
anorexia nerviosa tienen un riesgo notablemente bajo de cáncer de mama [9]. Sin embargo, este hallazgo se basa en pequeñas cantidades. La incidencia global de todos los tipos de cáncer de mama no se parecía a la de la población femenina general sueca [10].
La anorexia nerviosa es un trastorno mental que se caracteriza por una variedad de problemas de salud graves psiquiátricos y somáticos. Puede, sin embargo, servir como un modelo de restricción de energía que puede proporcionar importantes conocimientos sobre el cáncer. La mayoría de los estudios previos que investigaron la hipótesis de la restricción de energía en las poblaciones humanas se han centrado en el cáncer de mama. Sin embargo, los experimentos en animales sugieren que otros tipos de cáncer pueden ser afectados por la restricción de energía. Nuestro estudio a gran escala de la combinación de los datos de tres países nórdicos ofrece la oportunidad de estudiar estos.
Materiales y métodos
Estudio de la población
El presente estudio es un registro basado en igualada estudio de cohorte. Los pacientes con anorexia nerviosa se identificaron en los Registros Nacionales de hospital si se descargan durante 1973-2010 en Suecia, Dinamarca y desde 1970 hasta 2009 en 1969 a 2009 en Finlandia con la siguiente Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD): Suecia y Finlandia CIE-8 = 306.50 (alteración del apetito), danés CIE-8 = 306.50 (anorexia nerviosa), Sueco CIE-9 = 307B (anorexia nerviosa), Finlandés CIE-9 = 307A (anorexia nerviosa), en los tres países de la CIE-10 F50.0 = ( anorexia nerviosa) y la CIE-10 F50.1 = (anorexia nerviosa atípica). El código ICD-8 correspondiente a la alteración del apetito utilizado en Suecia (1973-1986) y Finlandia (1969-1986) pudo haber incluido otros tipos de alteraciones del apetito, aparte de la anorexia nerviosa como la bulimia. Sin embargo, la mayoría es probable que haya sido diagnosticado con anorexia nerviosa, ya que sólo había un ligero cambio en el número de pacientes incluidos en el estudio después de que el código específico de la anorexia nerviosa CIE-9 se introdujo en 1987 en Suecia y Finlandia. Además, un estudio que incluyó las admisiones a hospitales psiquiátricos en Dinamarca, mostró que los pacientes con trastornos del apetito (CIE-8 danesa = 306,50-59), el 76% tenían anorexia nerviosa (danés CIE-8 = 306.50), el 10% tenía otras perturbaciones especificadas del apetito (danés CIE-8 = 306,58) y el 13% tenía trastornos no especificados del apetito (danés CIE-8 = 306,59) [14]. En Suecia [15] y Finlandia [16, 17], los Registros del Hospital incluye información tanto de los hospitales psiquiátricos y somáticos mientras que en Dinamarca las hospitalizaciones en los hospitales psiquiátricos se han incluido en un registro separado que se remonta a 1970, en el Registro Central de Psiquiatría [18] -que también se utilizó para identificar a los pacientes. La información sobre las consultas ambulatorias se incluye en el registro danés a partir de 1995 [19] y en el Registro de Finlandia desde 1998. Los pacientes fueron incluidos en el grupo final con la condición de que eran entre diez y 50 años en el primer ingreso en el hospital o consulta ambulatoria. En total, 24 471 personas con anorexia nerviosa cumplieron los criterios de inclusión.
A partir de los registros de población en cada uno de los tres países, que apuntan a la selección de diez comparaciones por paciente con anorexia nerviosa del sexo similares, año de nacimiento y el lugar de residencia (condado en Suecia y Finlandia, región en Dinamarca) en el momento del primer contacto del hospital para la anorexia nerviosa, pero por lo demás seleccionados al azar. Para la mayoría de los pacientes con anorexia nerviosa, fue posible seleccionar diez comparaciones, y terminamos con una cohorte de comparación que consta de 244 108 personas. El estado vital y la emigración se obtuvo a partir de estos registros para todos los pacientes con anorexia nerviosa y para las comparaciones. Se excluyeron 53 (0,2%) pacientes con anorexia nerviosa y 574 (0,2%) comparaciones que habían emigrado antes de la entrada, así como 12 (0,005%) comparaciones que habían desaparecido antes de la entrada. La información sobre la descendencia entre los participantes en el estudio danés y finlandés se trazaron en los registros de población en cada uno de estos países, mientras que la descendencia entre los participantes en el estudio sueco se trazaron en el Registro de la fertilidad sueca [20].
