Extracto
Antecedentes
Evaluación Geriátrica es un método apropiado para la identificación de pacientes con cáncer de mayor edad en riesgo de vida amenazando reacciones durante el tratamiento. Sin embargo, no se usa mucho en la práctica, sobre todo porque es mucho tiempo y consume recursos. Este estudio tiene como objetivo identificar la mejor herramienta de detección para identificar a los pacientes mayores con cáncer que requieren evaluación geriátrica mediante la comparación de la actuación de dos herramientas de evaluación cortos del G8 y la encuesta ancianos vulnerables (VES-13).
Pacientes y métodos
la precisión diagnóstica del G8 y la (VES-13) se evaluaron en un estudio de cohorte prospectivo de 1674 pacientes con cáncer devengados antes del tratamiento en 23 centros de salud. 1435 fueron elegibles y evaluables. Las medidas de resultado fueron la evaluación geriátrica multidimensional (MGA), sensibilidad (primaria), especificidad, valores predictivos negativos y razones de verosimilitud y del G8 y VES-13, y los factores predictivos de la tasa de supervivencia a 1 año positivo
. Resultados
paciente mediana de edad fue de 78,2 años (70-98), con una mayoría de mujeres (69,8%), varios tipos de cáncer, incluyendo el 53,9% de mama, y el 75,8% Estado de Desempeño 0-1. Deterioro de MGA, el G8, y VES-13 fueron 80,2%, 68,4% y 60,2%, respectivamente. tiempo para completar el G8 o VES-13 era de unos cinco minutos significar. La reproducibilidad de los dos cuestionarios era bueno. G8 apareció más sensible (76,5% frente a 68,7%,
P = 0,0046
), mientras que VES-13 fue más específico (74,3% frente a 64,4%,
P Hotel & lt; 0,0001). Anormal puntuación G8 (HR = 2,72), en estadio avanzado (HR = 3,30), sexo masculino (HR = 2,69) y un estado de actividad (HR = 3,28) fueron factores pronósticos independientes de supervivencia a 1 año.
Conclusión
con una buena sensibilidad y el valor pronóstico independiente de supervivencia a 1 año, el cuestionario del G8 es actualmente una de las mejores herramientas de detección disponibles para identificar a los pacientes mayores con cáncer que requieren evaluación geriátrica, y creemos que debe ser implementado ampliamente en todos los días práctica. continuos esfuerzos de investigación deben llevarse a cabo para perfeccionar el proceso de selección de los pacientes mayores con cáncer antes de la terapia potencialmente mortal
Visto:. Soubeyran P, C Bellera, Goyard J, D Heitz, Cura H, Rousselot H, et al . (2014) La detección de vulnerabilidad en pacientes mayores con cáncer: La ONCODAGE prospectivo multicéntrico estudio de cohortes. PLoS ONE 9 (12): e115060. doi: 10.1371 /journal.pone.0115060
Editor: Bart O. Williams, Instituto Van Andel, Estados Unidos de América
Recibido: 20 Junio, 2014; Aceptado: 12 Noviembre 2014; Publicado: Diciembre 11, 2014
Derechos de Autor © 2014 Soubeyran et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y la fuente se acreditan
Disponibilidad de datos:. La autores confirman que, por razones aprobadas, algunas restricciones de acceso se aplican a los datos subyacentes a los hallazgos. Este manuscrito se adhiere a las directrices apropiadas y las normas de la comunidad para la disponibilidad de datos; Cualquier manuscritos relacionados actualmente en prensa o bajo consideración en otros lugares se mencionan en la carta de presentación y será cargado como parte de su presentación como un manuscrito relacionado; Todas las personas nombradas en la sección de Agradecimientos del manuscrito, o se hace referencia a como la fuente de una comunicación personal, han accedido a ser llamado así; Todos los autores han leído, y comprobar que cumplen con criterios CIERM de autoría; Todos los autores que han contribuido son conscientes y están de acuerdo a la presentación de este manuscrito
Financiación: El proyecto ONCODAGE fue financiado por el Instituto Nacional del Cáncer Francés (Instituto Nacional del Cáncer; http:. //www.e-cancer. fr /) y Siric BRIO (sitio de Recherche sur le Intégrée cáncer - Burdeos Recherche Intégrée Oncologie; conceder Inca-DGOS-Inserm 6046). Los donantes no tenía papel en el diseño del estudio, la recogida y análisis de datos, decisión a publicar, o la preparación del manuscrito
Conflicto de intereses:.. Los autores han declarado que no existen intereses en competencia
Introducción
el cáncer se produce predominantemente en la población de mayor edad, sin embargo, los pacientes mayores de 60 años son significativamente sub-representadas en los ensayos clínicos en oncología [1], [2]. En consecuencia, los oncólogos se enfrentan a la escasez de claras directrices terapéuticas, y los pacientes mayores a menudo se ofrecen tratamientos redujeron y se enfrentan a peores resultados [3], incluyendo un mayor riesgo de toxicidad o incluso la muerte temprana [4]. Con un número creciente de pacientes con cáncer de edad avanzada, y una considerable heterogeneidad entre ellos, se requieren herramientas eficaces para los oncólogos para definir mejor el equilibrio entre los beneficios del tratamiento y el riesgo de toxicidad.
Varios informes recientes han sugerido fuertemente que los diferentes componentes de evaluación geriátrica integral (CGA) o multidimensional (MGA) puede ser útil en oncología para predecir la muerte temprana [4], el deterioro funcional [5], la toxicidad [6], [7] y en última instancia la supervivencia [8] - [10], y para adaptar el tratamiento del cáncer [11]. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Oncología Geriátrica (SIOG) [12], CGA está siendo infrautilizada en la práctica. La razón probable es que requiere mucho tiempo y consume recursos, lo que hace que sea inalcanzable para la comunidad y los hospitales pequeños con cáncer. Por otra parte, cierto CGA (en contraste con MGA, que implica la administración de una serie de evaluaciones) se lleva a cabo por un geriatra experimentado que interpreta y puede actuar sobre los resultados de MGA, y geriatras rara vez están disponibles en la mayoría de las estructuras de tratamiento del cáncer. Esto ha hecho que el desarrollo de los instrumentos esenciales acortados [13], [14]. Para que sea aceptable para toda la comunidad, estos instrumentos deben realizarse rápidamente (menos de 10 min) por una enfermera o un médico capacitado para la realización de la herramienta, pero no necesariamente capacitados en geriatría.
En respuesta a una nacional francesa Instituto del cáncer (INCA) convocatoria de propuestas, y tras los recursos crecientes para las herramientas de detección geriátricos validados [15] - [17], hemos desarrollado la herramienta de detección G-8 para identificar a los pacientes mayores con cáncer que requieren evaluación geriátrica. La herramienta G8 originó a partir de una cohorte prospectiva regional multicéntrico de 364 pacientes con cáncer tratados con quimioterapia de primera línea [18], [19]. La prueba de referencia (o "estándar de oro") se definió como al menos una prueba de evaluación geriátrica anormal entre los siete. Los resultados preliminares indicaron un 85% de sensibilidad y especificidad del 65%, que era prometedor dada la prioridad de una prueba de detección para la máxima sensibilidad para reducir al mínimo el número de pacientes no se detecta.
posteriormente puso en marcha el estudio multicéntrico ONCODAGE nacional para validar el G8 herramienta prospectiva. El principal objetivo fue validar el instrumento G8 como herramienta de cribado para identificar pacientes de edad avanzada con cáncer (& gt; 70 años) que requiera una evaluación geriátrica mediante la comparación con una prueba de referencia de MGA. Los objetivos secundarios incluyeron la evaluación de la precisión diagnóstica de G8 en determinados subgrupos de población, la precisión diagnóstica de VES-13 y comparándola con la de G-8, la reproducibilidad en el mismo paciente de ambas pruebas, y el valor pronóstico de ambas pruebas en términos de 1 -Año de supervivencia. Los análisis exploratorios adicionales incluyen la evaluación de la precisión diagnóstica de G8 y VES-13 usando un ensayo de referencia modificado (al menos dos pruebas de MGA con puntajes anormales), y los análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de los cuestionarios que faltan en la definición de la prueba de referencia.