Seguimiento para el cáncer
los pacientes con anorexia nerviosa y comparaciones de población estaban vinculados a los registros de cáncer en cada uno de los países para identificar todos los diagnósticos de cáncer. Se excluyó la anorexia pacientes con cáncer (excepto cáncer de piel no melanoma) nerviosa antes de la hospitalización primera conocida con la condición (N = 84, 0,3%) y las comparaciones con cáncer antes de la fecha de la anorexia en el paciente (N = 704, 0,3 %). Después de las exclusiones arriba mencionadas, dos pacientes con anorexia nerviosa no tenía comparaciones, y las comparaciones 1569 no tenía pacientes con anorexia nerviosa emparejados, y estas personas también quedaron fuera de las cohortes del estudio final. El seguimiento para el cáncer comenzó en la fecha de admisión del primer contacto conocido hospital con anorexia nerviosa (y la fecha correspondiente para la comparación pareada) y continuó hasta la fecha del diagnóstico de cáncer (excepto el cáncer no melanoma de la piel), la muerte, la emigración o al final de estudio (31
de diciembre de 2010 en Suecia, 31
de diciembre de 2011 en Dinamarca y 31
de diciembre de 2009 en Finlandia (tres años más de seguimiento de datos habría estado disponible desde el Registro de cáncer de Finlandia, pero el permiso estudio no dan derecho a utilizar los datos sobre los casos de cáncer diagnosticados después de 2009)). los tipos de cáncer se agruparon en 1) los sitios de manera convincente relacionados con el IMC, 2) los lugares posiblemente relacionados con el IMC y 3) otros sitios [21, 22]. Los pacientes con anorexia y comparaciones fueron seguidos por el cáncer de piel no melanoma en un análisis separado donde se excluyeron las personas con cáncer de piel no melanoma antes de la entrada.
declaración ética
En Suecia, el estudio fue aprobado por la Junta de Revisión regional de ética en Uppsala. En Dinamarca, el estudio fue aprobado por el Consejo de Protección de Datos y en Finlandia, por el Instituto Nacional de Salud y Bienestar. No se necesitan aprobaciones de los comités éticos de investigación basada en el Registro en Dinamarca y Finlandia. no se obtuvo el consentimiento por escrito de los participantes del estudio, ya que en los tres países esto no es necesario para los estudios basados en registros que no implican el contacto con los participantes del estudio o muestras biológicas. Los datos sobre los participantes en el estudio fueron anónimos y aplica el anonimato antes del análisis.
análisis estadísticos
modelos de regresión de Poisson se utilizaron para calcular las razones de tasas de incidencia (TIR) de cáncer que compararon las tasas de incidencia de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa a tasas entre la población comparaciones con ajuste por edad en ejecución (grupos de cinco años), calendario-periodo (grupos de diez años), y el país (Dinamarca, Suecia, Finlandia). Ajuste por año calendario y el país no cambió las estimaciones, por lo que los modelos finales sólo incluía correr edad. Todos los análisis se llevaron a cabo para hombres y mujeres por separado. Los análisis entre los pacientes de sexo femenino y comparaciones también se ajustaron por edad al primer parto (variable continua) y la paridad (nulíparas, un niño, dos hijos, tres niños, y al menos cuatro niños) con las variables que dependen del tiempo. En los análisis estratificados sobre la paridad, las mujeres que eran nulíparas en el primer registro de la anorexia nerviosa contribuyeron años-persona a los estratos nulíparas hasta el nacimiento de su primer hijo, cuando comenzaron a contribuir años-persona a los estratos multíparas, mientras que las mujeres que habían dado a luz en el primer registro anorexia nerviosa contribuyó personas-año a los estratos parous partir de la fecha de entrada. Los análisis estadísticos se realizaron con SAS versión 9.1 (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.).