Métodos
los pacientes
Se reclutaron pacientes de 23 centros de salud, incluyendo las unidades de coordinación regional acreditado por iNCa 15 de Oncología Geriátrica. Los pacientes elegibles eran mayores de 70 años y se incluyeron ya sea antes de cualquier tratamiento de primera línea, o entre dos pasos de una secuencia de tratamiento de primera línea predefinida (quimioterapia, terapia endocrina, tratamiento dirigido, cirugía o radioterapia) para los distintos tipos de histológicamente confirmados de cáncer (de colon, pulmón, tracto digestivo superior aero (UAT) /cabeza y cuello, mama, próstata y linfomas no Hodgkin (NHL)). Se excluyeron los pacientes con metástasis conocidas del sistema nervioso central. Los pacientes fueron informados del estudio y dieron su consentimiento informado por escrito antes de la inscripción y el G8 /evaluación MGA. El protocolo fue aprobado por el comité de ética regional (Comité de Protección des Personnes Sud-Ouest et Outre Mer III), y se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki, las Buenas Prácticas Clínicas (registro de prueba: NCT00963911).
métodos de ensayo
la prueba del índice del G8.
en la primera visita después de la inscripción, los pacientes recibieron un examen clínico completo y completaron la prueba del G8 con una enfermera, un asistente de investigación clínica (CRA), o un médico. El G-8 se compone de ocho elementos: la edad del paciente (& gt; 85, 80-85, & lt; 80), y siete artículos de la original de punto 18 MNA (cambios de apetito, pérdida de peso, movilidad, problemas neuropsicológicos, índice de masa corporal, la medicación y la autopercepción de la salud). La puntuación total oscila entre 0 y 17, con las puntuaciones más bajas indican un mayor riesgo de deterioro. [18] El valor de corte para un 'deterioro' calificación de la prueba de referencia fue ≤14 y se registró el tiempo necesario para completar la prueba. El cuestionario del G-8 se proporciona en el Apéndice S1.
El cuestionario VES-13.
VES-13 es un cuestionario autoadministrado que se completó durante la primera visita después de la inscripción. Durante tres centros previamente identificados, los pacientes también completaron el cuestionario en la siguiente visita geriátrica. VES-13 consistía en cuatro grupos de preguntas: la edad, la salud autopercibida, dificultades para llevar a cabo seis actividades específicas, y las dificultades para realizar tareas de la vida diaria debido a problemas de salud. La puntuación fue de 0 a 10 y una puntuación ≥3 se consideró para mostrar deterioro.
evaluación geriátrica multidimensional (MGA) prueba de referencia.
Los pacientes fueron sometidos a una evaluación geriátrica en el mes siguiente a la finalización del G8 y VES-13 (+/- siete días) antes del tratamiento comenzó. La enfermera completó seis de los siete instrumentos de la MGA como ya se ha descrito [18] (MNA, programada para levantarse e ir (TUG), Actividades de la Vida Diaria (AVD), Instrumental ADL (AIVD), Mini-Mental State Examination (MMSE) y la Escala de Depresión Geriátrica (GDS-15)), y el geriatra puntuación comorbilidad en el Cumulative Illness Rating Scale (CIRS-G), registran el tiempo necesario para la consulta, los pacientes identificados que sea necesario personalizar las intervenciones geriátricas, y, si es necesario, propuesto evaluación geriátrica más (fuera del alcance de este estudio). resultados G8 fueron cegados a tanto el geriatra y la enfermera
Se establecieron las puntuaciones anormales para cada instrumento de acuerdo con los siguientes valores de corte publicados [18]:. al menos un ≥3 comorbilidad en el CIRS-G [Grado ,,,0],20] (excluyendo el cáncer que está siendo tratado); ADL≤5, IADL≤7 través de los géneros, MNA≤23.5, MMSE≤23 /30, GDS15≥6, y el tirón & gt; 20 segundos. Con base en los análisis preliminares [18], hemos considerado la prueba de referencia para ser 'deteriorado' si se dispusiera de las puntuaciones en los siete instrumentos y uno o más de ellos era anormal, o si la puntuación en uno o más instrumentos no se pudieron calcular debido a las uno o elemento o instrumento disponible más que falta
.