Resultados
Un total de 24 332 pacientes con anorexia nerviosa y 241 249 comparaciones de población fueron incluidos en el análisis con el 37% de Suecia, el 35% de Dinamarca y el 29% de Finlandia. Los pacientes con anorexia nerviosa y comparaciones fueron seguidos por 305 759 y 3 174 468 personas-año, respectivamente, y un promedio de 12,6 y 13,2 años, respectivamente. Hubo 22 654 (93%) mujeres y 1.678 (7%) hombres con anorexia nerviosa (Tabla 1). La mayoría de ambas mujeres (63%) y los pacientes de sexo masculino (68%) estaban por debajo de la edad de 20 años en el primer contacto del hospital relacionados con la anorexia nerviosa. El número de pacientes aumentó en un calendario período; parte de este incremento se debió a la adición de los pacientes ambulatorios en los registros hospitalarios de Dinamarca y Finlandia entre 1995 y 1998, respectivamente.
En la cohorte combinada de
femeninos
pacientes con anorexia nerviosa, nos identificado un total de 366 casos de cáncer, excluido el cáncer de piel no melanoma, mientras que se identificaron 4.263 casos entre las comparaciones de población (figura 1). La TIR ajustada por edad fue (0,97; IC del 95% = 0,88-1,08). Las TIR en general eran bastante similares en los tres países estudiados. El ajuste de la paridad y la edad al primer hijo no cambió la TIR de todos los tipos de cáncer combinados (TIR = 0,97; IC del 95% = 0,87-1,08)
tasa de incidencia ajustadas por edad (TIR) y el 95%. los intervalos de confianza (IC) de todos los tipos de cáncer, excepto piel no melanoma entre las mujeres y los hombres con anorexia nerviosa de Suecia, Dinamarca y Finlandia en comparación con la población seleccionada al azar comparaciones. No = número
Entre los pacientes con anorexia nerviosa femenina, la TIR de cáncer de mama se redujo notablemente. (TIR = 0,6; IC del 95% = 0,5-0,8) sobre la base de 76 casos observados (Tabla 2). Una reducción en el riesgo se observó también para otros cánceres femeninos tales como endometrio, ovario y cáncer de cuello uterino aunque sólo la TIR para el cáncer de cuello uterino fue estadísticamente significativa. Las TIR de esófago y cáncer de hígado fueron cinco veces más significativamente con cinco y ocho casos observados, respectivamente. También había un exceso de cáncer de pulmón
La TIR para el cáncer de mama de la mujer asociada con la anorexia nerviosa se mantuvo prácticamente sin cambios después del ajuste de la paridad y la edad al primer hijo (TIR = 0,61;.; IC del 95% = 0,49 -0,77) (Tabla 3). Esta reducción del 40% se observó entre las mujeres con anorexia nerviosa, tanto de Suecia y Dinamarca, pero no entre los de Finlandia entre los cuales se observaron sólo seis casos de cáncer de mama. La TIR para el cáncer de mama asociado con la anorexia varió poco cuando se estratificó en el calendario período, el tiempo entre la anorexia y el cáncer, la edad al cáncer y la edad a la anorexia. Entre las mujeres con anorexia que eran nulíparas, la TIR del cáncer de mama fue de 0,7 (IC del 95% = 0,5-1,0), mientras que la TIR entre los que eran multíparas fue de 0,5 (IC del 95% = 0,4-0,7) (Tabla 3). Entre las mujeres que habían dado a luz y que eran de 10-19 años en la primera admisión con la anorexia nerviosa, la TIR asociada con la anorexia (IC del 95% = 0,3-1,0) 0,6 (datos no mostrados).
entre
con hombres con fotos de anorexia nerviosa de los tres países combinados, hubo 23 casos de cáncer, excluido el cáncer de piel no melanoma en comparación con 257 comparaciones entre poblaciones que dieron una TIR cercano a 1.0 (figura 1). No se encontraron significativamente disminuido TIR para cualquiera de los sitios específicos de cáncer investigado (Tabla 2). Las TIR para el linfoma y el cáncer hematopoyético y para el cáncer en el cerebro y sistema nervioso fueron significativamente elevada.