La prueba de referencia se definió como normal si estaban disponibles y normal calificaciones de las siete instrumentos. En un análisis exploratorio posterior, se modificó la prueba de referencia y que considera la prueba de referencia que se "deteriora" si se dispusiera de los siete instrumentos con dos o más anormales puntajes, o si la puntuación de dos o más instrumentos no se pudo calcular debido a las uno o más elementos que faltan o instrumentos que no están disponibles
métodos estadísticos
Hemos definido las siguientes poblaciones:. la población incluida, la población elegible, y la población elegible y evaluables. La población incluida correspondió a todos los pacientes incluidos, independientemente de la elegibilidad y la disponibilidad de G8 y los resultados de MGA. La población elegible incluyó a todos los pacientes que no violan ningún criterio de elegibilidad. La población elegible y evaluables para la evaluación de diagnóstico de la enfermedad se definió como todos los pacientes elegibles, para los cuales G-8, así como al menos un instrumento de MGA estaban disponibles y se les administró menos de un mes de diferencia (± una semana).
la precisión diagnóstica se midió por las probabilidades de clasificación (sensibilidad y especificidad), valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) y cocientes de probabilidad de diagnóstico positivo y negativo (+/- DLR). Se aplicó la prueba de McNemar para comparar la sensibilidad del G-8 y VES-13, así como su especificidad.
Se estima que el tamaño de muestra requerido en base a nuestro trabajo previo [18]. Suponiendo una sensibilidad del 90% para la herramienta G-8 [18], se calculó que la inscripción de 750 pacientes con al menos un instrumento MGA anormal nos permitiría estimar la sensibilidad con la precisión suficiente (2,4%) y obtener IC del 95% entre el 87,6% y 92,4%. Con base en un estimado de 50% de los pacientes con al menos un instrumento MGA anormal [21], se exigió a 1500 pacientes elegibles y evaluables. Suponiendo que el 10% no elegibilidad, este reclutamiento involucrado de 1650 pacientes
La población de estudio se describe en términos de características clínicas y demográficas con recuentos y porcentajes para las variables cualitativas y estadísticas de resumen (media y varianza en su caso, los percentiles de otra manera). para las variables cuantitativas. La sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, +/- DLR y el área bajo la curva ROC se estimaron con su (dos caras) IC del 95%.
análisis de reproducibilidad se basa en la estimación de las estadísticas kappa de acuerdo dicotómica datos (
v puntuación normal
anormal) [22].
la reproducibilidad del G-8 se evaluó mediante la comparación de la puntuación en el G8 real con las puntuaciones correspondientes extraídos de las siete preguntas de MNA completó durante el MGA para todos los pacientes. Reproducibilidad de VES-13 se evaluó en base a un subgrupo de pacientes incluidos en tres centros previamente identificados que completaron el cuestionario en dos ocasiones. Una estimación del tamaño de la muestra a priori sugirió que la inscripción de al menos 180 sujetos aseguraría suficiente precisión para estimar la reproducibilidad de VES-13 en este subgrupo.
El valor pronóstico de las herramientas de la investigación se evaluó mediante el análisis de un año en general supervivencias utilizando un modelo de riesgos proporcionales de Cox. factores pronósticos candidatos incluyeron la edad, el sexo, el estado funcional ECOG (estado funcional del Eastern Cooperative Oncology Group), etapa (metastásico
v
no metastásico), y el G8 puntuación. Los factores significativos en la etapa univariado (p & lt; 5%) fueron incluidos posteriormente en un modelo multivariado. El modelo final se basa en un enfoque de selección por pasos hacia atrás manual con significación estadística fijado en el 5%. Un modelo exploratorio También se calculó examinar el valor pronóstico de la puntuación MGA prueba de referencia. Las razones de riesgo (HR) se reportan con IC del 95%.
Los resultados se presentan de acuerdo con las directrices STARD [23] para la publicación de los estudios de diagnóstico de la enfermedad, y el protocolo de estudio está disponible en el apéndice S2.
resultados
las inscripciones
Entre agosto de 2008 y marzo de 2010, 1674 pacientes fueron incluidos en el estudio ONCODAGE. exclusión inicial de 77 pacientes no elegibles dejó 1597 pacientes (población elegible). Unos 162 pacientes fueron excluidos del análisis debido a violaciónes de protocolo, retiros de participación, G-8 que faltan o MGA (Fig. 1). Retraso entre el G8 y MGA superó los 37 días en 15 casos, y el G8 se completó de manera inadecuada por los tres pacientes. La población elegible y evaluables final para el director de análisis consistió en 1435 pacientes con una edad media de 78 años y de los cuales el 69,5% eran mujeres (Tabla 1). Los pacientes se observaron principalmente en las primeras consultas con un médico oncólogo (45,6%), los cirujanos (21,7%), radioterapeutas (13,5%), u otros especialistas en cáncer (19,0%)
Nota al pie:. * En total, diez G8 estaban incompletos, pero seis puntuaciones anormales '' fueron capaces de ser imputado a partir de las evaluaciones incompletas.
Después de las primeras 779 inscripciones, que convocó a un comité internacional de supervisión de datos independiente para examinar la contratación a través de diferentes sitios tumorales y discutir hipótesis estadísticas iniciales. Ninguna modificación fue propuesta por el comité de expertos
Los resultados geriátrica estándar de referencia evaluación multidimensionales
En promedio, se tomó una hora para completar la MGA total (67,5 minutos, 24,6 +/-.; intervalo de 10 minutos a 3 horas) y se completó en menos de una hora y media para el 75% de los pacientes. Casi todos (91,6%) pacientes completaron los siete instrumentos en su totalidad. Las tasas de finalización variaron en los instrumentos de 97,0% para el GDS15 a 99,8% para la ADL y MNA. La proporción de pacientes con puntuaciones anormales varió de 15,3% para el ADL a 47,8% para el IADL (Tabla 2). Se encontraron resultados similares para la población elegible (n = 1597).
En general, se considera 1151 (80,2%) pacientes elegibles y evaluables para tener una prueba de referencia deteriorada. Esto se determinó por la gran mayoría de los pacientes (1,031, 89,6%) que tenía una puntuación anormal en uno o más de cualquiera de los siete instrumentos disponibles. Para los 120 pacientes restantes (10,4%), la puntuación de al menos un instrumento había desaparecido y no se pudo determinar. Para 85 de estos pacientes, aunque al menos una puntuación faltaba, la puntuación en uno de los instrumentos restantes fue anormal por lo que se considera que existe deterioro de su prueba de referencia. Para los 35 pacientes restantes con sólo cinco o seis partituras disponibles, todas las partituras disponibles eran normales. se consideró su prueba de referencia que hay impedimento a los efectos de los análisis principales (véase la discusión y análisis de resultados).
De los 1031 pacientes con una puntuación global alterados, 306 (29,7%) tenía una puntuación alterada en un instrumento, 236 (22,9%) en dos, 173 (16,8%) en tres, 132 (12,8%) en cuatro, 94 (9,1%) en cinco, 73 (7,1%) en seis y 17 (1,6%) en siete .
Las proporciones de sujetos con al menos una puntuación de deterioro variaron a través estadio de la enfermedad (93,0% para los pacientes con metástasis (M1)
v
75,1% para no metastásico (M0)) y en el sitio del tumor (73,0% de próstata, de mama 74,2%, el 86,6% de la NHL, y el 91 a 92% para el colorrectal, de pulmón y UAT /cabeza y cuello). Por lo menos una intervención geriátrica fue propuesto por el geriatra al final de MGA en 72.2% de los casos y entre uno y cuatro por paciente en 64,3% de la población. Las intervenciones propuestas con mayor frecuencia fueron el soporte nutricional (524 pacientes, 37,0%), asistencia en el hogar (499 pacientes, 35,2%), la adaptación tratamiento estándar (345 pacientes, 24,3%), apoyo psicológico (258 pacientes, 18,3%) y la fisioterapia (231 pacientes, 16,3%).
Validación de la prueba del G8
En la población elegible y evaluables (n = 1.435), el G8 se administró en su mayoría por una enfermera o un CRA (87%) y menos con frecuencia por un médico (12,9%). Se tardó una media de 4,4 minutos para completar (+/- 2,8, rango: 1-60 minutos) con un 98,7% completado en diez minutos o menos. Las puntuaciones finales del G8 varía de 1,5 a 17, con un 68,4% de los pacientes que muestran las puntuaciones deteriorados (≤14). Las proporciones de pacientes con puntuaciones de deterioro del G8 variaron en función del estadio de la enfermedad (85,6% de M1 y 63,0% para M0) y el sitio del tumor (36,9% de próstata, de mama 62,9%, el 70,5% de la NHL, y 85-88% para las de colon-recto, pulmón y UAT /cabeza y cuello).
La precisión diagnóstica de G-8 se resume en la Tabla 3. sensibilidad del G8 fue del 76,5% y una especificidad del 64,4%. El AUC en comparación con el estándar de referencia MGA fue 0,804; IC del 95%: 0,78 a 0,83 (Fig. 2)
Nota al pie:. * Para cada punto de la curva del umbral del G-8 (por encima de la línea) y la sensibilidad y especificidad (por debajo de la línea) se indican, por ejemplo, puntuación de 14, la sensibilidad: 76,4%, especificidad: 64,4%. Abreviaturas: Características ROC = Receiver Operating; MGA = evaluación geriátrica multidimensional.