Discusión
La incidencia global de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa de tres países nórdicos se parecía a la de la población comparaciones. Un notablemente bajo riesgo de cáncer de mama se observó en los pacientes de sexo femenino. Este bajo riesgo no se limita, en particular, a las personas con anorexia de inicio temprano o para aquellos que tienen hijos. Hubo excesos de esófago, pulmón, hígado y cáncer entre las mujeres con anorexia.
De acuerdo con la hipótesis de la restricción de energía que se basa en observaciones en experimentos con animales, una dieta con menor contenido energético, pero suficiente en nutrientes disminuirían el cáncer incidencia en general [1]. Los escasos datos sobre los seres humanos no han apoyado la hipótesis. Entre las mujeres de los Países Bajos que habían estado expuestos a la severa hambruna en 1944-45, ninguna indicación de cualquier exceso o déficit de cáncer en general fue visto [5], mientras que los sobrevivientes judíos israelíes de la Segunda Guerra Mundial tenían un mayor riesgo de todos los sitios del cáncer [23]. En Cuba, donde el consumo de energía per cápita se redujo sustancialmente durante la grave crisis económica en 1991 y 1995, se observó un ligero aumento en las tasas de mortalidad por cáncer en la población cubana durante 1996-2010 [3]. Nuestros resultados relativos a la incidencia global de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa también proporcionan ningún apoyo a la hipótesis de la restricción de energía como relevantes para el cáncer en general.
Cuando se agruparon los sitios de cáncer según su relación con el exceso de grasa corporal [21 , 22], encontramos ningún patrón de disminución de los riesgos asociados con la anorexia nerviosa de los sitios de cáncer, ya sea de manera convincente o posiblemente relacionado con el exceso de grasa corporal. Sin embargo, entre los sitios convincentemente asociados con el exceso de grasa corporal, un claro déficit se observó para el cáncer de mama. Un estudio ecológico de las mujeres noruegas mostró que la incidencia de cáncer de mama fue menor de lo esperado entre las mujeres que han experimentado la pubertad durante la Segunda Guerra Mundial, cuando la comida estaba restringido en ciertas áreas [24]. Sin embargo, las mujeres holandesas que fueron gravemente expuestas a la hambruna durante 1944-1945 tenían un mayor riesgo de cáncer de mama que las mujeres no expuestas [6]. Los autores sugirieron que la falta de consistencia con la hipótesis de la restricción de energía podría ser causado por el hecho de que estas mujeres fueron expuestos a una restricción de la energía transitoria de corta duración seguido por la abundancia de la ingesta de energía, con el apoyo de algunos estudios en animales [6].
los únicos estudios previos que investigaron el riesgo de cáncer entre los pacientes con anorexia nerviosa son de Suecia [8-10] y Dinamarca [7], y los datos de estos estudios forman parte del presente estudio. En uno de los estudios suecos anteriores, se encontró un riesgo particularmente bajo de cáncer de mama entre las mujeres que han tenido hijos que eran de 10-24 años en el primer ingreso por anorexia nerviosa [9]. No hemos encontrado un riesgo disminuido notablemente más entre las mujeres más jóvenes que utilizan el rango de edad de 10-19 años para capturar las mujeres que tienen la primera admisión para la anorexia nerviosa durante el período de crecimiento. mujeres que tuvieron hijos en nuestro estudio tendían a tener riesgo ligeramente menor que las mujeres nulíparas, pero no pudieron confirmar que las mujeres que han tenido hijos con
inicio temprano
anorexia nerviosa tenían un riesgo particularmente bajo. La marcadamente bajo riesgo de cáncer de mama entre las mujeres con anorexia nerviosa puede ser causado por otras características de los pacientes, además de un bajo consumo de energía. Alto nivel de actividad física podría ser uno de estos. También podría ser un efecto combinado de una amplia formación y baja ingesta de energía que interrumpe las señales del hipotálamo a la hipófisis en consecuencia, conduce a la reducción del nivel de estrógenos, amenorrea y anovulación [25]. Anovulación reduce el riesgo de cáncer de ovario [26] y podría explicar el déficit significativa límite visto para este tipo de cáncer en nuestro estudio. La disminución del riesgo de cáncer de cuello uterino podría ser el resultado de un menor número de infecciones por VPH debido a la disminución de la actividad sexual entre las mujeres con anorexia nerviosa en comparación con la población de referencia [27].