G8 fue anormal en el 94,4% anormal MNA (592/627), el 93,6% anormal ADL (205/219), el 91,3% TGUG anormal (293/321 ), el 84,8% GDS15 anormal (391/461), el 84,5% anormal AIVD (580/686), el 80,5% anormal del MMSE (235/292) y el 77,4% CIRS-G anormales (466/602). En general, 136 pacientes con comorbilidades Grado 3-4 G8 tuvieron puntuaciones normales; esto incluyó principalmente pacientes con una comorbilidad grave (58,1%) el más prevalente ser vascular (49,3%), cardíacas (15,4%), respiratorio (14%) y metabólico (11,8%).
Entre los resultados falsos negativos , el 53,1% tenía sólo un cuestionario MGA anormal (mediana 1; intervalo de 1 a 6), en comparación con 18,4% en el grupo positivo verdadero. (mediana 3, rango de 1 a 7)
los análisis secundarios
G8 precisión diagnóstica por subgrupos.
En cuanto a la etapa de la enfermedad, la sensibilidad y VPP fueron superiores en los pacientes M1 que para los pacientes M0, mientras que la especificidad y VPN fueron mejores para los pacientes M0 (sensibilidad = 87,6% (M1 )
v
71,3% (M0); Especificidad = 43,8% (M1)
v
65,7% (M0); PPV = 95,8% (M1)
v
86,3% (M0); VAN = 19,4% (M1)
v
43,0% (M0)) (Tabla 4). La sensibilidad y la especificidad varió significativamente según el sitio del tumor: la sensibilidad de los pacientes con cáncer de próstata fue de 46,1%, 72,3% para los pacientes con cáncer de mama y de 94,1% para /de cabeza y cuello pacientes UAT; y especificidad osciló entre 33,3% para pacientes con cáncer de pulmón a 87,9% para los pacientes de cáncer de próstata (Tabla 4).
Un análisis de subgrupos exploró la influencia de la presencia o ausencia de al menos un tratamiento en el último tres meses. no se presentaron sensibilidad o especificidad del G-8 que se ven particularmente afectados por este factor.
La precisión diagnóstica de VES-13
.
En la población elegible y evaluables (n = 1435), VES-13 era administrado principalmente con la ayuda de una enfermera o CRA (78,7%), con 12,1% se completa por el paciente solo, y 8,8% con la ayuda del médico. En promedio, se tomó 5,7 minutos para completar (+/- 3.2, range1-30 minutos), con el 98% completado en menos de 10 minutos.
VES-13 mostraron puntuaciones deteriorados en el 60,2% de los pacientes. La sensibilidad y especificidad fueron del 68,7% y 74,3%, respectivamente (Tabla 3). El AUC para VES-13 en comparación con MGA fue de 0,79; IC del 95%: 0,77 a de 0.82. La sensibilidad y VPP fueron mayores para M1 en lugar de para los pacientes M0 (sensibilidad = 75,1% (M1)
v
65,4% (M0); Especificidad = 43,8% (M1)
v
75,6% ( M0); PPV = 95,1% (M1)
v
89,0% (M0);. VAN = 10,8% (M1)
v
41,9% (M0))
VES-13 fue anormal en el 94,1% anormal ADL (206/219), el 87,5% TGUG anormal (281/321), el 81,5% anormal AIVD (559/686), el 80,9% GDS15 anormal (373/461), el 77,5% anormal MNA (486/627), el 75,3% anormal MMSE (220/292) y el 72,4% CIRS-G anormales (436/602). En general, VES-13 fue normal en 166 pacientes con comorbilidades Grado 3-4, que incluyeron principalmente pacientes con una comorbilidad grave (51,2%), siendo los más prevalentes vascular (45,2%), cardíacas (21,7%), respiratorio (14,5% ) y la comorbilidad psiquiátrica (12,7%)
Entre los resultados falsos negativos, el 45,3% tenía sólo un cuestionario MGA anormal (mediana 1;. rango de 1 a 6), en comparación con 18.1% en el verdadero grupo positivo (mediana 3 ; intervalo de 1 a 7)
Comparación del G8 y VES-13 exactitud de diagnóstico de
la prueba del G8 tenía una mejor sensibilidad que VES-13 (prueba de McNemar, p = 0,005) a.. expensas de una menor especificidad (prueba de McNemar, p & lt; 0,0001)..