Nos encontramos exceso de riesgo de esófago y cáncer de hígado entre las mujeres con anorexia nerviosa en comparación con la muestra aleatoria de la mujer. El consumo excesivo de alcohol es un factor de riesgo para ambos tipos de cáncer [28, 29] y el abuso o dependencia del alcohol se han notificado a ocurrir con más frecuencia en los pacientes con anorexia nerviosa [30]. Además, el esófago de Barrett que pueden progresar a adenocarcinoma del esófago [31] han sido reportados en pacientes con bulimia [32], y las conductas compensatorias como el vómito autoinducido, por lo general se ve en la bulimia, se sabe que coexistir con anorexia nerviosa en algunos casos. explicaciones alternativas para el exceso de cáncer de hígado pueden estar relacionados con el daño hepatocelular en la anorexia nerviosa que se indica mediante pruebas de función hepática anormales que se encuentran en algunos pacientes con anorexia nerviosa [33]. El exceso de cánceres de pulmón podría ser debido a una mayor prevalencia de fumadores entre los pacientes con algunos tipos de anorexia nerviosa [34]. el hábito de fumar también pueden contribuir al aumento del riesgo de cáncer de esófago [28].
El presente estudio tiene la ventaja de incluir más de 20 000 pacientes mujeres con anorexia nerviosa potencialmente con el seguimiento para el cáncer a través de cuatro décadas. Por lo tanto, a pesar de la relativamente joven edad de ingreso, se observó un número sustancial de cánceres en la población estudiada. El conjunto multinacional de la cohorte ofrece la oportunidad de comprobar la consistencia de los resultados entre las poblaciones en relación con los resultados del cáncer frecuentes como el cáncer en general y cáncer de mama. Basándose en la información basado en registros de exposición y el resultado tiende a minimizar el sesgo. Sin embargo, algunos casos menos graves de anorexia nerviosa es probable que hayan pasado por alto, ya que no se incluyeron los casos diagnosticados en atención primaria de salud, así como los casos diagnosticados en consultas externas realizadas en Dinamarca hasta 1994, en Finlandia hasta 1997 y en Suecia durante todo el período. Por lo tanto, los resultados no pueden generalizarse a todos los pacientes con anorexia nerviosa. Hemos sido capaces de ajustar para las variables reproductivas que son importantes factores de confusión para el cáncer de mama y cáncer ginecológico, pero, por desgracia, nos ha faltado información sobre otros posibles factores de confusión tales como el consumo de alcohol y la actividad física. También hay que mencionar que la anorexia nerviosa no coincide con las circunstancias cuidadosamente controladas en experimentos con animales de la restricción de energía, por ejemplo, el consumo de energía es a menudo en el nivel de hambre y la necesidad de nutrientes esenciales no se cumple en los casos graves de anorexia nerviosa.
Nuestro estudio no proporciona evidencia para apoyar que la restricción de energía reduce la incidencia de cáncer en los seres humanos, ya que encontramos ningún déficit general del cáncer a través de diversos tipos de cáncer en mujeres con anorexia nerviosa. Una disminución en el riesgo fue visto por cáncer en la mujer, en particular cáncer de mama, muy probablemente como consecuencia de los bajos niveles de estrógenos. Un mayor riesgo de algunos tipos de cáncer relacionados con el alcohol tales como esófago y cáncer de hígado también estaba presente.