G8 y VES-13 reproducibilidad
la reproducibilidad tanto G8 (n = 1429) y VES-13 (n = 251) era bueno: Kappa = 0,65 (IC del 95%: 0,61 a 0,70), y Kappa = 0,64 (IC del 95%: 0,54 a 0,73), respectivamente. Al investigar los elementos de cada instrumento, el coeficiente Kappa varió de excelente para los criterios objetivos tales como la edad (G8: Kappa = 0,96; IC del 95%: 0,95 a 0,98; VES-13: Kappa = 0,98; IC del 95%: 0,94 a 1,0) a pobre por criterios subjetivos como la autopercepción de la salud (G8: Kappa = 0,38; VES-13: Kappa = 0,42)
Un año de supervivencia del G8 y VES-13
Entre.. los 1435 pacientes elegibles y evaluables, la información sobre el estado vital estaban disponibles para 1365 pacientes con una mediana de seguimiento de 377 días (IC del 95%: 373 a la 381). A nivel univariado, los factores pronósticos candidatos fueron estadísticamente significativas (Tabla 5). En el modelo final, los factores asociados de forma independiente con una peor supervivencia incluido el sexo masculino (HR 2,69, p & lt; 0,0001), 2-4 estado ECOG (HR 3,28, p & lt; 0,0001), la enfermedad metastásica (HR 3,30, p & lt; 0,0001), y anormal el marcador G8 (HR 2,72, p & lt; 0,0001). (Tabla 5)
en un modelo que incluye todos los factores pronósticos candidatos significativa y resultado MGA, MGA anormal se encontró que se asociaron significativamente con una peor supervivencia en uno año (HR 2,96, IC del 95%: 1,50 a 5,85; p = 0,0018).
exploratorio analiza
la precisión diagnóstica del G8 y VES-13 con la norma modificada (dos pruebas anormales de MGA).
el uso de una definición modificada de la prueba de referencia (dos pruebas anormales de MGA), el 56,7% de los pacientes (813 casos) se considera anormal. sensibilidad G8 fue 86,5% y una especificidad del 55,3% (Tabla 3). El AUC fue de 0,82, IC del 95%: 0,80 a la 0,84. La sensibilidad y la especificidad de VES-13 con esta prueba de referencia modificado fueron 78,5% y 63,7%, respectivamente (Tabla 3).
Análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de los cuestionarios de MGA falta.
Para 35 de 1435 pacientes, las puntuaciones de al menos cinco instrumentos estaban disponibles y normal. Sin embargo, MGA se considera anormal debido a los uno o dos cuestionarios no totalmente terminados a pesar de la normalidad en el resto de los instrumentos disponibles. Para tener en cuenta específicamente para estos pacientes con cuestionarios que faltan, se investigó dos definiciones modificadas de la prueba de referencia. En primer lugar, si dos o menos cuestionarios que faltaban, pero todos los demás instrumentos de MGA tuvieron puntuaciones normales, entonces la prueba de referencia se considera normal, de lo contrario la definición de nuestra prueba de referencia primaria prevaleció. En segundo lugar, se considera la prueba de referencia normal, siempre y cuando todos los cuestionarios completados tenían una puntuación normal (sin importar el número de cuestionarios que faltan).
El uso de estas nuevas definiciones de la prueba de referencia no causó cambios en las actuaciones de diagnóstico del G-8 (valores similares para las proporciones de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y la probabilidad, datos no mostrados), por lo que la definición primaria con estos 35 pacientes considerados como pruebas de referencia se mantuvo anormales.
Discusión
Este es el primer estudio diseñado para determinar la exactitud diagnóstica del cuestionario G8 y, con diferencia, el más grande de cohorte prospectivo disponibles para validar una herramienta de detección en oncología geriátrica con estudios previamente publicados, incluyendo 41-419 pacientes [24] - [32] . La prueba G8 resultó ser conveniente, fácil y rápida de administrar. Se completa generalmente en menos de cinco minutos y se administró en su mayoría por una enfermera sin experiencia específica en geriatría. Hasta el momento, existe la herramienta G-8 sólo en francés, pero se puede aplicar fácilmente en otros idiomas mediante la traducción oficial Inglés MNA (Apéndice S1), o uno de los otros 22 traducciones oficiales.
La proporción de G8 afectada puntajes fue del 68,4%. En la validación frente a la prueba de referencia (0
v
≥1 pruebas anormales de MGA - 80% de la población), la sensibilidad, de la mayor importancia para la herramienta de exploración, era bueno en el 76,5% y la especificidad fue satisfactoria en el 64,4 %. Con la prueba de referencia modificado. (& Lt; 2
v
≥2 pruebas anormales de MGA - 56,7% de la población), la sensibilidad del G-8 se mejoró a 86,5%, mientras que la especificidad se redujo a 55,3%
la población del estudio se definió de forma homogénea incluyendo pacientes de tratamiento del cáncer de primera línea solamente. Ya que se ha desarrollado en un gran número de centros que investigan en Francia, incluyendo hospitales de la comunidad, y ya que puede ser administrada en partes iguales por una enfermera o un médico, el cuestionario del G-8 puede ser implementado sin problemas en la práctica diaria. Sin embargo, la gran representación de los pacientes con cáncer de mama incluidos en nuestro estudio (más del 50%) debe ser considerado cuando la generalización de los resultados. En consecuencia, proporcionamos estimaciones de exactitud de diagnóstico por la localización del tumor en los análisis de subgrupos. Hubo una proporción significativa de pacientes (9,1%) con el estado metastásico que falta para los que los médicos decidieron no llevar a cabo el pretratamiento habitual de trabajo a causa de un bajo riesgo de metástasis y la edad.
Nuestra población objetivo está claramente identificado con criterios simples, cuantitativa: por lo menos uno o dos cuestionarios anormales entre las herramientas geriátricos siete de consenso. Sin embargo, mientras que MGA parece el mejor instrumento disponible y más reproducible para identificarlo, esta población objetivo (prueba de referencia) no tiene una definición objetiva. Dos umbrales diferentes considerando uno [18], [24], [27], [29] o dos [18], [26], [30] - [33] cuestionarios anormales se han propuesto en la literatura con diferentes conjuntos de cuestionarios que más o menos cubierta de dominios geriátricos [34]. Hasta el momento, no hay argumentos objetivos se han planteado que nos permiten elegir el mejor umbral [35]. Selección de los pacientes con al menos un cuestionario anormal (80% de los pacientes de nuestra serie, el 66% y el 94% en otros estudios publicados) [18], [24], [27], [29] reduce el riesgo de perder los pacientes no aptos, pero también limita la validez del procedimiento de selección. Con dos pruebas anormales como el umbral, la población objetivo es menor (56,7% en nuestra serie vs. 43% a 76% en la literatura) [18], [26], [30] - [33], lo que nos puede permitir concentrar nuestros esfuerzos en los pacientes más vulnerables.
Mientras que teniendo en cuenta la sensibilidad como el criterio más importante (para limitar las falsas apariciones de casos negativos), creemos G-8 que es la mejor herramienta disponible, aunque VES-13 sigue siendo una buena alternativa con menor sensibilidad pero mayor especificidad. En este estudio se evaluó el desempeño de VES-13, que es actualmente la herramienta de detección más ampliamente utilizado para los pacientes mayores con cáncer, a pesar de que fue diseñado originalmente para predecir el deterioro funcional o la muerte durante un período de dos años en ancianos residentes en la comunidad. La mayor sensibilidad de la herramienta de detección G8 ha sido reportado en la literatura. Un informe anterior independiente de 113 pacientes se encontró una mayor sensibilidad para el G-8 (85,7%
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57,1% de VES-13), a pesar de las AUC no fue estadísticamente diferente [33]. Una reciente revisión sistemática [36] en comparación todos los métodos de detección disponibles a CGA y reportó una sensibilidad mediana para VES-13 de 68% (rango 39 a 88%), y la especificidad mediana de 78% (rango 62 a 100%). La sensibilidad mediana para G8 fue mayor a 87% (rango 77 a 92%) con una especificidad mediana de 61% (rango 39 a 75%) [36].
VES-13 se ha estudiado como una proyección herramienta en oncología en una serie de informes anteriores [26], [30], [31], [33], [37] y dos de ellos llegaron a la conclusión de que VES-13 podría ser una herramienta de cribado preliminar útil con una sensibilidad del 73% y el 87% [28], [30]. Sin embargo, análisis similares reportaron sensibilidades más bajas de entre 55 y 68,7% [26], [31], [33], [37]. Pr. Pr. Pr.